đánh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131 i tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

đánh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131 i tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN HUY HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS TRỊNH XUÂN TRÁNG

THÁI NGUYÊN - 2009

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Cục Y tế - Bộ Giao thông Vận tải, Bệnh viện Giao thông Vận tải Vĩnh Phúc - nơi tôi đang công tác

Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009

Tác giả

Nguyễn Huy Hùng

danh môc C¸c ch÷ viÕt t¾t

BG : Bình giáp BN : Bệnh nhân CS :Cộng sự CG : Cường giáp

ĐT : Điều trị ĐTT : Độ tập trung

FT3 : Free Triiodothyronin FT4 : Free Tetraiodothyronin HC : Hội chứng

KGTH : Kháng giáp tổng hợp LNHT : Loạn nhịp hoàn toàn NG : Nhược giáp

PTU : Propylthiouracil TB : Trung bình TC :Triệu chứng TG : Tuyến giáp T3 : Triiodothyronin T4 : Tetraiodothyronin TRAb : TSH Receptor Antibodi

TSAb : Thyroid Stimulating Antibodi TSH : Thyroid Stimulating hormon

TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin TTT : Thổi tâm thu

ƯCMD : Ức chế miễn dịch V : Thể tích

1.11 Tình hình nghiên cứu bệnh Basedow 25

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.5 Vật liệu nghiên cứu 34

2.6 Xử lý số liệu 34

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị bằng 131I 35

3.2 Liều điều trị dược chất 131I cho một bệnh nhân 41

3.3 Kết quả điều trị 41

3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 45

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu trước điều trị 47

4.2 Biểu hiện một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị 48

4.3 Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng 131I 50

4.4 Cách tính liều và liều điều trị 50

4.5 Kết quả sau 4 tháng điều trị 52

4.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 56

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới, địa dư 35

Bảng 3.3 Thời gian dùng thuốc KGTH trước khi điều trị bằng 131I 36

Bảng 3.4 Phân độ bướu giáp 36

Bảng 3.5 Một số triệu chứng lâm sàng của BN Basedow trước điều trị bằng 131I 37

Bảng 3.6 Phân loại BMI của bệnh nhân Basedow khi vào viện 37

Bảng 3.7 Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước điều trị bằng 131I 38

Bảng 3.8 Biểu hiện một số chỉ số hormon trước điều trị 38

Bảng 3.9 Biểu hiện một số chỉ số sinh hoá máu trước điều trị 39

Bảng 3.10 Biểu hiện chỉ số công thức máu trước điều trị 39

Bảng 3.11 Biểu hiện mức độ nhiễm độc giáp trước điều trị 40

Bảng 3.12 Thể tích tuyến giáp trước điều trị 40

Bảng 3.13 Độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24h khi vào viện 40

Bảng 3.14 Liều điều trị 41

Bảng 3.15 Kết quả sau 4 tháng điều trị 41

Bảng 3.16 Thay đổi một số triệu chứng lâm sàng 42

Bảng 3.17 Sự thay đổi cân nặng trước và sau điều trị 42

Bảng 3.18 Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước và sau điều trị bằng 131I 43

Bảng 3.19 Sự thayđổi thể tích tuyến giáp trước và sau 4 tháng điều trị 43

Bảng 3.20 Sự thay đổi một số chỉ số sinh hoá trước và sau điều trị 44

Bảng 3.21 Sự thay đổi nồng độ hormon trước và sau điều trị 44

Bảng 3.22 Sự thay đổi một số chỉ số công thức máu trước và sau điều trị 45

Bảng 3.23 Liên quan giữa thể tích tuyến giáp trước điều trị với kết quả sau điều trị 45

Bảng 3.24 Liên quan giữa liều điều trị 131I với kết quả sau điều trị 46 Bảng 3.25 Liên quan giữa tuổi và kết quả cường giáp sau điều trị 46

§Æt vÊn §Ò

Basedow là bệnh tuyến giáp thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết, 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [21] Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả ở trẻ sơ sinh [24], song phần lớn xuất hiện ở độ tuổi lao động, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn hơn nam [8] Bệnh có biểu hiện lâm sàng là tình trạng nhiễm độc giáp với bướu giáp lan toả, bệnh lý mắt và bệnh lý da do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibody - TRAb) Bệnh do nhiều nguyên nhân nhưng ngày

nay nhiều tác giả đã thừa nhận đây là bệnh tự miễn dịch [14], [26]

Bệnh Basedow có thể gây những biến chứng nặng về tim mạch, mắt, cơn nhiễm độc giáp cấp nhưng nếu được phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn

Hiện nay, có ba phương pháp điều trị bệnh cơ bản là: điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật tuyến giáp và điều trị bằng Iod phóng xạ 131I Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu, nhược điểm khác nhau [15]

Trên thế giới năm 1946, 131I lần đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh bướu cổ độc lan toả (bệnh Basedow), đến nay đã có hàng triệu bệnh nhân được điều trị bằng 131

I Ở miền Nam (Việt Nam) 131I đã được dùng để điều trị Basedow từ năm 1964 (tại bệnh viện Chợ Rẫy), và lần đầu tiên năm 1978 ở bệnh viện Bạch Mai [1]

Việc sử dụng 131I trong điều trị các bệnh cường giáp đang có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây ở nước ta, do tính hiệu quả, kinh tế của phương pháp điều trị này Nhưng cũng có những quan điểm chưa được thống nhất và cũng chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá và tìm hiểu về sự

thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như những biến chứng khi điều trị bằng phóng xạ 131I

Để góp phần đánh giá kết quả, từng bước nâng cao chất lượng khám và

điều trị bệnh Basedow chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đánh giá kết

quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” Với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị Bệnh nhân Basedow bằng 131I

2 Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I

Chương 1 Tæng Quan

1.1 Vài nét chung về bệnh Basedow

Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp (hyperthyroidism), kết hợp với tăng sản bướu lan toả (hyperplastic diffusely goiter), do các tự kháng thể lưu hành trong máu gây ra [26], [38], kháng thể gắn với thụ cảm thể TSH trên màng tế bào tuyến giáp, hoạt hoá AMP vòng (AMPc), dẫn tới tăng sản xuất và tiết hormon giáp trạng Basedow được xếp vào một trong những bệnh có cơ chế tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan, gần đây một số tác giả cho rằng sự có mặt của kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) là bằng chứng của bệnh Basedow [30] Ngoài ra còn thấy trong bệnh Basedow nhiễm độc giáp trung bình và nặng có tăng IgG, nó cũng chứng minh cho quan điểm bệnh Basedow là bệnh tự miễn [32], [36]

Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau: [3], [38], [40] - Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc - Bệnh Grave’s (Grave’s disease) - Bệnh Parry

- Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch - Bệnh bướu giáp có lồi mắt

- Bệnh Basedow

1.2 Dịch tễ

Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [21] Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02% - 0,4% dân số, trong khi đó, theo Tunbridge và cộng sự thì ở Bắc Anh, tỷ lệ mắc bệnh Basedow là khoảng 1% [8] Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi song phần lớn là độ

tuổi lao động (20-40 tuổi), trong đó phụ nữ chiếm đa số (80% -90%) [12]

1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh

1.3.1 Bệnh nguyên

Mặc dù trong nhiều năm qua đã có nhiều thành tựu xuất sắc trong nghiên cứu nguyên nhân của bệnh Basedow nhưng đến nay vẫn chưa rõ nguồn gốc bệnh, không có nguyên nhân duy nhất nào gây bệnh

-Các yếu tố khởi phát:

+ Yếu tố tâm thần: Quan trọng bậc nhất là chấn thương tâm thần, các stress (đặc biệt ở người lớn), ví dụ các chuyện tang tóc, bất hoà, thất vọng, bất mãn, buồn phiền, căng thẳng tinh thần kéo dài… ( theo một số thống kê trên thế giới, tỷ lệ của yếu tố này lên tới 40 – 90% các trường hợp) Sau đó một thời gian xuất hiện các triệu chứng của bệnh Các giai đoạn đặc biệt trong đời sống sinh dục của phụ nữ (dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh) cũng dễ mắc bệnh, chiếm tới 25% các trường hợp Người ta cho rằng có thể có vai trò của rối loạn về nội tiết tố nữ

+ Các yếu tố khác ít gặp: u vùng hố yên và vùng dưới đồi, chấn thương do tai nạn hoặc do phẫu thuật sọ não Ngoài ra dùng iod liều cao kéo dài có thể gây bệnh iod – Basedow Trường hợp này xảy ra khi điều trị các bướu giáp đơn thuần Dùng thyroxin và các chiết xuất tuyến giáp làm tăng năng giáp vững bền hơn

- Các yếu tố bẩm chất:

Bệnh xảy ra nhiều ở nữ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp hơn ở trẻ em và người trên 60 tuổi Cơ địa thần kinh - tâm thần là cơ địa sẵn có các rối loạn thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm; cơ địa này hay gặp ở nữ và đây lại thêm một bằng chứng cho thấy bệnh có tần số cao ở nữ

Di truyền: Khá nhiều thống kê cho thấy các gia đình có nhiều người cùng bị bệnh Basedow hoặc bị các bệnh tuyến giáp khác như bướu giáp đơn thuần, bướu tuyến độc, phù niêm tuyến giáp Tỷ lệ các gia đình có nhiều

người bị bệnh tuyến giáp thay đổi tuỳ theo các thống kê thay đổi từ 25 – 60% Điều này nói lên tính chất di truyền các bệnh tuyến giáp nói chung và bệnh Basedow nói riêng [21], [41]

Miễn dịch: Theo Mac kenzie, ở bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ địa bẩm chất dễ sinh ra một dòng tế bào lympho có khả năng tạo kháng thể kích thích tuyến giáp Delzant G phát hiện gần 50% số bệnh nhân tăng năng giáp có tiền sử mắc bệnh dị ứng (ban, eczema, hen, không dung nạp thuốc, nhất là nhũng bệnh có viêm: viêm họng tái diễn, viêm cầu thận, viêm khớp dạng thấp…) có tính chất những bệnh tự miễn dịch

Môi trường sống: Ở các nước phát triển, dân thành thị (đặc biệt là ở các nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn ở nông thôn (ở Việt Nam thì ngược lại)

1.3.2 Bệnh sinh

Có nhiều luận thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh của Basedow Có hai thuyết lớn liên quan đến nguồn gốc sinh bệnh

1.3.2.1 Rối loạn trục điều hoà dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp

Ảnh hưởng của những yếu tố tâm thần tới sự xuất hiện bệnh hoặc sự thường gặp bệnh ở một số giai đoạn trong đời sống như dậy thì, thai nghén mãn kinh những thời điểm mà hệ dưới đồi - tuyến yên hoạt động quá mức làm tiết ra nhiều TSH (thyrotropin) là bằng chứng cho giả thuyết này Thuyết này

đến nay đã có nhiều lý do để bác bỏ [21]

1.3.2.2 Cơ chế tự miễn dịch

Theo quan điểm miễn dịch học hiện nay, bệnh Basedow được coi là một rối loạn miễn dịch cơ quan đặc hiệu (Organspecific Autoimmune Disorder) với đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) [64], được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody - TSAb) Sau khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt động của adenyl cyclase và tạo nên AMP

vòng, đáp ứng của tế bào tuyến giáp đối với TSAb giống như đáp ứng do kích thích của TSH TSAb có thể qua được rau thai nên những đứa trẻ sinh ra từ những người mẹ có nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai dễ bị cường giáp trạng sơ sinh, tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể còn lưu hành trong máu Ngoài kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb), trong huyết thanh Bệnh nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể ức chế TSH (TSH Binding Inhibition Antibody: TBIAb) Tên chung cho hai loại kháng thể là kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) Các kháng thể này khi gắn với thụ thể dành cho TSH thì vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động của TSH gây kích thích Tuyến giáp

Volpe R nghiên cứu thấy: sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu và không đặc hiệu làm giảm cả số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế (Ts), kết quả là làm giảm ức chế tế bào lympho T hỗ trợ (Th ) Các Th đặc hiệu này khi có mặt kháng nguyên đặc hiệu sẽ kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb) Đồng thời, các hormon giáp tăng cao cũng kích thích Th tạo thành một vòng luẩn quẩn làm cho bệnh tăng thêm Tuy nhiên, nếu không có sự bất thường về các tế bào lympho Ts đặc hiệu thì vòng luẩn quẩn này sẽ không xảy ra và bệnh sẽ kết thúc [64]

Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy [64]:sự thiếu hụt cảm ứng đặc hiệu trong các tế bào lympho Ts trực tiếp tuyến giáp cũng có thể là yếu tố cần thiết để khởi phát bệnh Ảnh hưởng của môi trường như: stress, nhiễm khuẩn, tuổi, thuốc đối với sự xuất hiện bệnh Basedow được giải thích bằng cơ chế này [65]

