Text SLB VIEM new objectives

SINH LÝ BỆNH Q TRÌNH VIÊM MỤC TIÊU Trình bày chế, biểu rối loạn vận mạch ổ viêm Trình bày chế hậu hình thành dịch rỉ viêm Trình bày chế vai trò phản ứng tế bào viêm Phân tích mối quan hệ phản ứng viêm thể ĐẠI CƯƠNG 1.1 Khái niệm Viêm trình bệnh lý ph biến, có vơ số yếu tố cụ thể gây viêm; quan mơ bị viêm Do vậy, y học biết tới viêm sớm: khái niệm viêm có từ trước Cơng ngun thay đ i theo tiến y học Cách 2000 năm Celcius đặt mốc quan trọng ông t ng kết viêm có biểu hiện: sưng, nóng, đỏ, đau Từ đó, y học thấy viêm khơng phải bệnh cụ thể mà trình bệnh lý, gặp nhiều bệnh khác Tuy nhiên, biểu bên ngồi, mang tính hình thái viêm Galen b sung thêm tính chất mới: viêm gây rối loạn ch c Dẫu sao, mô tả khiến ngư i ta nhìn mặt có hại viêm Với xuất kính hiển vi, cuối thể kỷ 19, Metchnikov phát hiện tượng thực bào viêm, giúp ta thấy viêm phản ứng bảo vệ thể; đ ng th i Conheim mô tả rối loạn vận mạch viêm Từ đó, Y học hiểu chất viêm Chung nhất, nói viêm phản ứng mang tính bảo vệ thể, biểu thực bào có tác dụng loại trừ tác nhân gây viêm, tăng sinh tế bào sửa chữa t n thương … Khi động vật tiến hố đến giai đoạn xuất hệ tuần hồn kín viêm bao gi kèm theo thay đ i vận mạch, với tham gia thần kinh, nhằm đưa tế bào thực bào (có mặt lịng mạch) tập trung vào vị trí viêm ( ngồi lịng mạch) Như vậy, viêm vừa phản ứng bảo vệ thể chống lại yếu tố gây bệnh, vừa phản ứng bệnh lý trình viêm gây t n thương, hoại tử, rối loạn chức quan mức độ nặng nề, nguy hiểm 1.2 Nguyên nhân gây viêm: Có thể xếp thành nhóm lớn 1.2.1 Ngun nhân bên ngồi - Cơ học: từ sây sát nhẹ tới chấn thương nặng gây phá huỷ tế bào mơ, làm phóng thích chất gây viêm nội sinh - Vật lý: nhiệt độ cao hay thấp làm thoái hoá protid tế bào gây t n thương enzym; tia xạ (UV, tia X) tạo gốc oxy tự gây phá huỷ số enzym oxy hoá, cịn gây t n thương ADN - Hố học: acid, kiềm mạnh, chất hoá học khác (thuốc trừ sâu, độc tố ) gây huỷ hoại tế bào phong bế hệ enzym chủ yếu 89 - Sinh học: nguyên nhân ph biến g m virus, vi khuẩn, ký sinh trùng đơn bào, đa bào hay nấm 1.2.2 Nguyên nhân bên Như thiếu oxy chỗ, hoại tử mô, xuất huyết, rối loạn thần kinh dinh dưỡng (tắc mạch) Ngồi ra, viêm bị gây phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể (như viêm cầu thận, viêm tượng Arthus) 1.3 Phân lo i viêm Có nhiều cách phân loại, cách đưa lại lợi ích riêng - Theo nguyên nhân: viêm nhiễm khuẩn viêm vơ khuẩn - Theo vị trí: viêm nơng, viêm sâu (bên bên trong) - Theo dịch rỉ viêm: viêm dịch, viêm tơ huyết, viêm mủ tuỳ theo dịch viêm - Theo diễn biến: viêm cấp viêm mạn Cấp, th i gian diễn biến ngắn (vài phút vài ngày) có đặc diểm tiết dịch chứa nhiều protein huyết tương xuất ngoại nhiều bạch cầu đa nhân trung tính; cịn mạn, diễn biến vài ngày - tháng (hoặc năm), biểu mô học xâm nhập lympho bào đại thực bào, mức t n thương ngang mức