42 Quá trình đào tạo chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo trường, Hình học tốt cấp tạo nước thức nghiệp bằng ĐT.. 43 [r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Mẫu 1: Bìa) Họ và tên khai sinh: HỒ THỊ HOA Họ và tên thường gọi: HỒ THỊ HOA Đơn vị công tác: TRƯỜNG TIỂU HỌC HƯƠNG TRÀ – HƯƠNG KHÊ – HÀ TĨNH Chức vụ/chức danh: GIÁO VIÊN Mã số hồ sơ : Số hiệu công chức: Bộ Giáo dục & Đào tạo ấn hành, áp dụng các Sở Giáo dục & Đào tạo (Mẫu 01/2012) (2) Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Dùng các sở Giáo dục & Đào tạo) 1) Họ và tên: HỒ THỊ HOA 2) Bí danh: 3) Giới tính: Nam Nữ x 4a) Ngày sinh: 10 / 07 / 1970 4b) Nơi sinh: ThỊ trấn Hương Khê – Hà Tĩnh 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn 6a) Số CMND: 183746271 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh 6c) Ngày cấp: 07/ 11 / 2006 7) Dân tộc: Kinh 8) Tôn giáo: không 9) Quốc tịch: Việt Nam 10) TP xuất thân: Công nhân 11) Diện ưu tiên gia đình: 12) Diện ưu tiên thân : 13) Năng khiếu, sở trường: 14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm nhất): O 14b) Khuyết tật: 14c) Bệnh mãn tính: 14d) Chiều cao: 1m50 15) Quê quán: Hà Linh – Hương Khê - Hà Tĩnh 16) Hộ thường trú: Hương Trà – Hương Khê – Hà Tĩnh 17a) Nơi nay: Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh 17b) Điện thoại nhà riêng: 17c) Điện thoại Cơ quan: 0393871507 17d) Điện thoại di động: 01236740067 17e) Email: hothihoa.42 @gmail.com 18a) Ngày hợp đồng: / / 18b) Ngày tuyển dụng: 02 / 09 / 1992 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ban tổ chức chính quyền Hà Tĩnh 18d) Công việc giao: Giáo viên 19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự):02/ 09 /1992 20a)Ngày quan nay:13/09./ 2006 20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc nay: Giáo viên Tiểu học 20d) Đang nghỉ BHXH: 21) Ngày vào ngành GD: 02 / 09 / 1992 22a) Chức vụ chính quyền tại: 22b) HS phụ cấp chức vụ : 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ tại: / / 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ tại: 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: 22f) Chức vụ chính quyền cao đã qua: 23a) Ngày vào Đảng CSVN: 28 / 08 / 1998 23b) Ngày chính thức: 28 / 08 / 1999 23c) Chức vụ Đảng tại: Chi ủy – chi 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có X ; Không ; 25) Chức vụ Đoàn thể nay: Chủ tịch công đoàn trường 26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không X ; 27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT X THCS ; b) Học hết lớp: 12 Hệ: 12 năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Cao đẳng 28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư phạm Tiểu học 28c) Nơi đào tạo: Trường cao đẳng Hà Tĩnh 28d) Hình thức ĐT: Tại chức 28e) Năm tốt nghiệp: 2005 29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa 30) Các Môn dạy: Cấp Tiểu học 31) Các lớp dạy: lớp 32a) Trình độ LLCT: 32b) Trình độ QLNN: 32c) Trình độ QLGD: 33) TĐ Tin học: Chứng B 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: 34b) Ngoại ngữ khác: (3) 35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: 36) Danh hiệu phong/tặng cao nhất: 37a) Ngạch công chức: 15a204 37b) Loại công chức: Viên chức 37c) Bậc lương: 37d) Hệ số lương: 3,65 37e) Hưởng 85%: Có ; 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày01 / 12/ 2009 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 12 / 2009 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 38b) %PC Kiêm nhiệm: 38c) HSPC trách nhiệm: 38d) HSPC Khu vực: 0,1 38e) %PC thu hút: 38g) %PC ưu đãi: 50% 38h) %PC đặc thù: 38i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại: 38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác 39a) Số sổ BHXH: 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 01 / 09 / 1992 39c) Số tháng đã đóng: 235 tháng 40) Ghi chú: 41) Diễn biến lương và phụ cấp Từ tháng/ năm đến tháng / năm Mã ngạch công chức Bậc 4/94-12/97 1/98-11/99 12/99-12/00 1/01-12/02 1/03- 9/04 10/04-11/04 12/04-11/06 12/06-11/07 12/07-11/08 12/09- 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15a204 15a204 Lương xếp 85% Hệ số Chênh lệch bảo lưu HSL Vượt Kiêm khung nhiệm 1,74 1,91 2,08 2,25 2,42 2,86 3,06 3,26 3,34 3,65 Khu vực Đặc biệt Thu hút Hệ số phụ cấp Lưu Độc động hại Đặc thù 0,2 0,1 0,3 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Ưu đãi Tr¸ch nhiÖm Khác Lý 1,22 1,33 1,45 70% 70% 70% 70% 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp tốt nghiệp) Nhập học Năm tốt nghiệp 1990 2003 Số văn bằng, chứng Ngày cấp Chuyên ngành đào tạo 1992 52749 5/8/1992 Giáo viên Tiểu học 2005 072215 17/10/2005 Giáo viên Tiểu học Nơi đào tạo (trường, nước) Trường trung học sư phạm miền xuôi Nghệ An Trường cao đẳng sư phạm Hà Tĩnh Hình thức ĐT Nhập học Chính qui 08/1990 Tại chức 07/2003 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng từ đên… (trường, nước) 1992-1996 1996-2000 2003-2007 Hè 2003 -2006 Trung tâm BD TX Trung tâm BD TX Trung tâm BD TX Phòng GD& ĐT - HK Loại hình bồi dưỡng BDTX chu kỳ 92-96 BDTX BDTX chu kỳ 96-2000 BDTX BDTXchu kỳ 2003-2007 BDTX Thay sách giáo khoa lớp 2, Tập trung ngắn hạn 3, 4, Chứng nhận, chứng cấp Chứng Khá Chứng Giỏi Chứng Khá Chứng Giỏi 44) Đặc điểm lịch sử thân trước tuyển dụng Từ tháng, năm đến Đã học và tốt nghiệp trường nào, đâu làm công việc gì (kể hợp động lao tháng, năm động) quan, đơn vị, tổ chức nào, đâu (kê khai thành tích bật học tập, (4) lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, đâu, biết) ? 