1.4 Triệu chứng

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

- Bướu giáp:

Hiếm khi không có (1,5%) Bướu phì đại lan toả, to toàn bộ nhưng thuỳ phải thường lớn hơn thuỳ trái Mật độ hơi căng, ít khi có nhân Phần lớn là bướu mạch Không có sự liên quan giữa mức độ quá sản của tuyến giáp với mức độ tiết hormon của tuyến Trường hợp điển hình, bướu mạch có tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục, có thể có rung miu Rất có giá trị cho chẩn đoán nếu tiếng thổi liên tục [40]

+Phát hiện co cơ mi trên:

Dấu hiệu Dalrymple: nhìn thấy lưỡi liềm trắng và củng mạc ở phía trên của mống mắt

Dấu hiệu Stellwag: Khe mi trên mở rộng

Dấu hiệu Von Graefe: co kéo cơ mi trên, mất vận động giữa mi mắt và nhãn cầu

Dấu hiệu Moebius: Mất sự hội tụ nhãn cầu

+ Dấu hiệu lồi mắt thực sự: hai bên, có thể một bên, lồi mắt ít hoặc nhiều, với lồi kế Hertel, bình thường độ lồi mắt khoảng 13  1,75 mm

Ngoài ra, liệt mắt, xung huyết, phù hoặc viêm kết mạc, cảm giác chói, cộm mắt như có cát

Ngày nay, để mô tả các triệu chứng ở mắt của bệnh Basedow, người ta sử dụng bảng phân loại NO SPECS của Werner:

Độ 0 Không có biểu hiện

Độ 1 Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe, Stellwag) Độ 2 Tổn thương phần mềm ở hốc mắt

Độ 3 Lồi mắt > 3 mm khi đo độ lồi so với bình thường

Độ 4 Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới, cơ thẳng giữa Độ 5 Tổn thương giác mạc

Độ 6 Tổn thương dây thần kinh thị giác - Run tay:

Run nhanh nhỏ ở đầu ngọn chi, run cả lúc nghỉ và lúc làm việc, tăng lên khi xúc động

- Phù niêm trước xương chày:

Là một kiểu phù khu trú, ít gặp nhưng đặc hiệu cho bệnh Basedow, xuất hiện khi bệnh đã lui, hết dấu hiệu của nhiễm độc giáp Đó là một hoặc nhiều mảng dày, cộm lên trông như da cam, màu vàng nhạt hoặc nâu bẩn, trên đó nổi lên các nhân cứng, to nhỏ không đều Thường ở 1/3 dưới, mặt trước cẳng chân, tách biệt với vùng da lành, có thể lan rộng xuống mu bàn chân hoặc lên đầu gối

Ngoài ra, có thể gặp các nốt sạm ở mí mắt hoặc những mảng bạch biến

- Các triệu chưng khác: cơn bốc hoả, hồi hộp đánh trống ngực, ra nhiều

mồ hôi

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Chuyển hoá cơ sở

Thường tăng > 20% Phương pháp này hiện ít dùng

- Phản xạ đồ gân gót

Thường ngắn < 0,24 - 0,26 giây, ít dùng

- Siêu âm tuyến giáp

Tuyến giáp nằm ở cổ, trước thanh quản và phần trên của khí quản Nó bao gồm hai thuỳ, mỗi thuỳ nằm ở một bên của sụn giáp và các vòng sụn khí quản trên Các thuỳ nối với nhau bằng một eo hẹp nằm trước khí quản Mỗi thuỳ tuyến giáp gần có hình nón, dài khoảng 5 cm và rộng khoảng 3 cm tuyến giáp nặng khoảng 30g [39], [42] và được cấp máu tốt; nó nhận được 80 -120 ml máu mỗi phút

Trên siêu âm thấy có nhiều nốt giảm âm xen kẽ nốt tăng âm, đôi khi thấy hình ảnh gợn sóng lăn tăn Chẩn đoán hình thái, chức năng tuyến giáp đơn giản, nhanh và tương đối chính xác nên được sử dụng rộng rãi [6]

- Đo độ tập trung 131I tại tuyến giáp

Được sử dụng rộng rãi, cho biết tình trạng bắt Iod của tuyến giáp, trong cường giáp, ĐTT 131I bao giờ cũng tăng, độ tập trung 131I tại tuyến giáp thời điểm 24h còn là một chỉ số quan trọng để tính liều điều trị 131I cho bệnh nhân Basedow [4] Ở người bình thường Độ tập trung 131I sau 24h là < 30% [17]

- Xạ ký mạch bằng Tc99m với máy SPECT

Trong bệnh cường giáp trạng, thời gian di chuyển này được rút ngắn

Trong bệnh Basedow, hormon giáp thường tăng, nồng độ TSH giảm thấp, và không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi [18] TSH (định lượng theo phương pháp IRMA) thường giảm đi rõ rệt ngay cả trong trường hợp cường giáp không điển hình Khi BN bị Basedow thì biến đổi sớm nhất theo thứ tự sẽ là TSH, FT4, FT3, T3, T4 [35]

+ Định lượng hormon tuyến giáp

Là xét nghiệm có độ chính xác cao, ngoài phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Assay - RIA) còn có thể định lượng bằng phương pháp miễn dịch men như ELISA, hoá phát quang

Nồng độ T3, T4 huyết thanh bình thường ở người trưởng thành: theo Harbert J, Wallach J lần lượt là 1 - 3,3 nmol/l; 65 - 160 nmol/l, theo Nguyễn Trí Dũng, Nguyễn Xuân Phách, Mai Thế Trạch là 0,9 - 3,1 nmol/l; 58 - 140 nmol/l Trong cường giáp, T3, T4 đều tăng rất cao, T3 tăng nhiều hơn T4, tuy nhiên có khi chỉ tăng một trong hai hormon trên mà thôi Nếu chỉ tăng T4 thì gọi là nhiễm độc T4, nếu chỉ tăng T3 thì gọi là nhiễm độc T3

Chỉ có một phần rất nhỏ 0,02 - 0,04% lượng T4 và 0,3 - 0,4% lượng T3 là ở dạng tự do: FT4, FT3 và chính các dạng tự do này mới là dạng hoạt động Lượng FT3, FT4 bình thường ở người trưởng thành: theo Nguyễn Trí Dũng và Mai Thế Trạch là 3,5 - 7 pmol/l, 10 - 25 pmol/l, theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương FT4 là 0,8 - 2,4 ng/dl, T3 là 60-180 ng/dl [17]

