ÁO KHỬ RUNG TIM NGĂN CHẶN ĐỘT TỬ TIM (Wearable Cardioverter-Defibrillator Therapy for the Prevention of Sudden Cardiac Death) TS Phạm Hữu Văn

ÁO KHỬ RUNG TIM NGĂN CHẶN ĐỘT TỬ TIM (Wearable Cardioverter-Defibrillator Therapy for the Prevention of Sudden Cardiac Death) TS Phạm Hữu Văn Mở đầu • SCD chiếm > 300.000 ca tử vong Mỹ năm • Mặc dù đa số xẩy nhóm có nguy thấp, can thiệp tích cực khơng thực tế, quần thể nguy cao có ICD, chứng minh RCTs ↓ tỷ lệ tử vong • Ngồi ra, có số BN hưởng lợi từ khử rung tim khẩn cấp tự động, không coi ứng viên phù hợp cho cấy ICD khoảng thời gian • Có quần thể • (1 ) CĨ NGUY CƠ RÕ, NHƯNG HY VỌNG CÓ THỂ CẢI THIỆN (ví dụ, sau tái tười máu, MI, bệnh tim chẩn đốn Nói cách khác, ĐT tối ưu chờ dợi ICD • (2) CĨ CHỈ ĐỊNH ICD, NHƯNG TẠM THỜI CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH (nhiễm trùng hoạt động tiên lượng chưa biết) • Mozaffarian D, A report from the American Heart Association in Circulation 2013 Mở đầu (2) • WCD thiết kế cho BN nguy SCD ứng viên cho điều trị ICD • Bằng tự động, WCD không phụ thuộc người thứ hai đánh sốc, đòi hỏi khử rung tay tự động (AED) • Khơng phải đường TM da, khơng phẫu thuật, cung cấp khoảng thời gian ngắn, tạm thời, dễ dàng gỡ bỏ • Những đặc tính WCD, với liệu an tồn hiệu quả, FDA phê chuẩn HK năm 2002 • Adler A Wearable cardioverter-defibrillators Circulation 2013 Mở đầu (3) • Sử dụng ngày ↑ WCD, khơng chắn: Chỉ định, thực hành, tư vấn khoa học chun gia đưa (AHA) • WCD cơng nghệ độc đáo, thích hợp LS liệu pháp lựa chọn • Dựa tài liệu để hỗ trợ hiệu quả, an tồn, cho sử dụng cơng nghệ • Cuối cùng, sở phân tích chờ đợi NC xác định, cung cấp hướng dẫn tương đối sử dụng WCD thực hành theo phương pháp, AHA Mở đầu (4) • Do liệu tiền cứu hỗ trợ sử dụng WCD, đặc biệt khơng có RCTs, tư vấn khơng nhằm đề QUY TẮC PHƯƠNG PHÁP tiếp cận dựa chứng cho việc điều chỉnh cho CHỈ ĐỊNH FDA chấp thuận • Các khuyến cáo cung cấp hướng nhà LS thảo luận liệu pháp với BN • Quyết định cuối sử dụng WCD nên dựa vào định chia sẻ, gồm thảo luận thẳng thắn NGUY CƠ-LỢI ÍCH BS BN thừa nhận khơng chắn xung quanh hiệu tính an toàn WCD SCD nguyên nhân quan trọng ngăn ngừa nguyên nhân tử vong Mặc dù có lợi ích rõ ràng chúng, cơng nghệ máy khử rung tim có hạn chế rủi ro Chống tạm thời điều trị cấy thiết bị thường phát sinh thực hành lâm sàng WCDs đáp ứng phương pháp tạm thời ngăn ngừa tử vong loạn nhịp mà khơng cần người bên ngồi phản ứng với ngừng tim WCDs sử dụng phân tích vector tín hiệu điện tâm đồ bề mặt để phát rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng Tuân thủ bệnh nhân phần thiếu điều trị thành công WCD Các liệu quan sát cho WCD nhận biết cắt loạn nhịp thất thành công WCD sử dụng hợp lý có định rõ ràng cho ICD diện chống tạm thời ICD WCD sử dụng thích hợp hồn cảnh lâm sàng liên quan với tăng nguy loạn nhịp tạm thời Tư vấn nguy thảo luận sở thích bệnh nhân phận khơng tách rời chăm sóc bệnh nhân điều trị WCD TẠI SAO LẠI CẦN KHỬ RUNG TẠM THỜI ? • AMI BCT khơng TMCB chẩn đốn ? • Các lý trì hỗn ICD: trải qua phục hồi cải thiện đáng kể • OMT điều trị can thiệp liệu pháp y tế tối ưu liệu pháp can thiệp khơng cần ICD • Ví dụ, phục hồi phần tồn LVEF: > ½ BN tháng sau AMI OMT: β blockers kháng hệ thống RAA giai đoạn sớm sau CĐ BCT không TMCB; 50% BN chứng minh cải thiện 10% LVEF với khởi đầu điều trị nội khoa • Marchlinski FE J Am Coll Cardiol 2006 • Wong M J Am Coll Cardiol 2004 VẬY THỜI GIAN CHỜ ĐỢI NGUY CƠ SD NHƯ THẾ NÀO ? • Mối quan tâm tiêu chuẩn ICD nguy VT/VF thời gian chờ đợi • Trong NC Valsartan AMI (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial: VALIANT), số BN có EF ≤ 0.30 sau MI theo dõi thời gian trung bình 24,7 tháng, 21% SD biến cố ngừng