Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Tại khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

- Thời gian: Từ tháng 8 năm 2008 đến hết tháng 5 năm 2009.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang.

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích.

2.3.4. Chỉ tiêu nghiên cứu

* Chỉ tiêu chung:

- Tuổi.

- Nghề nghiệp. - Giới.

- Địa dư.

- Thời gian mắc bệnh đã được điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp.

* Chỉ tiêu lâm sàng:

- BMI.

- Độ to của bướu giáp - Tần số tim.

- Ra nhiều mồ hôi. - Dấu hiệu lồi mắt. - Run tay.

- Cơn bốc hỏa

- Hồi hộp trống ngực.

* Chỉ tiêu cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ.

- Siêu âm tuyến giáp.

- CTM: số lượng HC, BC, TC, Hb, SGOT, SGPT. - Sinh hóa máu: Cholesterol, Glucose…

- Định Lượng T3, FT4, TSH,

Nghiên cứu 44 bệnh nhân vào điều trị. Thu thập thông tin từ hỏi bệnh, thăm khám, xét nghiệm và khám lại, xét nghiệm lại định kỳ tại Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Để đánh giá hiệu quả điều trị của 131I, chúng tôi tiến hành phân tích sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị và sau điều trị tại thời điểm 4 tháng.

Để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị chúng tôi so sánh mối liên quan giữa các yếu tố trong các nhóm còn cường giáp, bình giáp, nhược giáp sau điều trị.

Chúng tôi trực tiếp trực tiếp khám tất cả các bệnh nhân, đánh giá các triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm, thuốc điều trị, liều lượng thuốc điều trị được ghi vào mẫu bệnh án riêng. Bệnh nhân nội trú được theo dõi từ khi vào viện đến khi ra viện. Đánh giá triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nồng độ hormon tại hai thời điểm: khi vào viện và sau 4 tháng điều trị ¹³¹I. Sau đó thu thập số liệu để nghiên cứu.

Các bước tiến hành:

2.4.1. Bước 1: Khám lâm sàng, cận lâm sàng khi vào viện: - Hỏi bệnh:

Bệnh nhân được hỏi bệnh để tìm hiểu thời gian mắc bệnh và các phương pháp đã được điều trị trước đó.

- Khám lâm sàng: + Độ bướu cổ.

Một số tác giả vẫn chia bướu giáp trên lâm sàng thành 3 độ [2], chúng tôi đánh giá độ to của bướu giáp theo cách phân độ của tổ chức y tế Thế giới (WHO) năm 1979 và sửa đổi bởi WHO/UNICEF/IDD năm 1992 như sau:

Độ 0: Không nhìn thấy bướu khi nhìn và sờ.

Độ Ib: Sờ thấy to hơn đốt I ngón tay cái người được khám và chỉ nhìn thấy khi ngửa cổ.

Độ II: Bướu to nhìn thấy ở mọi tư thế. Độ III: Bướu rất to gây biến dạng cổ. + Tính BMI.

BMI = p/h²

Đánh giá thể trạng dựa vào BMI theo tiêu chuẩn của WHO 1999 cho khu vực Châu Á: BMI: < 18,5: Gầy

18,5 - 22,9: Bình thường 23 - 24,9: Thừa cân ≥ 25: Béo phì

+ Tim mạch: Bệnh nhân được khám lâm sàng bằng ống nghe và đếm mạch do Bác sỹ trực tiếp khám.

+ Triệu chứng mắt:

Bệnh nhân ngồi yên trong phòng đủ ánh sáng. Thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân tay thầy thuốc cầm một vật nhỏ, dễ quan sát (thường là đầu bút), đặt cách mắt bệnh nhân 50 cm và di chuyển lên trên, xuống dưới, từ xa đến gần mắt bệnh nhân đồng thời quan sát trực tiếp mắt bệnh nhân.

+ Run tay: Bệnh nhân được nghỉ yên tĩnh ít nhất 5 phút trước khi đánh giá. Sau đó, bệnh nhân ngồi đối diện thầy thuốc, hai tay để vuông góc với thân mình, bàn tay sấp, các ngón tay xòe rộng. Những trường hợp không rõ, chúng tôi đặt một tờ giấy lên trên hai bàn tay để tiện quan sát.

+ Ra mồ hôi: ra nhiều mồ hôi.

+ Hồi hộp đánh trống ngực: qua hỏi bệnh. + Cơn bốc hỏa: qua hỏi bệnh.

-Cận lâm sàng:

+ Định lượng hormon tuyến giáp T₃, FT4 bằng phương pháp miễn dịch men. Giới hạn bình thường: T3 (60- 180ng/dl), FT4 (0,8- 2, 4/dl) [17].

