tuan hoan 1

HAÄU QUAÛ Duø laø cao huyeát aùp do nguyeân nhaân naøo, noù cuõng làm biến đổi cấu trúc thành động mạch và gây rối loạn chức năng nội mô, kết quả là làm tăng hậu tãi, đặc biệt vào lúc gắ[r]

SINH LYÙ BEÄNH TUAÀN HOØAN Muïc tieâu:  Ñònh nghóa suy tim vaø neâu moät soá nguyeân nhaân chính gaây suy tim  Giaûi thích cô cheá beänh sinh cuûa suy cô tim vaø nêu thay đổi tiêu hoạt động tim suy  Giaûi thích cô cheá bieåu hieän cuûa suy tim traùi vaø suy tim phaûi  Giaûi thích cô cheá beänh sinh cao huyeát aùp voâ caên và cao huyết áp triệu chứng  Giaûi thích cô cheá beänh sinh caùc traïng thaùi beänh lyù chính gaây giaûm huyeát aùp SUY TIM Ñònh nghóa: Suy tim là trạng thái sinh lý bệnh đó bất thường chức tim làm tim không có khả bơm lượng máu khỏi tim ứng với yeâu caàu chuyeån hoùa cuûa caùc moâ vaø / hay chæ coù thể đáp ứng yêu cầu này với tăng thể tích tâm trương cách bất thường CÔ CHEÁ BEÄNH SINH CUÛA SUY CÔ TIM • Trong suy tim, tượng là giảm sức co cô tim Hiện nay, đa số tác giả cho rối loạn chuyển hóa tim là yếu tố bệnh sinh chủ yếu gây suy tim Theo Olson, quá trình chuyển hóa lượng tim diễn qua giai đoạn:  Tạo lượng  Dự trữ lượng  Sử dụng lượng Nếu khâu đó rối loạn, khả co bóp tim giảm, dẫn đến suy tim Trong suy tim cấp, chủ yếu rối loạn tạo lượng Trong suy tim mãn, chủ yếu rối loạn sử dụng lượng CÔ CHEÁ BEÄNH SINH CUÛA SUY CÔ TIM Rối loạn chất tạo lượng:  Giảm sử dụng acid béo tự do giảm carnitine là chất dùng để chuyên chở acid béo tự vào ti lạp theå  Rối loạn chuyển hóa glucose thiếu oxy, thiếu B1 (do B1 là coenzyme phản ứng khử carboxyl tổng hợp ACoA từ acid pyruvic)  Giảm hoạt tính adenyl cyclase, đó làm giảm phaân ly glycogen, giaûm khaû naêng ñöa Ca ++ vaøo tô cô CÔ CHEÁ BEÄNH SINH CUÛA SUY CÔ TIM Rối loạn dự trữ lượng: ATP bình thường, creatin phosphat giảm roõ Rối loạn sử dụng và biến đổi lượng: Giảm hoạt tính myosin ATPase làm giảm vận tốc phóng thích lượng cần cho co CÔ CHEÁ BEÄNH SINH CUÛA SUY CÔ TIM Rối loạn hoạt động liên kết kích thích co thắt: • Giảm hoạt tính Ca++ATPase làm giảm tập trung Ca++ mạng lưới tương Do đó, khử cực, có ít Ca++ saün saøng phoùng thích cho quaù trình co cô • Digitaline làm tăng vận tốc và số lượng Ca ++ từ ngoài thấm vào tế bào CÔ CHEÁ BEÄNH SINH CUÛA SUY CÔ TIM Tóm lại, chế chính gây giảm sức co tim là:  Giảm sử dụng acid béo tự  Giảm hoạt tính ATPase  Giảm phóng thích Ca++ từ mạng lưới tương THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT ĐỘNG KHI TIM SUY  Giảm lưu lượng tim • Do tim suy, khaû naêng co boùp cô tim giaûm • Giai đoạn đầu có các chế bù trừ để cố trì lưu lượng tim mức bình thường: • Phì đại tim (hypertrophy) là chế bù trừ gánh naëng coâng vieäc taêng Norepinephrine tieát taïi tim kích thích tăng tổng hợp protein làm tăng số đơn vị sarcomère Như vậy, dù giảm sức co đơn vị sarcomère, phì đại, khối lượng tăng, nên tổng sức co bình thường • Hậu quả: cung cấp máu nuôi tim không đủ gây đau thắt ngực (angina pectoris) THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT ĐỘNG KHI TIM SUY  Hệ thần kinh giao cảm tăng hoạt động • · Nhịp tim tăng Tim đã yếu nên không tăng nhiều, càng đập nhanh, sức co bóp càng giảm, lưu lượng tim không tăng nhiều nên không đảm bảo nhu cầu thể Tim đập nhanh càng chóng suy • · Tăng sức co tim: để làm tăng lưu lượng tim