Bài giảng Bảo vệ biến chứng tim thận cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2: Liệu có thể làm sớm hơn và tốt hơn trình bày các nội dung chính sau: Mục tiêu điều trị đái tháo đường; Bệnh thận và bệnh tim mạch gắn liền nhau; Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh lí suy tim; Bệnh tim mạch xơ vữa;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
BẢO VỆ BIẾN CHỨNG TIM THẬN CHO BN ĐTĐ TÝP 2: LIỆU CÓ THỂ LÀM SỚM HƠN VÀ TỐT HƠN ? GS.TS.BS Trần Hữu Dàng Mục tiêu điều trị ĐTĐ •Ngăn ngừa làm chậm biến chứng •Duy trì chất lượng sống ➔ Cần kiểm soát ĐH điều trị yếu tố nguy tim mạch, lấy bệnh nhân làm trung tâm để cá nhân hóa mục tiêu chiến lược điều trị EASD-ADA 2018 Giảm nguy biến chứng tim mạch biến chứng thận mục tiêu quan trọng điều trị ĐTĐ2 Hơn phân bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn Suy thận không albumin niệu Albumin niệu suy thận eGFR 30 34% N=11,473 ACR, albumin:creatinine ratio; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; T2DM, Type diabetes mellitus Parving HH, et al Kidney Int 2006;69:2057–2063 Albumin niệu không suy thận Nguy tim mạch cao BN có ĐTĐ bệnh thận mạn x 2.8 x 2.0 x 2.1 x 1.7 x 2.5 x 2.3 CHF, congestive heart failure; AMI, acute myocardial infarction; CVA/TIA, cerebrovascular accident/transient ischemic attack; PVD, peripheral vascular disease; ASVD, atherosclerotic vascular disease *ASVD was defined as the first occurrence of AMI, CVA/TIA, or PVD Foley RN, et al J Am Soc Nephrol 2005;16:489-495 Bệnh thận bệnh tim mạch gắn liền • Hệ thống thận tim mạch liên kết tách rời nhau; rối loạn cấp mạn quan gây rối loạn quan lại, thể qua type hội chứng tim thận (cardiorenal syndrome)1 Tổn thương/rối loạn chức quan • Bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh thận mạn thường tử vong tim mạch nhiều so với tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối.2 Hệ thống thận tim nên đánh giá Ronco C, et al J Am Coll Cardiol 2008;52:1527; Dalrymple L, et al J Gen Intern Med 2011;26:379 What Is Cardiorenal Syndrome? “Acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfunction of the other” In a 2004 report from National Heart, Lung and Blood Institute, CRS was defined as a condition where treatment of congestive heart failure is limited by decline in kidney function There are many interactions between the heart and kidney The interaction is bidirectional This interaction can induce acute or chronic dysfunction: Heart and kidneys, or In either organ Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc 2015 All rights reserved A91DX-POC-151292-UC1-4A00 What Is Cardiorenal Syndrome? There are many interactions between heart disease and kidney disease The clinical importance of such relationships is illustrated by the following observations: • Mortality is increased in patients with heart failure (HF) who have a reduced glomerular filtration rate (GFR) • Patients with chronic kidney disease (CKD) have an increased risk of both atherosclerotic cardiovascular disease and heart failure • Acute or chronic systemic disorders can cause both cardiac and renal dysfunction Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc 2015 All rights reserved A91DX-POC-151292-UC1-4A00 Pathophysiology of CRS The pathophysiology of CRS is complex and includes: - Dysfunction of the neurohormonal system, - Abnormal endothelial activation, and - Release of pro-inflammatory cytokines These pathophysiological mechanisms operate simultaneously and sequentially, leading ultimately to cardiac and renal fibrosis and their dysfunction Understanding the Types of Cardiorenal Syndrome The different interactions that can occur led to the following classification of CRS that was proposed by Ronco et al.: TYPE Acute heart failure (HF) results in acute kidney injury (previously called acute renal failure) TYPE Chronic cardiac dysfunction (e.g., chronic HF) causes progressive chronic kidney disease (CKD); previously called chronic renal failure TYPE Abrupt and primary worsening of kidney function due, for example, to renal ischemia or glomerulonephritis causes acute cardiac dysfunction, which may be manifested by HF TYPE Primary CKD contributes to cardiac dysfunction, which may be manifested by coronary disease, HF, or arrhythmia TYPE Acute or chronic systemic disorders (e.g., sepsis or diabetes mellitus) that cause both cardiac