Điều trị ung thư đại trực tràng di căn

Ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) là một trong năm ung thư thường gặp nhất tại Việt Nam. Khoảng 50 - 60% bệnh nhân UTĐTT sẽ có di căn xa, và 80 - 90% các bệnh nhân này sẽ có di căn gan không thể cắt bỏ được. Điều trị UTĐTT di căn chủ yếu là điều trị toàn thân. Các thuốc nhắm trúng đích, như bevacizumab hoặc cetuximab, kết hợp với hóa trị dùng điều trị các bệnh nhân UTĐTT di căn ngay từ bước một đã nâng thời gian sống còn trung bình lên đến 30 tháng.

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG DI CĂN NGUYỄN MINH QUÂN1, PHAN VŨ ĐĂNG KHOA1, PHẠM HÙNG CƯỜNG2 TÓM TẮT Ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) năm ung thư thường gặp Việt Nam Khoảng 50 60% bệnh nhân UTĐTT có di xa, 80 - 90% bệnh nhân có di gan khơng thể cắt bỏ Điều trị UTĐTT di chủ yếu điều trị tồn thân Các thuốc nhắm trúng đích, bevacizumab cetuximab, kết hợp với hóa trị dùng điều trị bệnh nhân UTĐTT di từ bước nâng thời gian sống cịn trung bình lên đến 30 tháng Phẫu thuật điều trị chỗ giúp cải thiện sống số bệnh nhân UTĐTT di gan phổi Di gan phổi lúc đầu không cắt cắt Chọn lựa phương pháp thời điểm điều trị UTĐTT di thay đổi tùy theo bệnh nhân cần phối hợp đa chuyên khoa Theo Globocan năm 2018, ung thư đại - trực tràng (UTĐTT) ung thư (UT) thường gặp hàng thứ năm Việt Nam với 14.733 ca mới[6] Theo kết ghi nhận UT quần thể TPHCM năm 2016, UT đại-trực tràng UT thường gặp đứng hàng thứ ba nam thứ tư nữ với xuất độ chuẩn theo tuổi 26,4 14,7/100.000 dân[13] thân có thời gian sống cịn năm 9%, cắt di gan lại có tỉ lệ sống năm 10 năm 42% 25%[1] Chúng tơi xin trình bày trường hợp UTĐTT di gan điều trị bệnh viện Ung Bướu TPHCM TÓM TẮT TRƯỜNG HỢP BỆNH Khoảng 20% bệnh nhân UTĐTT có di xa thời điểm chẩn đốn khoảng 20% bệnh nhân cịn lại xuất di xa thời gian theo dõi[4,11] Các bệnh nhân UTĐTT di có thời gian sống cịn trung bình khoảng - 12 tháng[5] Bệnh sử Điều trị UTĐTT di khứ chủ yếu hố trị, phối hợp hóa chất oxaliplatin irinotecan với 5-FU + leucovorin capecitabine (các phác đồ FOLFOX, FOLFIRI CAPEOX, ) giúp nâng thời gian sống cịn trung bình lên 18 tháng Trong vài thập niên gần đây, thuốc nhắm trúng đích, bevaczumab cetuxumab, kết hợp với hóa trị dùng điều trị bệnh nhân UTĐTT di từ bước giúp cải thiện khả sống rõ rệt, với thời gian sống trung bình lên đến 30 tháng[5] Tăng huyết áp Bệnh nhân khơng có tiền nội ngoại khoa khác Điều trị UTĐTT di không điều trị toàn thân mà điều trị phối hợp đa mô thức Các bệnh nhân UTĐTT di gan điều trị toàn Địa liên hệ: Phạm Hùng Cường Email: phcuongvn@yahoo.com Bệnh nhân nam, 59 tuổi, nhập viện ngày 18/6/2019 đau bụng âm ỉ thượng vị vài tháng Tiền Tiền gia đình Trong gia đình khơng có người bị ung thư Thăm khám Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn định Chiều cao: 160cm, cân nặng: 60 kg, KPS 90 Bụng mềm Khám hậu môn: Không sờ chạm bướu Kết cận lâm sàng Ngày nhận bài: 07/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Bác sĩ điều trị Khoa Ngoại ngực, bụng - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM PGS.TS.BSCKII Phó Trưởng Bộ môn Ung thư Đại học Y Dược TP HCM, Trưởng Khoa Ngoại ngực, bụng - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 323 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Xét nghiệm máu: CEA: 277ng/ml Siêu âm bụng: Trực tràng dày thành không đều, bề dày 15mm Gan: Hai thùy có vài sang thương echo dày, rimsign (+), kt = 28 - 110mm, khơng vơi hóa, khơng tăng sinh mạch máu Kết luận: Di gan đa ổ hai thùy Nội soi đại tràng: Cách bờ hậu mơn 16cm có tổn thương bướu sùi chiếm 3/4 chu vi lòng, ống soi qua Kết sinh thiết: Carcinôm tuyến, grad CT-scan bụng: Phân thùy III gan (T), phân thùy V, VI, VII, VIII gan (P) có khối chốn chỗ lớn, đậm độ thấp nhu mơ gan, bờ rõ, bắt tương phản viền, có mạch máu tăng sinh Dày thành không đối xứng đoạn đại tràng sigma, thâm nhiễm mỡ xung quanh có hạch kt # 24mm Kết luận: U gan đa ổ nghĩ di từ đại tràng X-quang phổi: Trong giới hạn bình thường Xét nghiệm tìm đột biến gen: Khơng phát đột biến gen KRAS; NRAS; BRAF Chẩn đoán: Ung thư trực tràng di gan (giai đoạn IV) Điều trị: Từ tháng 7, 2019 đến tháng 10, 2019 Bệnh nhân điều trị phác đồ FOLFIRI Cetuximab chu kỳ Đánh giá điều trị: Lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, lâm sàng ổn Xét nghiệm máu (23/9): CEA: 7,4ng/ml Siêu âm bụng: Gan: thùy có vài sang thương echo dày, rimsign (+), kích thước 20 x 53mm, khơng vơi hóa, khơng tăng sinh mạch máu CT-scan bụng: Gan: sang thương đa ổ giảm đậm độ phân thùy II, VI, VII, VIII kích thước 39 x 54mm Dày thành trực tràng phần cao, thành dày khoảng 10mm, đoạn dài khoảng 30mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh, nốt mô cạnh sang thương kích thước 12 x 8mm Từ tháng 11, 2019 đến tháng 12/2019 324 Bệnh nhân điều trị với phác đồ FOLFIRI Cetuximab chu kỳ - 12 Đánh giá điều trị: Lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, lâm sàng ổn Xét nghiệm máu (4/11): CEA: 3,89ng/ml Siêu âm bụng (6/1): Hạ phân thùy IV, II có cấu trúc echo dày, không đồng nhất, giới hạn rõ, kích thước 14mm 17mm Hạ phân thùy VII - VIII có cấu trúc tương tự, kích thước 51mm Hạ phân thùy VIII có cấu trúc tương tự, kích thước 36mm CT-scan: Hạ phân thùy VIII có ổ giảm đậm độ kích thước 28mm Tổn thương tương tự hạ phân thùy VI kích thước 37mm Dày thành ống tiêu hóa trực tràng 1/3 13mm, đoạn dài - 3cm Từ tháng 01/2020 đến tháng 02/2020 Bệnh nhân định đốt MWA sang thương gan (16/1/2020) hạ phân thùy VI VIII Tường trình MWA: Bướu HPT VI: Đốt lần, tổng thời gian 30 phút; Kết sinh thiết: Carcinôm tuyến di gan Bướu HPT VIII: đốt lần, tổng thời gian 22 phút Đánh giá điều trị: Lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, lâm sàng ổn Xét nghiệm máu (17/02/2020): CEA 2,95ng/ml Siêu âm bụng: Đa tổn thương gan đáp ứng tốt sau MWA Hạ phân thùy VIII: Có cấu trúc echo kém, tạo phản ứng xơ trung tâm, giới hạn rõ, kích thước 30 x 18mm, khơng tăng sinh mạch máu Hạ phân thùy VII cấu trúc tương tự kích thước 36 x 40mm CT-scan: Hạ phân thùy VIII có ổ giảm đậm độ khơng đồng kích thước 27mm Tổn thương tương tự hạ phân thùy VI - VII kích thước 32mm Sang thương giảm đậm độ không đồng sau hạ phân thùy II kích thước 12mm Dày vách trái 1/3 trực tràng 13mm Kết luận: Sang thương gan phải nghĩ không hoạt động Nội soi đại tràng: Cách bờ hậu mơn 16cm niêm mạc cịn phù nề, không thấy bướu Từ tháng 3/2020 đến tháng 5/2020 Bệnh nhân định hóa trị trì với phác đồ Iro bệnh nhân không đồng ý mổ, nên chúng tơi điều trị hủy u vi sóng hướng dẫn siêu âm Kết ghi nhận tổn thương gan khơng cịn hoạt động, bệnh nhân điều trị trì với Irinotecan + Cetuximab 327 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Điều trị di theo quan bị di Điều trị di gan Gan quan thường bị di UTĐTT Khoảng 50% bệnh nhân UTĐTT có di gan Dù có nhiều tiến điều trị tồn thân kỹ thuật mổ có khoảng 20% bệnh nhân cắt gan Các bệnh nhân UTĐTT di gan sau cắt gan điều trị tồn thân có tỉ lệ sống cịn năm 35 - 55%[2] Phẫu thuật xem biện pháp có khả chữa khỏi bệnh Định nghĩa bệnh nhân có di gan phẫu thuật thay đổi qua thời kỳ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân phẫu thuật khác tùy phẫu thuật viên gan mật, tùy trung tâm y tế hay quốc gia Trước đây, hội nghị đồng thuận định nghĩa tổn thương gan cắt tổn thương lớn 70% thể tích gan hay liên quan đến hạ phân thùy gan, bệnh