lại làm tăng công và tăng mức tiêu thụ oxy cuûa cô tim • · Co mạch ngoại vi: để trì huyết áp mức cần thiết, lại làm tăng hậu gánh, cản trở việc tống máu Co mạch ngoại vi còn làm tăng lượng máu trở tim, tăng áp suất máu dồn thất, tăng thể tích cuối tâm trương thất để thất co bóp mạnh, lại tham gia gây ứ máu phía treân tim • Hậu quả: da lạnh, đổ mồ hôi, tim đập nhanh THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT ĐỘNG KHI TIM SUY  Taêng theå tích maùu Lưu lượng tim giảm, máu đến thận ít, máy cận cầu thận tăng tiết renin đưa đến tăng aldosterone gây giữ nước và muối Hậu quả: tăng áp lực tâm nhĩ trái và tĩnh mạch phổi đưa đến xung huyết phổi gây khó thở 10 THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT ĐỘNG KHI TIM SUY Giảm tốc độ tuần hoàn • 11 Suy tim khaû naêng co boùp giaûm neân maùu chaûy chậm đặc biệt hệ tĩnh mạch, dẫn đến ứ máu phổi suy tim trái và ứ máu hệ tĩnh mạch ngoại vi suy tim phải THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT ĐỘNG KHI TIM SUY  Thay đổi huyết áp 12 • Giảm huyết áp động mạch: lưu lượng tim giảm • Giảm sức cản ngoại vi ứ trệ tuần hoàn, thiếu oxy gaây daõn maïch • Taêng huyeát aùp tónh maïch: tim co boùp giaûm laøm ứ máu hệ tĩnh mạch THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT ĐỘNG KHI TIM SUY  Coâng vaø hieäu suaát cuûa tim giaûm Khi tim suy, để trì công đẩy máu cần thiết, tim phaûi taêng coâng tieâu duøng vì:  tim phì đại hay dãn tim, đưa đến công co taêng  hẹp hay hở van  lực ma sát tăng  lực cản tăng đưa đến công phung phí đẩy máu tăng Hieäu suaát tim (giaûm) = 13 Công đẩy máu (bình thường) Coâng tieâu duøng (taêng) CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA SUY TIM TRAÙI VAØ SUY TIM PHAÛI • 14 Nhiều biểu lâm sàng suy tim là ứ dịch phía trước phần tim suy, từ đó làm số triệu chứng lâm sàng trở nên bật CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA SUY TIM TRAÙI 15 CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA SUY TIM TRAÙI Bản chất các triệu chứng là ứ máu phổi Khó thở Laø caûm giaùc chuû quan khoù chòu cuûa beänh nhaân Do co bóp đẩy máu tâm thất kém, có lượng máu thừa nên áp suất tâm thất trái cuối tâm trương tăng, áp suất máu tâm nhĩ trái, tĩnh mạch phổi, mao maïch phoåi taêng Sự xung huyết phổi gây:  ứ máu (turgidity), ứ nước mô gian bào  giảm tính đàn hồi mô phổi (compliance)  chèn ép phế nang kích thích đầu tận cùng thần kinh X gây cảm giác khó thở Hậu quả: Phế dung sinh hoạt giảm đưa đến thiếu oxy Ngoài ra, còn chế phụ là giảm máu đến các hoâ haáp 16 CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA SUY TIM TRAÙI Ñaëc ñieåm Khó thở gắng sức (dyspnea on effort): không đặc hiệu cho bệnh tim vì có thể có bệnh phổi, người mập, ít hoạt động Khó thở nằm (orthopnea): Ở người bị xung huyết phổi, nâng phần trên thể lên dễ thở do:  giảm lượng máu tim  giảm áp suất thủy tĩnh phần trên phổi  tăng phế dung sinh hoạt Thường bệnh nhân nằm ngủ phải ngồi dậy thở Côn hen tim: Hay xaûy veà ñeâm hay luùc coá gaéng máu tim nhiều và cường dây thần kinh X gây co thaét pheá quaûn 17 CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA SUY TIM TRAÙI Phuø phoåi caáp Là cấp cứu nội khoa  Do ứ máu phổi, áp suất thủy tĩnh mao mạch phoåi taêng thaéng aùp suaát keo  Huyết tương, hồng cầu thoát vào phế nang ngăn trao đổi khí đưa