sửa chữa (với tăng sinh mạch máu mơ xơ) - Theo tính chất: Viêm đặc hiệu không đặc hiệu Viêm đặc hiệu hậu xấu phản ứng miễn dịch; lại, viêm không đặc hiệu Tuy nhiên, hai loại khác chế gây viêm mà không khác chất NHỮNG BIẾN ĐỔI CHỦ YẾU TRONG VIÊM Tại viêm, có ba biến đ i chủ yếu sau đây: Rối loạn tuần hoàn ; Rối loạn chuyển hố; T n thương mơ tăng sinh tế bào Sự phân chia có tính chất nhân tạo dễ hiểu; thực tế chúng đan xen liên quan chặt chẽ với Nếu viêm đủ lớn, cịn có biến đ i tồn thể; do: - Các yếu tố từ viêm vào máu: chất gây sốt, sản phẩm acid ; - Toàn thân phản ứng viêm: tăng số bạch cầu, tăng miễn dịch 2.1 Rối lo n tuần hoàn t i ổ viêm Thư ng sớm, dễ thấy nhất; xảy yếu tố gây viêm tác động lên thể Conheim mô tả tượng ông gây viêm thực nghiệm mạc treo ruột ếch, màng chân ếch Theo ơng, nhìn thấy tượng sau rối loạn tuần hoàn: Rối loạn vận mạch; Tạo dịch rỉ viêm; Bạch cầu xuyên mạch; Hiện tượng thực bào 2.1.1 Rối lo n vận m ch Ngay yếu tố gây viêm tác động, chỗ có tượng: - Co mạch: xảy sớm ngắn, có tính phản xạ, thần kinh co mạch hưng phấn làm tiểu động mạch co lại Hiện tượng kịp quan sát gây viêm 90 thực nghiệm Về lâm sàng, ý nghĩa, sinh học khơng có khơng có chuỗi phản ứng dây chuyền tiếp theo: dãn tiểu động mạch, tạo sung huyết động mạch: quan trọng viêm BÌNH TH NG Gian bào Tiểu động m ch VIÊM B ch cầu  l u l ợng máu Giưn tiểu ĐM, tiểu TM mao m ch Tiểu tĩnh m ch BC thoát m ch Thoát protein huyết t ơng PHÙ Hình 11.1: Rối lo n tuần hồn t i ổ viêm - Sung huyết động mạch: xảy sau co mạch, đầu chế thần kinh sau trì phát triển chế thể dịch Đó giải phóng enzym từ lysosom tế bào chết, hoá chất trung gian có hoạt tính từ tế bào mast bạch cầu (histamin, bradykinin, prostaglandin , leucotrien ); hay sản phẩm hoạt động thực bào bạch cầu (protease, ion H+, K+ ); cytokin: yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor: TNF), interleukin (IL-1), yếu tố hoạt hoá tiểu cầu ( platelet activating factor: PAF) Đặc biệt có mặt nitric oxide (NO) NO synthetase tế bào viêm (nhất tế bào nội mơ thành mạch) bị hoạt hố, sinh giai đoạn này, động mạch vi tuần hoàn giãn rộng, tăng lưu lượng lẫn áp lực máu, mao mạch nghỉ tr lại hoạt động, chứa đầy máu viêm tưới lượng lớn máu giàu oxy phù hợp với yêu cầu lượng tế bào thực bào chuyển hố khí chúng Biểu bên sung huyết động mạch quan sát mắt thư ng: màu đỏ tươi, căng ph ng (phù cứng áp lực thuỷ tĩnh), đau nhức nóng Sung huyết động mạch tạo điều kiện cho thực bào kết thúc trình thực bào Mặt khác, trình thực bào trì sung huyết động mạch viêm cư ng độ thực bào thể mức độ sung huyết Do vậy, tuỳ trư ng hợp viêm mà sung huyết động mạch kéo dài nhiều gi , nhiều ngày hay nhiều tuần, gây đau đớn, nhức nhối sốt - có tới mức cần thầy thuốc xử lý Nh sung huyết động mạch, bạch cầu cung cấp oxy glucose để tạo lượng (ATP) chi dùng cho trình mạch, di chuyển