Chúng tôi dùng phương pháp tính theo công thức của Rubenfeld:
D = C x W/U.
Trong đó: D là tổng liều 131I tính bằng mCi
C là Ci cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp. W là trọng lượng tuyến giáp(g).
U là độ tập trung 131I tại tuyến giáp (%).
Trong đề tài này chúng tôi lấy C = 70Ci. Đây là giải hoạt độ thấp trong giải hoạt độ thường dùng ở Việt Nam cũng như trên Thế giới [1], [5].
Liều 131I trung bình cho một bệnh nhân là 10,09 ± 3,74mCi.
Tính liều điều trị là vấn đề được quan tâm rất nhiều. Nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ rõ dù có tính toán phức tạp, công phu đến đâu cũng ít đem lại hiệu quả dù rằng dùng liều thấp 2mCi thì vẫn có nhược giáp xảy ra ngay sau
dùng liều đầu tiên mà lại phải điều trị nhiều lần. Đa số các tác giả nước ngoài khuyên nên dùng liều cao ngay từ đầu để điều trị nhằm đưa tuyến giáp về thể tích bình thường, làm tăng tỷ lệ khỏi bệnh vừa hạn chế làm tế bào tuyến giáp bị tổn thương và kích thích với liều nhỏ gây ra các hiệu ứng gián tiếp.
Rapoport và cộng sự dùng liều 131I thấp (80Ci/g) thì thấy có 38% bệnh nhân trở về bình giáp trong vòng một năm. Barzelatter và cộng sự thấy xuất liều trung bình là 160Ci/g có thể đạt 62% bệnh nhân trở về bình giáp trong thời gian 2 đến 3 tháng. Safa và Skiller dùng liều 131I cao từ 160 đến 240Ci/g thấy có 90% bệnh nhân bình giáp sau thời gian 2 đến 4 tháng. Tuy nhiên tỷ lệ suy giáp sau đó là rất cao (trích từ 7).
Nhiều tác giả cho rằng, dù dùng liều 131I bao nhiêu thì cũng gây tỷ lệ suy giáp cao. Hậu quả này không chỉ ở bệnh nhân xạ trị mà còn ở cả những bệnh nhân điều trị phẫu thuật và dùng thuốc KGTH thậm chí chưa điều trị gì cũng có thể bị suy giáp sau cường giáp, mặc dù ban đầu của nó khác nhau và không thể dự đoán trước được. Tuy nhiên, một điều hoàn toàn chắc chắn là dùng liều
131I thấp thì sẽ giảm tỷ lệ suy giáp. Vì vậy, tất cả các bệnh nhân sau xạ trị đều phải khám định kỳ và làm các xét nghiệm để kiểm tra [7].
Một số bệnh nhân của chúng tôi đã được điều trị nội khoa dù đã được dừng thuộc kháng giáp tổng hợp 15 ngày trước điều trị nhưng giá trị độ tập trung 131I có thể vẫn bị ảnh hưởng. Do đó chúng tôi chủ trương áp dụng cách tính liều cố định có hiệu chỉnh theo thể tích tuyến giáp và độ tập trung 131I sau 24h, có tham khảo đến tình trạng bệnh và bệnh nhân. Đây là cách tính đơn giản mềm dẻo phù hợp với việc dùng 131I dạng viên vừa có phần hài hoà giữa hai cách tính liều cố định và tính liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1gam tổ chức tuyến giáp đây là hai cách tính chủ yếu ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
So với các tác giả:
Bùi Thanh Huyền là: 6,33 ± 1,34 mCi.
Thấy liều dùng 131I của chúng tôi là cao hơn hẳn các tác giả trên. Điều này có thể lý giải rằng: Do cách tính liều có tỷ lệ thuận với thể tích tuyến giáp, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thể tích tuyến giáp là to hơn hẳn so với các tác giả trên, dẫn đến tổng liều sẽ cao hơn. nhưng tính theo hoạt độ phóng xạ cho 1gam tổ chức tuyến giáp thì liều của chúng tôi là tương đối thấp (70Ci/g).
4.5. Kết quả sau 4 th¸ng điều trị.
4.5.1. L©m sµng
Qua theo dõi chúng tôi thấy tình trạng bệnh giảm rất nhanh chóng. Tất cả bệnh nhân đều tăng cân (1 kg đến 12 kg), các triệu chứng lâm sàng giảm rõ rệt, riêng triệu chứng mắt lồi không giảm. Kết quả này cũng tương tự như nhiều tác giả khác [1], [19]...
