Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp

Tên luận án: “Nghiên cứu chẩn đoán điều trị tắc động mạch phổi cấp” Mã số: 62.72.01.22 – Chuyên nghành: Hồi sức cấp cứu Nghiên cứu sinh: Hoàng Bùi Hải Người hướng dẫn: PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh PGS.TS Đỗ Doãn Lợi Cơ sở đào tạo: Đại học Y Hà Nội MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh sinh bệnh thuyên tắc huyết khối 1.1.1 Cơ chế bảo vệ 1.1.2 Các kích thích tạo huyết khối 1.2 Sinh lý bệnh tắc động mạch phổi cấp 1.2.1 Nhồi máu phổi hay chảy máu phổi 1.2.2 TĐMP ảnh hưởng đến huyết động 1.2.3 TĐMP ảnh hưởng đến hô hấp 11 1.3 Chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp 14 1.3.1 Thang điểm lâm sàng 14 1.3.2 D-dimer TĐMP 15 1.3.3 Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu chẩn đoán TĐMP 17 1.3.4 Giá trị siêu âm tim chẩn đoán tiên lượng TĐMP 17 1.3.5 Vai trò CLVT động mạch phổi chẩn đoán TĐMP 18 1.4 Phân loại tắc động mạch phổi cấp 20 1.5 Điều trị TĐMP 21 1.5.1 Điều trị hồi sức 21 1.5.2 Điều trị thuốc chống đông 23 1.5.3 Điều trị thuốc tiêu sợi huyết 32 1.5.4 Một số biện pháp khác điều trị tắc động mạch phổi cấp 40 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 41 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 41 2.2 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 42 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 43 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 44 2.5 Phương pháp nghiên cứu 44 2.5.1 Phương pháp nghiên cứu 44 2.5.2 Các biến số số nghiên cứu 52 2.6 Quản lý, xử lý phân tích số liệu 53 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Đặc điểm chung 57 3.1.1 Các đặc điểm nhân trắc 57 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 58 3.1.3 Đặc điểm xét nghiệm 59 3.1.4 Các yếu tố liên quan tắc động mạch phổi 60 3.2 Lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TĐMP 63 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân TĐMP 63 3.2.2 Thang điểm lâm sàng chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp 65 3.2.3 Cận lâm sàng bệnh nhân TĐMP 68 3.3 Nghiên cứu phác đồ điều trị TĐMP bệnh viện Bạch Mai 82 3.3.1 Các biện pháp điều trị TĐMP 82 3.3.2 Hiệu áp dụng quy trình xử trí TĐMP bệnh viện Bạch Mai 85 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 89 4.1 Đặc điểm chung 89 4.1.1 Đặc điểm nhân trắc 89 4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 90 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 90 4.1.4 Một số yếu tố liên quan 91 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TĐMP 94 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 94 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân TĐMP 99 4.3 Điều trị TĐMP 115 4.3.1 Tình hình điều trị TĐMP 115 4.3.2 Hiệu điều trị 122 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 128 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ ĐƢỢC CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP: aPTT: Áp lực động mạch phổi activated Partial Thromboplastin Time, thời gian thromboplastin hoạt hoá phần AUC: Area under curve, diện tích đường cong BN: Bệnh nhân CLVT: Cắt lớp vi tính cs: Cộng TĐMP: Tắc động mạch phổi NT-BNP: Natriuretic peptide type B ĐMP: Động mạch phổi HKTMS: Huyết khối tĩnh mạch sâu HĐÔĐ: Huyết động ổn định HĐKƠĐ: Huyết động khơng ổn định MsCT: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị (multislide computed tomography) MLCT: Mức lọc cấu thận NNT: Number needed to test INR: International normalized ratio, số bình thường hoá quốc tế tỷ lệ prothrombin THA: Tăng huyết áp TK/TM: Thơng khí/tưới máu TP/TT: Thất phải/thất trái TLPTT: Trọng lượng phân tử thấp TTHK: Thuyên tắc huyết khối RLCN TP: Rối loạn chức thất phải NMCT TP: Nhồi máu tim thất phải HA: Huyết áp rtPA: Recombinant tissue plasminogen activator, thuốc tiêu sợi huyết Xa: Yếu tố X hoạt hoá DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm Geneva cải tiến 15 Bảng 1.2 Thang điểm Wells 15 Bảng 1.3 Phân loại TĐMP theo hội tim mạch châu Âu 2008 21 Bảng 1.4 Biến chứng chảy máu lớn, so sánh phác đồ thuốc tiêu sợi huyết khác 39 Bảng 2.1 Phân loại TĐMP áp dụng nghiên cứu 45 Bảng 2.2 Chống định thuốc tiêu sợi huyết 49 Bảng 2.3 Các biến số số nghiên cứu 52 Bảng 2.4 Ý nghĩa diện tích đường biểu diễn ROC 54 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng bệnh nhân nghiên cứu 57 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm bệnh nhân nghiên cứu 59 Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan tắc động mạch phổi cấp 61 Bảng 3.5 Kết hợp yếu tố liên quan tắc động mạch phổi cấp 62 Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân TĐMP 63 Bảng 3.7 Thang điểm Wells phân loại theo mức TĐMP 65 Bảng 3.8 Thang điểm Wells phân loại theo mức TĐMP 65 Bảng 3.9 Thang điểm Geneva cải tiến phân loại mức TĐMP 66 Bảng 3.10 Thang điểm Geneva cải tiến phân loại mức TĐMP 66 Bảng 3.11 D-Dimer chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp 69 Bảng 3.12 Thay đổi điện tim bệnh nhân TĐMP 70 Bảng 3.13 Dấu hiệu S1Q3T3 điện tim bệnh nhân TĐMP 71 Bảng 3.14 Liên quan dấu hiệu S1Q3T3 rối loạn huyết động bệnh nhân TĐMP 71 Bảng 3.15 Liên quan dấu hiệu S1Q3T3 với rối loạn chức thất phải siêu âm tim bệnh nhân TĐMP 72 Bảng 3.16 Liên quan dấu hiệu S1Q3T3 điện tim thay đổi dấu ấn sinh học tim bệnh nhân TĐMP 72 Bảng 3.17 Liên quan dấu hiệu S1Q3T3 mức độ nặng theo phân loại hội tim mạch châu Âu 2008 bệnh nhân TĐMP 73 Bảng 3.18 Mô tả thay đổi khí máu động mạch bệnh nhân TĐMP 73 Bảng 3.19 Phân loại thay đổi thơng số khí máu bệnh nhân TĐMP 74 Bảng 3.20 Tình hình thay đổi X.quang phổi thẳng bệnh nhân TĐMP 75 Bảng 3.21 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu có ép TĐMP 77 Bảng 3.22 Liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu TĐMP 78 Bảng 3.23 Kết hợp Wells ≤ điểm D-Dimer âm tính chẩn đốn loại trừ TĐMP 80 Bảng 3.24 Kết hợp thang điểm Geneva ≤ điểm D-Dimer âm tính chẩn đoán loại trừ TĐMP 80 Bảng 3.25 Phân loại bệnh nhân TĐMP 81 Bảng 3.26 Cải thiện triệu chứng lâm sàng sau điều trị 85 Bảng 3.27 Cải thiện số nặng MsCT mạch phổi sau điều trị 86 Bảng 3.28 Cải thiện áp lực động mạch phổi siêu âm tim sau điều trị 87 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố TĐMP theo tháng năm 60 Biểu đồ 3.2 Một số yếu tố tăng đông máu bệnh nhân TĐMP 63 Biểu đồ 3.3 Đường biểu diễn ROC hai thang điểm 67 Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán khác bệnh nhân không TĐMP MsCT 68 Biểu đồ 3.5 Các thay đổi điện tim bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp 70 Biểu đồ 3.6 Một số bất thường X.quang phổi thẳng bệnh nhân TĐMP 76 Biểu đồ 3.7 Một số phương pháp hồi sức bệnh nhân TĐMP 82 Biểu đồ 3.8 Tình hình tử vong bệnh nhân TĐMP sau tháng điều trị 88 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vai trị kháng đơng nội mơ Hình 1.2 Sơ đồ bệnh học suy chức thất phải TĐMP 10 Hình 1.3 Sơ đồ tóm tắt trình hình thành D-Dimer 16 Hình 1.4 Hình ảnh TĐMP tương ứng phim chụp CLVT chụp động mạch phổi 19 Hình 1.5 Hệ thống tính điểm cho CLVT có “mơ phỏng” kiểu tính điểm Miller dựa vào chụp động mạch phổi 20 Hình 1.6 Sơ đồ trình tan cục máu đông với tham gia 33 tiêu sợi huyết 33 Hình 1.7 Giảm sức cản mạch phổi theo thời gian phác đồ tiêu sợi huyết 38 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu chẩn đoán TĐMP 47 Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu điều trị TĐMP 51 Hình 3.1 Tắc bán phần thân chung động mạch phổi phải tràn máu tĩnh