thực bào; nhiệt độ viêm tăng lên Các tác nhân dãn mạch tích lại làm tăng thấm mạch, huyết tương khiến b thể, kháng thể, fibrinogen bạch cầu dễ dàng khỏi lịng mạch Song tình trạng nhiều huyết tương, máu đặc quánh cộng với tượng bạch cầu bám mạch ph ng to tế bào nội mạc làm dịng máu chuyển dịch khó khăn góp phần dẫn đến sung 91 huyết tĩnh mạch Nh chuyển hố khí pH thực bào viêm chưa giảm, thuận lợi cho - Sung huyết tĩnh mạch: Khi toán đối tượng thực bào, trình thực bào bắt đầu yếu đưa đến giảm sung huyết động mạch, chuyển dần sang sung huyết tĩnh mạch Lúc mao tĩnh mạch dãn rộng, máu chảy chậm khiến “trục tế bào” từ trung tâm dịng chảy nhồ với lớp huyết tương bao quanh Muộn hơn, dịng máu có lúc chảy ngược (hiện tượng đong đưa) Cơ chế thần kinh vận mạch bị tê liệt, chất gây dãn mạch ứ lại nhiều viêm Trên lâm sàng, thầy thuốc xác định sung huyết tĩnh mạch dấu hiệu bên ngoài: viêm bớt nóng, từ màu đỏ tươi th i kỳ sung huyết động mạch chuyển sang màu tím sẫm, phù chủ yếu tăng thấm nên độ căng giảm; cảm giác đau giảm, chuyển sang đau âm ỉ chủ yếu hoá chất trung gian ion K +, H+ tích lại Vai trị sinh lý sung huyết tĩnh mạch dọn viêm, chuẩn bị cho trình sửa chữa lập viêm, ngăn cản lan rộng tác nhân gây bệnh - máu: Sau sung huyết tĩnh mạch giai đoạn ứ máu mà chế do: + Thần kinh vận mạch huyết quản bị tê liệt, tác dụng chất dãn mạch NO, histamin, PG, LT làm tăng tính thấm đến mức máu quánh đặc Độ nhớt máu tăng cao, tạo ma sát lớn + Bạch cầu bám vào thành mạch, cản tr lưu thông máu + Tế bào nội mơ hoạt hố phì đại, xuất nhiều phân tử bám dính làm cho vận chuyển máu khó khăn + Nước tràn vào mơ kẽ, gây phù, chèn ép vào thành mạch + Hình thành huyết khối gây tắc mạch (do PAF làm vón tụ tiểu cầu) Hiện tượng ứ máu có vai trị lập viêm, khiến yếu tố gây bệnh lan rộng, đ ng th i tăng cư ng trình sửa chữa 2.1.2 ảình thành dịch viêm Dịch viêm sản phẩm xuất tiết viêm xuất từ sung huyết động mạch Dịch bao g m nước, thành phần hữu hình thành phần hồ tan Trong đáng ý protein chất có hoạt tính sinh lý - Cơ chế hình thành dịch viêm: Do yếu tố chính: + Do tăng áp lực thuỷ tĩnh mạch máu viêm, có vai trị chủ yếu đoạn sung huyết động mạch, khiến viêm phù dịch chưa nhiều protein giai + Do tăng tính thấm mạch: chất có hoạt tính ion H+, NO, histamin, PG, TNF v.v tác động vào thành mạch làm dãn khe tế bào nội mô thành mạch, làm tăng thấm mạch, gây thoát protein (và thành phần hữu hình) Có vai trị lớn giai đoạn sung huyết tĩnh mạch làm cho dịch rỉ viêm giàu protein + Do tăng áp lực thẩm thấu viêm, hậu tích lại ion chất phân tử nhỏ Có vai trị gây phù quan trọng giai đoạn ứ máu - Thành phần tính chất dịch viêm 92 Tuỳ theo nguyên nhân gây viêm giai đoạn viêm mà tính chất, màu sắc thành phần dịch rỉ viêm có khác Dịch rỉ viêm (dịch tiết) khác dịch thấm b i n ng độ protein cao, giàu thành phần hữu hình, đ ng th