+ Định lượng hormon tuyến yên TSH theo phương pháp miễn dịch phóng xạ không cạnh tranh (IRMA). Giới hạn bình thường: 0,35 - 5,5 UI/l.

+ Các xét nghiệm khác: CTM, glucose, cholesterol, ECG, SGOT, SGPT. + Siêu âm tuyến giáp [39].

Thể tích tuyến giáp tính theo công thức của Gutekunst. R: V = 0,479 x a x b x c Trong đó: V: ml

a: chiều dài b: chiều rộng

c: chiều dày của một thuỳ. Tiêu chuẩn bình thường như sau:

6t: 3,5ml 7t: 4ml 8t: 4,5 ml 9t: 5ml 10t: 6ml 11t: 7ml 12t: 8ml 13t: 9ml 14t: 10,5ml 15: 16ml Người lớn: nam là 25ml ; nữ: 18ml.

Tuyến giáp to khi > 30ml

+ Đo độ tập trung ¹³¹I tại thời điểm sau 24h.

+ Điện tâm đồ : bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất trong vòng 15 phút sau đó tiến hành làm ECG.

- Chẩn đoán:

+ Chẩn đoán xác định.

Dựa theo hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Australia và Hiệp hội tuyến giáp châu Âu thì chẩn đoán chủ yếu dự vào nồng độ hormon trong máu khi TSH

dưới hoặc bằng 0,1UI/l. Nồng độ FT4 và/hoặc T3 cao hơn bình thường, trên cơ sở gợi ý có một bướu mạch, mạch nhanh, mắt lồi...

+ Chẩn đoán mức độ.

Theo Hiệp hội tuyến giáp châu Âu ngày nay chẩn đoán mức độ chủ yếu dựa vào mạch : Mức độ nhẹ: mạch <100 lần/phút. Mức độ nặng: mạch 100 – 120 lần/phút. Mức độ nặng: mạch >120 lần/phút. 2.4.2. Bước 2: Điều trị: - Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân đang được dùng thuốc KGTH và các chế phẩm có iod phải dừng thuốc ít nhất 15 ngày trước khi điều trị 131

I.

+ Các bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng sẽ được điều trị bằng KGTH 4 - 6 tuần trước khi điều trị bằng 131

I. - Dược chất phóng xạ:

Na ¹³¹I dạng viên hoặc dung dịch do viện nghiên cứu hạt nhân Đà Lạt sản xuất, dùng đường uống.

- Tính liều điều trị:

Chúng tôi dùng phương pháp tính theo công thức của Rubenfeld:

D = C x W/U.

Trong đó: D là tổng liều 131I tính bằng mCi.

C là Ci cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp. W là trọng lượng tuyến giáp (g).

U là độ tập trung ¹³¹I tại tuyến giáp (%).

Trong đề tài này chúng tôi lấy C = 70Ci. Đây là giải hoạt độ thấp trong giải hoạt độ thường dùng ở Việt Nam cũng như trên Thế giới [1], [5].

Dùng thuốc chẹn β- adrenergic với những trường hợp mạch nhanh. Dùng an thần trong những trường hợp kích thích, mất ngủ. Dùng kháng giáp trạng tổng hợp cho những trường hợp còn ngộ độc giáp mức độ nặng sau điều trị 48h đến 1 vài tháng.

Những bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá chúng tôi điều trị cho ổn định rồi mới điều trị bằng 131

I. - Theo dõi bệnh nhân:

Bệnh nhân sau điều trị được giữ lại tại phòng điều trị 5 đến 7 ngày để theo dõi, phát hiện và sử lý các biến chứng sớm nếu có.

2.4.3.Bước 3: Đánh giá kết quả điều trị:

Khám lại sau 4 tháng, lấy số liệu phân tích và đánh giá sự thay đổi so với trước khi điều trị.

Đánh giá chức năng giáp theo số liệu của Hội Hóa sinh Y dược học Việt Nam - 1995 và CIS bio international - France như sau [7].

Nhóm BN _{FT4 (ng/ml) T3 (ng/ml) TSH (}UI/l)

Cường giáp _{>1,9 >110 < 0,25}

Bình giáp _{0,6-1,9 45-110 0,25 - 4,9}

Nhược giáp _<0,2

<45 >10

Nhược giáp tiền

Lâm sàng ^5-10

+ Khỏi bệnh khi:

Trên lâm sàng và cận lâm sàng có biểu hiện của bình giáp. Nhược giáp cũng được coi là thành công [1], [22].

Trường hợp còn cường giáp khám lại hàng tháng đánh giá tình trạng bệnh nhân để quyết định lần xạ trị tiếp theo [45].