Trong bệnh cường giáp FT3, FT4 tăng cao hơn bình thường Tuy nhiên, do có nồng độ FT4 cao hơn trong huyết thanh so với FT3, T3 tăng nhiều hơn T4 các phương pháp định lượng FT4, T3 sẽ cho kết quả chính xác hơn FT4 và T3 thường được sử dụng trên lâm sàng trong chẩn đoán và đặc biệt là theo dõi, đánh giá, kết quả điều trị

+ Định lượng hormon tuyến yên (TSH) trong máu

Nồng độ TSH bình thường ở người trưởng thành: theo Fisher D A, Wilon J D, Hoelech R D là 0,45 - 6 UI /l; theo Nguyễn Trí Dũng, Nguyễn

Xuân Phách là 0,3 - 5,5 UI /l, theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương là 0,2 - 6 UI /l

- Một số xét nghiệm không đặc hiệu [17]

+ Định lượng đường máu (thường là 4,4 - 6,1mmol/l): thường tăng + Định lượng Cholesterol máu (thường là 3,9 - 4,9mmol/l): thường giảm + Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ

+ Estradiol máu tăng cao ở phụ nữ [31]

-Các xét nghiệm khác [17]

+ SGOT, SGPT: bình thường <35U/l

+ Hồng cầu: bình thường: nam 3,9 - 4,2T/l, nữ 3,7 - 3,9

+ Bạch cầu: bình thường: nam 7,00 ± 0,70G/l, nữ 6,20 ± 0,55G/l + Tiểu cầu: bình thường: 200 – 300G/l

+ Hemoglobin: bình thường: nam 14,60 ± 0,60, nữ 13,20 ± 0,55

1.5 Biến chứng của bệnh Basedow

Nếu không được phát hiện, chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách, bệnh tiến triển thành từng đợt, gây nhiều biến chứng, quan trọng nhất là:

- Cơn nhiễm độc giáp cấp

Đây là một cấp cứu nội khoa, tỉ lệ tử vong khá cao, nếu không được điều trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể trên 50% [16], xảy ra nhiều hơn trên những bệnh nhân Basedow không được chuẩn bị trước về nội khoa khi can thiệp ngoại khoa, điều trị 131I hoặc khi nhiễm khuẩn, chấn thương hoặc dừng thuốc KGTH đột ngột

Lâm sàng: triệu chứng rầm rộ, có thể có phù phổi cấp, suy gan, suy thận Các xét nghiệm hormon tăng rất cao

- Biến chứng tim mạch

Xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có tiền sử tim mạch hoặc cao tuổi [13] + Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, flutter, LNHT do rung nhĩ + Suy tim toàn bộ, trội hơn ở bên phải

-Một số biến chứng khác: Suy kiệt, loãng xương

+ TSI giảm và/hoặc TSH giảm [38]

Theo hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Australia và Hiệp hội tuyến giáp châu Âu thì chẩn đoán chủ yếu dự vào nồng độ hormon trong máu khi TSH dưới hoặc bằng 0,1UI /l Nồng độ FT4 và/hoặc T3 cao hơn bình thường trên cơ sở gợi ý có một bướu mạch, mạch nhanh, mắt lồi [51]

- Chẩn đoán phân biệt

+ Bướu cổ đơn thuần [43]

+ Các cường giáp trạng không phải Basedow + Cường giáp trạng phản ứng

+ Cường giáp trạng cận ung thư + U độc giáp trạng

+ Viêm tuyến giáp bán cấp

+ Viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp sau đẻ [25]

+ Do sử dụng thuốc chứa Iod: Cordaron, thuốc cản quang có chứa Iod

- Chẩn đoán mức độ

Baranov (1977) và Potemkin (1986) chia ra 3 mức độ:

+ nhẹ: Các triệu chứng rối loạn thần kinh nhẹ, nhịp tim nhanh nhưng <100 lần/phút, không có suy tim sút cân ít (<10% trọng lượng cơ thể so với lúc bình thường), chuyển hoá cơ sở tăng 20-30% ĐTT 131

I sau 24h: 34 - 36% T4: 139 – 206 nmol/l

+Trung bình: Các triệu chứng rối loạn thần kinh và tinh thần biểu hiện rõ Nhịp tim 100 – 120 lần/phút, có thể có suy tim giai đoạn hai đến ba Sút cân 10 – 20% Chuyển hoá cơ sở tăng 30 – 60% T4: 246 – 268 nmol/l

+ Nặng: Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, có thể có triệu chứng không phục hồi ở cơ quan nội tạng Nhịp >120 lần/phút ĐTT 131

I sau 24h >58% T4: 258 – 270 nmol/l

1.7 Các phương pháp điều trị

Mục đích:

+ Giảm hoặc hết các triệu chứng lâm sàng của bệnh

+ Đưa nồng độ hormon tuyến giáp trong máu về giới hạn bình thường + Giảm hoặc phòng được các biến chứng

Hiện nay, có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow [43],[44]:

+ Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

+ Điều trị bằng Iod phóng xạ + Phẫu thuật tuyến giáp

Sự lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố [56]

+ Đặc điểm, tính chất của bướu giáp

+ Thể trạng cụ thể từng bệnh nhân (VD: phụ nữ có thai, người lớn tuổi) + Kinh nghiệm của bản thân thầy thuốc

+ Điều kiện của cơ sở y tế

Nhiễm độc giáp trạng trong bệnh Basedow là do tăng tốc độ tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp tăng bất thường, không kìm hãm được nên cả ba phương pháp điều trị đều dựa trên hiệu quả kìm hãm tốc độ chế tiết hormon giáp Hiệu quả này được thực hiện nhờ những hoá chất có tác dụng:

Ức chế một hoặc nhiều giai đoạn của quá trình tổng hợp hormon Ức chế giải phóng hormon

Làm giảm khối lượng mô tuyến giáp

1.7.1 Điều trị bằng Iod phóng xạ

Ở nước ta phương pháp điều trị Basedow bằng 131I có xu hướng tăng nhanh, và được các cơ sở y học hạt nhân trong nước có đủ điều kiện sử dụng Tuy nhiên, chỉ định xạ trị Basedow ở Việt Nam có phần ít rộng rãi hơn cũng như chủ trương dùng liều 131I thấp hơn, để phù hợp với sinh lý người Việt Nam [33], và để giảm thiểu số bệnh nhân bị suy giáp sau điều trị [9] Đến nay quan điểm này đã căn bản thay đổi, 13II được chỉ định rộng rãi hơn do tính hiệu quả, kinh tế của phương pháp điều trị này Đã có những công trình nghiên cứu và tiếp tục nghiên cứu kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I, sẽ giúp chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn

- Nguyên lý:

Hevesy G V đã nêu lên một tiên đề: “Cơ thể sinh vật không phân biệt được đồng vị phóng xạ của cùng một nguyên tố” (trích từ 22) Có nghĩa đồng vị

phóng xạ của cùng một nguyên tố có chung số phận chuyển hóa trong cơ thể sinh vật

Khi vào cơ thể iod được hấp thu vào máu rồi theo tuần hoàn đến Tuyến giáp TG có khả năng bắt iod theo cơ chế ngược gradient nồng độ để tổng hợp các hormon giáp Khả năng bắt iod của TG phụ thuộc vào nồng độ iod trong TG và sự có mặt của NIS (sodium iodide symporter) NIS có bản chất là protein, có ở màng tế bào biểu mô TG NIS có vai trò vận chuyển tích cực Na+ và I- từ dịch gian bào vào trong tế bào TG Tùy theo tình trạng chức năng tuyến giáp mà nồng độ iod tại tuyến giáp có thể cao gấp hàng nghìn lần iod trong máu [55] Trong bệnh Basedow, do khả năng hoạt động của tuyến giáp cao, lượng máu đến tuyến giáp nhiều, các NIS hoạt động mạnh nên khả năng hấp thụ iod của tuyến giáp tăng nên rất nhiều Sau khi uống vào131

I được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa (90% trong vòng 60 phút) Nhờ các NIS phát triển mạnh trên màng tế bào tuyến giáp bị bệnh nên 131I tập trung gần như hoàn toàn tại tuyến giáp và sẽ phát huy tác dụng (tác dụng từ từ) rồi được đào thải ra ngoài chủ yếu qua thận và tái hấp thu khoảng 73% ở ống thận, thời gian bán huỷ của 131

I là 8 ngày [17]

- Tính chất vật lý và cơ chế tác dụng của tuyến giáp

Tuyến giáp hấp thu chọn lọc iod và sự hấp thu càng mạnh khi tuyến giáp càng cường 131I có cùng số phận với iod tự nhiên 131I phát ra hai loại tia là tia  và tia α Tia  của 131I tác dụng lên tổ chức liên bào tuyến giáp làm giảm mức tưới máu cho tuyến, giảm mức sinh sản tế bào, do đó, làm tuyến giáp bé lại Nồng độ 131I trong tổ chức tuyến cường năng cao gấp hàng ngàn lần so với tổ chức xung quanh và đường đi của tia  ngắn nên chỉ tác dụng lên tuyến mà ít ảnh hưởng đến tổ chức xung quanh [9], [10]

Tia  chiếm 90% chỉ phóng gần ≤ 2mm, tia α chiếm 10% và phóng khá xa, phá huỷ tuyến mạnh hơn [33]

Như vậy chủ yếu điều trị chọn lọc bằng tia  Thực tế không có nguy hiểm nào đối với các bộ phận lân cận ngay cả ở rất gần tuyến giáp như: Khí quản, thần kinh quặt ngược, cận giáp trạng

Dùng một liều chức năng, không cần một liều quá mạnh nhằm phá huỷ một tuyến quá sản như trong ung thư Liều chức năng chỉ nhằm phá huỷ một số tế bào sản xuất, các tế bào chứa acid desoxyribolucleic Tác dụng chỉ nhằm tới sự phận chia các tế bào kế tiếp sau đó làm chết các tế bào đã biệt hoá

- Chỉ định:

+ Độ tập trung 131I tuyến giáp phải đủ cao (> 30%)

+ Có bệnh tim mạch, tâm thần, bệnh phổi nặng, không thể điều trị kéo dài bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phẫu thuật

+ Thất bại sau điều trị nội khoa + Tái phát sau điều trị phẫu thuật

- Chống chỉ định:

+ Thể bướu nhân, bướu lạc chỗ

+ Bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ, cần phải phẫu thuật + Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú (chống chỉ định tương đối) + Có bệnh mắt nặng (lồi mắt), tình trạng cường giáp nặng

+ Tuyến giáp hấp thu Iode quá thấp

+ Bạch cầu máu quá thấp hoặc quá cao (<3 G/l hoặc >9 G/l)

- Liều dùng: Liều điều trị thích hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố và việc

xác định là không đơn giản có nhiều cách tính liều hiện nay chưa thống nhất cách nào là tối ưu

+ Phương pháp dùng liều cố định:

Một số tác giả cho bệnh nhân dùng liều cố định, không cần tính đến các yếu tố khác vì cho rằng dùng liều cố định sẽ đơn giản hơn và hiệu quả điều trị không khác liều khác

Một số tác giả dùng liều cố định có hiệu chỉnh theo các dấu hiệu lâm sàng và kinh nghiệm như: Tăng khi bướu giáp to, ĐTT 131I thấp, giảm liều khi bệnh nhẹ

Tính liều theo phương pháp này đơn giản dễ dàng

+ Phương pháp tính liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1g tổ chức TG [1]: Liều điều trị được tính theo công thức của Rubenfeld:

D = C x W/U

Trong đó: D là tổng liều 131I tính bằng mCi

C là Ci cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp W là trọng lượng tuyến giáp (g)

U là độ tập trung 131I tại tuyến giáp (%)

Thông thường liều dùng là 70 - 120 µCi/gam giáp trạng [33]

Tạ Văn Bình, Hoàng Thuỷ Hồ, cùng Cộng sự đã đưa ra giải hoạt độ riêng từ 80-150µCi/g trọng lượng tuyến giáp, đó là giải hoạt độ tương đối kinh điển và được nhiều Quốc gia sử dụng [5] Giải hoạt độ này được tính dựa vào nồng độ T3 của bệnh nhân

Bảng 1.1 Bảng tính hoạt độ riêng cho 1 gam Trọng lượng tuyến giáp dựa vào nồng độ T3 của Bệnh nhân:

Số thứ tự Nồng độ T3 (nmol/l) Hoạt độ riêng 131

I (µCi/g tuyến giáp)

Trong đó: D là liều 131I điều trị (µCi)

Dh là liều hấp thụ năng lượng bức xạ 131I ở 1g tổ chức TG (cGy) V là thể tích tuyến giáp ( ml)