1970-1990 1990-1992 Còn nhỏ, học phổ thông, với bố mẹ Là giáo sinh trường Trung học sư phạm miền xuôi Nghệ An 45) Quá trình công tác Từ đến… 9/1992-8/1994 9/1994-8/1996 9/1996- 09/2001- Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? Giáo viên trường Tiểu học Tùng Sơn-Phương Mỹ- Hương Khê- Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Bình Hà-Hà Linh- Hương Khê- Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh Là chủ tịch công đoàn trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh 46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở 47) Khen thưởng Năm khen 1994 1999 2000 2001 2002 2007 2010 2010 2011 Hình thức khen thưởng Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Xuất sắc hoạt động công đoàn Xuất sắc hoạt động công đoàn Chiến sĩ thi đua cấp sở Lao động Giỏi cấp huyện Số QĐ 20/8/2000 625 28/8/2002 20/8/2007 33 1915 Cơ quan khen thưởng Phòng GD- ĐT Hương khê UBND Huyện Hương khê UBND Huyện Hương Khê UBND Huyện Hương Khê UBND Huyện Hương Khê Công đoàn Giáo dục Hương Khê Công đoàn Giáo dục Hà Tĩnh Phòng GD- ĐT Hương Khê Phòng GD- ĐT Hương Khê 48) Kỷ luật Năm bị KL Hình thức Cơ quan định kỷ Nguyên nhân bị kỷ luật kỷ luật luật Ngày xóa kỷ luật 49) Tham gia lực lượng vũ trang TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao LLVT 50) Nước ngoài đã đến Từ đến Tên nước đến Mục đích nước ngoài (5) 51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai thân vợ chồng và các con) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Chồng Ngô Đăng Mậu 1969 Giáo viên Tiểu học Chúc A- Hương Khê- Hà tĩnh Con Ngô Thị Mai Ly 1997 Học sinh THCS Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh Con Ngô Đức Mạnh 2002 Học sinh Tiểu học Hương Trà- Hương Khê –Hà Tĩnh 51b) Quan hệ gia đình thân tộc thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Cha đẻ Hồ Sĩ Nhân 1944 Hưu trí – k10 Thị trấn Hương Khê- Hà Tĩnh Mẹ đẻ Đặng Thi Phúc 1945 Hưu Trí – k10 Thị trấn Hương Khê – Hà Tĩnh Em Hồ Thị Mai 1973 Giáo viên MT- Đắc Lắc Em Hồ Sĩ Đồng 1976 Cán dân số Hương Khê – Hà Tĩnh Em Hồ Thị Tâm 1980 Công chức Thị trấn Hương Khê – Hà Tĩnh 51c) Quan hệ gia đình thân tộc vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em ruột vợ/chồng) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Cha chồng Ngô Đăng Võ 1926 Đã Mẹ chồng Nguyễn Thị Điu 1926 Đã Anh chồng Ngô Đăng Giáp 1954 Bệnh binh xã Hà Linh- Hương khê – Hà Tĩnh Chị chồng Ngô Thị Hồng 1963 Giáo viên văn THCS thành phố Hồ Chí Minh 52) Thân nhân nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư (6) 53) Quá trình nghiên cứu khoa học Tõ đến Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh tham gia 2009-2010 Huyện Phòng GD& ĐT Giáo viên 2010-2011 Huyện Phòng GD& ĐT Giáo viên Tên đề án,SKKN tài, dự Bồi dưỡng HSG môn Tiếng Việt Bồi dưỡng HSG môn Tiếng Việt L5 Ngày nghiệm thu Xếp loại 4/2010 Bậc 4/2011 Bậc Nơi quản lý kết 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất) Năm 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 Xếp loại ĐĐ CM SK T T T T T T T T T T T T T T T Các nhiệm vụ giao Nhận xét quan quản lý cán Chung xs xs xs xs xs Chủ nhiệm và dạy lớp Chủ nhiệm và dạy lớp Chủ nhiệm và dạy lớp Chủ nhiệm và dạy lớp Chủ nhiệm và dạy lớp 55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng theo học ( chưa cấp tốt nghiệp chứng chỉ) Từ đến Trình độ Hình thức Ngành đào tạo/Nội dung bồi Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, đào tạo/Bồi ĐT/BD dưỡng nước) dưỡng 56) Quá trình giảng dạy giáo viên ( khai năm gần đây nhất) Năm học 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 Lớp dạy 5 5 Kết giảng dạy Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt 57) Quá trình kiểm tra, tra hoạt động sư phạm giáo viên Năm học 2009-2010 Nội dung kiểm Kết kiểm tra, Xếp loại sau Kiến nghị, đề nghị tra, tra tra kiểm tra, tra Toàn diện Tốt Tốt 58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu này là đúng thật, sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật (7) Hà Tĩnh, ngày 27 tháng năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Hồ Thị Hoa XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự - Hạnh phúc (8) PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ Ngành Giáo dục & Đào tạo ( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi còn thiếu Cơ sở liệu năm lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm ) Họ và tên : .HỒ THỊ HOA Đơn vị công tác: Trường Tiểu học Hương Trà Các mục phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm : 10) Địa thường trú: Xóm – Hương Trà Hương Khê- Hà Tĩnh 14) GĐ thuộc diện ưu tiên: 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng: 16a) Ngày quan nay: 16b) Thuộc loại cán bộ: 16c) Công việc nay: Dạy lớp 16d) Đang nghỉ BHXH: 17) Ngày vào ngành GD: 18a) Chức vụ tại: 18b) HS phụ cấp chức vụ: 18c) Ngày bổ nhiệm: 19) CVCQ cao đã qua: 20a) Ngày vào Đảng CSVN: 20b) Ngày chính thức: 20c) Chức vụ Đảng tại: 21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể tại: 23) Đang theo học: 24) Bản thân thuộc diện UT: 26a) TĐ chuyên môn cao nhất: 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT 26c) Chuyên ngành (môn): 26d) Nơi đào tạo: 26e) Hình thức ĐT: 26g) Năm tốt nghiệp: 27) TĐ lý luận chính trị: 28) TĐ quản lý NN: 29) TĐ quản lý GD: 30) TĐ Tin học: 31) NN thành thạo nhất: 32)TĐ ngoại ngữ khác: 33a) Học hàm cao nhất: 33b)Năm phong học hàm: 34) Danh Hiệu phong CN: 35a) Ngạch công chức: 35b) Bậc lương: 35c) Hệ số lương: 35d) Hưởng từ ngày: 35e) Mốc tính nâng lương lần sau: Các thay đổi khác lương và phụ cấp: Phụ cấp vượt khung 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp tốt nghiệp) Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo (trường, Hình Nhập học tốt cấp tạo nước) thức học nghiệp ĐT 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi Chứng nhận, chứng từ đên… (trường, nước) dưỡng cấp 45) Quá trình công tác Từ Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? đến… 47) Khen