i tăng lượng acid lactic, cetonic, pH dịch giảm Nói chung, dịch rỉ g m hai thành phần chủ yếu: + Các thành phần bình thường từ máu nước, muối, protein huyết tương, thành phần hữu hình máu tích lại viêm Protein ngồi theo trình tự từ phân tử nhỏ đến lớn qua tình phát triển viêm: ban đầu albumin; sau đến globulin, g m kháng thể có tác dụng thực bào chống lại tác nhân gây viêm; cuối fibrinogen (giúp làm đông dịch rỉ viêm tạo hàng rào bảo vệ để viêm không lan rộng: giai đoạn ứ máu) Thành phần hữu hình g m h ng cầu, tiểu cầu chủ yếu bạch cầu Tuỳ theo tính chất giai đoạn viêm mà số lượng loại bạch cầu ngồi mơ khác Viêm tơ huyết chủ yếu tế bào lympho mono, trái lại viêm mủ lại có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính Các bạch cầu phần lớn chết (sau thực bào sản phẩm độc yếu tố gây bệnh tiết ra) Khi chết chúng lại giải phóng thêm enzym gây huỷ hoại mô xung quanh đ ng th i giúp tiêu huỷ thành phần hoại tử để dòng máu dễ đưa khỏi viêm Do thành phần mà đậm độ protein dịch rỉ viêm cao (trên 25g/l) Tuỳ theo thành phần dịch rỉ viêm mà ngư i ta phân biệt dịch huyết, suốt, vàng khơng có thành phần hữu hình (tương tự huyết thanh), dịch tơ huyết trong, vàng có fibrinogen (tương tự huyết tương); dịch giả màng fibrinogen đông lại thành màng; dịch máu có nhiều h ng cầu; dịch m nhiều xác bạch cầu; hỗn hợp dịch tơ m + Thành phần th bao gồm chất hình thành rối loạn chuyển hố t n thương mơ, kể: ++ Các hố chất trung gian histamin, serotonin, acetylcholin; ++ Các kinin huyết tương, protein có khối lượng phân tử nhỏ từ - 12 acid amin rối loạn tiêu protein (do enzym hậu đơng máu) Chúng có tác dụng dãn mạch, gây đau, chất điển hình thư ng gặp bradykinin; ++ Các chất chiết từ dịch rỉ có hoạt tính sinh lý leukotaxin làm tăng thấm mạch hoá ứng động bạch cầu (nay biết C5a b thể, PAF đại thực bào); leucotrien, sản phẩm chuyển hoá acid arachidonic; cytokin IL 1, từ đại thực bào tế bào nội mô hoạt hoá Chất gây sốt, g m IL-1, PG TNF (necrosin); ++ Các acid nhân: viêm acid nhân dẫn xuất chúng tăng rõ rệt Các chất làm tăng thấm mạch, gây hoá ứng động bạch cầu, kích thích xuyên mạch bạch cầu, kích thích sản xuất bạch cầu, tái tạo mơ, tăng sinh kháng thể Lợi dụng tính chất ngư i ta dùng acid nhân để điều trị lao ph i lao hang; ++ Các enzym: huỷ hoại tế bào, nên viêm có nhiều enzym thuộc nhóm hydrolase (như phần bạch cầu thực bào), ngồi cịn có hyaluronidase có tác dụng huỷ acid hyaluronic thành phần thành mạch làm tăng thấm mạch; 93 Dịch rỉ viêm có tính chất bảo vệ, lượng nhiều gây chèn ép mô xung quanh gây đau nhức, hạn chế hoạt động quan, có tràn dịch màng tim, màng ph i 2.1.3 B ch cầu xuyên m ch Lăn Bám dính Xuyên m ch Các phân tử bám dính Tế bào nội mơ Đ i thực bào ảình 11 2: ảiện tượng b ch cầu xuyên m ch Khi tính thấm thành mạch tăng, có mạch, máu chảy chậm, lúc bạch cầu r i khỏi dòng