Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít điều trị bệnh hẹp ống sống cổ do thoái hóa tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống cổ thoái hóa bệnh lý cột sống thường gặp người trung niên Bệnh hẹp ống sống cổ biểu nhiều triệu chứng lâm sàng với mức độ khác nhau: từ đau cột sống cổ, đau vai đau theo rễ thần kinh cột sống cổ Việc điều trị hẹp ống sống cổ nhằm phục hồi chức thần kinh cho BN, làm giảm đau, phục hồi vận động, đưa BN với sống bình thường Trong điều trị phẫu thuật, hẹp ống sống cổ hai tầng, thường lựa chọn phương pháp mổ lối Các tác giả Nhật Bản sử dụng phương pháp tạo hình cung sau mở rộng ống sống cổ nhằm hạn chế nhược điểm phương pháp cắt cung sau Tại Việt Nam, việc điều trị hẹp ống sống cổ đa tầng phương pháp tạo hình cung sau đạt nhiều tiến Từ năm 2009, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, sử dụng nẹp nhỏ titanium phẫu thuật Hàm mặt để tạo hình cung sau Qua tham khảo y văn nước, thấy chưa có cơng trình nước nghiên cứu cách đầy đủ, chi tiết chẩn đoán, điều trị phẫu thuật kết phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng phương pháp tạo hình cung sau có sử dụng nẹp nhỏ titanium Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết phẫu thuật tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít điều trị bệnh hẹp ống sống cổ thối hóa” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh học bệnh hẹp ống sống cổ bệnh nhân hẹp ống sống cổ đa tầng thối hóa, có định tạo hình cung sau Đánh giá kết phẫu thuật, số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật khả áp dụng phương pháp phẫu thuật tạo hình cung sau 2 Những đóng góp luận án: - Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh học hẹp ống sống cổ đa tầng thối hóa - Phẫu thuật tạo hình cung sau mang lại nhiều lợi ích: bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ, hồi phục thần kinh tốt, an tồn, biến chứng - Tạo hình cung sau ứng dụng nẹp vít hàm mặt tiết kiệm chi phí điều trị đảm bảo an toàn hiệu điều trị Bố cục luận án: Nội dung luận án trình bày 111 trang, gồm chương Đặt vấn đề: 02 trang; Chương – Tổng quan: 38 trang; Chương – Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 18 trang; Chương – Kết nghiên cứu: 23 trang; Chương – Bàn luận: 28 trang; Kết luận: trang Luận án gồm có: 36 bảng, 44 hình Tham khảo: 151 tài liệu 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu tạo hình cung sau điều trị bệnh lý tủy hẹp ống sống cổ 1.1.1 Trên giới Năm 1968, Kirita cs sử dụng khoan để cắt cung sau đốt sống cổ giải chèn ép cho thấy có cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng giảm tỷ lệ biến chứng so với việc sử dụng kìm cắt xương Nhiều kỹ thuật tạo hình cung sau phát triển dựa việc sử dụng máy khoan kiểu chữ Z Oyama Hattori (1973) Kỹ thuật Hirabayashi cs kỹ thuật tạo hình cung sau lề (1977) Năm 1980, Kurokawa cs phát triển kỹ thuật tạo hình cung sau hai lề Kể từ đó, kỹ thuật tạo hình cung sau cột sống cổ theo hai trường phái tùy thuộc vào cách cắt xương: phương pháp lề bên (Open-door laminoplasty) Hirabayashi phương pháp lề hai bên (Double-door laminoplasty) Kurokawa 1.1.2 Tình hình nghiên cứu tạo hình cung sau cột sống cổ nước Tại Việt Nam, bệnh lý thối hóa cột sống cổ ý chẩn đoán điều trị vào năm 90 kỷ trước Chẩn đoán hẹp ống sống cổ chụp tủy cản quang sau chụp cộng hưởng từ Từ năm 1995, khoa cột sống A, Trung tâm Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, Võ Văn Thành cs bắt đầu phẫu thuật điều trị hẹp ống sống cổ Nguyễn Trọng Yên (2009) công bố kết bước đầu điều trị bệnh hẹp ống sống cổ phương pháp tạo hình cung sau sử dụng nẹp titanium hàm mặt cho kết khả quan Phan Quang Sơn (2015) công bố đề tài điều trị hẹp ống sống cổ phương pháp tạo hình cung sau kết hợp ghép san hô, tỷ lệ hồi phục 58,5 ± 12,8%, kết tốt tốt đạt 81,2% Các nghiên cứu phẫu thuật điều trị bệnh lý tủy cổ hẹp ống sống cổ nêu chủ yếu can thiệp lối trước, có vài nghiên cứu can thiệp lối sau phương pháp tạo hình cung sau tác giả Võ Văn Thành, Phan Quang Sơn, … Các nghiên cứu sử dụng phương pháp tạo hình cung sau kiểu lề hai bên hay kiểu lề bên cố định cung sau thép phương pháp tạo hình cung sau kiểu lề bên cải biên có sử dụng nẹp titanium hàm mặt có báo cáo tác giả Nguyễn Trọng Yên cs với bệnh nhân, chưa có nghiên cứu theo dõi lâu dài kết điều trị phương pháp Nghiên cứu đời nhằm giải đáp đòi hỏi CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 31 bệnh nhân (BN) với chẩn đoán hẹp ống sống cổ đa tầng thối hóa phẫu thuật tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít titanium Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 02 năm 2011 đến tháng 10 năm 2015 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân + Khám lâm sàng bệnh nhân có hội chứng chèn ép tủy cổ (có kèm theo không triệu chứng chèn ép rễ thần kinh) 5 + Chẩn đốn hình ảnh: - Xquang tư trung gian: Khơng gù cột sống cổ (góc ưỡn > 0 theo tác giả Machino M), khơng có vơi hóa dây chằng dọc sau - Cộng hưởng từ: Có hình ảnh hẹp ống sống cổ độ 2, theo tác giả Kang Y., chèn ép tủy cổ nhiều tầng (ba tầng hơn) thối hóa (phì đại dây chằng, phồng đĩa đệm, tín hiệu dịch não tủy quanh tủy sống…) + Điều trị phẫu thuật phương pháp tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít hàm mặt hãng Biomet Microfixation (Anh) với nẹp 16 lỗ dài 10 cm, chiều dầy mm vít tự khoan đường kính mm, chiều dài mm mm + Được theo dõi điều trị sau mổ theo quy trình thống 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + BN hẹp ống sống cổ thối hóa phẫu thuật tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít hàm mặt kết hợp với phẫu thuật khác cột sống cổ + BN có hẹp ống sống cổ thối hóa có phẫu thuật khác trước đốt sống + BN có hình ảnh Xquang cột sống cổ bị gù (góc ưỡn < 00 ) + BN khơng đồng ý tham gia nghiên cứu, BN có hẹp ống sống cổ thối hóa điều trị phẫu thuật tạo hình cung sau cột sống cổ theo dõi không đầy đủ, không đủ liệu nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca, tiến cứu, khơng có đối chứng 6 2.2.2 Chọn mẫu cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức: N = [ *p*(1-p)]/d2 Z: trị số từ phân phối chuẩn, với sai lầm loại = 0,05, Z(1-/2) = 1,96 p: trị số mong muốn tỷ lệ = 0,92 d: độ xác = 0,1 Tính được: N = 28,3 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng - Các triệu chứng lâm sàng bệnh hẹp ống sống cổ đa tầng thối hóa ghi nhận 2.2.3.2 Nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh - Các đặc điểm hình ảnh phim Xquang, cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ ghi nhận phân tích 2.2.3.3 Nghiên cứu điều trị phẫu thuật - Vô cảm: Mê nội khí quản - Tư BN: nằm sấp với cột sống cổ cúi vị trí trung gian - Phương tiện phẫu thuật: + Bộ dụng cụ chuyên khoa mổ cột sống + Nẹp vít hàm mặt Biomet Microfixation + Kính hiển vi phẫu thuật + Máy khoan mài cao tốc + Máy chụp Xquang (C-arm) mổ - Kỹ thuật mổ: Bước 1: Bộc lộ gai sau cung sau 7 Bước 2: Tạo lề cửa mở dọc hai bên cung sau Bước 3: Giải ép tủy sống cổ Bước 4: Đặt nẹp vít cố định cung sau vị trí cửa mở Bước 5: Đóng vết mổ - Đánh giá mổ: + Bên lề tạo hình + Số cung sau tạo hình + Thời gian phẫu thuật + Lượng máu truyền mổ - Tai biến biến chứng: + Tai biến mổ: rách màng tủy, tổn thương tủy rễ, gãy cung sau + Biến chứng sau mổ: Nhiễm khuẩn vết mổ, rò dịch não tủy, viêm màng não tủy, máu tụ màng cứng, liệt rễ C5 sau mổ, gù cột sống sau mổ 2.2.3.4 Đánh giá kết phẫu thuật - Thời gian đánh giá: + Kết gần đánh giá BN viện + Kết xa ghi nhận sau mổ từ sau thời điểm tròn 12 tháng - Đánh giá kết điều trị theo lâm sàng: + Tỷ lệ hồi phục Hirabayashi Tỷ lệ hồi phục (%) = x 100 + Chia thành nhóm:  Rất tốt (tỷ lệ hồi phục ≥ 75%)  Tốt ( 50 ≤ tỷ lệ hồi phục < 75%)  Vừa (25 ≤ tỷ lệ hồi phục < 50%)  Xấu (tỷ lệ hồi phục từ < 25%) - Đánh giá kết điều trị theo hình ảnh học: + Xquang thường quy: Đo góc ưỡn cột sống cổ, biên độ vận động cột sống cổ, qua tính mức độ bảo tồn biên độ vận động cột sống + Cắt lớp vi tính: Đo đường kính trước sau ống sống cổ hình ảnh cắt lớp vi tính sau phẫu thuật, hình ảnh can xương cung sau bên lề 2.2.3.5 Xác định mối liên quan Đánh giá yếu tố liên quan đến kết điều trị: Tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, tình trạng BN trước phẫu thuật, số Torg – pavlov trước mổ, đường kính ống sống trước mổ, số cung tạo hình 2.2.4 Thu thập số liệu xử lý kết Xử lý kết theo phương pháp thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 20.0 Sử dụng thuật toán so sánh ghép cặp t-test kiểm định hệ số tương quan Pearson để tìm mối liên quan biến số, p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Giới tuổi 3.1.1 Giới Trong 31 BN, có 21 nam ( 67,7 %) 10 nữ (32,3%) Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 2/1 3.1.2 Tuổi Tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu 56,84 ± 8,23 tuổi (tuổi trẻ 38 lớn 73) 9 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.4 