thưởng Năm khen Hình thức khen thưởng quan khen thưởng (9) 48) Kỷ luật Năm bị KL Hình thức kỷ luật Cơ quan định kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày xóa kỷ luật 51a) Quan hệ gia đình: Khai theo thay đổi + Bản thân vợ chồng và các + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột vợ/chồng Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) 52) Thân nhân nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề nghiệp 49) Tham gia lực lượng vũ trang T Ngày nhập Ngày xuất ngũ Cấp bậc T ngũ Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư Nghề nghiệp và chức vụ cao LLVT 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ Nhận xét quan quản lý cán ĐĐ CM SK Chung giao 2010-2011 T T T xs Chủ nhiệm và dạy lớp Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu này là đúng thật, sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Hương Trà , ngày 27 tháng năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Hồ Thị Hoa CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc (10) Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Dùng các sở Giáo dục & Đào tạo) (11) 1) Họ và tên: PHAN THỊ PHƯƠNG 2) Bí danh: 3) Giới tính: Nam Nữ x 4a) Ngày sinh: 30 / 08 / 1964 4b) Nơi sinh: Hương Long- Hương Khê – Hà Tĩnh 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn 6a) Số CMND: 183650070 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh 6c) Ngày cấp: 02/ 07 / 2005 7) Dân tộc: Kinh 8) Tôn giáo: không 9) Quốc tịch: Việt Nam 10) TP xuất thân: Công nhân 11) Diện ưu tiên gia đình: 12) Diện ưu tiên thân : 13) Năng khiếu, sở trường: 14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm nhất): … 14b) Khuyết tật: 14c) Bệnh mãn tính: 14d) Chiều cao: 1m57 15) Quê quán: Hương Long – Hương Khê - Hà Tĩnh 16) Hộ thường trú: xóm 2- Hương Trà – Hương Khê – Hà Tĩnh 17a) Nơi nay: xóm 2- Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh 17b) Điện thoại nhà riêng: 17c) Điện thoại Cơ quan: 0393871507 17d) Điện thoại di động: 01648207588 17e) Email: …………… 18a) Ngày hợp đồng: / / 18b) Ngày tuyển dụng: 05 / 09 / 1986 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ban tổ chức chính quyền Hà Tĩnh 18d) Công việc giao: Giáo viên 19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự): 20a)Ngày quan nay:01/09./ 2008 20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc nay: Giáo viên Tiểu học 20d) Đang nghỉ BHXH: 21) Ngày vào ngành GD: 05 / 09 / 1986 22a) Chức vụ chính quyền tại: 22b) HS phụ cấp chức vụ : 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ tại: / / 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ tại: 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: 22f) Chức vụ chính quyền cao đã qua: 23a) Ngày vào Đảng CSVN: 30 / 09 / 2004 23b) Ngày chính thức: 30 / 09 / 2005 23c) Chức vụ Đảng tại: ……… 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có X ; Không ; 25) Chức vụ Đoàn thể nay: …………………………………… 26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không X ; 27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT X THCS ; b) Học hết lớp: 10 Hệ: 10 năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Cao đẳng 28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư phạm Tiểu học 28c) Nơi đào tạo: Trường cao đẳng Hà Tĩnh 28d) Hình thức ĐT: Tại chức 28e) Năm tốt nghiệp: 2005 29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa 30) Các Môn dạy: Cấp Tiểu học 31) Các lớp dạy: lớp 32a) Trình độ LLCT: 32b) Trình độ QLNN: 32c) Trình độ QLGD: 33) TĐ Tin học: Chứng B 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: 34b) Ngoại ngữ khác: 35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: 36) Danh hiệu phong/tặng cao nhất: 37a) Ngạch công chức: 15a204 37b) Loại công chức: Viên chức 37c) Bậc lương: 37d) Hệ số lương: 4,27 37e) Hưởng 85%: Có ; 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày 01 / 01/ 2011 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 01/ 2011 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 38b) %PC Kiêm nhiệm: 38c) HSPC trách nhiệm: 38d) HSPC Khu vực: 0,1 38e) %PC thu hút: 38g) %PC ưu đãi: 50% 38h) %PC đặc thù: (12) 38i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại: 38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác 39a) Số sổ BHXH: 3096016569 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 05 / 09 / 1986 39c) Số tháng đã đóng: 308 tháng 40) Ghi chú: 41) Diễn biến lương và phụ cấp Từ tháng/ năm đến tháng / năm Mã ngạch công chức Bậc 4/93-12/94 1/95-12/96 1/97-12/98 1/99-12/99 1/00- 12/02 1/03-12/04 12/04-11/06 12/06-12/07 1/08-12/10 1/2011 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15a204 15a204 Lương xếp 85% Hệ số Chênh lệch bảo lưu HSL 10 Vượt Kiêm khung nhiệm 1,91 2,08 2,25 2,42 2,79 3,26 3,46 3,66 3,96 4,27 Khu vực Đặc biệt Thu hút Hệ số phụ cấp Lưu Độc động hại Đặc thù Ưu đãi 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,5 0,1 0,1 Tr¸ch nhiÖm Khác Lý 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp tốt nghiệp) Nhập học 1984 2003 Năm tốt nghiệp Số văn bằng, chứng Ngày cấp 1986 2005 072235 17/10/2005 Chuyên ngành đào tạo Nơi đào tạo (trường, nước) Hình thức ĐT Giáo viên Tiểu học Trường trung học sư phạm miền xuôi Nghệ An Chính qui Giáo viên Tiểu học Trường cao đẳng sư phạm Hà Tĩnh Tại chức Nhập học 07/2003 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng từ đên… (trường, nước) Loại hình bồi dưỡng Chứng nhận, chứng cấp 44) Đặc điểm lịch sử thân trước tuyển dụng Từ tháng, năm đến Đã học và tốt nghiệp trường nào, đâu làm công việc gì (kể hợp động lao tháng, năm động) quan, đơn vị, tổ chức nào, đâu (kê khai thành tích bật học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, đâu, biết) ? 45) Quá trình công tác (13) Từ đến… 1986-1989 1989 - 1990 1990 - 1991 1991 -2006 2006 -2008 2008 - Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? Giáo viên Tiểu học huyện Kỳ Sơn – Nghệ An Giáo viên trường Tiểu học Hương Vĩnh- Hương Khê- Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Hương Xuân- Hương Khê- Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Chúc A- Hương Khê- Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh 46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở 47) Khen thưởng Năm khen Hình thức khen thưởng Số QĐ Cơ quan khen thưởng 48) Kỷ luật Năm bị KL Hình thức Cơ quan định kỷ Nguyên nhân bị kỷ luật kỷ luật luật Ngày xóa kỷ luật 49) Tham gia lực lượng vũ trang TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao LLVT 50) Nước ngoài đã đến Từ đến Tên nước đến Mục đích nước ngoài 51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai thân vợ chồng và các con) Quan hệ Họ và tên Năm Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) (14) sinh Chồng Trần Tế Hanh 1963 Công nhân xí nghiệp chè 20/4- Hương Khê- Hà tĩnh Con Trần Thế Chinh 1997 Học sinh lớp 11THPT Hương Khê- Hà Tĩnh Con Trần Tố Uyên 2000 Học sinh lớp THCS Hương Trà- Hương Khê –Hà Tĩnh 51b) Quan hệ gia đình thân tộc thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Cha đẻ Phan Duy Hưng 1933 Hưu trí – Hương Long - Hương Khê- Hà Tĩnh Mẹ đẻ Nguyễn Thị Huyêng 1937 Hưu Trí – Hương Long - Hương Khê – Hà Tĩnh Chị Chị Phan Thị Minh 1957 Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh Phan Thị Hiền 1961 Giáo viên Phú Gia - Hương Khê – Hà Tĩnh 51c) Quan hệ gia đình thân tộc vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em ruột vợ/chồng) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Cha chồng Trần Hữu Công 1934 Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh Mẹ chồng Phan Thị Hương 1937 Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh Chị chồng Trần Thị Trình 1956 Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh Anh chồng Trần Viết Nga 1960 Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh 52) Thân nhân nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư 53) Quá trình nghiên cứu khoa học Tõ đến Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh tham gia Tên đề án,SKKN tài, dự Ngày nghiệm thu Xếp loại Nơi quản lý kết (15) 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất) Năm 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 Xếp loại ĐĐ CM SK T K T T K T T K T T K T T K T Các nhiệm vụ giao Nhận xét quan quản lý cán Chung T T T T T Chủ nhiệm và dạy lớp Chủ nhiệm và dạy lớp Chủ nhiệm và dạy lớp Chủ nhiệm và dạy lớp Chủ nhiệm và dạy lớp 55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng theo học ( chưa cấp tốt nghiệp chứng chỉ) Từ đến Trình độ Hình thức Ngành đào tạo/Nội dung bồi Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, đào tạo/Bồi ĐT/BD dưỡng nước) dưỡng 56) Quá trình giảng dạy giáo viên ( khai năm gần đây nhất) Năm học 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 Lớp dạy 5 Kết giảng dạy Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt 57) Quá trình kiểm tra, tra hoạt động sư phạm giáo viên Năm học Nội dung kiểm Kết kiểm tra, Xếp loại sau Kiến nghị, đề nghị tra, tra tra kiểm tra, tra 58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu này là đúng thật, sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Hà Tĩnh, ngày 27 tháng năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) (16) Phan Thị Phương XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ Ngành Giáo dục & Đào tạo ( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi còn thiếu Cơ sở liệu năm lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm ) (17) Họ và tên : .PHAN THỊ PHƯƠNG Đơn vị công tác: Trường Tiểu học Hương Trà Các mục phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm : 10) Địa thường trú: xóm 2- Hương Trà- Hương Khê – Hà Tĩnh 14) GĐ thuộc diện ưu tiên: 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng: 16a) Ngày quan nay: 16b) Thuộc loại cán bộ: 16c) Công việc nay: 16d) Đang nghỉ BHXH: 17) Ngày vào ngành GD: 18a) Chức vụ tại: 18b) HS phụ cấp chức vụ: 18c) Ngày bổ nhiệm: 19) CVCQ cao đã qua: 20a) Ngày vào Đảng CSVN: 20b) Ngày chính thức: 20c) Chức vụ Đảng tại: 21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể tại: 23) Đang theo học: 24) Bản thân thuộc diện UT: 26a) TĐ chuyên môn cao nhất: 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT 26c) Chuyên ngành (môn): 26d) Nơi đào tạo: 26e) Hình thức ĐT: 26g) Năm tốt nghiệp: 27) TĐ lý luận chính trị: 28) TĐ quản lý NN: 29) TĐ quản lý GD: 30) TĐ Tin học: 31) NN thành thạo nhất: 32)TĐ ngoại ngữ khác: 33a) Học hàm cao nhất: 33b)Năm phong học hàm: 34) Danh Hiệu phong CN: 35a) Ngạch công chức: 35b) Bậc lương: 35c) Hệ số lương: 35d) Hưởng từ ngày: 35e) Mốc tính nâng lương lần sau: Các thay đổi khác lương và phụ cấp: 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp tốt nghiệp) Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo (trường, Hình học tốt cấp tạo nước) thức nghiệp ĐT Nhập học 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi Chứng nhận, chứng từ đên… (trường, nước) dưỡng cấp 45) Quá trình công tác Từ Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? đến… 47) Khen thưởng Năm khen Hình thức khen thưởng quan khen thưởng 48) Kỷ luật Năm bị KL Hình thức kỷ luật Cơ quan định kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày xóa kỷ luật (18) 51a) Quan hệ gia đình: Khai theo thay đổi + Bản thân vợ chồng và các + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột vợ/chồng Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) 52) Thân nhân nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề nghiệp 49) Tham gia