TÌNH HÌNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

TÌNH HÌNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY BS.CKII.NGUYỄN TRI THỨC BS.CKII.KIỀU NGỌC DŨNG BS.CKI.NGUYỄN KHẮC LÊ SƠN ThS.BS.TRẦN LÊ UYÊN PHƯƠNG BS.NGUYỄN KHẮC THIÊN CHƯƠNG Email: dieutriroiloannhip@gmail.com Mục tiêu nghiên cứu 01 Mục tiêu 02 Mục tiêu Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dân số nghiên cứu từ 06/2017 đến 06/2019 Đánh giá đặc điểm thủ thuật đặt máy tạo nhịp tim 04 Đặc điểm nghiên cứu (Phương pháp, đối tượng, loại trừ cỡ mẫu) Phương pháp nghiên cứu 01 Cắt ngang mô tả Tiêu chuẩn loại trừ 03 Chọn mẫu Đối tượng nghiên cứu 02 Tất bệnh nhân đặt máy tạo nhịp (MTNT buồng, MTNT buồng, MTNT buồng, MTNT có phá rung) từ 06/2017-06/2019 BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 04 Toàn bệnh nhân đặt máy tạo nhip tim lần đầu khoa ĐTRLN - BVCR Lược đồ nghiên cứu (Tóm tắt) Ghi nhận thơng số lâm sàng, cận lâm sàng 06/2017 Chọn bệnh nhân 12/2017 Phân tích số liệu 06/2018 Ghi nhận thông tin thủ thuật đặt máy tạo nhịp 12/2018 06/2019 Trình bày kết nghiên cứu Mục tiêu Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dân số nghiên cứu Đặc điểm dân số nghiên cứu (1045 bệnh nhân) Độ tuổi: 63 ± 17.4 tuổi 508 (48.6%) 537 (51.4%) HATT: 121.7 ± 21.0 mmHg HATTr: 71.9 ± 10.3 mmHg Nhịp tim: 65.4 ± 19.6 ck/p Nghiên cứu 508 (48.6%) Fang Shawn Foo (N=19034) Nguyễn Hữu Văn (N=577) Tỉ lệ nam (%) Tuổi (năm) 40% 73.4 (2009) – 75.1 (2017) 38.65% 57,67 ±17,07 Đặc điểm dân số nghiên cứu (1045 bệnh nhân) 1% 5% 3% 2% 537 (51.4%) 9% 46% 34% 508 (48.6%) SSS BAV VVS VT/VF HF+wQRS/BAV HF BrS Phân bổ theo chẩn đoán Đặc điểm dân số nghiên cứu (1045 bệnh nhân) Ngất 7% 2% 3% 5% Xay xẩm - chóng mặt 537 (51.4%) 33% 14% Mệt Khó thở Đau ngực 25% 11% 508 (48.6%) Phân bổ theo triệu chứng Hồi hộp Ngừng tuần hồn hơ hấp Khác Đặc điểm dân số nghiên cứu (1045 bệnh nhân) Men gan Cận lâm sàng khác 120 100 140 80 120 100 60 80 40 20 Trung bình Cao Thấp Độ lệch chuẩn 537 (51.4%) AST (U/L) 45.6 92 22 65.5 ALT (U/L) 41.2 110 30 62.8 60 40 20 Độ lệch chuẩn HGB (g/L) Creatinine (mcmol/L) Trung bình ClCr (mL/min/1.73m2) EF (%) 508 (48.6%) Trung bình Độ lệch chuẩn HGB (g/L) 126.5 Creatinine (mcmol/L) 97.24 ClCr (mL/min/1.73m2) 87.3 EF (%) 58.2 18.5 70.72 33.6 16.6 Đặc điểm dân số nghiên cứu (1045 bệnh nhân) Khác biệt PSTM 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Số ca Trung bình Cao Thấp Độ lệch chuẩn 90 80 70 537 (51.4%) 60 50 40 30 20 10 PPM 866 61.2 79 45 14.1 ICD-nHF ICD-HF CRT 33 54.2 71 44 17.7 101 25.7 57 12 6.2 45 33.2 35 16 14.5 508 (48.6%) Tiếp cận dây điện cực (Điện cực nhĩ phải) 02 - Thông thường tiểu nhĩ phải ưu tiên lựa chọn làm vị trí cấy dây điện cực nhĩ phải 537 (51.4%) xuất nhiều bè - Nhiều nghiên cứu cho thấy vị trí có thơng số tạo nhịp tốt , bị bung dây điện cực việc lựa chọn vị trí chủ yếu ổn định thông số theo thời gian lợi điểm khác.