Số HS: 609/……………/CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊHỒSƠ Loại hồ sơ: Hồsơhưu trí, trợcấpBHXHhàngthángchuyểnđến (do người hưởng trợcấp mang đến). 1. Họ tên người hưởng :………………………………………………………… Điện thoại:…………………… 2. Đòa chỉ liên lạc (ghi rõ đường, phường xã, quận huyện, tỉnh thành phố): …………………………………………….………………………………………… ST T Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Hồsơ hưởng chế độ hưu trí, trợcấpBHXHhàngtháng (01 bộ) 2. Đơn đề nghò chuyển nơi nhận lương hưu, trợcấpBHXHhàngtháng (Mẫu số 16-HSB, 01 bản) 3. Giấy giới thiệu trả lương hưu và trợcấpBHXH (Mẫu số C77-HD, 01 bản) 4. Giấy giới thiệu di chuyển (Mẫu 17-HSB, 01 bản) 5. Giấy uỷ quyền có xác nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy đònh (01bản) 6. Biên bản về tình trạng hồsơtại thời điểm nhận hồsơ nếu hồsơ bò mất niêm phong và phải có chữ ký xác nhận của người nộp hồsơ . Lưu ý: Hồsơ khi tiếp nhận phải còn nguyên niêm phong, không bò rách hoặc mất niêm phong… Nếu bò mất niêm phong phải lập biên bản về tình trạng hồ sơ, có chữ ký xác nhận của người nộp hồsơ . TP.Hồ Chí Minh, ngày…… /…… /200……. Người nộp hồsơ (ký, ghi rõ họ tên) Ngày nhận kết quả:.…… /…….…/200……… Cán bộ TNHS