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện Triệu chứng lâm sàng Số BN Tần suất (%) Đau cổ đơn 16 51,6 Đau cổ, lan vai tay 12,9 Tay 3,2 Chân 12,9 Nửa người 6,5 Tứ chi 23 74,2 Theo rễ 22,6 Khu vực 22 71 Nửa người 3,2 Dưới thương tổn 25,8 Rối loạn vòng 21 67,7 Dấu hiệu Hoffman dương tính 26 83,9 Dấu hiệu Babinski dương tính 10 32,3 Dấu hiệu Lhermitte dương tính 12,9 Rối loạn thần kinh thực vật 6,5 Đau cột sống cổ Rối loạn vận động Rối loạn cảm giác - Triệu chứng bệnh lý tủy rễ Bảng 3.5 Triệu chứng bệnh lý tủy rễ Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%) Bệnh lý tủy đơn 26 83,9 Bệnh lý tủy-rễ 16,1 Tổng số 31 100 - Điểm JOA trước mổ trung bình 7,65 ± 2,48 (thấp điểm, cao 13 điểm) 10 3.3 Chẩn đốn hình ảnh 3.3.1 Hình ảnh phim Xquang quy ước Bảng 3.9 Đo góc biên độ vận động cột sống cổ phim Xquang cột sống cổ động Góc đo Trị số trung bình Nhỏ Lớn Góc ưỡn trung gian 22,35 ± 9,03 35 Cúi tối đa 14,61 ± 9,15 33 Ưỡn tối đa 31,16 ± 9,20 15 45 Biên độ vận động 45,26 ± 10,25 24 63 3.3.2 Hình ảnh phim cộng hưởng từ Bảng 3.11 Số tầng hẹp phim cộng hưởng từ Số tầng hẹp Số BN Tỷ lệ (%) BN Ba tầng 29 Bốn tầng 10 32,3 Năm tầng 12 38,7 Tổng số 31 100 Số BN hẹp ống sống cổ 4-5 tầng chiếm tỷ lệ cao 22/31 BN (71%) 3.3.2.2 Các hình thái tổn thương phim cộng hưởng từ Bảng 3.12 Các hình thái tổn thương phim CHT (n=31) Hình thái tổn thương Số lượt BN Tần suất (%) Phồng đĩa đệm 31 100 Phì đại dây chằng vàng 29 93,5 Tăng tín hiệu tủy xung T2W 30 96,8 Giảm tín hiệu tủy xung T1W 12,9 11 3.3.3 Hình ảnh phim cắt lớp vi tính Bảng 3.14 Đường kính trước sau ống sống đốt sống cổ phim chụp cắt lớp vi tính 3.4 Đốt sống (n=23) Đường kính trước sau OSTB (mm) C3 10,52 ± 1,13 C4 9,78 ± 1,40 C5 9,57 ± 2,05 C6 9,95 ± 1,56 C7 11,63 ± 1,48 Phẫu thuật 3.4.1 Vị trí số cung sau tạo hình Bảng 3.16 Vị trí số cung tạo hình Vị trí Số BN Số cung tạo hình Tỷ lệ (%) C3C4C5 6,5 C4C5C6 18 19,4 C5C6C7 3,2 C3C4C5C6 28 22,6 C4C5C6C7 12 9,7 12 60 38,7 31 127 100% C3C4C5C6C Tổng số 12 3.4.4 Biến chứng phẫu thuật tử vong Tỷ lệ biến chứng rách màng cứng phẫu thuật gặp BN (3,2%) Khơng có trường hợp bị liệt rễ C5, rị dịch não tủy nhiễm khuẩn chỗ, tử vong 3.5 Đánh giá kết phẫu thuật 3.5.1 Kết gần - Điểm JOA đánh giá xuất viện trung bình 12,10 ± 1,92 Tỷ lệ hồi phục 44,45 ± 23,15 % Bảng 3.17 So sánh điểm JOA trước mổ xuất viện Thời điểm theo dõi Điểm JOA Trước mổ 7,65 ± 2,48 Xuất viện 12,10 ± 1,92 p < 0,01 3.5.2 Kết xa Thời gian dõi sau mổ trung bình 37,68 ± 15,85 tháng (ngắn 12 tháng dài 70 tháng) - Điểm JOA đánh giá trung bình 14,42 ± 1,97 điểm Tỷ lệ hồi phục 69,43 ± 26,22 % Kết tốt tốt chiếm tỷ lệ 83,9% tỷ lệ xấu 6,5% - Chẩn đốn hình ảnh: Bảng 3.22 Kết góc vận động cột sống cổ Góc vận động Trị số (0) Góc ưỡn trung gian Góc cúi tối đa Góc ưỡn tối đa 14,15 ± 9,69 12,70 ± 8,43 26,19 ± 10,79 Biên độ vận động 36,44 ± 13,71 + Tỷ lệ bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ: 84,37 ± 3,34% (n=27) 13 + Tỷ lệ liền xương phim cắt lớp vi tính bên lề 100% (n=26) CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.2 Đặc điểm lâm sàng 4.2.4.Triệu chứng lâm sàng Theo Hochman Tuli, bệnh lý tủy cổ thoái hóa cột sống cổ thường diễn biến thầm lặng với khoảng ngắn bệnh tiến triển rầm rộ, theo sau khoảng thời gian dài mà triệu chứng ổn định Tuy nhiên, triệu chứng xuất đột ngột trường hợp thoát vị đĩa đệm cấp tính sau chấn thương cúi ngửa cổ Bệnh lý tủy cổ thối hóa có biểu triệu chứng lâm sàng đa dạng Từ đau cột sống cổ, vai cánh tay đến rối loạn cảm giác, rối loạn vận động tròn Trong nghiên cứu có 31 BN, 31 trường hợp có rối loạn cảm giác mức độ khác 30 trường hợp có rối loạn vận động Có 26 BN với hội chứng tổn thương tủy ngang, BN có hội chứng đau tay tổn thương tủy, khơng có BN có hội chứng tủy trung tâm, hội chứng vận động hội chứng Brown-Sequard Kết phù hợp với y văn, hội chứng tủy trung tâm hội chứng BrownSequard chiếm khoảng 5%, diễn tiến đến hội chứng tổn thương tủy ngang thời gian ngắn 4.2.5.Tình trạng BN lúc nhập viện theo thang điểm JOA Điểm JOA trung bình nhập viện 7,65 ± 4,28 (thấp điểm, cao 13 điểm) Hầu hết BN nhóm nghiên cứu có điểm JOA ≤ 12 điểm (96,8%.) Điểm JOA trước mổ trung bình 7,65 phù hợp 14 định phẫu thuật theo thang điểm JOA Điểm JOA nhỏ cho thấy bệnh lý tủy nặng, từ đến 12 bệnh lý tủy trung bình, từ 13 trở lên tình trạng bệnh lý tủy nhẹ Tình trạng bệnh tủy nhẹ thường điều trị nội khoa, định điều trị phẫu thuật điểm JOA nhỏ 12 Trong nghiên cứu Cheng cs, điểm JOA trước mổ 7,9 ± 2,8 Duetzmann cs thống kê loạt nghiên cứu tạo hình cung sau cột sống cổ (n=4949), điểm JOA trung bình trước mổ 9,91 ± 1,65 điểm Nghiên cứu khác biệt so với Cheng (p > 0,05) có khác biệt so với Duetzmann (p < 0,01) song thống định mổ cho BN bệnh lý chèn ép tủy cổ có điểm JOA 13 điểm 4.3 Chẩn đốn hình ảnh học 4.3.1 Hình ảnh chụp X quang quy ước Trong nghiên cứu chúng tơi có 31 trường hợp cột sống cổ ưỡn (100%) trước mổ, khơng có trường hợp cột sống cổ bị gù (tiêu chuẩn loại trừ nghiên cứu) chống định phương pháp Biên độ vận động cột sống cổ nghiên cứu trước mổ 45,26 ± 10,250, sau mổ 36,44 ± 13,710 Theo Chiba cs, 27% BN bệnh lý tủy cổ thối hóa 38% BN vơi hóa dây chằng dọc sau tạo hình cung sau than phiền tình trạng hạn chế hoạt động cột sống cổ Họ gặp khó khăn việc xoay đầu nhìn bả vai nhìn xuống ngón chân Hầu hết số BN có hạn chế định hoạt động hàng ngày Theo Ratliff cs, ý nghĩa việc bảo tồn biên độ vận động cột sống kết phục hồi thần kinh tạo hình cung sau 15 vấn đề tranh cãi y văn Với mục đích bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ, phẫu thuật tạo hình cung sau nằm hai lựa chọn đóng cứng cột sống cắt cung sau giải chèn ép đơn Một vài tác giả khẳng định việc hạn chế vận động cột sống cổ có ảnh hưởng tốt lên việc hồi phục thần kinh phẫu thuật giải ép lối sau Kimura cs nhận thấy, giảm 60% vận động cột sống cổ BN tạo hình cung sau giải ép làm giảm yếu tố động gây tổn