4.5.2. Cận lâm sàng
- ECG: tất cả các bệnh nhân đều có ECG trở về bình thường sau điều trị, và không có diễn biến gì trong quá trình điều trị. Điều này có thể nói : Nếu khống chế tốt được cường giáp thì sẽ khống chế được biến chứng tim mạch do Basedow gây nên.
- Xét nghiệm hormon: Sau điều trị chúng tôi thấy.
. TSH, T3, FT4. đã trở về bình thường 79,6%.
TSH tăng, T3, FT4 giảm dưới mức bình thường chiếm 11,3%. TSH, T3, FT4 không có sự thay đổi đáng kể sau điều trị chiếm 9,1%. Ngô Thị Phượng, Tạ Văn Bình cùng cộng sự [28], nghiên cứu thấy: Sau 3 tháng điều trị bệnh nhân Basedow bằng PTU, nồng độ TSH, T3, FT4 đã trở về bình thường.
Dương Văn Hoén, Nguyễn Văn Lân và cộng sự [28], nghiên cứu thấy: sau 12 tháng điều trị bằng PTU, nồng độ TSH, T3, FT4 đã trở về bình thường là 75,0%.
So sánh chúng tôi thấy kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của Dương Văn Hoén cùng cộng sự. nhưng có sự khác biệt lớn với nghiên cứu của Ngô Thị Phượng và cộng sự. Đây cũng là vấn đề cần xem xét để lựa chọn giữa hai phương pháp điều trị này.
- Một số xét nghiệm khác:
CTM, SGOT, SGPT, Glucose, là không có sự thay đổi rõ rệt trước và sau điều trị, riêng Cholesterol là có sự thay đổi rõ rệt trước và sau điều trị.
- Thể tích tuyến giáp:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tích tuyến giáp trước điều trị, cao nhất là 300,3ml, thấp nhất là 10,6ml, trung bình là 74,7 ± 21,4ml, đây là nhóm đối tượng nghiên cứu có thể tích tuyến giáp tương đối to so với nhiều tác giả. Sau điều trị thể tích đã giảm rất đáng kể, thể tích trung bình sau điều trị là 34,7 ± 7,9 tỷ lệ giảm thể tích là 53,5%.
Việc sử dụng 131I để điều trị một số bệnh nhân tuyến giáp, đặc biệt để làm giảm thể tích tuyến giáp trong bệnh Basedow và bướu cổ đơn thuần đã được một số tác giả tiến hành.
Năm 1997 J. M. H. Klerk, J. W. Isselt và CS đã điều trị cho các bệnh nhân bướu cổ đơn thuần bằng 131I, kết quả cho thấy với liều điều trị trung bình là 34,8 ±1,98mCi, mức giảm thể tích trung bình khoảng 30% (trích từ 19).
Theo một số tác giả theo sau một năm điều trị bệnh Basedow bằng 131I thể tích tuyến giáp thay đổi như sau [ 1], [19].
Tác giả V(ml) TBTĐT V ( ml ) TBSĐT Tỷ lệ giảm (%)
Mai Trọng Khoa và
cộng sự (2000 ) 45,56 16,96 60,46
Phan Sỹ An và cộng
Nguyễn Huy Hùng
( 2009 ) 74,7 34,70 53,5
Qua bảng này thấy rõ kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 53,5% so với các tác giả trên tỷ lệ giảm thể tích tuyến giáp là thấp hơn. Điều này có thể lí giải rằng do thời gian theo dõi của chúng tôi là ngắn hơn (4 tháng) của các tác giả (một năm). Kết quả trên chưa thực chất đánh giá hết được kết quả điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi.
Mức độ làm giảm thể tích tuyến giáp có su hướng tăng theo thời gian. Chính vì vậy người ta gọi điều trị 131
I là phương pháp phẫu thuật làm nhỏ tuyến giáp không cần dao và rất thẩm mỹ [19].
4.5.3. Kết quả điều trị
Hiệu quả của điều trị 131
I là khá cao, kết quả của chúng tôi thu được là: - Bình giáp chiếm 79,6% đây cũng là tỷ lệ khá cao nhưng cũng cần phải theo dõi tiếp những bệnh nhân này vì còn có thể xảy ra biến chứng nhược giáp, biến chứng này xuất hiện muộn sau nhiều năm điều trị 131I: 7 - 12% trong năm đầu 25 - 50% vào 7 - 10 năm sau [33].
- Cường giáp chiếm tỷ lệ 9,1% đây cũng là tỷ lệ khá thấp, những bệnh nhân này sẽ được theo dõi tiếp và sẽ được xử trí lần hai bằng 131
I sau thời gian ít nhất cách sáu tháng sau lần xạ trị đầu tiên.
