Bài viết với mục tiêu giúp người đọc hiểu biết về vô sinh nam đóng vai trò quan trọng đối với nhân viên y tế (trong đó có điều dưỡng, nữ hộ sinh) giúp cho quá trình chăm sóc và tư vấn trở nên hiệu quả và toàn diện hơn.
CẬP NHẬT KIẾN THỨC VÔ SINH NAM DÀNH CHO NHÂN VIÊN Y TẾ TRONG LĨNH VỰC HỖ TRỢ SINH SẢN Lê Đăng Khoa Bệnh viện Mỹ Đức Sau 20 năm phát triển, ngành IVF Việt Nam đạt nhiều thành tựu bạn bè ngồi nước tín nhiệm Tuy nhiên, điều dưỡng , nữ hộ sinh tiếp cận , huấn luyện đầy đủ kiến thức vô sinh nam làm ảnh hưởng không nhỏ đến hiệu điều trị Nguyên nhân vô sinh nam ý chương trình chăm sóc dịch vụ y tế vơ sinh nam chưa đạt tới trình độ vơ sinh nữ ( Jimbo, 2008) Cũng có quan niệm sai lầm cho “chỉ cần có tinh trùng” để làm IVF đủ, không cần quan tâm nhiều tới vấn đề khác nam giới (Susanne Quallich, 2010) Vì vậy, hiểu biết vơ sinh nam đóng vai trị quan trọng nhân viên y tế (trong có điều dưỡng, nữ hộ sinh) giúp cho q trình chăm sóc tư vấn trở nên hiệu toàn diện ĐỊNH NGHĨA Vơ sinh tình trạng khơng thể có thai sau 12 tháng giao hợp thường xuyên không ngừa thai Điều phù hợp theo định nghĩa WHO vô sinh nam nữ theo International Classification of Diseases (ICD 10) Theo Mayo Clinic, có khoảng 50% cặp vợ chồng bị vô sinh yếu tố nam Nguyên nhân giảm sinh tinh, chức tinh trùng bất thường tắc nghẽn đường xuất tinh Những bệnh lý mãn tính, chấn thương tổn thương, lối sống nguyên nhân gây vô sinh nam Khi quan tâm tới khả sinh sản mình, nam giới nên tiến hành khảo sát sức khoẻ sinh sản, 70 Y HỌC SINH SẢN 44 bất chấp độc thân hay người phối ngẫu có khảo sát hay khơng Ngun nhân xảy trước, sau tinh hoàn (Bảng 1) HỎI BỆNH SỬ (Bảng 2) Đây bước quan trọng hoạt động thuờng qui đánh giá khả vô sinh nam KHÁM LÂM SÀNG Việc thăm khám thực phòng ấm (tránh phản xạ bìu), tập trung vào quan sinh dục (dương vật, bìu phận bìu…) đặc tính sinh dục thứ phát (nữ hóa tuyến vú, hệ lông…) Bất không tương xứng phát triển đặc tính với độ tuổi bệnh nhân gợi ý bất thường nội tiết di truyền cần khảo sát làm rõ thêm Ngồi ra, số bất thường phát lúc thăm khám: lỗ tiểu đóng thấp, tinh hoàn lạc chỗ, giãn tĩnh mạch thừng tinh, peyronie, dương vật nhỏ… XÉT NGHIỆM Tinh dịch đồ (bảng 3) Hiện Việt Nam sử dụng đồng thời hai hệ thống WHO 1999 2010 Việc nắm rõ thông tin, khác biệt hai phương pháp giúp ích nhiều cơng tác điều trị Diễn giải kết (bảng 4) Khi nhận kết tinh dịch đồ bất thường, nên xem xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết Bảng Ngun nhân gây vơ sinh Trước tinh hồn Tại tinh hồn Sau tinh hồn Lạm dụng testosterone Tình hồn lạc chỗ Kháng thể kháng tinh trùng Không xuất tinh kèm tiểu đường Klinefelter syndrome Bệnh xơ nang (Cystic firbrosis – CF) Suy giảm sinh dục giảm gonadotropin Hóa xạ trị ung thư Rối loạn cương Kallmann syndrome Varicocele Giãn tĩnh mạch thừng tinh Nối ống dẫn tinh thất bại Béo phì Sau phẫu thuật vị bẹn triệt sản Rối loạn chức hạ đồi-tuyến yên Xuất tinh ngược dịng Bảng Điểm yếu khai thác bệnh sử Trước tinh hoàn Sau tinh hoàn Nội khoa Tinh hồn ẩn, lỗ tiểu đóng thấp, quai bị, tiểu đường, suy giáp, varicocele (giãn tĩnh mạch thừng tinh), suy tuyến yên, COPD, ngủ, suy thận, suy gan, thừa sắt, bệnh lý ác tính, sốt vịng 3-6 tháng qua Ngoại khoa Phẫu thuật quan niệu dục, triệt sản nam, thoát vị bẹn Dùng thuốc Liều thời gian dùng (đặc biệt kháng sinh gentamicin, nitrofurantoin, erythromycin), sử dụng thực phẩm bổ sung/chức Tình dục Các hoạt động tình dục, tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs), vấn đề liên quan tới libido, xuất tinh, cương dương, sử dụng chất