tim cứu sống xuất phạm vi 30 ngày sau AMI • Mặc dù kết khám nghiệm tử thi chứng minh nhiều người SD không loạn nhịp, phần đáng kể loạn nhịp (51%) • Đáng ý, phần lớn BN SD cứu sống VALIANT vòng tháng AMI đánh giá LS ổn định xuất viện • Solomon SD N Engl J Med 2005 • Pouleur AC Circulation 2010 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHƠNG ỦNG HỘ LỢI ÍCH ICD SỚM TRONG MI, BCT MỚI • Dù ICD sớm ↓ SCD, lợi ích sống cịn tổng thể từ ICD sớm sau MI chẩn đốn BCT khơng chứng minh • DEFINITE sống sót cải thiện BN ICD BCT hồi cứu khơng có ý nghĩa thống kê • Trong NC Bệnh tim (CAT), BCT chẩn đốn (LVEF tháng III: No benefit C 46,48 46,55,61 53,54,56 48,52 29 Các Cần thiết Nghiên cứu Trong tương lai • Phân tầng nguy thách thức lớn lựa chọn BN để điều trị WCD • Không giống hầu hết PP điều trị tim mạch, thiết kế để giảm nguy lâu dài biến cố, WCDs nhằm giảm ngắn hạn có nguy đột tử tạm thời • Do đó, ngoại suy lợi ích WCDs từ NC PP giảm nguy lâu dài khơng thích hợp có khả nguy hiểm • Một thách thức đan xen TV RLN Không RLN • Do đó, ước tính nguy dựa 30 ngày NN tử suất tim mạch, điểm kết thúc an tồn chung thử nghiệm lâm sàng suy tim MI, khơng xác việc xác định lợi ích liệu pháp WCD 30 Các Cần thiết Nghiên cứu Trong tương lai (2) • RCTs tiến hành cần thiết nhiều NC đầy hứa hẹn VEST có > 1700 BN năm 2015, dự kiến hồn thành vào cuối năm 2016 [60] • Tình qn bình để ngẫu nhiên khơng thể, tiến hành cẩn thận NC quan sát làm rõ thêm dự báo nguy • NC WDC BN HF (SWIFT; NCT01326624) NC quan sát để đánh giá tỷ lệ khử rung tim phân nhóm quan trọng: suy tim tiên tiến, LVEF ≤ 0.35 với chẩn đốn tái thơng mạch máu suy tim vòng 90 ngày, AMI Killip lớp III IV, người chờ cấy lại ICD [80] • Cải thiện phân tầng nguy để giảm thiểu sử dụng BN có nguy thấp cải thiện đáng kể tổng chi phí cho người cứu sống • Cuối cùng, đơn giản hơn, thiết bị di động tăng hiệu chăm sóc sức khỏe, kết tuân thủ BN cải thiện khả chịu đựng, đưa chăm sóc cải thiện tiếp cận công nghệ chi phí thấp • ClinicalTrials.Gov Vest Prevention of Early Sudden Death Trial and VEST Registry Accessed November 14, 2014 31 Hạn chế • Mặc dù điều trị WCD sử dụng thực hành lâm sàng, nay, có liệu sơ tồn thực tế hiệu can thiệp việc cải thiện sống cịn bệnh nhân có nguy cho SCD • Theo đó, tư vấn khoa học cung cấp khuôn khổ tạm thời dự kiến để hỗ trợ việc định nhiều nghiên cứu có giá trị cao khẳng định 32 Kết luận • SCD VT / VF NN quan trọng có khả ngăn ngừa • Mặc dù có lợi ích rõ ràng, cơng nghệ máy khử rung tim có hạn chế rủi ro • WCDs phương tiện tạm thời ngăn chặn tử vong loạn nhịp bệnh nhân có nguy SCD tạm thời người có định cấy ICD có chống định tạm thời để cấy thiết bị vĩnh viễn • Những người cung cấp cần phải lưu ý nhiều yếu tố liên tục cân nhắc rủi ro cá nhân lợi ích cấy ICD WCDs BN • Hơn nữa, thảo luận sở thích BN phần khơng thể thiếu việc chăm sóc BN điều trị WCD • Nghiên cứu sâu hơn, bao gồm thử nghiệm ngẫu nhiên cần thiết có chứng tốt việc sử dụng tối ưu liệu pháp WCD 33 XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO DÕI CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ! 34 ... xẩy nhóm có nguy thấp, can thiệp tích cực không thực tế, quần thể nguy cao có ICD, chứng minh RCTs ↓ tỷ lệ tử vong • Ngồi ra, có số BN hưởng lợi từ khử rung tim khẩn cấp tự động, không coi ứng... hành theo phương pháp, AHA Mở đầu (4) • Do liệu tiền cứu hỗ trợ sử dụng WCD, đặc biệt khơng có RCTs, tư vấn không nhằm đề QUY TẮC PHƯƠNG PHÁP tiếp cận dựa chứng cho việc điều chỉnh cho CHỈ ĐỊNH... Appro priate Shock Rate, % Epstein et al,52 2013 Mitrani et al,53 2013 Zishiri et al,54 2013 Patients 0–3 mo after AMI 8453 21.8 (median) 69±61 Newly diagnosed cardiomyopathy or recent revascularization