Trong thực tế hiện nay thường phối hợp siêu âm và thăm khám lâm sàng để xác định thể tích (khối lượng tuyến giáp) Đây là cách làm thuận lợi và có độ chính xác cao nhất

- Biến chứng sau điều trị:

+ Cơn cường giáp kịch phát:

Là biến chứng nguy hiếm nhất Xảy ra từ ngày thứ 3 đến 6 sau uống 131I, do năng lượng bức xạ phá vỡ các nang TG làm giải phóng hormon TG ồ ạt vào máu Biến chứng này rất nguy hiểm Ở Việt Nam từ khi sử dụng 131I vào điều trị (1963) ở bệnh viện Chợ Rẫy, 1978 ở bệnh viện Bạch Mai đến nay chưa thấy báo cáo có trường hợp nào cả người lớn và trẻ em [1] )

+ Viêm tuyến giáp

Thường nhẹ, xuất hiện 1 đến 3 ngày sau điều trị + Nhược giáp

Là biến chứng hay gặp xảy vài tháng sau điều trị, có tỷ lệ tăng lên theo thời gian, theo thống kê tỷ lệ nhược giáp sau điều trị bằng 131I ở bệnh viện Bạch Mai là 3% sau 1 năm, 14,8% sau 10 năm [1] Tỷ lệ nhược giáp nói chung sau nhiều năm còn cao, nhưng có một tỷ lệ nhược giáp thoáng qua tự hồi phục Tuy nhiên biến chứng này có thể dễ dàng kiểm soát bằng hormon giáp trạng thay thế [1], [7]

+ Đột biến về di truyền và ung thư:

Quan điểm hiện nay, đặc biệt là các nước phát triển như Mỹ, thì điều trị Basedow bằng 131I cho cả trẻ em và thanh niên đều có kết quả tốt, không có bằng chứng nào cho thấy những hậu quả di truyền với những bệnh nhân này [1]

Holm và CS đã công bố tỷ lệ mắc ung thư sau điều trị 131

I với không điều trị 131

I ở BN Basedow là không có sự khác biệt đáng kể [7]

- Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị:

Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị, có những yếu tố xác định và tiên đoán được, nhưng cũng nhiều yếu tố rất khó xác định và còn nhiều tranh luận Một số yếu tố sau đây được chứng minh là ảnh hưởng tới

kết quả điều trị, tuy nhiên trong phạm vi nào đó tuỳ thuộc vào từng yếu tố và từng cơ thể người bệnh

Liều 131I điều trị:

Dùng liều thấp tỷ lệ NG giảm hơn song tỷ lệ còn CG và tái phát tăng lên, phải điều trị nhiều lần và ngược lại liều cao tăng tỷ lệ khỏi bệnh song tỷ lệ NG cao lên [47], [55], [59]

Tuy nhiên nhiều ý kiến cho rằng liều không ảnh hưởng hoàn toàn đến kết quả điều trị Ngày nay quan niệm về liều điều trị là không có sự thống nhất giữa nhiều tác giả

+ Bướu giáp: Bệnh nhân có bướu giáp tương đối lớn 40g -60g hoặc lớn > 60g có tỷ lệ lâu khỏi, tái phát cao hơn [46], nhất là bướu giáp trên 80g [50]

+ Độ tập trung 131I tại tuyến giáp trước điều trị:

De Bruin T (1994) thấy rằng: NG hay xảy ra ở những trường hợp có ĐTT 131I sau 24h thấp hơn 60% và tỷ lệ chậm khỏi hay tái phát cao hơn ở những trường hợp có ĐTT 131

I sau 24h cao hơn 80% [52] + Tuổi trong thời gian xạ trị:

Trẻ ở giai đoạn tiền dậy thì thường có kết quả điều trị kém hơn ở giai đoạn dậy thì [61], [63]

Bướu to vừa, lan tỏa, không có nhân

Bệnh nhân có thể điều trị lâu dài, dưới sự theo dõi thường xuyên

Trẻ em, phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú (nhóm Thiouracil được lựa chọn nhiều hơn nhóm Imidazol )

Bệnh nhân chuẩn bị điều trị Iod phóng xạ hoặc phẫu thuật

Bệnh nhân không có điều kiện phẫu thuật, điều trị Iod phóng xạ hoặc điều trị phẫu thuật, Iod phóng xạ thất bại

Các thuốc kháng giáp trạng đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh Basedow là Methimazole và Propylthiouracil của gốc thionamide Hiện nay, các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp gồm hai nhóm:

Nhóm Thiouracil: Propylthiouracil, Methythiouracil, Benzylthyouracil Nhóm Imidazol: Methimazol, Neomercazol, Metizol, Carbimazol + Tác dụng của thuốc KGTH:

Tác dụng tại tuyến:

Ức chế quy nạp Iod vô cơ từ máu vào mô tuyến giáp Ức chế tạo Iod hữu cơ từ Iod vô cơ

Ức chế kết hợp Iod hữu cơ với Tyrosin để tạo thành MIT, DIT

Ức chế sinh tổng hợp các phân tử Thyroglobulin hoặc làm biến đổi cấu trúc Thyroglobulin

Tác dụng ngoài tuyến giáp

Nhóm Thiouracil có tác dụng ức chế việc chuyển T4 thành T3 Do đó, PTU thường được sử dụng nhiều hơn khi phải nhanh chóng làm giảm tình trạng nhiễm độc giáp nặng: cơn bão giáp

Liều dùng [57]

PTU (dạng viên: 50 mg): 150-400 mg/ ngày, chia 2 - 3 lần trong ngày MMI (dạng viên: 5 mg, 10 mg): 30-60 mg/ ngày, uống 1 - 2 lần/ngày Với những bệnh nhân cường giáp nặng, liều có thể lên đến: PTU 600-900 mg/ ngày, MMI 120 mg/ ngày Ở trẻ em, liều dựa vào cân nặng, phụ nữ mang thai sau 3 tháng, liều giảm một nửa

Theo dõi, đánh giá: Trong quá trình điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi tác dụng phụ của thuốc (ở dưới), nồng độ hormon tuyến giáp 4 - 6 tuần

một lần và khi thay đổi liều lượng thuốc Khi đã đạt tình trạng bình giáp, hormon tuyến giáp cần được theo dõi 3 - 6 tháng/lần

Bình giáp: áp dụng đánh giá với cả ba phương pháp điều trị: Nhịp tim về bình thường