mạch chủ 83 Hình 3.2 Huyết khối tồn phần nhánh phân thuỳ 83 Hình 3.3 MsCT động mạch phổi trước điều trị tiêu sợi huyết 84 Hình 3.4 MsCT động mạch phổi sau điều trị tiêu sợi huyết 84 Hình 3.5 MsCT động mạch phổi trước điều trị 86 Hình 3.6 MsCT động mạch phổi sau điều trị 86 Hình 4.1 Hình ảnh cục máu ho bệnh nhân TĐMP 95 Hình 4.2 Hình ảnh TĐMP huyết khối thân chung động mạch phổi hai bên 103 Hình 4.3 Hình ảnh TĐMP huyết khối phân nhánh phân thuỳ VII- IX- X 103 Hình 4.4 Dấu hiệu ứ máu tĩnh mạch chủ phim MsCT bệnh nhân TĐMP 103 Hình 4.5 Dấu hiệu giãn thất phải phim MsCT bệnh nhân TĐMP 103 Hình 4.6 Dấu hiệu S1Q3T3 điện tim ba bệnh nhân TĐMP 108 Hình 4.7 Hình ảnh vịm hồnh nâng cao phim X.quang phổi 110 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc động mạch phổi cấp (TĐMP) bệnh thường gặp có nguy gây tử vong cao cho bệnh nhân Tại Mỹ châu Âu, tỷ lệ TĐMP mắc 1,8/1000 Mỗi năm Mỹ có khoảng 200 000 người tử vong bệnh Tổng hợp hầu hết nghiên cứu giải phẫu bệnh học cho thấy có 30% TĐMP chẩn đốn trước tử vong Nhờ vào tiến chẩn đoán điều trị mà từ năm 1990, tỷ lệ tử vong liên quan đến TĐMP Mỹ giảm đáng kể so với năm trước [60] Chẩn đoán xác định TĐMP thách thức bác sỹ lâm sàng, việc phát nhiều tình cờ Trước đây, việc chẩn đốn chủ yếu dựa vào loại trừ bệnh khác thông qua: yếu tố nguy cơ, điện tim, X.quang tim phổi, khí máu động mạch Các thang điểm lâm sàng thang điểm Wells, thang điểm Geneva đưa tiếp cận với D-Dimer giúp thầy thuốc lâm sàng sớm có định bước hình ảnh để khẳng định chẩn đốn Nếu mười năm trước chụp mạch phổi phương tiện chẩn đốn khơng thể thay thế, kỹ thuật khơng cịn sử dụng rộng rãi thực hành lâm sàng y văn Thực tế, thăm dị xâm nhập khơng xâm nhập đóng vai trị chủ đạo phác đồ chẩn đoán Các kỹ thuật cộng hưởng từ mạch phổi, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dị bắt đầu ứng dụng chẩn đoán TĐMP Tuy nhiên Việt Nam, kỹ thuật bước đầu cập nhật, có số sở y tế chuyên sâu bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2006 báo cáo 22 trường hợp [6], đến bệnh viện Nhân Dân Gia Định, năm 2009 báo cáo trường hợp chẩn đoán TĐMP máy CLVT đa dãy [4] Bên cạnh việc chẩn đoán TĐMP lưu tâm, việc điều trị TĐMP cần tiến hành song song Nhiều nghiên cứu cho thấy, điều trị TĐMP thuốc chống đông hiệu làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong, đồng thời gặp biến chứng nặng Dùng thuốc tiêu sợi huyết, rt-PA ứng dụng rộng rãi giới theo phác đồ dùng 100 mg vòng dùng 0,6 mg/kg vòng 20 phút Tuy nhiên phác đồ truyền liên tục vòng 15 phút cho thấy hiệu đỡ tốn biến chứng chảy máu [60] Hiện nay, nước ta việc chẩn đoán điều trị TĐMP chưa thành hệ thống, việc nghiên cứu kỹ thuật xử trí TĐMP dừng lại số bệnh viện có trang thiết bị đại Vai trò lâm sàng, cận lâm sàng tính hiệu quả, an tồn biện pháp điều trị TĐMP câu hỏi lớn chưa trả lời Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán điều trị tắc động mạch phổi cấp” Nhằm mục tiêu: Khảo sát giá trị triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp Đánh giá hiệu điều trị tắc động mạch phổi cấp theo quy trình điều trị bệnh viện Bạch Mai ... chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp Đánh giá hiệu điều trị tắc động mạch phổi cấp theo quy trình điều trị bệnh viện Bạch Mai 3 CHƢƠNG TỔNG QUAN Tắc động mạch phổi tượng động mạch phổi nhánh bị tắc. .. tĩnh mạch sâu chẩn đoán TĐMP 17 1.3.4 Giá trị siêu âm tim chẩn đoán tiên lượng TĐMP 17 1.3.5 Vai trò CLVT động mạch phổi chẩn đoán TĐMP 18 1.4 Phân loại tắc động mạch phổi cấp 20 1.5 Điều. .. phù phổi huyết động vùng khơng tắc động mạch phổi hệ vi tuần hoàn phải chịu áp lực lớn; 14 3) xẹp phổi vùng phổi có tắc động mạch phổi; 4) phù phổi tổn thương (che lấp phù phổi huyết động xẹp phổi)