Bài viết trình bày đánh giá mối tương quan và ý nghĩa tiên lượng của các yếu tố lâm sàng, bệnh học với di căn hạch nách giai đoạn pN2-N3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả trên 132 bệnh nhân ung thư vú được phẫu thuật và chẩn đoán giai đoạn di căn hạch pN2-N3 tại bệnh viện K từ tháng 1/2018 đến tháng 8/2020.
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ĐÁNH GIÁ SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH NÁCH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ pN2 - N3 LÊ HỒNG QUANG1, MAI THẾ VƯƠNG2, NGUYỄN CƠNG HUY2, ĐỖ ĐÌNH LỘC2, LÊ VĂN VŨ2 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá mối tương quan ý nghĩa tiên lượng yếu tố lâm sàng, bệnh học với di hạch nách giai đoạn pN2-N3 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả 132 bệnh nhân ung thư vú phẫu thuật chẩn đoán giai đoạn di hạch pN2-N3 bệnh viện K từ tháng 1/2018 đến tháng 8/2020 Kết quả: Độ tuổi trung bình 48,0 ± 8,8 (26 - 66) Tỉ lệ không phát hạch nách trước phẫu thuật dựa khám lâm sàng siêu âm 20,5% 8,3% Giai đoạn u T2 chiếm đa số với 62,1%, độ mô học II - III chiếm 98,5% U có xâm nhập mạch - bạch huyết chiếm 39,4% Giai đoạn pN2 pN3 tương ứng 75,8% 24,2% Các yếu tố làm tăng tỉ lệ di hạch pN3: tuổi trẻ (p = 0,03), độ mô học III (p = 0,07), xâm nhập mạch bạch huyết (p = 0,003) Tỉ lệ di hạch pN3 tăng tương ứng với số lượng yếu tố tiên lượng nguy di hạch Nhóm bệnh nhân có từ yếu tố nguy cao trở lên có tỉ lệ di hạch hạ địn cao có ý nghĩa thống kê (p = 0,008) Kết luận: Các yếu tố tuổi trẻ, kích thước u lớn, độ mơ học cao, xâm nhập mạch bạch huyết có ý nghĩa tiên lượng di hạch mở rộng Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy đồng thời cần đánh giá kĩ tình trạng di hạch trước mổ để loại trừ di hạch chặng III ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú bệnh lý ác tính phổ biến có tỉ lệ tử vong số nữ giới Tình trạng di hạch nách yếu tố quan trọng liên quan đến tiên lượng chiến lược điều trị[1] Việc đánh giá tình trạng hạch nách trước phẫu thuật góp phần xác định giai đoạn phẫu thuật điều trị hóa chất tân bổ trợ lựa chọn sinh thiết hạch cửa vét hạch nách Những bệnh nhân có hạch nách di giảm 40% hôi sống thêm năm so với bệnh nhân không di hạch nách, nhóm di hạch số lượng lớn di hạch chặng III có tiên lượng xấu nhất[2] Di hạch pN2 pN3 xác định sau phẫu thuật trường hợp xác định cN0-1 có tỉ lệ từ - 10%[3], đánh giá hạch nách trước phẫu thuật chủ yếu dựa khám lâm sàng siêu âm với độ xác cịn hạn chế Việc nhận định Địa liên hệ: Mai Thế Vương Email:maithevuong2911@gmail.com TS.BS Trưởng Khoa Ngoại B - Bệnh viện K Trung Ương yếu tố lâm sàng bệnh học có ý nghĩa tiên lượng góp phần dự đốn nhóm đối tượng có di hạch mở rộng để có kế hoạch điều trị phù hơp Chúng tiến hành nghiên cứu đánh giá mối tương quan ý nghĩa tiên lượng yếu tố lâm sàng bệnh học tình trạng di hạch nách nhóm bệnh nhân ung thư vú pN2-pN3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 132 bệnh nhân ung thư vú điều trị phẫu thuật cắt tuyến vú, vét hạch nách có Khoa Ngoại B bệnh viện K từ tháng 1/2018 đến tháng 8/2020 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến vú dựa kết giải phẫu bệnh Ngày nhận bài: 06/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 ThS.BS Khoa Ngoại B - Bệnh viện K Trung Ương 359 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Giai đoạn trước phẫu thuật: cT1-T3 cN0-N1, điều trị ban đầu phẫu thuật có vét hạch nách Kết di hạch nách từ hạch trở lên và/hoặc có di hạch hạ địn xác định sau phẫu thuật Đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp ung thư vú điều trị tân bổ trợ phẫu thuật lấy u vú trước Các trường hợp không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Phương pháp nghiên cứu KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng - bệnh học Trong nghiên cứu chúng tơi, độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân 48,0 ± 8,8 , nhóm độ tuổi 41 chiếm 22,7% Vị trí hay gặp u phần tư ngồi (69,7%) Số trường hợp khơng phát hạch nách trước phẫu thuật dựa khám lâm