trục, dạt tới bề mặt nội mô thành mạch Tại chúng lăn theo vách mạch (hiện tượng lăn), bám dính xuyên mạch Để q trình xảy cần có tham gia thụ thể bề mặt bạch cầu, chất hố ứng động phân tử dính bạch cầu tế bào nội mô Hiện tượng di chuyển bạch cầu bao g m việc bạch cầu thay đ i hình thái, hình thành chân giả theo hướng Cơ chế: thụ thể phong phú mặt bạch cầu (từ 50 đến 50.000 thụ thể/tế bào) để nhận biết chất hoá ứng động từ ngồi tới hay có chỗ (như thành phần vi khuẩn bị dung giải thư ng peptid có tận N (formyl-methionin), sản phẩm hoạt hố b thể (C5a), chất hình thành (PAF, LTB4), chất tiết tế bào (gọi chung chemokin, có IL-8) Sự liên kết tương ứng chúng tạo tín hiệu kh i đầu cho t ng hợp phân tử dính (adhesion) mặt bạch cầu cho hình thành chân giả theo hướng Để bạch cầu tới viêm cần có vai trị đại thực bào Dưới tác dụng yếu tố gây viêm (như LPS vi khuẩn) chất hố ứng động nói trên, đại thực bào hoạt hoá, tiết TNF, IL-1 IL-6 làm cho nguyên bào xơ tế bào nội mô tiết TNF, IL-1 thêm IL-8, MCP (monocyte chemoattractan protein) gây hoá ứng động mạnh xa hơn, kéo đại thực bào, bạch cầu trung tính tới mạch quanh viêm Tại mạch bị dãn b i tác dụng chất gây dãn mạch hình thành phóng thích từ màng tế bào PG, LT sản phẩm chuyển hoá khác NO Mặt khác tác dụng cytokin TNF, IL-1, IL-8, tế bào nội mạc hoạt hố, tăng biểu lộ phân tử dính tương ứng với có mặt bạch cầu Chính nh phân tử dính tương ứng mà bạch cầu bám vào thành mạch, di chuyển chân giả, xuyên qua vách mạch tiến tới viêm 94 Sau lách qua chỗ nối tế bào nội mạc, bạch cầu xuyên qua màng nh tiết enzym collagenase Tuỳ thuộc vào chất tác nhân gây viêm, giai đoạn viêm, mà loại bạch cầu tới viêm có khác hầu hết viêm cấp, giai đoạn đầu chủ yếu bạch cầu trung tính (6 - 24 gi đầu) đơn nhân (24 - 48 gìơ sau đó) cuối lympho bào Viêm dị ứng lúc đầu với bạch cầu trung tính cịn có bạch cầu toan 2.1.4 B ch cầu thực bào Là tượng bạch cầu bắt giữ tiêu hoá đối tượng Như nói, bạch cầu tập trung đến viêm, tiếp cận với đối tượng thực bào Hiện tượng thực bào hiệu nh chúng có thụ thể với C3b Fc (C3bR, FcR), cịn đối tượng phủ C3b Ig (gọi chung opsonin) Việc gắn với hợp phần opsonin m cho trình thực bào Những chân giả vươn tới bọc quanh đối tượng thực bào, hình thành túi thực bào (phagosom) Sau lysosom tiến tới hồ màng với túi để tạo phagolysosom, giải phóng vào chất lysosom để tiêu huỷ đối tượng Khi đó, kính hiển vi bạch cầu hạt (lysosom) vi sinh vật bị huỷ Có chế giúp tiêu diệt yếu tố gây viêm: chế không phụ thuộc oxy chế phụ thuộc oxy - Cơ chế không phụ thuộc oxy nh hoạt động enzym lysosom hydrolase acid Chúng phân huỷ yếu tố gây viêm tế bào thực bào enzym thoát khỏi hốc thực bào Những hạt trung tính tiểu thực bào (bạch cầu đa nhân trung tính) có chứa lysozym, lactoferrin, BPI (bacterial permeability increasing protein) có tác dụng đục thủng màng vi khuẩn, tế