Lên cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh

Hết hoàn toàn rối loạn tiêu hoá, chuyển hoá cơ sở trở về bình thường Iod kết hợp Protein trong máu trở lại bình thường

Nồng độ T3, T4, TSH trong máu trở lại bình thường Tác dụng không mong muốn của thuốc [12]:

- Phản ứng quá mẫn gây độc

+ Nhẹ: rối loạn tiêu hoá, phát ban, sốt, đau khớp, vàng da tắc mật + Nặng: Lupus, hội chứng Lyell, đau nhiều khớp, hội chứng thận hư - Tác dụng trên tủy xương: Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm hồng cầu, có thể bất sản tuỷ xương Giảm bạch cầu hạt là phản ứng phụ nặng nhất

Chỉ dừng thuốc khi bệnh nhân có ngứa, nổi mày đay, xét nghiệm bạch cầu hạt giảm dưới 2 G/l hoặc men gan tăng gấp 3 lần

- Suy giáp: Cần giảm liều KGTH và bổ sung hormon tuyến giáp Thyroxin 50 - 100 g/ngày

loạn chuyển hóa đạm, mỡ do tình trạng tăng hormon giáp trong máu, không có tác dụng với các triệu chứng của mắt

+ Cơ chế tác dụng: Thông qua tác dụng trên  adrenergic receptor, các thuốc này ức chế quá trình biến đổi từ T4 thành T3 mà chủ yếu chuyển T4 thành T3 ngược (Reverse T3) là thể hormon giáp không hoạt động

+ Các thuốc và liều dùng:

Propranolol: liều 40 - 80 mg, có trường hợp 120 - 180 mg/ngày

Atenolol: 25 - 50 mg/ngày, có thể dùng đến 200 mg/ngày trong trường hợp bão giáp, điều trị cơn nhịp nhanh nhĩ

+ Chống chỉ định: bệnh nhân đang có suy tim nặng, có rối loạn dẫn truyền trong tim, hen phế quản

- Nhóm thuốc ức chế gắn Iod vào tuyến giáp:

Gồm Thiocyanat và Perchlorat, hiệu quả phụ thuộc mức độ thu nhập Iod của từng bệnh nhân Nếu nồng độ Iod vô cơ trong huyết tương tăng lên đến một mức đủ lớn, Iod có thể sẽ đi vào tuyến giáp bằng khuếch tán đơn thuần gây tái lập tốc độ tổng hợp hormon quá mức

Phản ứng phụ: thiếu máu bất sản không hồi phục Hiện nay không dùng thuốc này

- Iod (lugol): Tăng Iod trong máu dẫn tới giảm tác dụng của TSH trên

AMP vòng, do đó, ức chế tổng hợp và giảm giải phóng thyroxin

Chỉ định: trước khi điều trị phẫu thuật và khi có cơn cường giáp cấp

- Thuốc ức chế miễn dịch:

Nhiều nghiên cứu cho thấy kết hợp điều trị thuốc ức chế miễn dịch với KGTH sẽ thu được kết quả tốt [37]

1.7.3 Điều trị ngoại khoa

- Nguyên tắc: Cắt bỏ bán phần thuỳ giáp, chỉ để lại một mẩu nhỏ tổ chức

cùng với động mạch giáp dưới, có thể cắt bỏ một thuỳ hoặc chỉ bóc lấy nhân

- Chỉ định:

+ Bướu giáp nhân

+ Bướu giáp to gây mất thẩm mỹ hoặc chèn ép cơ quan lân cận

+ Điều trị nội khoa thất bại

+ Tai biến khi điều trị nội: giảm bạch cầu

+ Người bệnh không có điều kiện điều trị nội khoa

- Chống chỉ định:

+ Bệnh nặng, có những biến chứng đặc biệt trong hệ tim mạch

+ Chống chỉ định của ngoại khoa nói chung: bệnh nhiễm trùng cấp tính, bệnh máu

- Biến chứng: Suy chức năng tuyến giáp chiếm tỷ lệ khá cao (50-60%),

nếu cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp [49] Cơn nhiễm độc giáp kịch phát Liệt thần kinh quặt ngược Cắt phải tuyến cận giáp Những biến chứng phụ thuộc phần lớn vào kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên [54], [60]

1.8 Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh Basedow bằng 131I

Trên thế giới điều trị bệnh Basedow bằng 131I đã được áp dụng từ năm 1946, đến nay phương pháp này ngày càng được áp dụng và phổ biến rộng rãi, đặc biệt là các nước phát triển như châu Âu, Mỹ đã cho thấy hiệu quả rất khả quan của phương pháp điều trị này

Ở Việt Nam phương pháp này đã được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1963 ở bệnh viện Chợ Rẫy và 1978 ở bệnh viện Bạch Mai Đến nay đã có những công trình nghiên như của: Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa, Hoàng Đức Dũng, Phan Văn Duyệt bước đầu đã cho thấy kết quả có tính ưu việt của 131

I, nhưng chưa đủ để đánh giá hết được những ưu nhược điểm của phương pháp điều trị này Vì thế cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa, tiếp tục theo rõi, rút kinh nghiệm từ thực tiễn, là điều rất cần thiết

Điều đó giúp chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn về vấn đề này, góp phần vào sự phát triển, đi lên của ngành Y tế nước nhà

Chương 2

§èi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán Basedow và điều trị tại khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Basedow chưa được điều trị bằng 131

I có: Hội chứng cường giáp: nhịp tim nhanh thường xuyên, hồi hộp đánh trống ngực, run tay, ra nhiều mồ hôi, gầy sút, rối loạn tiêu hoá và: có ít nhất một trong ba triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow: bướu mạch, mắt lồi, phù niêm trước xương chày hoặc: xét nghiệm T3, FT4 tăng hoặc FT4 tăng và/hoặc TSH giảm

- ĐTT 131I phải đủ cao >30%

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân

- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

- Bệnh nhân Basedow đã điều trị, vào viện do tác dụng phụ của thuốc hoặc một bệnh khác

- Cường giáp do nguyên nhân khác: u độc giáp trạng

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Tại khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

- Thời gian: Từ tháng 8 năm 2008 đến hết tháng 5 năm 2009

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang

- Thiết kế nghiên cứu: so sánh trước sau điều trị 131I

- Định Lượng T3, FT4, TSH,

- Độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24h

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Nghiên cứu 44 bệnh nhân vào điều trị Thu thập thông tin từ hỏi bệnh, thăm khám, xét nghiệm và khám lại, xét nghiệm lại định kỳ tại Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Để đánh giá hiệu quả điều trị của 131I, chúng tôi tiến hành phân tích sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị và sau điều trị tại thời điểm 4 tháng