đến tử vong thiếu oxy  Thường phù phổi đáy phổi vì nơi đây máu đến nhiều  Xaûy tim traùi suy nhöng tim phaûi coøn khoûe 18 Lâm sàng: xảy gắng sức hay kích thích Bệnh nhân ngồi, da xanh, đổ mồ hôi, bồn chồn, thở nhanh sâu (trẻ có thể 100 nhịp/phút, người lớn 140 nhịp/phút), có phập phồng cánh mũi hay co kéo liên sườn Ho có đàm nước hay đàm bọt maøu hoàng Phoåi coù ran aåm, ran rít, ran ngaùy daâng lên từ đáy phổi CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA SUY TIM PHAÛI 19 CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA SUY TIM PHAÛI Bản chất các triệu chứng ứ máu ngoại vi Rối loạn chức gan Ứ máu làm gan to đau Khi điều trị, tim phải hoạt động có hiệu quả, gan nhỏ lại nên gọi là gan đàn xếp Ứ máu kéo dài, tế bào gan thiếu oxy, thoái hóa mỡ, trung tâm tiểu thùy có thể hoại tử, mô xơ phát triển đưa đến xơ gan cổ trướng và rối loạn chức gan (hay có bệnh nhân sẵn có bệnh gan) 20 CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA SUY TIM PHAÛI 21 • Giảm bài tiết nước tiểu • Máu đến thận giảm nên giảm độ lọc cầu thận • Về sau, cường aldosterone thứ phát gây giữ nước vaø muoái CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA SUY TIM PHAÛI Phuø  Tăng áp suất thủy tĩnh là chế chính (do ứ trệ máu và tăng khối lượng tuần hoàn)  Taêng tính thaám thaønh maïch thieáu oxy  Giaûm aùp suaát keo  Ứ nước và muối giảm lọc cầu thận 22 CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA SUY TIM Tuy nhieân, suy tim keùo daøi nhieàu thaùng hay nhieàu năm, các vị trí ứ dịch phía trước phần tâm thất bị suy coù theå khoâng coøn Thí duï beänh nhaân bò beänh van động mạch chủ thời gian dài hay cao huyết áp toàn thân có thể có phù mắt cá chân, gan to xung huyết và dãn tĩnh mạch toàn thân giai đoạn muộn, dù gánh nặng huyết động bất thường khởi đầu tâm thất trái Điều này xảy phần tăng huyết áp phổi thứ phát gây suy tim phải, và còn ứ muối nước ñaëc tröng cuûa taát caû daïng suy tim Một lý là các bó tạo nên hai tâm thất liên tuïc nhau, vaø caû hai thaát coù chung vaùch lieân thaát Hơn nữa, các thay đổi sinh hóa xảy suy tim có thể làm tổn thương chức tim hai tâm thất là buồng tim nào là nơi khởi đầu có gánh nặng huyết động bất thường 23 PHÒNG NGỪA SUY TIM Khoâng huùt thuoác Tránh mãi nhà Traùnh taêng troïng 24 Không uống rượu Ít uoáng caø pheâ Điều chỉnh rối loạn chuyển hóa: Tiểu đường, tăng lipid máu Aên ít muoái (4-5g/ngaøy) NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ Tìm nguyeân nhaân suy tim, ñieàu trò nguyeân nhaân seõ phục hồi chức tim Quaûn lyù beänh nhaân taäp trung vaøo:  Giaûm coâng vieäc cô tim Hạn chế hoạt động: nghỉ ngơi (mức độ tùy độ suy tim), an thần, nhuận trường  Tăng sức co tim  Làm giảm triệu chứng xung huyết:  25  Kieâng aên sodium  Lợi tiểu Laøm giaûm haäu gaùnh RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG MẠCH MÁU Những rối loạn hoạt động mạch máu biểu cụ thể thay đổi huyết áp Huyết áp (P), lưu lượng tim (C.O.) và sức cản ngoại vi (R) liên quan chặt chẽ với nhau, biểu diễn qua công thức: P = C.O x R K Bình thường huyết áp không thay đổi có phối hợp hoạt động C.O và R Tăng C.O có giaûm R vaø giaûm C.O neáu coù taêng R 26 CAO HUYEÁT AÙP Huyết áp người trên 18 tuổi không dùng thuoác haï huyeát aùp vaø khoâng coù beänh lyù caáp tính 27 CAO HUYEÁT AÙP • Cao huyết áp có thể