sàng siêu âm tương ứng 27 (20,5%) 11 (8,3%) Giai đoạn u T2 chiếm đa số với 62,1%, độ mô học II - III chiếm 98,5% Thể carcinoma xâm nhập typ không đặc biệt chiếm tỉ lệ cao (86,4%), typ phân tử luminal B Her2 dương tính chiếm đa số (43,2% 36,4%) U có xâm nhập mạch - bạch huyết chiếm 39,4% Nghiên cứu mô tả Bảng Các yếu tố lâm sàng bệnh học Chỉ số Tuổi Giai đoạn Hóa mơ miễn dịch Phát hạch lâm sàng Phát hạch siêu âm Độ mơ học Thể GPB Tình trạng xâm nhập mạch bạch huyết 360 Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%) ≤ 40 30 22,7 41 - 59 86 65,2 60 16 12,1 T1 34 25,8 T2 82 62,1 T3 16 12,1 Luminal A 22 16,7 Luminal B 57 43,2 Her dương tính 48 36,4 Triple Negative 3,8 Có 105 79,5 Khơng 27 20,5 Có 121 91,7 Không 11 8,3 I 1,5 II 76 57,6 III 54 40,9 Carcinoma type NST 114 86,4 Carcinoma tiểu thùy xâm nhập 4,5 Carcinoma thể nhầy 1,5 Khác 10 7,6 Có 52 39,4 Khơng 80 60,6 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Các yếu tố liên quan đến di hạch nách Trong nhóm bệnh nhân, giai đoạn pN2 pN3 tương ứng 75,8% 24,2% Nhóm bệnh nhân có tỉ lệ di hạch nách số lượng nhiều di hạch chặng III (pN3) cao bao gồm: Tuổi trẻ, kích thước u > 2cm, u vị trí phần tư ngồi, độ mơ học III, typ phân tử Her2 dương tính nhóm ba âm tính, có tình trạng xâm nhập mạch bạch huyết nhóm phát hạch trước phẫu thuật Bảng Các yếu tố lâm sàng bệnh học liên quan đến tình trạng di hạch Các yếu tố lâm sàng - bệnh học Tuổi Kích thước u Vị trí u Độ mơ học Hóa mơ miễn dịch Xâm nhập bạch huyết Tình trạng hạch pN2 n pN3 % n % Tổng (100%) ≤ 40 18 60 12 40 30 > 40 82 80,4 20 19,6 102 ≤ 2cm 30 88,2 11,8 34 > 2cm 70 71,4 28 28,6 98 Trên 72 78,3 20 21,7 92 Trên 60 40 10 Dưới 0 100 Dưới 0 100 Trung tâm 10 83,3 26,7 12 Đa ổ 100 0 I-II 66 84,6 12 15,4 78 III 34 63 20 37 54 Luminal A 18 81,8 19,2 22 Luminal B 50 87,7 12,3 57 Her dương tính 29 60,4 19 39,6 48 Triple negative 60 40 Có 30 60 20 40 50 Không 68 82,9 12 14,6 82 cN0 10 90,9 9,1 11 cN1 90 74,4 31 25,6 121 Mối tương quan di hạch pN3 với yếu tố tiên lượng Giá trị p 0,03 0,063 0,001 0,07 0,008 0,003 0,66 Tỉ lệ di hạch pN3 tăng tương ứng với số lượng yếu tố tiên lượng nguy di hạch (Trẻ tuổi độ mô học III, kích thước u lớn (>2cm), phát hạch trước phẫu thuật (cN1), nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy có di hạch pN3 Khi đánh giá tình trạng di hạch chặng III, nhóm bệnh nhân có từ yếu tố nguy cao trở lên có tỉ lệ di hạch hạ địn cao có ý nghĩa thống kê (p = 0,008) Bảng Tương quan số lượng yếu tố nguy di hạch hạ đòn Biểu đồ Tỉ lệ di hạch theo số lượng yếu tố nguy Hạch hạ đòn Số lượng yếu tố nguy Có Khơng 2cm, vị trí u phần tư ngồi có phát hạch nách nghi ngờ trước phẫu thuật liên quan đến di số lượng hạch lớn Nhóm di hạch pN2-N3 khơng phát hạch trước mổ dựa khám lâm sàng siêu âm tương ứng 27 (20,5%) 11 (8,3%), chủ yếu tập trung nhóm có số lượng hạch di hạn chế kích thước hạch nhỏ Tỉ lệ di hạch hạ địn nhóm nghiên cứu 15,9% Các nghiên cứu vai trò siêu âm phát hạch di pN2-N3 cho thấy, siêu âm có giá trị chẩn đốn loại trừ với trường hợp không phát hạch (cN0), nhiên phân biệt giai đoạn pN1 với pN2-3 nhóm bệnh nhân cN1[5] Khi tiến hành phân tích mối tương quan với yếu tố tiên lượng xác định trước phẫu thuật, nhận thấy tình trạng di hạch số lượng nhiều di chặng III (pN3) tăng tương ứng với số lượng yếu tố, tỉ lệ nhóm có yếu tố nguy tương ứng 26,7% 100% Xét tình trạng di hạch hạ địn, nhóm có từ yếu tố nguy cao trở lên có tỉ lệ lớn có ý nghĩa thống kê (p = 0,008) Những bệnh nhân có di hạch hạ đòn phát trước phẫu thuật hưởng lợi ích từ điều trị hóa chất tân bổ trợ với tỉ lệ sống thêm khơng bệnh sống thêm tồn cao hơn, bệnh nhân đạt đáp ứng hồn tồn mơ bệnh học (Pathological complete response)[6] Đồng thời, bệnh nhân hạn chế biến chứng phẫu thuật vét hạch nách điều trị ban đầu cịn tình trạng di hạch tiến triển Các nghiên cứu trước cho thấy, tỉ lệ phát di hạch hạ đòn trước mổ tương đối hạn chế, định MRI, vốn áp dụng thường quy thực tiễn Có thể nhận thấy, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy đồng thời 