bào lạ phá huỷ chúng tương tự phức hợp công màng (C5 - C9) b thể Trên thực tế đ i sống bạch cầu ngắn lại chúng hoạt động thực bào Nếu số bạch cầu máu tăng lên thể mang viêm sản xuất bù đắp vượt mức bị huỷ - Cơ chế phụ thuộc oxy: q trình thực bào thư ng có kèm theo bùng n oxy hoá hoạt động hệ thống enzym chính: a) NADPH oxydase: khử O2 (phân tử)thành O2- (nguyên tử, độc); b) Myeloperoxydase: với có mặt Cl- , chuyển H2O2 thành HOCl- Các gốc oxy tự chất oxy hoá, đặc biệt HOCl- chất oxy hố mạnh có tác dụng diệt vi khuẩn hiệu c) NO- synthetase: từ arginin O2 tạo NO giúp chống yếu tố gây viêm thông qua việc làm huỷ hoại protein, acid nhân vi khuẩn Các enzym oxydase có hốc thực bào chúng có tác dụng diệt vi sinh vật ngoại bào, cịn NO-synthetase bào tương tế bào có nhân (có, hay khơng có thẩm quyền miễn dịch) giúp tế bào chống lại đối tượng thực bào vi sinh vật nội bào Đối tượng thực bào bị thực bào nói tới tất vi sinh vật mảnh tế bào bị phân huỷ viêm Khi bị thực bào, nghĩa đối tượng lọt vào hốc thực bào xảy khả năng: + Nó bị tiêu nh chế trên; gặp tuyệt đa số trư ng hợp + Nó khơng bị tiêu huỷ mà t n lâu tế bào (như bụi than thực bào (gây bệnh bụi than), chất hemosiderin gan bệnh xơ gan nhiễm sắt + Nó bị nhả mà tế bào thực bào không chết 95 ph i + Nó khơng bị tiêu huỷ mà theo thực bào nơi khác gây (như bệnh lao mạn tính) viêm + Nó làm chết thực bào vi khuẩn lao hay liên cầu khuẩn Trong q trình thực bào, mơi trư ng thực bào ảnh hư ng đến thực bào Có yếu tố làm tăng thực bào, có yếu tố ức chế thực bào Sau số yếu tố ảnh hư ng đến khả thực bào Yếu tố tăng c ng Yếu tố ức chế - Nhiệt độ 37 - 39oC - Nhiệt độ 40oC tr lên - pH trung tính (khi sung huyết động - pH 6,6 (sung huyết tĩnh mạch) mạch) - Tia phóng xạ mạnh - Huyết tương có b thể, Ig (opsonin) - Chất nhày dày - Các ion Ca++, Na+ - Thuốc ngủ, thuốc mê, corticoid v.v - Cafein 2.2 Rối lo n chuyển hố ổ viêm Tại viêm có tăng q trình oxy hố, sung huyết động mạch chưa đáp ứng kịp Do vậy, pH giảm dần giảm thật bắt đầu chuyển sang sung huyết tĩnh mạch, từ kéo theo rối loạn chuyển hoá glucid, lipid protid 2.2.1 Rối lo n chuyển hoá glucid Glucid ngu n lượng chủ yếu để thực phản ứng viêm, q trình thực bào tiêu thụ lớn Thực nghiệm cho thấy tiêm chất ức chế chuyển hố glucid (acid mono-iodo-acetic) cư ng độ viêm giảm hẳn giai đoạn sung huyết động mạch, chuyển hoá glucid chủ yếu khí, tạo CO2 , dòng máu mang Muộn hơn, bắt đầu có chuyển hố yếm khí, tạo acid lactic tích lại viêm giao lưu viêm với thể bị hạn chế, pH giảm dần từ rìa vào trung tâm viêm Khi viêm nặng tình trạng nhiễm toan lan tồn thể Thêm vào viêm thư ng có sốt ngun nhân làm tăng chuyển hố toàn thân, tăng sử dụng glucose làm xuất nhiễm acid máu 2.2.2 Rối lo n chuyển hoá lipid Chuyển hố yếm khí glucid kéo theo rối loạn chuyển hoá lipid Tại viêm lượng acid béo, lipid thể cetonic