lực lượng vũ trang T Ngày nhập Ngày xuất ngũ Cấp bậc T ngũ Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư Nghề nghiệp và chức vụ cao LLVT 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ Nhận xét quan quản lý cán ĐĐ CM SK Chung giao Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu này là đúng thật, sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Hương Trà , ngày 27 tháng năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Phan Thị Phương CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ (19) Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Dùng các sở Giáo dục & Đào tạo) 1) Họ và tên: NGUYỄN VĂN KHANH 2) Bí danh: 3) Giới tính: Nam x Nữ 4a) Ngày sinh: 15 / 08 / 1973 4b) Nơi sinh: Phú Phong - Hương Khê – Hà Tĩnh 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn 6a) Số CMND: 183739867 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh (20) 6c) Ngày cấp: 03/ 10 / 2006 7) Dân tộc: Kinh 8) Tôn giáo: không 9) Quốc tịch: Việt Nam 10) TP xuất thân: Nông dân 11) Diện ưu tiên gia đình: 12) Diện ưu tiên thân : 13) Năng khiếu, sở trường: 14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm nhất): … 14b) Khuyết tật: 14c) Bệnh mãn tính: 14d) Chiều cao: 1m67 15) Quê quán: Phú Phong - Hương Khê - Hà Tĩnh 16) Hộ thường trú: xóm 4- Phú Phong -– Hương Khê – Hà Tĩnh 17a) Nơi nay: xóm 4- Phú Phong - Hương Khê – Hà Tĩnh 17b) Điện thoại nhà riêng: 17c) Điện thoại Cơ quan: 0393871507 17d) Điện thoại di động: 0976050860 17e) Email: khanhvanthht @gmail.com 18a) Ngày hợp đồng: / / 18b) Ngày tuyển dụng: 01 / 09 / 1994 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ban tổ chức chính quyền Hà Tĩnh 18d) Công việc giao: Giáo viên 19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự): 20a)Ngày quan nay:24/09./ 2010 20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc nay: Giáo viên Tiểu học 20d) Đang nghỉ BHXH: 21) Ngày vào ngành GD: 01 / 09 / 1994 22a) Chức vụ chính quyền tại: 22b) HS phụ cấp chức vụ : 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ tại: / / 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ tại: 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: 22f) Chức vụ chính quyền cao đã qua: 23a) Ngày vào Đảng CSVN: 08 / 11 / 1997 23b) Ngày chính thức: 08 / 11 / 1998 23c) Chức vụ Đảng tại: ……… 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 25) Chức vụ Đoàn thể nay: …………………………………… 26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không X ; 27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT X THCS ; b) Học hết lớp: 12 Hệ: 12 năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Cao đẳng 28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư phạm Tiểu học 28c) Nơi đào tạo: Trường cao đẳng Hà Tĩnh 28d) Hình thức ĐT: Tại chức 28e) Năm tốt nghiệp: 1999 29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa 30) Các Môn dạy: Cấp Tiểu học 31) Các lớp dạy: lớp 32a) Trình độ LLCT: 32b) Trình độ QLNN: 32c) Trình độ QLGD: 33) TĐ Tin học: 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: 34b) Ngoại ngữ khác: 35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: 36) Danh hiệu phong/tặng cao nhất: 37a) Ngạch công chức: 15a204 37b) Loại công chức: Viên chức 37c) Bậc lương: 37d) Hệ số lương: 3,34 37e) Hưởng 85%: Có ; 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày 01 / 03/ 2010 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 03/ 2013 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 38b) %PC Kiêm nhiệm: 38c) HSPC trách nhiệm: 38d) HSPC Khu vực: 0,1 38e) %PC thu hút: 38g) %PC ưu đãi: 50% 38h) %PC đặc thù: 38i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại: 38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác 39a) Số sổ BHXH: 3096016569 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 01 / 09 / 1994 39c) Số tháng đã đóng: 213 tháng 40) Ghi chú: 41) Diễn biến lương và phụ cấp (21) Từ tháng/ năm đến tháng / năm Mã ngạch công chức Bậc 9/94-12/97 10/98-02/00 3/2000 3/04- 3/06 10/04 3/07-2/08 15114 15114 15114 15114 15114 15a204 Lương xếp 85% Hệ số Chênh lệch bảo lưu HSL Vượt Kiêm khung nhiệm 1,57 1,74 1,91 2,25 2,66 3,03 Khu vực Đặc biệt Hệ số phụ cấp Thu Lưu Độc hút động hại Đặc thù Tr¸ch nhiÖ m Ưu đãi 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 Khác Lý 70% 70% 70% 70% 70% 50% 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp tốt nghiệp) Nhập học Năm tốt nghiệp Số văn bằng, chứng Ngày cấp Chuyên ngành đào tạo Nơi đào tạo (trường, nước) Hình thức ĐT 1993 1996 Giáo viên Tiểu học Trường cao đẳng sư phạm Hà Tĩnh Tập trung+tại chức 1996 1999 Giáo viên Tiểu học Trường đại học sư phạm Hà Tĩnh Tại chức Nhập học 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng từ đên… (trường, nước) Loại hình bồi dưỡng Chứng nhận, chứng cấp 44) Đặc điểm lịch sử thân trước tuyển dụng Từ tháng, năm đến Đã học và tốt nghiệp trường nào, đâu làm công việc gì (kể hợp động lao tháng, năm động) quan, đơn vị, tổ chức nào, đâu (kê khai thành tích bật học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, đâu, biết) ? 