362 có nhiều khả di hạch mở rộng Như vậy, việc đánh giá yếu tố nguy cao có ý nghĩa để định hướng kiểm tra trường hợp có khả cao di hạch với số lượng lớn di hạch chặng III phương tiện chẩn đốn hình ảnh định điều trị hóa chất tân bổ trợ, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật sau KẾT LUẬN Các yếu tố tuổi trẻ, kích thước u lớn, độ mơ học cao, xâm nhập mạch bạch huyết có ý nghĩa tiên lượng tình trạng di hạch mở rộng Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy đồng thời cần đánh giá kĩ tình trạng di hạch trước mổ phối hợp kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh để loại trừ di hạch chặng III TÀI LIỆU THAM KHẢO Hernandez-Aya Leonel F, Chavez-MacGregor Mariana, Lei Xiudong, et al (2011) Nodal status and clinical outcomes in a large cohort of patients with triple-negative breast cancer 29(19), 2628 Gismalla Mohamed Daffalla Awadalla, Elhassan Moawia Mohamed Ali, Abass Mohanned Omer % J Saudi Journal for Health Sciences (2019) Clinical and pathological factors predicting axillary nodal metastasis in breast cancer patients of central Sudan: a single institution experience 8(3), 146 Artmonienė Dalia, Boguševičius Algirdas, Jonaitienė Eglė, et al (2019) Breast cancer: The accuracy of the Paus in detecting pN2 and factors that lead to the true-and false-negative results Reis-Filho Jorge S, Pusztai Lajos (2011) Gene expression profiling in breast cancer: classification, prognostication, and prediction The Lancet, 378(9805), 1812-1823 Liu Qun, Xing Peng, Dong Huiting, et al (2018) Preoperative assessment of axillary lymph node status in breast cancer patients by ultrasonography combined with mammography: A STROBE compliant article 97(30) Ncdb Base, Fayanju Oluwadamilola M, Ren à Yi, et al The Clinical Significance of Breast-only and Node-only Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ABSTRACT Evaluation of the correlation between clinicopathological factors and auxillary lymph node metastasis in patients of pN2-N3 stage breast cancer Objectives: To evaluate the correlation between clinicopathological characteristics and auxillary lymph node metastasis at stage pN2-N3 Patients and method: A descriptive study of 132 breast cancer patients were operated and classified at pN2-3 stage from Jul 2018 to Aug 2020 at Hospital K Results: The mean age at diagnosis was 48,0 ± 8,8 years(26 -66) Percentages of auxillary lymphnode (ALN) metastasis cases not preoperatively found through clinical examination and ultrasound were 20,5% and 8,3% Most of tumors were T2 - stage (62,1%) and had histological grade II - III (98,5%) Lymph-vascular space invasion was found at 50 case (39,4%) Percentages of pN2 and pN3 stage were 75,8% and 24,2% respectivelys The clinicopathological factors related to high percentage of pN3 stage included: Young age p = 0,03), histological grade III (p = 0,07), lymph-vascular space invasion (p = 0,003) Patients with more suspicious factors were at higher risk of pN3 stage Group of patients with more than two factor had high potential of supraclavical lymph node metastasis (p = 0,008) Conclusions: The clinicopathological factors of primary breast cancer, such as large tumor size, high tumor grade, young age and lymphovascular invasion, are predictive of advanced auxillary lymph node metastasis Patients with many suspicious factors should be carefully evaluated before operation to exclude level lymph node metastasis 363 ... 25,6 121 Mối tương quan di hạch pN3 với yếu tố tiên lượng Giá trị p 0,03 0,063 0,001 0,07 0,008 0,003 0,66 Tỉ lệ di hạch pN3 tăng tương ứng với số lượng yếu tố tiên lượng nguy di hạch (Trẻ tuổi... 60,6 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Các yếu tố liên quan đến di hạch nách Trong nhóm bệnh nhân, giai đoạn pN2 pN3 tương ứng 75,8%... học III, kích thư? ??c u lớn (>2cm), phát hạch trước phẫu thuật (cN1), nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy có di hạch pN3 Khi đánh giá tình trạng di hạch chặng III, nhóm bệnh nhân có từ yếu tố nguy cao