nhân không đủ sức khỏe để phẫu thuật hay có di ngồi gan khơng thể chữa khỏi Hội nghị đồng thuận liên chuyên khoa đại định nghĩa tổn thương đại trực tràng di gan cắt đơn giản tổn thương gan cắt hồn tồn, chừa lại phần thể tích gan đủ Chụp MRI trước phẫu thuật, siêu âm lúc mổ giúp đánh giá xác số lượng ổ di căn, kích thước, vị trí so với mạch máu đường mật quan trọng gan [NCCN] Điều trị di phổi Phổi quan thường bị di thứ hai UTĐTT, sau di gan Di phổi gặp 32 - 47% bệnh nhân UTĐTT Thụy Điển[15] Mặc dù chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên cho phẫu thuật so với điều trị toàn thân, báo cáo hồi cứu cho thấy phẫu thuật mạnh tay bệnh nhân di phổi lựa chọn kỹ có tỷ lệ sống cịn tồn năm đạt 78%[12] Theo Rapicetta[14], khảo sát 344 bệnh nhân UTĐTT di phổi đơn độc (một ổ di căn), mổ cắt di phổi (78% cắt phổi hình chêm) giúp 62% bệnh nhân sống cịn năm Việc xuất tổn thương gan di gan lúc, hay tổn thương di phổi xuất sau điều trị tổn thương di gan chống định cắt tổn thương di phổi, miễn tổn thương di cắt Theo Hadden[8], tổng hợp 52 nghiên cứu 1936 bệnh nhân có lúc di gan di 328 gan, bệnh nhân cắt di gan phổi có tỉ lệ sống năm 58% 26% Theo NCCN, hầu hết khuyến cáo điều trị cho tổn thương di gan áp dụng cho tổn thương di phổi UTĐTT có khả di đến phổi sau đến hạch vùng N1, xa N2, N3, giống ung thư phổi nguyên phát Tiên lượng bệnh nhân có di hạch trung thất thường nên xem chống định phẫu thuật cắt tổn thương di phổi Điều trị di gan khác Các quan khác (ngoài gan) bị di phổi, phúc mạc, xương, não, buồng trứng, hạch sau phúc mạc, hạch đòn, [9,15] Khoảng 17% bệnh nhân UTĐTT di có di phúc mạc Mục tiêu điều trị giảm nhẹ bao gồm hóa trị, phẫu thuật giảm nhẹ Những bệnh nhân thường có sống cịn thấp bệnh nhân không di phúc mạc Dữ liệu cho thấy tăng sống cịn nhóm nhỏ bệnh nhân điều trị mạnh tay gồm phẫu thuật làm giảm số lượng tế bào bướu kèm với hóa trị phúc mạc nhiệt độ cao (HIPEC) Tuy nhiên biện pháp điều trị áp dụng thử nghiệm lâm sàng, chưa đưa vào hướng dẫn NCCN[12] Phẫu thuật giúp cải thiện chất lượng sống bệnh nhân bướu buồng trứng lớn, có triệu chứng Phẫu thuật cân nhắc bệnh nhân di hạch cạnh động mạch chủ bụng đơn độc, tĩnh mạch thận trái, khơng bệnh tiến triển sau điều trị tồn thân[12] KẾT LUẬN Điều trị ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) di chủ yếu điều trị toàn thân Phẫu thuật điều trị chỗ giúp cải thiện rõ sống số bệnh nhân UTĐTT di gan phổi Di gan phổi lúc đầu không cắt cắt Chọn lựa phương pháp thời điểm điều trị UTĐTT di thay đổi tùy theo bệnh nhân cần phối hợp đa chuyên khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO Adam R., Kitano Y (2019) “Multidisciplinary approach of liver metastases from colorectal cancer” Ann Gastroenterol Surg; 3: 50 - 56 Al Bandar M.H., Kim N.K (2017) “Current status and future perspectives on treatment of liver metastasis in colorectal cancer (Review)” Oncol Rep; 37(5): 2553 - 2564 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Ayez N., Alberda W.J., Verheul H.M., Burger J.W et al (2011) “Surgery of the primary tumour in stage IV colorectal cancer with unresectable metastases” Eur Oncol Haematol; 8(1): 27 - 31 Bylsma L.C., Gillezeau C., Garawin T.A., Kelsh M.A et al (2020) "Prevalence of RAS and BRAF mutations in metastatic colorectal cancer patients by tumor sidedness: A systematic review and meta-analysis" Cancer Med; (3): 1044 - 1057 Caputo F., Santini C., Bardasi C., Cerma K et al (2019) “BRAF-Mutated Colorectal Cancer: Clinical and Molecular Insights” Int J Mol Sci; 20: 5369 Globocan 2018 (https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populati ons/704-viet-nam-fact-sheets.pdf) Glynne - Jones