thương tủy mỏ xương, dây chằng Yoshida cs khẳng định, hạn chế biên độ vận động vận động cột sống cổ làm ngăn chặn thối hóa thần kinh muộn tiến triển vơi hóa dây chằng dọc sau Morio cs nghiên cứu khác ra, hạn chế vận động đoạn có liên quan mật thiết với việc hồi phục thần kinh Ở quan điểm ngược lại, Shaffrey cs lại khẳng định tầm quan trọng việc bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ phẫu thuật tạo hình cung sau so với phẫu thuật lối trước hay phẫu thuật lối sau có kết xương Bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ dự phịng việc thối hóa tiến triển đoạn lân cận Morimoto cs khẳng định tầm quan trọng việc bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ Trong nghiên cứu mình, tỷ lệ bảo tồn vận động biên độ vận động 83% tương đương với nghiên cứu (p>0,05) Trong tổng quan phát triển xu hướng phẫu thuật tạo hình cung sau từ 2003 – 2013, Duetzmann cs nhận thấy tranh luận liệu việc bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ có tốt so với việc đóng cứng Nó khơng có thay đổi rõ rệt so với 10 năm trước Tác giả cho rằng, việc đánh giá biên độ vận động cột sống cổ đòi hỏi chụp X quang tiêu chuẩn khó khăn, thiếu 16 xác, đặc biệt nghiên cứu hồi cứu Chất lượng sống BN khơng bị ảnh hưởng việc giảm biên độ vận động cột sống cổ nên mục đích phẫu thuật tạo hình cung sau bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ nhiều khơng cịn ý nghĩa Theo chúng tơi, việc bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ cần thiết hợp sinh lý làm giảm thối đoạn cột sống cổ lân cận 4.3.2 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ 4.3.2.1 Số tầng hẹp Trong nghiên cứu có 127 tầng hẹp 31 BN, trung bình 4,09 tầng cho BN So sánh với Phan Quang Sơn, trung bình 4,12 tầng cho BN cho thấy khơng có khác biệt (p>0,05) Khi tổn thương tầng, số phẫu thuật viên sử dụng lối trước cắt thân sống, cố định, ghép xương Nhưng tổn thương hẹp ống sống cổ từ tầng trở lên, đa số phẫu thuật viên sử dụng phương pháp mổ lối sau Tỷ lệ BN có tổn thương ≥ tầng nghiên cứu 71% Trong nghiên cứu Cheng cs, tác giả lựa chọn phẫu thuật tạo hình cung sau cho BN có tổn thương từ tầng trở lên, với số tầng tổn thương trung bình 3,4 tầng cho BN 4.3.2.2.Hình thái tổn thương cộng hưởng từ Với 31 BN khảo sát cộng hưởng từ (5 ca có khảo sát cộng hưởng từ động) trước mổ, thấy 100% BN có tổn thương đĩa đệm (phồng đĩa đệm), 93,5% BN có phì đại dây chằng vàng Đây đặc điểm điển hình bệnh lý thối hóa Có 30 BN, chiếm tỷ lệ 96,8% tăng tín hiệu tủy phim cộng hưởng từ xung T2W, 04 BN giảm tín hiệu tủy T1W Theo nghiên cứu cho thấy, tăng tín hiệu tủy T2W yếu tố tiên 17 lượng phục hồi thần kinh Nhóm có tăng tín hiệu tủy T2W, có tỷ lệ phục hồi cao so với nhóm khơng có tăng tín hiệu tủy [134] Trong nghiên cứu Secer cs năm 2017, nhóm tăng tín hiệu T2W có tỷ lệ hồi phục 73,5 ± 25,2% cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng tăng tín hiệu T2W 37,1 ± 1,68 Nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ tăng tín hiệu tủy T2W 96,8%, nên tỷ lệ hồi phục tăng, phù hợp với y văn Tuy nhiên, giảm tín hiệu T1W tăng tín hiệu T2W liên quan đến tình trạng lâm sàng nặng khả phục hồi thần kinh sau mổ Những thay đổi bao gồm nhũn tủy, phù tủy, chết tế bào thần kinh, tăng sinh tế bào thần kinh đệm, bao myelin Can thiệp phẫu thuật sớm định cho BN có thay đổi nhằm tạm dừng phục hồi tổn thương tủy Với BN có biểu lâm sàng bệnh lý tủy rõ rệt, phim cộng hưởng từ tư không cho thấy rõ ngun nhân, vị trí chèn ép cộng hưởng từ động lựa chọn tốt để làm rõ chẩn đốn Cho đến có nhiều nghiên cứu giới, cho thấy hiệu chẩn đoán phương pháp Theo Zeitoun cs, nghiên cứu hồi cứu 51 BN có bệnh lý tủy cổ, chụp cộng hưởng từ cột sống cổ tư (cúi, trung gian, ưỡn) có 22,5% số BN tăng số tầng tổn thương từ tầng tư trung gian lên tầng tư ưỡn tối đa Còn theo Zhang cs, nghiên cứu chụp cộng hưởng từ động cho 50 BN có bệnh lý tủy cổ kết luận bệnh lý tủy cổ thối hóa kết kết hợp hai yếu tố chèn ép tĩnh chèn ép động, yếu tố chèn ép động đóng vai trị quan trọng Ở số BN, hình ảnh tăng tín hiệu tủy xung T2W nhìn thấy cộng hưởng từ tư cúi Cộng 18 hưởng từ động cho nhìn xác số tầng bị chèn ép đánh giá tốt mức độ hẹp ống sống, hình ảnh tổn thương tủy Với thơng tin mà cộng hưởng từ động cung cấp, làm thay đổi chiến thuật điều trị cho BN Tuy nhiên Việt Nam, vấn đề đề cập Trong nghiên cứu chúng tôi, BN chụp cộng hưởng từ động Bảng 3.13 sơ cho thấy thay đổi thực tế số tầng tổn thương cộng hưởng từ động (tăng trung bình từ 1,4 tầng lên 3,8 tầng) Nếu khơng có cộng hưởng từ động, lựa chọn phẫu thuật lối trước BN thay lựa chọn lối sau Đây điểm nghiên cứu chúng tơi, giúp đưa nhìn tổng thể chẩn đốn từ đưa phương án điều trị thích hợp 4.3.3 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Phim chụp cắt lớp vi tính trước mổ ngồi ý nghĩa đo đường kính trước sau ống sống cổ cách xác cịn làm rõ chẩn đốn trường hợp vơi hóa dây chằng Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi lựa chọn đơn BN hẹp ống sống cổ thối hóa, khơng lựa chọn BN vơi hóa dây chằng dọc sau nên việc chụp cắt lớp vi tính khơng thật cần thiết mặt chẩn đốn Tuy nhiên trước mổ, khảo sát cắt lớp vi tính cho 23 BN, đo đường kính trước sau ống sống đốt sống cổ Theo Kokubun cs [40], đường kính trước sau ống sống ≤ 12 mm gọi hẹp ống sống Nói chung, BN có bệnh lý tủy cổ thối hóa đường kính ống sống cổ thường hẹp 12 mm Điều phù hợp với y văn ngồi nước Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ BN có đường kính trước sau ống sống cổ ≤ 12 mm gặp 19 tỷ lệ 100% C4,C6, tỷ lệ 95,7% C3 C5 Đường kính trước sau ống sống trung bình C4: 9,56 mm, C5: 9,57 mm C6: 9,94 mm So sánh với số nghiên cứu tác giả Trần Ngọc Anh khơng thấy có khác biệt Theo Jiang cs, nghiên cứu 61 BN tạo hình cung sau kiểu lề bên, 38 BN tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít titanium, 31 BN sử dụng để cố định cung sau Kết nhóm sử dụng nẹp vít titanium, ống