45) Quá trình công tác Từ đến… 1994-1997 1997 - 2007 2007 - 2010 2010 -nay Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? Giáo viên trường Tiểu Vũ Quang Giáo viên trường Tiểu học Phúc Đồng- Hương Khê- Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Lộc Yên- Hương Khê- Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh (22) 46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở 47) Khen thưởng Năm khen 2002 2003 2004 2005 Hình thức khen thưởng Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Số QĐ Cơ quan khen thưởng UBND Huyện Hương khê UBND Huyện Hương Khê UBND Huyện Hương Khê UBND Huyện Hương Khê 48) Kỷ luật Năm bị KL Hình thức Cơ quan định kỷ Nguyên nhân bị kỷ luật kỷ luật luật Ngày xóa kỷ luật 49) Tham gia lực lượng vũ trang TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao LLVT 50) Nước ngoài đã đến Từ đến Tên nước đến Mục đích nước ngoài 51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai thân vợ chồng và các con) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Vợ Nguyễn Thị Hồng Vân 1976 Giáo viên trường THCS Lộc Yên- Hương Khê- Hà tĩnh Con Nguyễn Viết Nhật Anh 2005 Học sinh trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh (23) Con Nguyễn Viết Nhật Minh 2010 Còn nhỏ 51b) Quan hệ gia đình thân tộc thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Cha Nguyễn Văn Tự 1937 MSLĐ- Phú Phong - Hương Khê- Hà Tĩnh Mẹ Phan Thị Trí Nguyễn Viết Hội 1935 1958 SXNN xã Phú Phong - Hương Khê – Hà Tĩnh Trồng trọt- xã Phú Phong -Hương Khê – Hà Tĩnh Nguyễn Viết Trạch 1962 Trồng trọt xã Phú Phong-Hương Khê – Hà Tĩnh Anh Nguyễn Viết Thế 1964 Trồng trọt xã Phú Phong -Hương Khê – Hà Tĩnh Anh Nguyễn Viết Thành 1969 Trồng trọt xã Phú Phong -Hương Khê – Hà Tĩnh Anh Anh 51c) Quan hệ gia đình thân tộc vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em ruột vợ/chồng) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Cha Nguyễn Xuân Bá 1944 Hưu Trí – Phúc Trạch - Hương Khê – Hà Tĩnh Mẹ Dương Thị Tý 1941 Hưu Trí – Phúc Trạch - Hương Khê – Hà Tĩnh Em Nguyễn Thị Thu Giang 1990 Báo bảo vệ pháp luật quan viện kiểm sát nhân dân tối cao 109 trần Hưng Đạo-Hoàn Kiếm – Hà Nội 52) Thân nhân nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư 53) Quá trình nghiên cứu khoa học Tõ đến Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh tham gia Tên đề án,SKKN tài, dự Ngày nghiệm thu Xếp loại Nơi quản lý kết (24) 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất) Năm Xếp loại ĐĐ CM SK Các nhiệm vụ giao Nhận xét quan quản lý cán Chung 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng theo học ( chưa cấp tốt nghiệp chứng chỉ) Từ đến Trình độ Hình thức Ngành đào tạo/Nội dung bồi Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, đào tạo/Bồi ĐT/BD dưỡng nước) dưỡng 56) Quá trình giảng dạy giáo viên ( khai năm gần đây nhất) Năm học 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 2011-2012 Lớp dạy 5c 2c 3c 5A 5B Kết giảng dạy Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt 57) Quá trình kiểm tra, tra hoạt động sư phạm giáo viên Năm học 2009-2010 Nội dung kiểm Kết kiểm tra, Xếp loại sau Kiến nghị, đề nghị tra, tra tra kiểm tra, tra KT toàn diện Tốt Tốt 58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu này là đúng thật, sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Hà Tĩnh, ngày 27 tháng năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Nguyễn Văn Khanh (25) XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ Ngành Giáo dục & Đào tạo ( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi còn thiếu Cơ sở liệu năm lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm ) Họ và tên : .NGUYỄN VĂN KHANH Đơn vị công tác: Trường Tiểu học Hương Trà Các mục phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm : 10) Địa thường trú: xóm 1- Phú Phong - Hương Khê – Hà Tĩnh (26) 14) GĐ thuộc diện ưu tiên: 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng: 16a) Ngày quan nay: 24/09/2010 16b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 16c) Công việc nay: .Giảng dạy 16d) Đang nghỉ BHXH: 17) Ngày vào ngành GD: 18a) Chức vụ tại: 18b) HS phụ cấp chức vụ: 18c) Ngày bổ nhiệm: 19) CVCQ cao đã qua: 20a) Ngày vào Đảng CSVN: 20b) Ngày chính thức: 20c) Chức vụ Đảng tại: 21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể tại: 23) Đang theo học: 24) Bản thân thuộc diện UT: 26a) TĐ chuyên môn cao nhất: 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT 26c) Chuyên ngành (môn): 26d) Nơi đào tạo: 26e) Hình thức ĐT: 26g) Năm tốt nghiệp: 27) TĐ lý luận chính trị: 28) TĐ quản lý NN: 29) TĐ quản lý GD: 30) TĐ Tin học: 31) NN thành thạo nhất: 32)TĐ ngoại ngữ khác: 33a) Học hàm cao nhất: 33b)Năm phong học hàm: 34) Danh Hiệu phong CN: 35a) Ngạch công chức: 35b) Bậc lương:.5 35c) Hệ số lương 3,34 35d) Hưởng từ ngày: 01/03/2010 35e) Mốc tính nâng lương lần sau: 01/03/2013 Các thay đổi khác lương và phụ cấp: 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp tốt nghiệp) Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo (trường, Hình học tốt cấp tạo nước) thức nghiệp ĐT Nhập học 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi Chứng nhận, chứng từ đên… (trường, nước) dưỡng cấp 45) Quá trình công tác Từ Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? đến… 47) Khen thưởng Năm khen Hình thức khen thưởng quan khen thưởng 48) Kỷ luật Năm bị KL Hình thức kỷ luật Cơ quan định kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày xóa kỷ luật 51a) Quan hệ gia đình: Khai theo thay đổi + Bản thân vợ chồng và các + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột vợ/chồng Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) (27) Con Nguyễn Viết Nhật Minh 2010 Còn nhỏ 52) Thân nhân nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề nghiệp 49) Tham gia lực lượng vũ trang T Ngày nhập Ngày xuất ngũ Cấp bậc T ngũ Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư Nghề nghiệp và chức vụ cao LLVT 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ Nhận xét quan quản lý cán ĐĐ CM SK Chung giao Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu này là đúng thật, sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Hương Trà , ngày 27 tháng năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Nguyễn Văn Khanh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Mẫu 1: Bìa) (28) Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Dùng các