là triệu chứng bệnh lyù, hay baûn thaân noù laø moät beänh lyù coøn goïi laø cao huyeát aùp voâ caên Trong soá caùc beänh nhaân cao huyeát aùp, 95% laø cao huyeát aùp voâ caên vaø 5% laø cao huyết áp triệu chứng 5% Symptomatic hypertension Essential hypertension 95% 28 CAO HUYEÁT AÙP DO BEÄNH THAÄN Do hẹp động mạch thận (Renovascular hypertension): bẩm sinh, bệnh xơ cứng động mạch, loạn sản tổ chức sợi (Fibrous dysplasia) ANGIOTENSINOGENE ANGIOTENSINE I ACE (Kininase II) ANGIOTENSINE II Phân chất bất hoạt THUÏ THEÅ ANGIOTENSINE II (ATI) Tieát aldosterone Co maïch TAÊNG HUYEÁT AÙP 29 BRADYKININ Tăng hoạt tính giao cảm CAO HUYEÁT AÙP DO BEÄNH THAÄN Do toån thöông nhu moâ thaän Trong vieâm caàu thaän caáp, cao huyeát aùp taêng khối lượng máu lưu hành làm tăng lưu lượng tim R bình thường 30 CAO HUYEÁT AÙP DO RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA MỠ Thường người lớn tuổi rối loạn chuyển hóa mỡ, đưa đến xơ vữa động mạch, lòng mạch máu hẹp làm R tăng dẫn đến cao huyeát aùp Xơ vữa động mạch là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh mạch vành và bệnh mạch máu não Thống kê trên giới vào năm 1996, tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành là 7,2 triệu người, bệnh mạch máu não là 4,6 triệu người Các số liệu dự đoán vào năm 2010, tử vong bệnh mạch vành trên toàn giới là 9,37 triệu, năm 2020 là 11,11 triệu Giải phẫu bệnh: Các động mạch, là tiểu động mạch bị xơ cứng, thành mạch thâm nhiễm cholesterol, phospholipid, acid beùo Đến nay, người ta đã kết luận tổn thương mạch máu và hình thaønh huyeát khoái laø hai yeáu toá sinh beänh hoïc chuû yeáu việc hình thành và tiến triển chứng xơ vữa động maïch 31 CAO HUYEÁT AÙP DO RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA MỠ  Ở bệnh nhân tiểu đường, bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa và rối loạn lipid máu hỗn hợp, có tích lũy bất thường VLDL giàu apo-CIII rối loạn hoạt động thụ thể nhân PPAR alpha Sự tích lũy này làm tăng LDL nhỏ, đậm đặc là lipoprotein gây xơ vữa động mạch  Khi có bất thường thụ thể LDL (giải Nobel Y học 1985 cuûa Goldstein vaø Brown), teá baøo khoâng coù khaû naêng naém baét LDL löu haønh vaø khoâng coù khaû naêng noäi aåm baøo qua trung gian thụ thể đến các hố có áo và vào bào töông  Hậu quả: Nồng độ LDL lưu hành tăng Các LDL nhỏ, đậm đặc chui vào lớp nội mạc, bị oxy hóa và bị các đại thực bào ăn quá mức, tiến triển thành các mảng xơ vữa 32 CAO HUYEÁT AÙP DO RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA MỠ Yếu tố hổ trợ: Tổn thương thành mạch  Sau thực bào, các đại thực bào bị hoạt hóa và tieát moät soá chaát gaây vieâm, laøm taêng quaù trình vieâm taïi chỗ và làm yếu lớp vỏ xơ mảng xơ vữa  Các chất trung gian gây viêm thông qua quá trình hoạt hóa yếu tố NFkB (Nuclear Factor kB) có baøo töông laøm kích thích saûn xuaát caùc yeáu toá gaây vieâm Đây là chế chính làm các mảng xơ vữa bong và gây các biến chứng 33 CAO HUYẾT ÁP DO RỐI LOẠN NỘI TIẾT U tủy thượng thận Chứa lượng lớn Epinephrine và Nor epinephrine gây tăng huyết áp lúc hay thường xuyên Lâm sàng đo lượng VMA (vanillyl mandelic acid) là chất chuyển hóa catecholamine nước tieåu 34 CAO HUYẾT ÁP DO RỐI LOẠN NỘI TIẾT Hội chứng Conn 35 • U vỏ thượng thận thường gặp • U tăng tiết aldosterone tiên phát, làm giữ nước và muối, đó C.O