- Nhược giáp chiếm 11,3%, tỷ lệ này còn có thể còn tăng thêm ở những năm sau nhưng những bệnh nhân suy giáp sau điều trị bằng 131I dễ dàng được khắc phục và kiểm soát bằng thyroxine.
Theo một số tác giả [1], [7], [15]: Kết quả sau lần xạ trị đầu tiên.
giáp giáp
Phan Sỹ An và CS ( 2000 ) 75,5% 4,0% 20,5%
Hoàng Đức Dũng và CS (2004 ) 78,7% 15,2% 6,1%
Bùi Thanh Huyền ( 2004 ) 75,0% 13,3% 11,7%
Nguyễn Huy Hùng ( 2009 ) 79,7% 11,2% 9,1%
Theo bảng trên, chúng tôi thấy kết quả điều trị của chúng tôi so với các tác giả là không có sự khác biệt đáng kể. Có thể thấy tỷ lệ trở về bình giáp sau lần xạ trị đầu tiên là khá cao.
Các triệu chứng của bệnh nhanh chóng trở về bình thường, thể trạng bệnh nhân được cải thiện rõ rệt, tỷ lệ nhược giáp tương đối ít, có thể nói điều trị bằng 131
I cho bệnh nhân Basedow là phương pháp điều trị đơn giản, có hiệu quả và đỡ tốn kém, được gọi là phẫu thuật không dao kéo nên tránh được các biến chứng trong và ngay sau mổ [3], hay có thể nói đây là phẫu thuật chọn lọc tuyến giáp.
Theo WHO thì điều trị Basedow bằng 131I được coi là thành công khi chúng ta kiểm soát được tình trạng cường giáp, điều này có nghĩa là các trường hợp về bình giáp và suy giáp sau điều trị vẫn được coi là thành công [1].
Như vậy sau điều trị chỉ còn 9,1% bệnh nhân còn cường giáp (chưa có kết quả). Đây là một tỷ lệ khá thấp.
4.6. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị
4.6.1. Liều điều trị
Trong nghiên cứu, chúng tôi dùng liều xuất phóng xạ ngay từ đầu, trung bình là 10,09 ± 3,74mCi, đây là liều cao hơn hẳn so với một số tác giả khác. Nhưng tính suất liều phóng xạ cho 1g trọng lượng tổ chức tuyến giáp thì liều của chúng tôi là tương đối thấp (70Ci/g ).
Suất liều thấp 80 < 110Ci/g hoặc thấp hơn để tránh bão giáp trong điều trị và suy giáp sau điều trị, chấp nhận tỷ lệ cường giáp cao sau đó dùng liều bổ sung. Sau những tháng đầu điều trị, thuốc KGTH phải tiếp tục uống để giảm triệu chứng của bệnh đến khi có hiệu quả điều trị của 131
I.
Suất liều cao (200Ci/g) để giảm nhanh tình trạng cường giáp, tuy nhiên cần phải chuẩn bị để tránh bão giáp và các biến chứng cấp có thể xảy ra trong thời gian điều trị và sẵn sàng dùng hormon thay thế để điều trị tình trạng nhược giáp với tỷ lệ cao đã được dự báo trước, vì cho rằng vấn đề điều trị suy giáp trong trường hợp này đơn giản, kinh tế, đỡ khó chịu hơn nhiều cho bệnh nhân so với điều trị cường giáp.
Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương liều tối đa cho một lần điều trị là 8mCi [5]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chia 2 nhóm dùng liều xạ trị khác nhau để đánh giá kết quả, nhóm dùng liều xạ trị < 8mCi và nhóm ≥ 8mCi thấy:
Kết quả ở nhóm bệnh nhân dùng liều ≥ 8mCi và nhóm dùng < 8mCi thì thấy không có sự khác biệt.
4.6.2. Thể tích tuyến giáp trước điều trị
Trọng lượng tuyến giáp trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 74,7 ± 21,4.
Trọng lượng tuyến giáp có ảnh hưởng rất lớn đến tổng liều điều trị trong cách tính liều của chúng tôi. trong nghiên cứu này chúng tôi chia 2 nhóm có thể tích tuyến giáp khác nhau một nhóm có thể tích trong giới hạn bình thường (<30ml) và một nhóm có thể tích to hơn bình thường ( ≥ 30ml). chúng tôi thấy:
Tỷ lệ cường giáp cao hơn ở nhóm bệnh nhân có thể tích tuyến giáp ≥ 30ml. Tỷ lệ bị nhược giáp cao hơn ở nhóm bệnh nhân có thể tích tuyến giáp < 30ml Nhưng không có ý nghĩa thống kê.