bôi trơn Xã hội Quan hệ cha cùng/khác với người phối ngẫu, hút thuốc sử dụng bia rượu, lạm dụng thuốc, ma túy đặc biệt cần sa, hoạt động giải trí khác đạp xe đạp … Gia đình Vấn đề muộn, bệnh di truyền, tiền sử ung thư, tiền liệt tuyến, bàng quang Người phối ngẫu Chu kì kinh, sử dụng thuốc ngừa thai, có thai, sẩy thai trước đó, phẫu thuật phụ khoa, theo dõi canh noãn kit thân nhiệt… Bảng Chuẩn tinh dịch đồ theo WHO 1999 2010 WHO 1999 WHO 2010 Thể tích tinh dịch ≥ ml ≥ 1,5 ml pH ≥ 7,2-8 ≥ 7,2 Di động PR ≥ 50% Di động PR+NP ≥ 32% ≥ 40% Tỉ lệ tinh trùng sống ≥ 75% ≥ 58% Mật độ tinh trùng ≥ 20.10 /ml ≥ 15.106 /ml Tổng số tinh trùng ≥ 40.10 /ml/lần xuất tinh ≥ 39.106 /ml/lần xuất tinh ≥ 15% ≥ 4% Hình dạng bình thường trước đến kết luận chẩn đoán Thơng tin cần tìm hiểu từ bệnh nhân: lượng tinh dịch thu có trọn vẹn? Thời gian kiêng giao hợp 3-5 ngày? Vấn đề tình dục (xuất tinh, cương dương…)? Tâm lý (sợ hãi, xấu hổ…), quan hệ xã hội? Kinh nghiệm, uy tín kỹ thuật viên, phịng lab? Tráo mẫu? Các trường hợp định ICSI Tổng số tinh trùng triệu, hình thái học 4% tổng số tinh trùng < triệu, khơng thụ tinh chu kì IVF với tổng số tinh trùng 10 triệu, tinh trùng lấy từ mào tinh hay tinh hoàn Điểm cần lưu ý Kết từ tinh dịch đồ cần tham khảo thêm thông số khác (nội tiết tố, siêu âm, thăm khám Y HỌC SINH SẢN 44 71 lâm sàng…) để đến định điều trị Đặc biệt, nên ý phối hợp với yếu tình trạng kinh tế, tuổi vợ, tình trạng bệnh lý vợ… nên hội chẩn với bác sĩ điều trị vô sinh nữ trước định điều trị Trong trường hợp OAT (OAT: Oligoasthenoteratozoospermia) trung bình nặng, cân nhắc trữ đơng tinh trùng bệnh nhân có bệnh lý kèm theo nguy suy giảm khả sinh tinh Cuối cùng, tinh dịch đồ có giá trị ngắn hạn, khơng tiên lượng giá trị tham khảo dài hạn Xét nghiệm khác Hoạt động khám nghiệm vô sinh nam khơng cịn đơn dựa vào xét nghiệm tinh dịch đồ (Esteves, 2011) Ngoài yêu cầu khám lâm sàng, khai thác tiền sử, xét nghiệm kinh điển siêu âm, định lượng nội tiết, xét nghiệm phân mảnh DNA, vi đoạn NST Y (Y Chromosome Microdeletion) sử dụng Siêu âm Siêu âm bìu cung cấp nhìn chi tiết tinh hồn, đánh giá có mặt mức độ giãn tĩnh mạch tinh xác định bất thường khác bìu mào tinh, ống dẫn tinh Siêu âm qua ngả trực tràng (TRUS) cho “hình dung” hệ thống ống dẫn tinh, túi tinh tuyến tiền liệt Việc mở rộng kỹ thuật siêu âm cung cấp cho bác sĩ nam học lâm sàng kỹ thuật không xâm lấn xâm lấn tối thiểu để đánh giá tình trạng vơ sinh nam Ngày nay, siêu âm bẹn bìu siêu âm qua trực tràng cần đưa vào xét nghiệm thường quy chẩn đốn nam học Vì việc diễn giải kết hình ảnh học bị ảnh hưởng liệu lâm sàng có quen thuộc với bác sĩ chẩn đốn hình ảnh hay khơng, đó, độ xác siêu âm phụ thuộc vào người thực bác sĩ điều trị phải nhận thức hạn chế Nội tiết Xét nghiệm phần khơng thể thiếu q trình khảo sát nhằm gợi ý nguyên nhân giảm sinh tinh bất thường (Bảng 5) Thông thường xét nghiệm FSH, LH, testosterone trước Bổ sung prolactin trường hợp nghi ngờ 72 Y HỌC SINH SẢN 44 lâm sàng bổ sung kiểm tra estraidol muốn xác định tình trạng nội tiết bệnh nhân béo phì có số khối thể (BMI) cao Tính tồn vẹn DNA tinh trùng (sperm DNA integrity) Các xét nghiệm tổn thường DNA tinh trùng xem công cụ hứa hẹn khả chẩn đốn vơ sinh nam tiên lượng kết cục điều trị hỗ trợ sinh sản (khả thụ tinh, chất lượng phôi, khả làm tổ, sẩy thai…) (Sheena cs, 2010) Cụ thể IUI, với số phân mảnh tinh trùng (DNA fragmentation index-DFI) cao 30% tỷ lệ thành cơng giảm xuống từ 19% xuống 1,5% (OR 0,07, KTC 95%: 0,01-0,48) Tương tự DFI>30%, kỹ thuật ICSI (42%) cao IVF (26%) (P