Để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị chúng tôi so sánh mối liên quan giữa các yếu tố trong các nhóm còn cường giáp, bình giáp, nhược giáp sau điều trị

Chúng tôi trực tiếp trực tiếp khám tất cả các bệnh nhân, đánh giá các triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm, thuốc điều trị, liều lượng thuốc điều trị được ghi vào mẫu bệnh án riêng Bệnh nhân nội trú được theo dõi từ khi vào viện đến khi ra viện Đánh giá triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nồng độ hormon tại hai thời điểm: khi vào viện và sau 4 tháng điều trị 131I Sau đó thu thập số liệu để nghiên cứu

Một số tác giả vẫn chia bướu giáp trên lâm sàng thành 3 độ [2], chúng

tôi đánh giá độ to của bướu giáp theo cách phân độ của tổ chức y tế Thế giới (WHO) năm 1979 và sửa đổi bởi WHO/UNICEF/IDD năm 1992 như sau:

Độ 0: Không nhìn thấy bướu khi nhìn và sờ

Độ Ia: Sờ tuyến giáp to nhưng không nhìn thấy ở mọi tư thế

Độ Ib: Sờ thấy to hơn đốt I ngón tay cái người được khám và chỉ nhìn thấy khi ngửa cổ

Độ II: Bướu to nhìn thấy ở mọi tư thế Độ III: Bướu rất to gây biến dạng cổ + Tính BMI

BMI = p/h2

Đánh giá thể trạng dựa vào BMI theo tiêu chuẩn của WHO 1999 cho khu vực Châu Á: BMI: < 18,5: Gầy

18,5 - 22,9: Bình thường 23 - 24,9: Thừa cân ≥ 25: Béo phì

+ Tim mạch: Bệnh nhân được khám lâm sàng bằng ống nghe và đếm mạch do Bác sỹ trực tiếp khám

+ Triệu chứng mắt:

Bệnh nhân ngồi yên trong phòng đủ ánh sáng Thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân tay thầy thuốc cầm một vật nhỏ, dễ quan sát (thường là đầu bút), đặt cách mắt bệnh nhân 50 cm và di chuyển lên trên, xuống dưới, từ xa đến gần mắt bệnh nhân đồng thời quan sát trực tiếp mắt bệnh nhân

+ Run tay: Bệnh nhân được nghỉ yên tĩnh ít nhất 5 phút trước khi đánh giá Sau đó, bệnh nhân ngồi đối diện thầy thuốc, hai tay để vuông góc với thân mình, bàn tay sấp, các ngón tay xòe rộng Những trường hợp không rõ, chúng tôi đặt một tờ giấy lên trên hai bàn tay để tiện quan sát

+ Ra mồ hôi: ra nhiều mồ hôi

+ Hồi hộp đánh trống ngực: qua hỏi bệnh + Cơn bốc hỏa: qua hỏi bệnh

- Cận lâm sàng:

Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau khi có nhịn ăn sáng, tại khoa Hóa sinh Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

+ Định lượng hormon tuyến giáp T3, FT4 bằng phương pháp miễn dịch men Giới hạn bình thường: T3 (60- 180ng/dl), FT4 (0,8- 2, 4/dl) [17]

+ Định lượng hormon tuyến yên TSH theo phương pháp miễn dịch phóng xạ không cạnh tranh (IRMA) Giới hạn bình thường: 0,35 - 5,5 UI/l

+ Các xét nghiệm khác: CTM, glucose, cholesterol, ECG, SGOT, SGPT + Siêu âm tuyến giáp [39]

Thể tích tuyến giáp tính theo công thức của Gutekunst R: V = 0,479 x a x b x c Trong đó: V: ml

a: chiều dài b: chiều rộng

c: chiều dày của một thuỳ Tiêu chuẩn bình thường như sau:

6t: 3,5ml 7t: 4ml 8t: 4,5 ml 9t: 5ml 10t: 6ml

11t: 7ml 12t: 8ml 13t: 9ml 14t: 10,5ml 15: 16ml Người lớn: nam là 25ml ; nữ: 18ml

Tuyến giáp to khi > 30ml

+ Đo độ tập trung 131I tại thời điểm sau 24h

+ Điện tâm đồ : bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất trong vòng 15 phút sau đó tiến hành làm ECG

- Chẩn đoán:

+ Chẩn đoán xác định

Dựa theo hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Australia và Hiệp hội tuyến giáp châu Âu thì chẩn đoán chủ yếu dự vào nồng độ hormon trong máu khi TSH

dưới hoặc bằng 0,1UI/l Nồng độ FT4 và/hoặc T3 cao hơn bình thường, trên cơ sở gợi ý có một bướu mạch, mạch nhanh, mắt lồi

Trong đó: D là tổng liều 131I tính bằng mCi

C là Ci cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp W là trọng lượng tuyến giáp (g)

U là độ tập trung 131I tại tuyến giáp (%)

Trong đề tài này chúng tôi lấy C = 70Ci Đây là giải hoạt độ thấp trong giải hoạt độ thường dùng ở Việt Nam cũng như trên Thế giới [1], [5]

- Sử dụng dược chất phóng xạ: bệnh nhân được uống liều 131I sau khi ăn, trước đó có dùng thuốc bảo vệ dạ dày

Dùng thuốc chẹn β- adrenergic với những trường hợp mạch nhanh Dùng an thần trong những trường hợp kích thích, mất ngủ Dùng kháng giáp trạng tổng hợp cho những trường hợp còn ngộ độc giáp mức độ nặng sau điều trị 48h đến 1 vài tháng

Những bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá chúng tôi điều trị cho ổn định rồi mới điều trị bằng 131

I

- Theo dõi bệnh nhân:

Bệnh nhân sau điều trị được giữ lại tại phòng điều trị 5 đến 7 ngày để theo dõi, phát hiện và sử lý các biến chứng sớm nếu có

2.4.3.Bước 3: Đánh giá kết quả điều trị:

Khám lại sau 4 tháng, lấy số liệu phân tích và đánh giá sự thay đổi so với trước khi điều trị

Đánh giá chức năng giáp theo số liệu của Hội Hóa sinh Y dược học Việt Nam - 1995 và CIS bio international - France như sau [7]