sống mở rộng trung bình từ 10,8 mm ± 1,7 mm trước mổ lên 15,9 ± 1,6 mm (tăng 5,1 ± 0,5 mm) thời điểm kiểm tra sau mổ 12 tháng, tăng so với nhóm sử dụng 11,7 ± 1,1 mm trước mổ lên 16,2 ± 1,4 mm sau mổ (tăng 4,5 ± 0,6 mm) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Tỷ lệ liền xương bên lề 100%, khơng có khớp giả, khơng có cung sau bị sập chèn ép vào tủy sống Theo Chen cs, nghiên cứu 54 BN mắc bệnh lý tủy cổ phẫu thuật tạo hình cung sau (29 BN sử dụng nẹp vít , 25 BN sử dụng cố định cung sau) cho tỷ lệ liền xương bên lề 100% sau 12 tháng theo dõi Nghiên cứu Yang cs sử dụng nẹp vít hàm mặt nghiên cứu chúng tôi, cho tỷ lệ liền xương sau tháng lên tới 98,67% Còn theo nghiên cứu Jiang cs, với BN tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít cố định cung sau, liền xương lề diễn nhanh so với nhóm BN tạo hình cung sau sử dụng để cố định cung sau 4.4 Điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ thối hóa phương pháp tạo hình cung sau 4.4.2 Phương pháp tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít hàm mặt Tạo hình cung sau tác giả Nhật Bản phát minh từ 20 năm 70 kỉ 20 Về bản, tạo hình cung sau chia thành hai loại: Kiểu lề bên kiểu lề hai bên Kiểu tạo hình cung sau lề bên, nguyên Hirabayashi thực hiện, cung sau mở rộng cố định không tiêu Tuy nhiên, việc cố định làm tăng nguy tái hẹp cung sau, khớp giả bên lề tạo hình Từ năm 2009, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bắt đầu sử dụng phương pháp tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít titanium hàm mặt để điều trị bệnh lý tủy cổ hẹp ống sống cổ đa tầng Những ưu điểm phương pháp là: Giảm nguy tổn thương tủy mở cung sau cưa dây phương pháp tạo hình cung sau lề hai bên; Có thể áp dụng BN có gai sau nhỏ, khơng thể làm phương pháp tạo hình cung sau hai lề; Giảm thời gian phẫu thuật giảm cắt ghép xương vật liệu nhân tạo ; Không lấy xương mào chậu để ghép xương nên khơng gây đau vị trí lấy xương sau mổ; Ứng dụng nẹp vít nhỏ titanium phẫu thuật hàm mặt thay cho nẹp chuyên dụng, dễ sử dụng, giảm chi phí phẫu thuật Nẹp vít hàm mặt, sử dụng cho kết xương hàm trên, xương gò má dầy mm, rộng 4,5 mm, chiều dài 10 mm, vít đường kính mm, dài mm tự khoan sử dụng nghiên cứu sản phẩm hãng Biomet Microfixation - Anh Ưu điểm nẹp dễ cắt dễ uốn định hình theo bề mặt khối bên cung sau, nẹp có nhiều lỗ thuận tiện cho việc chọn vị trí cố định vít Vít mũi nhọn, tự khoan dễ dàng cho việc bắt vít vào khối bên cung sau, khơng cần khoan mồi lỗ trước bắt vít, làm giảm thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 21 nghiên cứu 123,55 ± 33,84 phút So sánh với kết O’Brien cs (148,5 phút) Yang cs (145,07 phút), sử dụng phương pháp tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít titanium hàm mặt thời gian mổ ngắn (p0,05) Theo nghiên cứu Chen cs (2012), tạo hình cung sau cho 32 BN có sử dụng nẹp nhỏ titanium, thời gian theo dõi 23,3 ± 7,2 tháng cho tỷ lệ hồi phục 57,48 ± 16,51% (p