So với tác giả Hoàng Đức Dũng, Lê Chí Thành thì tỷ lệ suy giáp cao hơn gặp ở nhóm có thể tích tuyến giáp > 30ml [7]. Kết quả này so với chung tôi là có sự khác biệt.
Điều này có thể là do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ nên chưa đánh giá hết được yếu tố liên quan này.
4.6.3. Tuổi vào thời điểm xạ trị
Trong nghiên cứu tuổi bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi 20- 40, tuổi thấp nhất là 12 tuổi cao nhất là 64. Theo Lê Huy Liệu (1991), chỉ định điều trị 131I cho tuổi>40, trong nghiên cứu này chúng tôi chia ra 2 nhóm tuổi < 40 và 40 ≥ để xác định mối liên quan. chúng tôi thấy:
Tỷ lệ nhược giáp ở nhóm tuổi < 40 là cao hơn nhưng không có sự khác biệt giữa hai tuổi.
Quan điểm về chọn độ tuổi khi điều trị phóng xạ 131
I đến nay đã có nhiều thay đổi căn bản. Trước đây do lo ngại về những biến chứng nặng như ung thư hoặc các đột biến về di truyền trên những cơ thể còn trẻ, nên chỉ định điều trị ở độ tuổi > 40. Tuy nhiên, theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả, tỷ lệ bệnh nhân ung thư hoặc có các đột biến di truyền sau xạ trị so với nhóm không xạ trị là xấp xỉ như nhau [7].
Một số tác giả cho rằng việc điều trị 131
I trong bệnh Basedow là có kết quả rất tốt cho mọi lứa tuổi kể cả trẻ em và vị thành niên [22]. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi < 16 là rất ít chỉ có 2/44 Bệnh nhân lên chưa đánh giá được thực chất hiệu quả điều trị bệnh Basedow bằng131
I trong nhóm Bệnh nhân này.
KẾT LUẬN
Qua theo dõi sau 4 tháng điều trị bệnh nhân Basedow bằng 131I ở 44 bệnh nhân áp dụng cho mọi lứa tuổi, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
- Bệnh nhân nữ chiếm 81,8 %, nam 18,2% . - Tuổi thấp nhất là 12, cao nhất là 64.
- Với liều điểu trị trung bình là 10,09 ± 3,74mCi.
1. Kết quả điều trị:
Có sự thay đổi rõ về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau điều trị bệnh Basedow bằng 131
I
+ Các triệu chứng lâm sàng giảm rất đáng kể riêng triệu chứng mắt lồi là không có sự thay đổi.
+ Các hormon: TSH, T3, FT4, là có sự thay đổi đáng kể trước và sau điều trị :Tăng TSH, giảm T3, FT4.
+ Tỷ lệ bệnh nhân trở về bình giáp là 79,6%. + Còn cường giáp là 9,1%.
+ Bị nhược giáp là 11,3%.
+ Không xảy ra biến chứng sớm, không có biến đổi các tế bào máu và huyết sắc tố cũng như Glucoza. Riêng Cholesterol có tăng đáng kể trước và sau điều trị.
2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị:
Kết quả điều trị không thấy có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân có: - Thể tích tuyến giáp < 30ml và ≥ 30ml.
- Tuổi < 40 và ≥ 40.
- Dùng liều < 8mCi và ≥ 8mCi.
KIẾN NGHỊ
- Cần áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị bệnh Basedow bằng 131I - Cần có thêm nghiên cứu lâu dài, để đánh giá biến chứng nhược giáp và khả năng kiểm soát biến chứng này, cũng như khả năng gây ung thư, đột biến di truyền của 131I.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa, Phan Văn Duyệt, Trần Đình Hà, Hoàng Thuỷ Hồ và cộng sự (2000), “Đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow được điều trị bằng một số kỹ thuật y học hạt nhân”, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và các rối loạn Chuyển hoá” lần thứ 1, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 156-161.
2. Phạm Văn Bé và cộng sự (2004), “Kết quả thực hiện chương trình phòng chống các rối loạn thiếu hụt iod tại tỉnh An Giang năm 2003”, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ 2, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 42-48.
3. Tạ Văn Bình (2004), “Bệnh Grave - Basedow’’, Chuyên đề Nội tiết Chuyển hoá, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 52-88.
4. Tạ Văn Bình, Hoàng Thuỷ Hồ, Đặng Tuấn Thanh, Lương Quốc Hải, Nguyễn Bá Sỹ (2004), “Độ tập trung 131I tại tuyến giáp của người trưởng thành bình giáp dùng muối, chế phẩm có iod (ở vùng đã phủ muối iod >