tăng, đưa đến huyết áp tăng CAO HUYẾT ÁP DO RỐI LOẠN NỘI TIẾT Hội chứng Cushing ACTH tăng, dẫn đến tăng desoxycorticosterone laøm thể tăng giữ Na+ và nước, gây cao huyết áp 36 BEÄNH CAO HUYEÁT AÙP Cô cheá Theo Pavlov, bệnh cao huyết áp rối loạn hoạt động thần kinh cao cấp (tức vỏ não) Dưới tác dụng kích thích từ thể (sợ hãi, lo buồn, chấn thương tâm lý) hay từ ngoài tới mà cường độ vượt giới hạn chịu đựng tế bào vỏ não, vỏ não lâm vào trạng thái ức chế, vùng vỏ giải phóng phát sinh hưng phấn hỗn loạn, gây rối loạn hoạt động các nội tạng, đặc biệt gây co mạch, đưa đến cao huyết áp 37 BEÄNH CAO HUYEÁT AÙP Cô cheá Lúc đầu, các tiểu động mạch co có kích thích, huyết áp dao động Về sau, có thích nghi cấu trúc, trơn phì đại làm hẹp lòng mạch máu, khuếch đại hiệu co mạch, dẫn đến cao huyết áp thường xuyên Co mạch làm máu đến thận giảm, khởi động hệ renin-angiotensin, huyeát aùp caøng taêng, taïo voøng xoaén beänh lyù 38 HAÄU QUAÛ • 39 Cao huyết áp co mạch nên các triệu chứng các quan bị thiếu máu nhức đầu, chóng mặt, mau mệt, trí nhớ giảm, khó tập trung tư tưởng, tính tình thay đổi, ngủ ít, thị lực giảm, đôi có cảm giác tê, kiến bò chân tay HAÄU QUAÛ Duø laø cao huyeát aùp nguyeân nhaân naøo, noù cuõng làm biến đổi cấu trúc thành động mạch và gây rối loạn chức nội mô, kết là làm tăng hậu tãi, đặc biệt vào lúc gắng sức, là người lớn tuổi, dẫn đến phì đại tim Do tim bù trừ cho gánh nặng công việc quá mức cao huyết áp, đầu tiên tâm thất trái phì đại, thành vách dày lên Sau cùng, chức buồng tim này bị tổn thương, dãn ra, và các triệu chứng và dấu hieäu cuûa suy tim xuaát hieän Cơn đau ngực có thể xảy khối lượng tim tăng làm thúc đẩy bệnh động mạch vành và taêng nhu caàu oxygen Phần lớn tử vong cao huyết áp là nhồi máu tim suy tim xung huyết 40 GIAÛM HUYEÁT AÙP • Là triệu chứng quan trọng, cấp diễn, nguy hiểm vì máu không đủ nuoâi caùc moâ, ñaëc bieät tim, naõo Huyeát áp giảm giảm R, giảm C.O Ở người Việt Nam, giảm huyết áp huyết áp tối đa 90 mmHg, nhiên có nhiều người bình thường huyết áp 90 mmHg 41 SHOCK • Laø tình traïng haï huyeát aùp dieãn bieán nhanh moät nguyên nhân bên ngoài chấn thương, phỏng, chảy máu, kết hợp kháng nguyên-kháng thể • Shock xảy theo giai đoạn: Giai đoạn shock cương ngắn, không quá 5-10 phút Bieåu hieän maïch nhanh, huyeát aùp taêng nheï, hoâ haáp taêng, beänh nhaân traïng thaùi kích thích Giai đoạn shock nhược kéo dài Biểu mạch nhanh nhỏ, huyết áp động mạch giảm, hô hấp nhanh nông, lượng nước tiểu giảm hay vô niệu Bệnh nhân lúc đầu tỉnh, sau đó lơ mơ, keùo daøi seõ hoân meâ 42 TRUÏY TIM MAÏCH • Là tình trạng giảm huyết áp bất ngờ suy tim cấp và giảm trương lực maïch, keát thuùc moät soá quaù trình beänh lyù cuûa cô theå nhö nhieãm truøng, maát nước, ngộ độc 43 NGAÁT Là trạng thái bệnh lý đó người bệnh tri giác thình lình thời gian ngắn tự động hoài phuïc • Cơ chế: Do nguyên nhân nào đó, máu không lên tới não làm não lâm vào tình trạng thiếu oxy đột ngột • Biểu lâm sàng: Tình hình thiểu tưới máu naõo lan roäng laøm meät moõi toøan thaân, caûm giaùc maát chân, đánh trống ngực, hụt hơi, thắt ngực, buồn nôn Rối lọan thị giác, chói mắt, tượng ruồi bay Cảm giác chóng mặt, ù tai Ngất ngã xuống bất động, mặt tái nhợt, đồng tử dãn, thở chậm, tụt huyết áp… Thường phục hồi tri giác sau nằm yên tĩnh thời gian • 44