Chẩn Đoán và Điều Trị Viêm Tụy I-CHẨN ĐOÁN A-Dấu hiệu và triệu chứng • Tương tự một trường hợp đau bụng cấp do bất kỳ nguyên nhân nảo khác • Đau bụng: vùng thượng vị; có thể lói về phí
Trang 1Chẩn Đoán và Điều Trị Viêm Tụy
I-CHẨN ĐOÁN
A-Dấu hiệu và triệu chứng
• Tương tự một trường hợp đau bụng cấp do bất kỳ nguyên nhân nảo khác
• Đau bụng: vùng thượng vị; có thể lói về phía sau lưng
• Buồn nôn và/hoặc nôn mửa
• Dấu hiệu khác
- Sốt
- Tụt huyết áp/shock
- Vàng da
- Liệt ruột
- Tràn dịch màng phổi
• Dấu hiệu đặc biệt (hiếm gặp)
- Biến đổi màu sắc vùng hông (dấu hiệu Grey Turner)
- Biến đổi màu sắc vùng rốn (dấu hiệu Cullen)
B-Bệnh sử
• Viêm tuỵ cấp
- Uống rượu
Trang 2- Tiền sử gia đình có sỏi túi mật
- Sử dụng thuốc
• Viêm tụy mạn
- Uống rượu
- Các dấu hiệu của tiêu mỡ
- Dấu hiệu của tăng đường huyết
C-Cận lâm sàng
1-Xét Nghiệm
• Không có xét nghiệm nào là nhạy hoặc đặc hiệu 100%
• Viêm tuỵ cấp:
- Tăng amylase huyết thanh (amylase P)
- Tăng lipase huyết thanh
- Tăng (nhẹ) alanine aminotransferase (ALT) và/hoặc aspartate aminotransferase (AST), khi kết hợp với viêm gan rượu hoặc sỏi ống mật chủ
- Tăng alkaline phosphatase (nhẹ), khi kết hợp với viêm gan do rượu hoặc sỏi ống mật chủ
- Tăng bilirubin máu, khi kết hợp với viêm gan do rượu hoặc sỏi ống mật chủ
- Glucose máu tăng, trong những trường hợp bệnh trầm trọng
- Canxi giảm, trong trường hợp bệnh nặng
- Bạch cầu: 10.000-25.000
• Viêm tụy mạn
Trang 3- Xét nghiệm đôi khi bình thường
- Tăng đường huyết
- Tiêu phân mỡ
- Có thể có đợt cấp giống viêm tụy cấp
- Tăng alkaline phosphatase, bilirubin
• Thuốc có thể làm thay đổi kết quả: Insulin và corticosteroids
• Các bệnh lý có thể làm thay đổi kết quả
- Bệnh lý đường mật
- Thủng ổ loét tiêu hoá
- Tắc ruột
- Thiếu máu ruột / hoại tử ruột
- Thai ngoài tử cung vỡ
- Suy thận
- Phỏng
- Macroamylase huyết, macrolipase huyết
Trang 4Bảng Tiêu Chuẩn Ranson để đánh giá độ trầm trọng của Viêm Tuỵ Cấp
2-Hình ảnh học
• Viêm tuỵ cấp
- Phim bụng đứng không sửa soạn: dấu hiệu liệt ruột
- X quang ngực: tràn dịch màng phổi
- Siêu âm/CT scan bụng / MRI
- ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng
• Viêm tuỵ mạn
- X quang bụng đứng: vôi hoá tuỵ
- Siêu âm và/hoặc CT scan bụng: hình thành giả nang tụy/vôi hoá
Trang 5- ERCP / MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography=chụp cộng hưởng từ mật tuỵ: biến dạng ống tuỵ, sỏi kẹt ống mật chủ, sỏi và chít hẹp ống tụy
- Siêu âm qua ngã nội soi
3-Thủ thuật chẩn đoán
• Viêm tụy cấp
- Chọc hút các vùng hoại tử dưới hướng dẫn của CT-scan - ERCP để lấy sỏi ống mật chủ
• Viêm tụy mạn (thử nghiệm kiểm tra chức năng nội tiết)
- Thử nghiệm kích thích Secretin
- Secretin/chymotrypsin
- Xét nghiệm chất béo trong phân
4-Chẩn đoán phân biệt
• Viêm tuỵ cấp