tăng cao Nguyên nhân tăng giáng hoá lipid ngồi hậu rối loạn chuyển hố glucid cịn enzym chuyển hoá lipid từ tế bào viêm từ vi khuẩn phóng thích Tại nơi viêm, tác dụng yếu tố gây viêm thấy màng tế bào tế bào viêm có chuyển hoá acid arachidonic thành prostaglandin leucotrien - chất gây dãn mạch mạnh, gây sốt (PG) Điều góp phần làm rối loạn vận mạch rối loạn chuyển hoá nặng 2.2.3 Rối lo n chuyển hố protid Chuyển hố protid tăng hoạt tính cao enzym protease TNF, song khơng hồn tồn Các chất chuyển hố d dang albumose, polypeptid 96 acid amin tăng lên tích lại (một số acid amin sinh đư ng góp phần tạo lượng thay phần nhu cầu glucid) làm tăng áp lực thẩm thấu 2.3 Tổn th ơng mơ Tại viêm thư ng thấy có loại t n thương: Tổn thương tiên phát nguyên nhân gây viêm tạo ra; phải có t n thương tiên phát chỗ phát triển thành viêm tổn thương th phát rối loạn viêm gây nên - Tổn thương tiên phát: tuỳ theo cư ng độ nguyên nhân viêm mà t n thương nhỏ (kim châm, trầy xước ) lớn (đập nát chấn thương, nhiễm khuẩn độc lực cao ) gây hoại tử tế bào hay nhiều - Tổn thương th phát: quan trọng phụ thuộc khơng vào cư ng độ nguyên nhân mà vào mức độ phản ứng thể Phản ứng mạch máu, tế bào thực bào, hình thành dịch rỉ viêm có tác dụng khu trú loại trừ yếu tố gây bệnh, song phản ứng bảo vệ này, tuỳ mức độ, lại gây ứ máu, tạo nhiều chất có khả làm thiểu dưỡng, t n thương hoại tử tế bào 2.4 Tăng sinh tế bào - Quá trình lành vết th ơng Viêm bắt đầu t n thương tế bào kết thúc trình phân triển tái tạo Ngay giai đoạn đầu có tăng sinh tế bào (bạch cầu đa nhân trung tính, r i đơn nhân lympho bào) Về cuối, tăng sinh vượt mức hoại tử khiến viêm sửa chữa Các tế bào nhu mơ quan viêm tái sinh đầy đủ khiến cấu trúc chức quan phục h i; không phần nhu mơ bị thay mô xơ (sẹo) Nguyên bào xơ (fibroblast) giữ vai trị chủ yếu q trình hàn gắn vết thương Chúng nhạy cảm với cytokin IL-4, TNF, yếu tố sinh trư ng (TGF-b, PDGF ), với C5a LTB4 Trên bề mặt chúng có thụ thể tiếp nhận protein khung đỡ (collagen I, II, III, fibronectin, tropoelastin, elastin) Các yếu tố điều hoà phân triển nguyên bào xơ tiết protein khung đỡ Q trình lành tạo mơ xơ trình động vừa tạo protein khung đỡ vừa dọn cũ hư hại để tạo hình thể gần chưa bị viêm Sự tân tạo mạch máu tế bào nội mạc mạch gần kích thích b i yếu tố sinh trư ng, chúng phân triển tiến sâu vào mơ sẹo hình thành mà ni dưỡng chúng Mô xơ mạch máu s hình thành mơ sẹo thay cho nhu mơ t n thương, làm lành vết thương Quá trình lành t n thương có tồn vẹn hay khơng cịn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố: quan bị viêm, mức độ hoại tử, th i gian viêm, hoạt lực yếu tố gây viêm QUAN HỆ GIỮA PHẢN ỨNG VIÊM VÀ CƠ THỂ Đó ảnh hư ng hai chiều: tồn thân có ảnh hư ng tới ảnh hư ng tới toàn thân viêm ngược lại 3.1 nh h ởng thể đối v i ổ viêm 3.1.1 nh hưởng tr ng thái thần kinh ph n ứng viêm 97 viêm