R., Brown G., Chau I., Moran B.J (2015) “Colon and rectum” In: O’Sullivan B (Editor in Chief) UICC Manual of Clinical Oncology John Willey & Sons, Ltd; 9th edition, pp 308 - 326 Hadden W.J., de Reuver P.R., Brown K., Mittal A et al (2016) “Resection of colorectal liver metastases and extra-hepatic disease: a systematic review and proportional metaanalysis of survival outcomes” HPB (Oxford); 18(3): 209 - 220 Hashiguchi Y., Muro K., Saito Y et al (2020) “Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer” Int J Clin Oncol; 25: - 42 10 Kasi P.M., Grothey A (2017) “Gastrointestinal Tract Cancers” In: Chmielowski B., Territo M (Editors) Manual of Clinical Oncology Philadelphia: Wolters Kluwer; 8th edition, pp 356 - 386 11 Li Z-N., Zhao L., Yu L-F., Wei M-J (2020) "BRAF and KRAS mutations in metastatic colorectal cancer: future perspectives for personalized therapy" Gastroenterol Rep (Oxf), 8(3): 192 - 205 12 NCCN Guidelines: Rectal Cancer, 6.2020 (https://www.nccn.org/) Version 13 Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Bùi Đức Tùng, Quách Thanh Khánh cs (2019) "Kết ghi nhận ung thư quần thể thành phố Hồ Chí Minh 2016" Tạp chí Ung thư học Việt Nam; số 5, tr.23 - 29 14 Rapicetta C., Lococo F., Davini F., Carleo F et al (2019) “Is Adjuvant Chemotherapy Worthwhile After Radical Resection for Single Lung Metastasis From Colorectal Cancer? A Multicentric Analysis Evaluating the Risk of Recurrence” Front Oncol; 9: 763 15 Riihimäki M., Hemminki A., Sundquist J., Hemminki K (2016) “Patterns of metastasis in colon and rectal cancer” Scientific reports; 6: 29765 16 van Amerongen M.J., Jenniskens S.F.M., van den Boezem P.B., Fütterer J.J et al (2017) “Radiofrequency ablation compared to surgical resection for curative treatment of patients with colorectal liver metastases - a meta-analysis” HPB (Oxford); 19(9): 749 - 756 17 Van Cutsem E., Cervantes A., Adam R., Sobrero A et al (2016) “ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer” Ann Oncol; 27(8): 1386 - 422 329 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol SUMMARY Management of metastatic colorectal cancer Colorectal cancer (CRC) is one of the most common cancer in Vietnam Approximately 50 to 60% of patients diagnosed with CRC will develop distant metastases, and 80 to 90% these patients have unresectable metastatic liver disease Systemic therapy for metastatic CRC can control the disease, provide substantial symptom palliation and to some extent prolong survival Treatment of patients with metastatic CRC with targeted therapies like bevacizumab or cetuximab with the chemotherapy backbone has significantly improved overall survival approaching 30 months in modern trials Surgery and local albative treatments have improved overall survival more for a number of patients with hepatic or pulmonary metastases secondary to colorectal cancer Initially unresectable liver or lung metastases can be resected Multidisciplinary tumor boards should critically scrutinize the best treatment options 330 ... bệnh nhân di hạch cạnh động mạch chủ bụng đơn độc, tĩnh mạch thận trái, không bệnh tiến triển sau điều trị toàn thân[12] KẾT LUẬN Điều trị ung thư đại- trực tràng (UTĐTT) di chủ yếu điều trị toàn... Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Điều trị di theo quan bị di Điều trị di gan Gan quan thư? ??ng bị di UTĐTT Khoảng 50% bệnh nhân UTĐTT có di gan Dù có nhiều tiến điều trị tồn thân kỹ thuật mổ có khoảng... đơn độc (một ổ di căn) , mổ cắt di phổi (78% cắt phổi hình chêm) giúp 62% bệnh nhân sống năm Việc xuất tổn thư? ?ng gan di gan lúc, hay tổn thư? ?ng di phổi xuất sau điều trị tổn thư? ?ng di gan chống