[1] - Kantharia[2] Ewa Lewicka-Nowak[3] chứng minh điện cực nhĩ phải thành tự vách liên nhĩ giảm tượng Far Field đáng kể so với tiểu nhĩ phải Nhưng ghi 508 (48.6%) nhận biến chứng thủng tim nhiều chưa có ý nghĩa thống kê [1] Ellenbogen K.A (2007) Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy, 3ed p.172 [2] Kantharia BK, Wilbur SL Effect of different location of atrial lead position on nearfield and farfield electrograms in dual chamber pacemaker-defibrillators J Interv Card Electrophysiol 2001 Mar;5(1):59-66 [3] Ewa Lewicka-Nowak1, Andrzej Kutarski Atrial lead location at the Bachmann’s bundle region results in a low incidence of far field R-wave sensing Europace (2008) 10, 138–146 Tiếp cận dây điện cực 02 Dây thất phải 10% 1% 89% 537 (51.4%) Buồng tống Vách liên thất Thành Mỏm 508 (48.6%) Tiếp cận dây điện cực 02 537 (51.4%) 508 (48.6%) Tiếp cận dây điện cực Dây thất trái Chụp ch ếch trước p hải RAO 537 (51.4%) Số ca Chụp ch ếch trước tr LAO 02 Tỉ lệ (%) 1/3 đáy 6.7 1/3 39 86.7 1/3 mỏm 6.7 0-2 0 2-4(48.6%) 508 43 93.3 4-6 6.7 Tiếp cận dây điện cực 02 Dây thất trái - Tạo nhịp thành tự thất trái cải thiện huyết động tốt tạo nhịp thành trước 537 (51.4%) vị trí khác thất trái lại khẳng định từ nghiên cứu Butter,[1] Auricchio.[2][3] - Cụ thể Singh[4] chọn 799 bệnh nhân (14% có dây điện cực vị trí mỏm) nghiên cứu MADIT-CRT để phân tích, nhận thấy điện cực tạo nhịp thất trái đặt mỏm tim làm tăng biến cố tử vong 2.91 lần tăng biến cố kết hợp tử vong với suy tim lên 1.72 lần so với vị trí mỏm tim (đáy phần giữa) 508 (48.6%) [1] Butter C, Auricchio A, Stellbrink C, et al Effect of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients Circulation 2001; 104(25): 3026–3029 [2] Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure (PATH-CHF) study: rationale, design, and endpoints of a prospective randomized multicent er study Am J Cardiol 1999; 83(5B): 130D–135D [3] Auricchio A, Klein H, Tockman B, et al Transvenous biventricular pacing for heart failure: can the obstacles be overcome? Am J Cardiol 1999; 83(5B): 136D–142D [4] Singh JP, Klein HU, Huang DT, et al Left ventricular lead position and clinical outcome in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) trial Circulation 2011; 123(11): 1159–1166 Túi máy (1045 bệnh nhân) 03 Vị trí túi máy theo nhóm máy 537 (51.4%) Số ca 1000 500 CRT ICD PPM Dưới da vai trái PPM ICD CRT Dưới da vai trái 818 129 45 Dưới vai trái Dưới vai trái 508 (48.6%) 12 Dưới da vai phải Dưới vai phải Dưới da vai phải 32 0 Dưới vai phải 0 Túi máy (1045 bệnh nhân) 03 (51.4%) - Nhiều nghiên cứu cho thấy vị trí cấy máy bên537 phải thường cho ngưỡng khử rung cao so với trước ngực trái.[1][2] - Kevin Hayes[3] báo cáo trường hợp bị tăng ngưỡng khử rung máy bị di lệch xuống thấp làm thay đổi vector khử rung (dòng điện khử rung xu hướng trước không qua thành sau thất trái) - Sau phẫu thuật di chuyển túi máy lên gần đòn kiểm tra lại ngưỡng khử rung 508 (48.6%) đạt mức 25J khoảng an toàn 10J [1] Epstein AE, Kay GN, Plumb VJ, Voshage-Stahl L, Hull M Elevated defibrillation threshold when right-sided venous access is used for nonthoracotomy ICD lead implantation J Cardiovesc Electrophysiol 1995;11: 979 [2] Natale A, Sra J, Geiger MJ, Newby K, Akhtar M, Pacifico A Right side implant of the unipolar single lead defibrillation