Trạng thái thần kinh có ảnh hư ng đến trình phát sinh, phát triển viêm Ngư i động vật có thần kinh trạng thái ức chế phản ứng viêm yếu, ngư i già phản ứng viêm yếu ngư i trẻ, phong bế thần kinh, gây mê tiêm morphin làm giảm rõ rệt phản ứng viêm Trạng thái thần kinh cịn ảnh hư ng rõ đến q trình tiết dịch viêm thực bào: gây mê dịch rỉ viêm giảm rõ rệt Thuốc ngủ làm giảm mức thực bào, cafein lại làm tăng v.v 3.1.2 nh hưởng nội tiết đến ph n ứng viêm Các nội tiết tố có ảnh hư ng rõ rệt đến phản ứng viêm, nội tiết tuyến yên thượng thận ảnh hư ng nội tiết có hai mặt: - Loại làm tăng phản ứng viêm: STH, aldosterol có tác dụng làm tăng thấm mạch - Loại làm giảm phản ứng viêm, trước hết hormon thượng thận (cortison, hydrocortison) có tác dụng ức chế tiết dịch rỉ viêm, ức chế thoát bạch cầu, ức chế thực bào, làm chậm q trình thành sẹo Chúng cịn có tác dụng n định màng lysosom, kìm hãm giải phóng protease, enzym tiêu khác viêm 3.2 Ph n ứng viêm nh h ởng đến toàn thể Phản ứng viêm gây nhiều ảnh hư ng cho thể Viêm nặng cấp gây đau đớn, khiến bệnh nhân giảm ngon miệng ngủ, ảnh hư ng xấu tới toàn trạng Viêm làm giảm chức quan bị viêm, qua ảnh hư ng toàn thân (thiếu oxy toàn thân viêm ph i, viêm tim); giảm chức chống độc viêm gan, ứ chất đào thải viêm thận ) Các sản phẩm viêm giải phóng vào máu gây biến đ i toàn thân: tăng bạch cầu, sốt, tăng đáp ứng miễn dịch, tăng lắng máu Một số sản phẩm giải phóng từ viêm vào máu gây độc cho thể, acid (gây nhiễm toan), TNF (gây suy mòn, chán ăn, mệt mỏi) 3.3 Nguyên tắc xử trí ổ viêm Sự xuất kháng sinh giúp thầy thuốc xử trí hiệu bệnh có viêm (do nhiễm khuẩn), ngồi cịn nhiều biện pháp giúp tăng cư ng hay hạn chế phản ứng viêm Tuy nhiên, ngun tắc xử trí viêm khơng đ i đòi hỏi hiểu biết viêm - Không làm giảm phản ứng viêm corticoid, chư m lạnh, chất ức chế chuyển hoá glucid viêm khơng gây rối loạn nặng chức quan (vì điều ảnh hư ng xấu tình trạng chung bệnh nhân, g m khả sống) - Tạo điều kiện tốt cho viêm tiến triển theo chiều hướng có lợi, hạn chế mặt xấu viêm (nhiễm toan, đau đớn ), cần, giúp thể loại trừ hậu - Điều trị nguyên nhân gây viêm điều trị triệu chứng viêm Điều hay áp dụng viêm nhiễm khuẩn (dùng kháng sinh thích hợp chủng loại, liều lượng th i gian) 98 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ: Hãy nêu biến đ i viêm? Hãy kể rối loạn tuần hoàn viêm? Mô tả biểu lâm sàng chế sung huyết động mạch Mô tả biểu lâm sàng chế sung huyết tĩnh mạch ứ trệ máu viêm? Nêu phân tích hậu tốt xấu sung huyết động mạch? Hãy nêu chế hình thành dịch rỉ viêm? Trình bày thành phần dịch rỉ viêm? Hãy kể giai đoạn thực bào tế bào thực bào? Trình bày phương thức tiêu diệt yếu tố gây viêm thực bào? 10 Hãy trình bày số phận đối tượng bị thực bào? 11 Hãy trình bày mối liên quan lại? 12 Vì viêm phản ứng bảo vệ thể? viêm? viêm ảnh hư ng đến toàn thân ngược 99