and renal dysfunction Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc 2015 All rights reserved A91DX-POC-151292-UC1-4A00 Reference: Ronco C, et al Cardiorenal syndrome J Am Coll Cardiol 2008;52:1527 Ở bệnh nhân ĐTĐ, giảm cân chủ động có liên quan đến giảm tỉ lệ tử vong Giảm cân tỉ lệ tử vong chung 12 năm 4,970 BN ĐTĐ thừa cân độ tuổi 40-64 >90 (>40.8) 80-89 (36.3-40.4) 70-79 (31.8-35.8) 60-69 (27.2-31.3) Weight loss categories, lb (kg)* Ngay giảm từ 0,5 đến 4,1 kg giảm tỉ lệ tử vong 50-59 (22.7-26.8) 40-49 (18.1-22.2) 30-39 (13.6-17.7) 20-29 (9.1-13.2) 10-19 (4.5-8.6) 1-9 (0.5-4.1) None Total mortality rate ratio *1 lb = 0.453592 kg 0.5 1.0 1.5 Adapted from Williamson DF, et al Diabetes Care 2000;23:1499-1504 2.0 2.5 3.0 Lựa chọn thuốc điều trị bước tránh tăng cân làm giảm cân (khơng có ASCVD) thuốc làm giảm cân: GLP-1 RA, SGLT2i ❖ Giảm cân SGLT2i LS: ➢ Giảm cân nhiều so với y văn, giảm > 10 kg ➢ Làm giảm mạnh HbA1c ➢ Làm giảm liều SU/ Insulin (nếu sử dụng) ➢ Cải thiện vận động, chất lượng sống Davies MJ et al Diabetes Care 2018 Sep; dci180033 https://doi.org/10.2337/dci18-0033; Davies MJ et al Diabetologia 2018 https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5 Ức chế SGLT2: giảm cân chủ yếu giảm mỡ Vấn đề kiểm sốt ĐH khó BN ĐTĐ2 lâu năm • Vấn đề thường gặp LS • Insulin đơn trị liệu thường khơng đủ kiểm sốt ĐH • Cần phối hợp nhiều thuốc điều trị đa chế bệnh sinh gây tăng ĐH BN ĐTĐ2 (8 chế theo DeFronzo 2009) → dễ kiểm soát ĐH đạt mục tiêu • Khi phối hợp thuốc cần ý nguy hạ ĐH nặng (khi có SU/ Insulin) 36 Phối hợp nhiều thuốc hạ ĐH BN ĐTĐ lâu năm giúp kiểm soát ĐH tốt - Điều trị nhiều chế bệnh sinh gây tăng ĐH/ĐTĐ típ - Nếu cần phối hợp nhóm thuốc hạ đường huyết uống để kiểm soát ĐH đạt mục tiêu - Khi sử dụng insulin ? ADA-EASD 2019 37 Phối hợp Metformin + SGLT2i DPP4i mà chưa đạt mục tiêu Có thể phối hợp Metformin + SGLT2i + DPP-4i: ➢ Kiểm soát ĐH tốt hơn: hiệu hiệp đồng: ▪ chế hạ ĐH riêng biệt.* ▪ SGLT2i: ↑ thải glucose qua nước tiểu → ↑ tân sinh đường gan tác động glucagon.* ▪ DDP-4i ức chế glucagon → ↑ hiệu SGLT2i* ➢ Lợi ích tim mạch – thận ➢ Ít nguy hạ ĐH nặng, giảm cân *André J Scheen (2016) Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, 12:12, 1407-1417 38 Khi sử dụng insulin? Insulin sử dụng sau 3-4 thuốc không đạt HbA1c 39 Khi sử dụng insulin ĐTĐ2? • Insulin khơng sử dụng sớm tăng nguy bị hạ ĐH, tăng cân • Chỉ điều trị 1/8 chế gây tăng ĐH • Insulin chưa có chứng có lợi tim mạch, có NC ORIGIN (Glargine) DEVOTE (Degludec) khơng làm tăng MACE • Cần giáo dục BN tự điều chỉnh liều insulin tự theo dõi đường huyết, chế độ ăn để giảm nguy hạ ĐH xử lí thích hợp bị hạ ĐH Insulin máu tăng theo mức đề kháng insulin, kèm theo tăng nguy tim mạch Đề kháng insulin, tăng insulin máu ▪ Thận nhạy cảm insulin: ➢ Tăng tái hấp thu muối nước ➢ Tăng nguy tăng HA ➢ Giảm thải acid uric → tăng acid uric máu ▪ Thần kinh giao cảm nhạy cảm insulin: ➢Tăng hoạt tính thần kinh giao cảm ➢ Kết hợp giữ muối → tăng nguy THA ▪ Buồng trứng nhạy cảm insulin →tăng tiết testosteron PCOS ▪ Tăng insulin trực tiếp qua IGF-1 → tăng nguy ung thư Reaven GM CMAJ 2011;183:536-537 Kết quả: • Sau 12 tuần: giảm HbA1c 0,7-0,78% giảm 50% liều insulin • Tăng thải glucose qua đường niệu giảm liều insulin → giảm cân ~ 4,5kg Các thuốc uống kết hợp với insulin 46 SU nên ngưng sử dụng premix Consensus ADA-EASD 2018 Kết luận ▪ Điều trị BN ĐTĐ2 theo ADA 2019, dựa chứng NC, CẦN: ➢ Kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu, cần phối hợp thuốc điều trị đa chế tăng ĐH ➢ Ưu tiên sử dụng thuốc có chứng lợi ích tim mạchthận ➢ Tránh bị hạ ĐH nặng, không tăng cân giảm cân ▪Ức chế SGLT2 đạt nhiều tiêu chí điều trị ĐTĐ: kiểm sốt ĐH, lợi ích tim mạch-thận, hạ ĐH, giảm cân 47 ... 2019;42:S90-S102 Có bệnh lý Tim mạch xơ vữa bệnh thận mạn Tiếp cận điều trị theo biến chứng Bệnh lý Tim mạch xơ vữa Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch xơ vữa Ưu tiên SGLT2i GLP1-a Có bệnh lý Tim mạch... Tim mạch xơ vữa bệnh thận mạn Tiếp cận điều trị theo biến chứng Có suy tim bệnh thận mạn Bệnh nhân suy tim suy thận Ưu tiên SGLT2i (Nếu bệnh nhân có eGFR phù hợp) 20 Kết cục 3P-MACE từ CVOT SGLT2i... EASD-ADA 2018 Giảm nguy biến chứng tim mạch biến chứng thận mục tiêu quan trọng điều trị ĐTĐ2 Hơn phân bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn Suy thận khơng albumin niệu Albumin niệu suy thận eGFR