Trong các năm sau bệnh nhân được các Bác sỹ tại khoa theo dõi, Bệnh nhân đến khám lại theo giấy hẹn sau ra viện và sau mỗi lần khám lại. Liên hệ với bệnh nhân qua đường bưu điện và qua điện thoại. Tại bệnh viện cũng cử một BS chuyên khoa khám lại, kết quả mỗi lần khám lại được lưu trữ vào sổ theo dõi riêng và trong máy vi tính. Kết quả khám lại và sử trí tiếp theo cũng được ghi vào sổ khám bệnh của bệnh nhân.

2.4.4. Bước 4: Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. - Tuổi trong thời gian xạ trị:

Theo Lê Huy Liệu (1991), chỉ định điều trị 131

I cho độ tuổi ≥ 40. trong nghiên cứu này chúng tôi chia tuổi thành 2 nhóm: 40 < và ≥ 40, để đánh giá sự liên quan đến kết quả điều trị giữa 2 nhóm tuổi này.

- Liều điều trị:

Có 2 quan điểm khác nhau trong lựa chọn liều điều trị [7].

+ Dùng liều thấp để tránh bão giáp trong điều trị và suy giáp sau điều trị. + Dùng liều cao để giảm ngay tình trạng nhược giáp, tuy nhiên cần chuẩn bị để tránh nhược giáp.

Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương liều tối đa cho một lần điều trị 8 mCi, nên chúng tôi chia liều thành 2 nhóm: < 8 mCi và ≥ 8mCi.

Thể tích tuyến giáp: Trọng lượng tuyến giáp bình thường ở người trưởng thành nặng khoảng 30gam [39]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chia thành 2 nhóm: nhóm < 30g (Thể tích bình thường) và nhóm ≥ 30g (Thể tích lớn hơn bình thường).

2.5. Vật liệu nghiên cứu

- Đo độ tập trung ¹³¹I tại tuyến giáp bằng máy đo ĐTT 131I do Viện kỹ thuật hạt nhân Việt Nam chế tạo.

- Siêu âm tuyến giáp bằng máy ALOKA PROSUND do Nhật Bản chế tạo với đầu dò 7,5 MHz.

- Làm các xét nghiệm tại Labo Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

2.6. Xử lý số liệu

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y sinh học chương trình EPINFO 6. 04.

2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Chúng tôi điều trị bằng ¹³¹I cho các bệnh nhân Basedow theo đúng chỉ định và khuyến cáo.

- Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm bệnh nhân trƣớc điều trị bằng 131

I Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi < 20 20 - 40 41 - 60 > 60

n 7 22 13 2

Tỷ lệ (%) 15,9 50,0 29,5 4,6

Nhận xét: Độ tuổi 20 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất 50,0%, độ tuổi >60 chiếm tỷ lệ thấp nhất, tuổi thấp nhất là 12, tuổi cao nhất là 64.

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và địa dƣ (n = 44) Giới và địa dƣ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nam 8 18,2

Nữ 36 81,8

Miền núi 40 90,9

Đồng bằng 4 9,1

Nhận xét: Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (81,8%). Miền núi mắc bệnh cao hơnở đồng bằng (90,9%).

Thời gian dùng thuốc Số Bệnh nhân Tỷ lệ (%) Chưa điều trị 13 29,5 < 6 tháng 19 43,2 6-12 tháng 8 18,2 > 12-24 tháng 4 9,1 > 24 tháng 0 0 Tổng 44 100

Nhận xét: bệnh nhân đã điều trị trước bằng thuốc KGTH, chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm đã điều trị <6 tháng: 43,2%, còn 29,5% chưa điều trị, người điều trị dài nhất là 14 tháng.

3.2. Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của BN Basedow trƣớc điều trị bằng 131

I

Bảng 3.4. Phân độ bƣớu giáp

Độ bƣớu giáp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

I^a 2 4,5

I^b 8 18,2

II 26 59,1

III 8 18,2

Tổng 44 100,0

Nhận xét: Bướu giáp độ II chiếm tỷ lệ cao nhất 59,1%.

Bảng 3.5. Một số triệu trứng lâm sàng của BN Basedow trƣớc điều trị bằng 131

Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Mạch nhanh 40 90,9 Gầy sút 10 22,8 Run tay 34 77,2 Mắt lồi 27 61,4 Ra mồ hôi nhiều 41 93,2 Cơn bốc hoả 40 90,9 Hồi hộp trống ngực 30 68,2

Nhận xét: Chiệu chứng lâm sàng gặp với tỷ lệ cao nhất là triệu chứng ra nhiều mồ hôi (93,2%), tỷ lệ gặp thấp nhất là triệu chứng gày sút (22,8%).