- Thủng loét tiêu hoá
- Viêm túi mật cấp
- Sỏi ống mật chủ
- Macroamylase máu, macrolipase máu
- Tắc mạch máu mạc treo và/hoặc hoại tử
- Thủng tạng
- Tắc ruột
- Phình động mạch chủ
Trang 6• Viêm tụy mạn
- Ung thư tuỵ
- Một số tình trạng kém hấp thu khác
- Các nguyên nhân gây tắc mật khác
II-ĐIỀU TRỊ
A-Ổn định hoá
• Viêm tụy cấp: nằm viện điều trị, trừ phi tình trạng bệnh rất nhẹ và bệnh nhân vẫn còn có thể ăn uống được
• Viêm tụy mạn: điều trị ngoại trú trừ các trường hợp biến chứng phức tạp
B-Biện Pháp chung
+P=pain control: kiểm soát đau bằng Meperidine
+A=arrest shock: chống sốc bằng dung dịch truyền tĩnh mạch
+N=nasogastric tube for vomiting: ống thông dạ dày nếu có nôn ói
+C=calcium monitoring:theo dõi nồng độ calcium
+R=renal evaluation: đánh giá chức năng thận
+E=ensure pulmonary function: Bảo đảm chức năng hô hấp
+A=antibiotics: kháng sinh
+S=surgery: phẫu thuật hoặc một số thủ thuật đặc biệt trong những trường hợp
được chọn lựa
• Viêm tuỵ mạn
Trang 7- Đau: không uống rượu, điều trị thuốc giảm đau (nếu có thể, nên tránh các thuốc gây nghiện), phong bế hạch celiac, phẫu thuật, men tụy
- Tiếu hoá kém: bổ sung men tụy, thuốc chặn histamine H2
- Đái tháo đường: Insulin
C-Chế độ ăn kiêng
• Đối với viêm tụy cấp: Bắt đầu chế độ ăn uống sau khi các triệu chứng đau đớn
đã hết và nhu động ruột đã phục hồi; cho ăn một lượng carbohydrate, chất béo, và protein thực phẩm thấp Tăng dần khẩu phần nếu dung nạp tốt Không cho ăn bằng đường miệng, nếu bệnh nhân ói mửa
• Nuôi ăn hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch nếu không dung nạp bằng dường miệng (không ăn mỡ nếu triglycerides tăng cao)
• Viêm tụy mạn: ăn nhiều bữa nhỏ giàu protein Chỉnh lại số lượng nếu có đái tháo đường
D-Hoạt động
• Viêm tuỵ cấp: Thường là nghỉ ngơi tại giường, mặc dù ngồi trên ghế có thể sẽ cảm thấy thoải mái hơn
• Viêm tụy mạn: hoạt động không hạn chế
E-Thuốc men
• Viêm tuỵ cấp:
+Meperidine (Demerol) 50-100 mg TB/TM mỗi 3-4h
+Kháng sinh
+Somatostatin, ống 100mcg, Truyền TM hoặc TDD 1-3 ống mỗi ngày
Trang 8• Viêm tuỵ mạn:
+Giảm đau: acetaminophen (Tylenol), acetaminophen / oxycodone (Tylox), hydrocodone acetaminophen (Vicodin), propoxyphene napsylate
+Bổ sung enzyme tuỵ (Pancrease MT, Creon)
+Thuốc chặn H2 (giảm acid dạ dày, tăng khả dụng của các men tuỵ)
F-Chống Chỉ Định
+Normeperidine, một chất chuyển hoá của meperidine, có khả năng tích lũy sau một vài ngày dùng thuốc đều đặn Có thể gây ra tình trạng thay đổi tâm thần hay co giật
+Dị ứng kháng sinh
• Cẩn thận: Lệ thuộc thuốc gây nghiện
• Một số tương tác đáng kể: Tham khảo hướng dẫn điều trị của mỗi loại thuốc
G-Phẫu Thuật
+ Viêm tụy cấp >hoại tử nhiễm trùng: rửa ổ bụng
+ Viêm tuỵ mạn >đau: dẫn lưu nang giả tụy
Tài liệu tham khảo: CMDT 2009, Current Therapy 2008