system Pace 1997;20:1910–1912 [3] Kevin Hayes, Abhishek Deshmukh Concept of defibrillation vector in the management of high defibrillation threshold World J Cardiol 2013 April 26; 5(4): 106-108 Thông số (1045 bệnh nhân) 04 Nghiên cứu Ngưỡng tạo nhịp (V/0.4ms) Trở kháng tạo nhịp (Ω) Nhĩ phải Thất phải Nhĩ phải Thất phải Chúng (N=866) 0.8 ± 0.2 0.7 ± 0.3 704.31 ± 130.91 805.02 ± 184.91 Nguyễn Tri Thức (N=197) 0.776 ± 0.026 0.661 ± 0.022 645.73 ± 44.37 921.83 ± 140.90 Bạch Mai (N=1366) 0.7 ± 0.22 0.56 ± 0.17 Nguyễn Hữu Văn (N=577) 0.95 ± 0.103 0.49 ± 0.12 537 (51.4%) 508 (48.6%) Biến đổi QRS theo nhóm máy (Theo nhóm máy) 05 157.4 Đơn vị ms 200 117.6 150 537 (51.4%) 100 -39.8 CRT 50 ICD -50 PPM QRS trước QRS sau Delta-QRS PPM ICD CRT QRS trước 508 (48.6%) 101.8 94.4 157.4 QRS sau 122.1 132.2 117.6 Delta-QRS 20.3 37.8 -39.8 Biến đổi QRS (Theo vị trí điện cực thất phải) 05 133.8 140 101.4 120 100 80 98.1 121.3 537 (51.4%) Vách 36.5 60 Không vách 40 20 20.3 QRS trước Không vách Vách QRS sau Delta-QRS 508 (48.6%) Thời gian chiếu tia Vách Không vách P 328,5 ± 187,0s 268,5 ± 198,8s 130 pQRSd ≤ 130ms (N=19) ms (N=29) [1]: Nghiên cứu Gautma Sharma cho thấy làm giảm có ý ngĩa thống kê số PSTM QRS sau đặt máy > 130ms 508 (48.6%) [2]: Nghiên cứu Iorgulescu cho thấy nhóm BN sau đặt máy có độ rộng QRS > 160 ms làm đồng thất trái [1] Gautam Sharma, Sudhir Suryakant Shetkar Paced QRS duration predicts left ventricular function in patients with permanent pacemakers – One-year follow-up study usin g equilibrium radionuclide angiography (ERNA) Indian Pacing and Electrophysiology Journal Volume 15, Issue 2, March–April 2015, Pages 90-95 [2] Iorgulescu C, Radu DA, Constantinescu D, Right ventricular septal pacing- clinical and electrical predictors for LV contraction asynchrony Journal of Medicine and Life Vo lume 7, Special Issue 4, 2014 Biến đổi QRS theo nhóm máy (Theo nhóm máy) 05 157.4 Đơn vị ms 200 117.6 150 537 (51.4%) 100 -39.8 CRT 50 ICD -50 PPM QRS trước QRS sau Delta-QRS PPM ICD CRT QRS trước 508 (48.6%) 101.8 94.4 157.4 QRS sau 122.1 132.2 117.6 Delta-QRS 20.3 37.8 -39.8 Biến chứng 06 100% 90% 80% 70% 537 (51.4%) 60% 50% 98.882 99.363 Không biến chứng 95.556 100 Loạn nhịp 40% Thủng tim 30% 20% 10% 0% 0 0.559 0.637 Điện cực nhĩ phải 0.559 Mỏm-thành thất phải 508 Vách thất phải 2.222 2.222 Dây thất trái (48.6%) Ghi nhận tỉ lệ biến chứng nguy hiểm loạn nhịp tim, thủng tim, tràn dịch màng tim cần can thiệp cấp cứu thấp có ý nghĩa thống kê vị trí vách liên thất so với vị trí dây điện cực khác Kết luận Tỉ lệ điều trị tạo nhịp 01 Điều trị phương thức tạo nhịp buồng, buồng tim chiếm tỉ trọng ưu mơ hình điều trị tạo nhịp Đặc điểm thủ thuật 02 - Cấy dây điện cực vách thất phải tăng thời gian thủ thuật thời gian chiếu tia - Xu hướng lựa chọn ưu tiên cấy dây điện cực thất phải vào vùng vách so với vị trí khác Lợi ích tạo nhịp vách 03 - Độ rộng QRS hẹp tương đối - Ít biến chứng nguy hiểm (thủng tim, loạn nhịp, ) Về độ rộng QRS sau tạo nhịp 04 - Ảnh hưởng đến PSTM - Gây đồng tim Cảm ơn chủ tọa đoàn đồng nghiệp ý theo dõi More ancient – More excellent