Bảng 3.6. Phân loại BMI của bệnh nhân Basedow khi vào viện

Phân loại Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

< 18,5 10 22,8

18,5 - 22,9 34 77,2

≥ 23 0 0

Tổng 44 100,0

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường là 77,2% và tỷ lệ bệnh nhân có BMI < 18,5 là 22,8%, không có bệnh nhân thừa cân và béo phì.

Bảng 3.7. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trƣớc điều trị bằng 131

I

Nhịp nhanh xoang 40 90,9

Rung nhĩ 2 4,5

Dầy nhĩ 0 0

Dầy thất 0 0

Các dấu hiệu khác 0 0

Nhận xét: Bệnh nhân có nhịp xoang nhanh chiếm (90,9%), bệnh nhân rung nhĩ chiếm 4,5% .

Bảng 3.8. Biểu hiện một số chỉ số hormon trƣớc điều trị

Chỉ số Thấp nhất Cao nhất Trung bình

TSH (UI/l) 0,01 0,33 0,05 ± 0,01

FT4 (ng/dl) 0,57 83,50 5,24 ± 1,84

T3 (ng/dl) 110 600 320,00 ± 23,12

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân có chỉ số TSH thấp hơn bình thường và FT4, T3 cao hơn bình thường.

Chỉ số Thấp nhất Cao nhất Trung bình

Cholesterol (mmol/l) 2,00 5,80 3,47 ± 0,12

Glucose (mmol/l) 3,70 13,30 5,67 ± 0,21

SGOT (U/l) 27 40 34,07±0,56

SGPT (U/l) 25 39 32,13 ± 0,87

Nhận xét: Các xét nghiệm glucose, SGOT, SGPT, của tất cả các bệnh nhân đều nằm trong giới hạn bình thường, riêng Cholesterol giảm ở hầu hết các trường hợp.

Bảng 3.10. Biểu hiện chỉ số công thức máu trƣớc điều trị

Chỉ số Thấp nhất Cao nhất Trung bình

HC (T/l) 3,70 4,80 4,29 ± 0,04

BC (G/l) 5,80 9,10 7,75 ± 0,11

TC (G/l) 135 291 225,50 ± 5,59

Hb (g/l) 13,10 14,80 14,10 ± 0,05

Nhận xét: Các chỉ số công thức máu của bệnh nhân đều nằm trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.11. Mức độ nhiễm độc giáp trƣớc điều trị

Mức độ nhiễm độc giáp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nhẹ 20 45,5

Nặng 1 2,3

Tổng 44 100

Nhận xét: bệnh nhân nhiễm độc giáp mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 52,2%, mức độ nặng chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,3%.

Bảng 3.12. Thể tích tuyến giáp trƣớc điều trị

Thể tích TG (ml) Cao nhất Thấp nhất Trung bình

n = 44 300,3 10,6 74,7 ± 21,4

Nhận xét: Thể tích trung bình của TG trước điều trị là 74,7 ± 21,4 ml người có thể tích lớn nhất là 300,3 ml, nhỏ nhất là 10,6 ml.

Bảng 3.13. Độ tập trung 131

I tại tuyến giáp sau 24h khi vào viện

ĐTT131

I Cao nhất (%) Thấp nhất (%) Trung bình (%)

n = 44 88 31 50,04 ± 5,34

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều có độ tập trung ¹³¹I sau 24h cao hơn bình thường, thấp nhất là 31%.

3.2. Liều điều trị dƣợc chất ¹³¹I cho một bệnh nhân Bảng 3.14. Liều điều trị

Liều (n = 44) Cao nhất Thấp nhất Trung bình

Dược chất 131

Nhận xét: Liều điều trị ¹³¹I trung bình cho một bệnh nhân là 10,09 ± 3,74. Liều cao nhất là 25mCi và thấp nhất là 5mCi.

3.3. Kết quả điều trị

Bảng 3.15. Kết quả sau 4 tháng điều trị

Kết quả (n = 44)

Biến chứng

sớm Cƣờng giáp Bình giáp Nhƣợc giáp n % n % n % n %

0 0 4 9,1 35 79,6 5 11,3

Nhận xét: Sau quá trình điều trị tình trạng bệnh đã cải thiện rõ, tỷ lệ bình giáp 79,6%, tỷ lệ nhược giáp 11,3%, tỷ lệ cường giáp 9,1%, không có biến chứng sớm xảy ra.

Bảng 3.16. Thay đổi một số triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Trƣớc điều trị (n) Sau điều trị (n) Tỷ lệ giảm (%) Mạch nhanh 40 1 97,5 Gày sút 10 1 90,0

Run tay 34 2 94,1

mắt lồi 27 27 0

Ra mồ hôi nhiều 41 4 90,3

Cơn bốc hoả 40 2 95,0

Hồi hộp trống ngực 30 3 90,0