sở Giáo dục & Đào tạo) 1) Họ và tên: VIÊN THỊ GIANG HƯƠNG 2) Bí danh: 3) Giới tính: Nam Nữ x 4a) Ngày sinh: 10 / 08 / 57 4b) Nơi sinh: Hương Lộc- Hương Khê – Hà Tĩnh 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn 6a) Số CMND: 183770508 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh 6c) Ngày cấp: 15/ 03 / 2007 7) Dân tộc: Kinh 8) Tôn giáo: không 9) Quốc tịch: Việt Nam 10) TP xuất thân: Công chức nhà nước 11) Diện ưu tiên gia đình: Gia đình liệt sĩ 12) Diện ưu tiên thân : thương binh (29) 13) Năng khiếu, sở trường: 14) Sức khỏe: … 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm nhất): … 14b) Khuyết tật: 14c) Bệnh mãn tính: không 14d) Chiều cao: 1,55m 15) Quê quán: Hương Lộc- Hương Khê - Hà Tĩnh 16) Hộ thường trú: xóm 1- Hương Trà – Hương Khê – Hà Tĩnh 17a) Nơi nay: xóm 1- Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh 17b) Điện thoại nhà riêng: 0393871505 17c) Điện thoại Cơ quan: 0393871507 17d) Điện thoại di động: 01234844144 17e) Email: …………… 18a) Ngày hợp đồng: / / 18b) Ngày tuyển dụng: / 09 / 1977 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ban tổ chức chính quyền Hà Tĩnh 18d) Công việc giao: Dạy Tiểu học 19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự):1/9/197820a)Ngày quan nay:10/09./ 2007 20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc nay: Dạy Tiểu học 20d) Đang nghỉ BHXH: 21) Ngày vào ngành GD: 01 / 09 / 1977 22a) Chức vụ chính quyền tại: 22b) HS phụ cấp chức vụ : 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ tại: / / 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ tại: 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: 22f) Chức vụ chính quyền cao đã qua: 23a) Ngày vào Đảng CSVN: …………… 23b) Ngày chính thức: ………………………… 23c) Chức vụ Đảng tại: ……… 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 25) Chức vụ Đoàn thể nay: …………………………………… 26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không X ; 27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT X THCS ; b) Học hết lớp: 10 Hệ: 10 năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Trung cấp sư phạm 28b) Chuyên ngành đào tạo: Dạy Tiểu học 28c) Nơi đào tạo: Trường trung học sư phạm Nghệ Tĩnh 28d) Hình thức ĐT: Chính qui hệ 10+2 28e) Năm tốt nghiệp: 1997 29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa 30) Các Môn dạy: Cấp Tiểu học 31) Các lớp dạy: lớp 32a) Trình độ LLCT: 32b) Trình độ QLNN: 32c) Trình độ QLGD: 33) TĐ Tin học: Chứng B 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: 34b) Ngoại ngữ khác: 35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: 36) Danh hiệu phong/tặng cao nhất: 37a) Ngạch công chức: 15114 37b) Loại công chức: Giáo viên Tiểu học 37c) Bậc lương: 12 37d) Hệ số lương: 4,06 37e) Hưởng 85%: Có ; 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày 01 / 12/ 2011 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 12/ 2011 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung:0,32 38b) %PC Kiêm nhiệm: 38c) HSPC trách nhiệm: 38d) HSPC Khu vực: 0,1 38e) %PC thu hút: 38g) %PC ưu đãi: 50% 38h) %PC đặc thù: 38i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại: 38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác 39a) Số sổ BHXH: 3096016571 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: / 09 / 1977 39c) Số tháng đã đóng: 416 40) Ghi chú: 41) Diễn biến lương và phụ cấp Từ tháng/ năm đến tháng / năm Mã ngạch công chức Bậc Lương xếp 85% Hệ số Chênh lệch bảo lưu HSL Vượt Kiêm khung nhiệm Khu vực Đặc biệt Thu hút Hệ số phụ cấp Lưu Độc động hại Đặc thù Ưu đãi Tr¸ch nhiÖm Khác Lý (30) 12/2002 10/2004 1/2005 12/2006 12/2008 12/2009 12/2010 12/2011 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15114 10 11 12 12 12 12 12 3,1 3,66 3,86 4,06 4,06 4,06 4,06 4,06 0,28 0,32 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 70% 70% 70% 50% 50% 50% 50% 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp tốt nghiệp) Nhập học 1975 Năm tốt nghiệp 1977 Số văn bằng, chứng Ngày cấp 001695 30/9/1980 Chuyên ngành đào tạo Nơi đào tạo (trường, nước) Hình thức ĐT Dạy Tiểu học Trường Trung học sư phạm Nghệ Tĩnh Chính qui Nhập học 1975 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian từ đên… Hè 2002 Hè 2002 Nơi bồi dưỡng (trường, nước) Phòng GD& ĐT - HK Phòng GD& ĐT - HK Phòng GD& ĐT - HK Phòng GD& ĐT - HK Nội dung bồi dưỡng Thay sách giáo khoa lớp Thay sách giáo khoa lớp BDTX chu kỳ 1992-2005 BDTX chu kỳ 2005-2007 Loại hình bồi dưỡng Tập trung Tập trung Chứng nhận, chứng cấp Chứng loại Giỏi Chứng loại Khá Chứng loại Khá Chứng loại Khá 44) Đặc điểm lịch sử thân trước tuyển dụng Từ tháng, năm đến Đã học và tốt nghiệp trường nào, đâu làm công việc gì (kể hợp động lao tháng, năm động) quan, đơn vị, tổ chức nào, đâu (kê khai thành tích bật học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, đâu, biết) ? 45) Quá trình công tác Từ đến… 9/1977-8/1981 9/1981 – 8/1987 9/1987 – 8/1992 9/1992 – 8/2004 9/2004– 8/2007 9/2007 - Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? Dạy Tiểu hoc trường cấp Nông Trường 20/4- Hương Khê- Hà Tĩnh Dạy Tiểu hoc trường cấp Hương Đô- Hương Khê- Hà Tĩnh Dạy Tiểu hoc trường cấp 1Xuân Lĩnh, cấp 1Xuân Hồng 2- Nghi Xuân- Hà Tĩnh Dạy Tiểu hoc trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh Dạy Tiểu hoc trường Tiểu học Hương Trạch - Hương Khê- Hà Tĩnh Dạy Tiểu hoc trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh 46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp (31) Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở 47) Khen thưởng Năm khen 1990 1999 2005 Hình thức khen thưởng GVG cấp huyện GVG cấp huyện GVG cấp huyện Số QĐ Cơ quan khen thưởng Phòng GDDT Nghi Xuân Phòng GDDT Hương Khê Phòng GDDT Hương Khê 