3. XU HUONGPHOI HOP THUOC TRONG DIEU TRI THA DR TRUONG PHI HUNG UPDATE

XU HƯỚNG PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA: BẰNG CHỨNG VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG TS.BS.TRƯƠNG PHI HÙNG Giảng Viên Bộ Mơn Nội – ĐHYD TP HCM Phó Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh Viện Chợ Rẫy Đà Lạt – 10.04.21 MAT-VN-2100567 – 1.0 – 04/2021 VN21000467 NỘI DUNG Vấn đề kiểm soát bệnh lý tăng huyết áp Vai trò phối hợp thuốc điều trị THA i Khuyến cáo thực hành lâm sàng phối hợp thuốc ii Cơ sở lợi ích phối hợp thuốc iii Dữ liệu lâm sàng ARB+HCTZ điều trị THA Kết luận Tăng huyết áp vấn đề sức khỏe y tế cộng đồng quan trọng TĂNG HUYẾT ÁP vấn đề sức khỏe toàn cầu, ảnh hưởng hàng triệu bệnh nhân Dù có nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp khác cho thấy hiệu độ an toàn tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị THẤP KHÔNG THỂ CHẤP NHẬN ĐƯỢC Oparil S et al Nat Rev Dis Primers 2018 Mar 22; 4():18014 Sự chênh lệch đáng lo ngại nhận thức – điều trị - kiểm soát huyết áp Nhận thức Điều trị Kiểm soát 2000 2010 2000 2010 2000 2010 41.3 46.5 31.8 36.9 11.7 13.8 58.2 67.0 44.5 55.6 17.9 28.4 32.3 37.9 24.9 29.0 8.4 7.7 Toàn cầu Tổng chung Nước thu nhập cao Tổng chung Nước thu nhập thấp Tổng chung Mills KT, et al Circulation 2016;134:441–450 Các yếu tố ảnh hưởng nhận thức - điều trị - kiểm soát huyết áp Phác đồ giúp cải thiện nhận thức – điều trị - kiểm sốt huyết áp: • Theo dõi HA thường xuyên • Tăng nhận thức HA mục tiêu cho BN • Giảm trở ngại điều trị để đạt mức tuân thủ điều trị cao Carey, R.M et al J Am Coll Cardiol 2018;72(23):2996–3011 Không tuân thủ điều trị yếu tố chủ chốt dẫn đến kiểm soát huyết áp Tỉ lệ BN điều trị thuốc hạ áp có > thời gian ngừng điều trị Tỉ lệ tuân trị thuốc hạ áp trung bình cohort BN điều trị Hơn 40% BN không đạt tuân trị 63% BN ngừng điều trị Trung bình, BN không tuân trị thuốc kê toa Bệnh nhân, % 37% 25 75 Data derived from Corrao et al, 2008 and Carrao et al, 2011 Adapted from Mancia G, et al Circ Res 2019;124:111323; Carrao G, et al J Hypertens 2008;26:819-24; and Carrao G, et al J Hypertens 2011;29:610-8 Khuyến cáo thực hành lâm sàng phối hợp thuốc ESC 2018: Khuyến cáo phối hợp sớm thuốc hạ áp Khuyến cáo Phối hợp thuốc khuyến cáo điều trị khởi đầu hầu hết BN có THA Ưu tiên phối hợp thuốc ức chế RAS (ACEi ARB) với lợi tiểu CCB Các phối hợp thuốc khác nhóm thuốc sử dụng Nên khởi đầu điều trị phối hợp hai thuốc, ưu tiên dạng viên phối hợp Trừ trường hợp BN lớn tuổi suy yếu, BN có THA giai đoạn nguy tim mạch thấp (đặc biệt HATTh < 150 mmHg) Nếu khơng kiểm sốt HA với phối hợp thuốc, nên tăng lên thuốc, thường thuốc ức chế hệ RAAS, CCB lợi tiểu thiazide lợi tiểu giống thiazide, ưu tiên dạng viên phối hợp Nếu không kiểm soát HA với phối hợp thuốc, nên thêm spironolactone, thay thuốc lợi tiểu khác, amiloride, thuốc lợi tiểu khác liều cao, chẹn beta chẹn alpha BN không dung nạp spironolactone Không phối hợp thuốc nhóm chẹn RAAS Nhóm Mức độ I A I B I A I B III A Williams B, et al ESC Scientific Document Group 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J 2018 Sep 1;39(33):3021-3104 Khuyến cáo viên phối hợp liều cố định điều trị tăng huyết áp Khởi trị viên phối hợp liều cố định (UCMC/CTTA + Chẹn kênh Ca/lợi tiểu) đa số trường hợp Khuyến cáo điều trị tăng HA 2018 – Hội Tim mạch VN Chiến lược điều trị thuốc bn có bệnh mạch vành Williams B, et al ESC Scientific Document Group 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J 2018 Sep 1;39(33):3021-3104 Dữ liệu lâm sàng ARB+HCTZ điều trị THA Thuốc ức chế hệ RAS tảng phối hợp thuốc hạ áp ARB giảm 17% nguy ngưng thuốc so với ACEI Li ECK, et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue Art No.: CD009096 DOI:10.1002/14651858.CD009096.pub2 ARB lựa chọn phù hợp điều trị THA • • • • • Chứng minh hiệu hạ áp tốt Bảo vệ mạch máu tồn diện kết cục lâm sàng Khơng có tác động xấu chuyển hóa Khơng gây tích tụ bradykinin Có khả kích hoạt thụ thể angiotensin II (AT2), gây giãn mạch mạch nhỏ dẫn đến tác dụng bảo vệ bổ sung tim thận Am J Cardiovasc Drugs (2016) 16:255–266 Cơ sở phối hợp thuốc ức chế RAAS lợi tiểu Hoạt hóa hệ RAA + Mạch máu Co mạch Angiotensin II Thận X Thuốc ức chế hệ RAA Dãn mạch Thuốc lợi tiểu Mất Na+ Hạ huyết áp Palatini J Clin Hypertens 2005;7:96–101 Hiệu Irbesartan/Hctz so với Losartan/Hctz BN THA nhẹ - vừa THIẾT KẾ NC: • Ngẫu nhiên, song song, nhãn mở N = 30 BN THA nhẹ-vừa điều trị với irbesartan150mg/HCTZ 12.5 mg losartan 50mg/HCTZ 12.5 mg thời gian tuần Giảm huyết áp động 24 Giảm HATTr 24 ban đầu sau tuần điều trị Irbesartan 150mg/HCTZ 12.5 mg giảm HA động tốt so với Losartan 50 mg/HCTZ 12.5 mg Neutel JM, et al J Int Med Res 2005 Nov-Dec;33(6):620-31 Nghiên cứu COSIMA: So sánh hiệu Irbesartan/Hctz với Valsartan/Hctz THIẾT KẾ NC: Ngẫu nhiên, song song, nhãn mở N = 800 BN THA khơng kiểm sốt HA HCTZ Điều trị: Irbesartan150 mg/HCTZ 12.5 mg valsartan 80mg/HCTZ 12.5 mg thời gian tuần Huyết áp thay đổi so với ban đầu vào tuần thứ (mm Hg) • • • HA đo phòng khám (HA đáy) HA đo nhà (trung bình giá trị) HA tâm thu HA tâm trương -2 -2 -4 -4 -6 -9,6 -8 -10,6 -10 -12 -14 -7,4 -2,2(30%) p