48) Kỷ luật Năm bị KL Hình thức Cơ quan định kỷ Nguyên nhân bị kỷ luật kỷ luật luật Ngày xóa kỷ luật 49) Tham gia lực lượng vũ trang TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao LLVT 50) Nước ngoài đã đến Từ đến Tên nước đến Mục đích nước ngoài 51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai thân vợ chồng và các con) Quan hệ Họ và tên Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Viên Thị Giang Hương Năm sinh 1957 Bản thân Chồng Hà Học Việt 1953 Nghỉ thôi việc xóm 1-Hương Trà-Hương Khê-Hà tĩnh Con Hà Ngọc Cường 1978 Công chức Con Hà Thị Thu Quyên 1981 Giáo viên Lịch sử-Trường THPT Châu Thành- Kiên Giang Dạy Tiểu học trường Tiểu học Hương Trà Viễn thông Kiên Giang (32) Con Hà Học Phú 1984 Giáo viên Mỹ thuật Trường THCS Hương Thủy – HKHT 51b) Quan hệ gia đình thân tộc thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Cha đẻ Viên Đức Tiến 1923 Nghỉ hưu xóm 3– Hương Trà - Hương Khê-Hà Tĩnh Mẹ đẻ Trần Thị Tư 1936 Nghỉ hưu xóm 3– Hương Trà - Hương Khê-Hà Tĩnh Em Em Viên Thị Hà 1959 Nghỉ hưu sức Thị xã Hồng Lĩnh -Hà Tĩnh Viên Đức Dũng 1961 Giáo viên THPT Nguyễn Trung Trực, Rạch Giá Kiên Giang Em Viên Thị Anh 1964 Giáo viên THCS Chu Văn An - Hương Khê – Hà Tĩnh Em Viên Đức Chiến Em Thợ khí- xóm – Hương Trà – Hương Khê – Hà Tĩnh Viên Thị Hải Giáo viên Tiểu học Phúc Trạch II - Hương Khê – Hà Tĩnh 51c) Quan hệ gia đình thân tộc vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em ruột vợ/chồng) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Cha chồng Hà Học Thâm 1912 Chết Mẹ chồng Nguyễn Thị Tý 1917 Chết Chị chồng Hà Thị Nga- 1944 Nghỉ hưu Đồng Hới -Quảng Bình Anh chồng Hà Ngọc Mỹ 1951 Liệt sỹ chống Mỹ 52) Thân nhân nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư 53) Quá trình nghiên cứu khoa học Tõ đến Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh tham gia Tên đề án,SKKN tài, dự Ngày nghiệm thu Xếp loại Nơi quản lý kết (33) 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất) Năm Xếp loại ĐĐ CM SK T K T T K T T K T T K T T K T 2007 2008 2009 2010 2011 Các nhiệm vụ giao Nhận xét quan quản lý cán Chung Chủ nhiệm và dạy lớp - Chủ nhiệm và dạy lớp Chủ nhiệm và dạy lớp Chủ nhiệm và dạy lớp Chủ nhiệm và dạy lớp 55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng theo học ( chưa cấp tốt nghiệp chứng chỉ) Từ đến Trình độ Hình thức Ngành đào tạo/Nội dung bồi Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, đào tạo/Bồi ĐT/BD dưỡng nước) dưỡng 56) Quá trình giảng dạy giáo viên ( khai năm gần đây nhất) Năm học Lớp dạy Kết giảng dạy 57) Quá trình kiểm tra, tra hoạt động sư phạm giáo viên Năm học Nội dung kiểm Kết kiểm tra, Xếp loại sau Kiến nghị, đề nghị tra, tra tra kiểm tra, tra 58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu này là đúng thật, sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Hà Tĩnh, ngày 27 tháng năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Viên Thị Giang Hương (34) XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ Ngành Giáo dục & Đào tạo ( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi còn thiếu Cơ sở liệu năm lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm ) Họ và tên : Đơn vị công tác: VIÊN THỊ GIANG HƯƠNG Trường Tiểu học Hương Trà (35) Các mục phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm : 10) Địa thường trú: xóm 1- Hương Trà- Hương Khê – Hà Tĩnh 14) GĐ thuộc diện ưu tiên: 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng: 16a) Ngày quan nay: 16b) Thuộc loại cán bộ: 16c)Công việc nay: Dạy lớp 16d) Đang nghỉ BHXH: 17) Ngày vào ngành GD: 18a) Chức vụ tại: 18b) HS phụ cấp chức vụ: 18c) Ngày bổ nhiệm: 19) CVCQ cao đã qua: 20a) Ngày vào Đảng CSVN: 20b) Ngày chính thức: 20c) Chức vụ Đảng tại: 21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể tại: 23) Đang theo học: 24) Bản thân thuộc diện UT: 26a) TĐ chuyên môn cao nhất: 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT 26c) Chuyên ngành (môn): 26d) Nơi đào tạo: 26e) Hình thức ĐT: 26g) Năm tốt nghiệp: 27) TĐ lý luận chính trị: 28) TĐ quản lý NN: 29) TĐ quản lý GD: 30) TĐ Tin học: 31) NN thành thạo nhất: 32)TĐ ngoại ngữ khác: 33a) Học hàm cao nhất: 33b)Năm phong học hàm: 34) Danh Hiệu phong CN: 35a) Ngạch công chức: 35b) Bậc lương:.12 35c) Hệ số lương 4,06 35d) Hưởng từ ngày: 35e) Mốc tính nâng lương lần sau: Các thay đổi khác lương và phụ cấp: Phụ cấp vượt khung 0,32 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp tốt nghiệp) Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo (trường, Hình Nhập học tốt cấp tạo nước) thức học nghiệp ĐT 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi Chứng nhận, chứng từ đên… (trường, nước) dưỡng cấp 45) Quá trình công tác Từ Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? đến… 47) Khen thưởng Năm khen Hình thức khen thưởng quan khen thưởng 48) Kỷ luật Năm bị KL Hình thức kỷ luật Cơ quan định kỷ luật 51a) Quan hệ gia đình: Khai theo thay đổi + Bản thân vợ chồng và các + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột vợ/chồng Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày xóa kỷ luật (36) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) 52) Thân nhân nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề nghiệp 49) Tham gia lực lượng vũ trang T Ngày nhập Ngày xuất ngũ Cấp bậc T ngũ Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư Nghề nghiệp và chức vụ cao LLVT 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ Nhận xét quan quản lý cán ĐĐ CM SK Chung giao Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu này là đúng thật, sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Hương Trà , ngày 27 tháng năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Viên Thị Giang Hương (37)