PHIEU DIEU TRA THONG TIN NHAN SU

Cộng hòa x hội chủ nghĩa việt namã Độc lập Tự do Hạnh phúc Phiếu kê khai thông tin nhân sự Họ và tên khai sinh : . Tên gọi khác : Ngày , tháng, năm sinh : Giới tính (nam, nữ ) Quê quán : Chức vụ/ chức danh : Đơn vị công tác : Đơn vị quản lý công chức : Mã số hồ sơ : . Số hiệu công chức : Bộ Giáo dục và Đào tạo ấn hành , áp dụng trong ngành giáo dục ( Mẫu 2007 ) Bộ giáo dục và đào tạo cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập Tự do Hạnh phúc Phiếu kê khai thông tin nhân sự dùng trong ngành giáo dục 1) Họ và tên : 2) Tên gọi khác ( nếu có ) : . 3) Giới tính : Nam Nữ 4a) Ngày sinh : . 4b) Nơi sinh : . 5) Tình trạng hôn nhân : 6a) Số chứng minh nhân dân : 6b) Nơi cấp : . 6c) Ngày cấp : . 7) Dân tộc : . 8) Tôn giáo : 9) Quốc tịch : . 10) Thành phần xuất thân : 11) Diện u tiên của Gia đình : 12) Diện u tiên của bản thân : . 13) Năng khiếu /Sở trờng : . 14a) Tình trạng sức khỏe : 14b) Nhóm máu : 14c) Chiều cao ( cm ) : . 14d) Cân nặng ( kg ) : . 14e) Khuết tật : . 15) Quê quán : 16) Hộ khẩu thờng trú : 17a) Nơi ở hiện nay : 17b) Điện thoại cơ quan : . 17c) Điện thoại nhà riêng : 17d) Điện thoại di động : . 17e) Email : 17g) Số tài khoản cá nhân : 17h) Ngân hàng mở tài khoản : 18a) Ngày hợp đồng : 18b) Ngày tuyển dụng : 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc : 18d) Công việc đợc giao (khi hợp đông/ tuyển dụng ) : . 19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch : 20a) Ngày về cơ quan hiện nay : 20b) Thuộc loại cán bộ : . 20c) Công việc hiện nay : . 20d) Đang nghỉ BHXH : . 21) Ngày vào ngànhGD : . 22a) Chức vụ chính quyền hiện tại : . 22b) HS phụ cấp chức vụ : 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại : / ./ . 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại : 22e) Chức vụ kiêm nhiệm : 22g) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua : . 1 23a) Ngày vào Đảng CSVN : ./ / . 23b) Ngày chính thức : / / . 23c) Chức vụ Đảng hiện tại : 24a) Ngày tham gia tổ chức trính tị xã hội : 24b) Tên tổ chức CT- XH : . 25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay : 26) Đang theo học khóa đào tạo/ bồi dỡng : Có ; Không 27a) Học vấn phổ thông : a) Tốt nghiệp : THPT THCS ; 27b Học hết lớp : Hệ : Năm : 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất : . 28b) Chuyên ngành đào tạo : 28c) Nơi đào tạo : . 28d) Hình thức đào tạo : 28e Năm tốt nghiệp : . 29 Đã qua khóa bồi dỡng nghiệp vụ SP : Có 30a) Môn dạy chính : 30b) Các môn dạy khác : . 31a) Các lớp đang dạy : 31b) Thuộc tổ chuyên môn : 32a) Trình độ LLCT : . 32b) Trình độ QLNN : 32c) Trình độ QLGD : 33) TĐ tin học : 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất : 34b) Ngoại ngữ khác : . 35a Chức danh : GS PGS 35b) Năm công nhận : . 36) Danh hiệu đợc phong/ tặng cao nhất : 37a) Ngạch công chức ( viên chức) : Mã ngạch : . 37c) Bậc lơng : 37d) HS l ơng : . 37e) H ởng 85% : Có 37g) Chênh lệch bảo lu HSL : 37h) H ởng từ ngày : ./ / 37i) Mốc tính lơng lần sau : / / 38a) %PC thâm niên v ợt khung : . 38b) % PCKiêm nhiệm : 38c) HSPC trách nhiệm : 38d) HSPC Khu vực 38e) %PC thu hút : 38g) %PC u đãi : . 38h) %PC đặc thù : . 38i) %PC đặc biệt : 38k) HSPC l u động : 38l) HSPC độc hại : 38m) HSPC khác : . 39a) Số sổ BHXH : 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH : / / 39c) Số tháng đã đóng : 40) Ghi chú : . 2 41) Diễn biến lơng và phụ cấp ( Ghi theo các quyết định nâng bậclơng , nâng ngạch từ 4/1993 đến nay ) Từ Mã Lơng đợc xếp Hệ số phụ cấp Lý Bậ c Hệ số Chênh lệch bảo lu HSL 85% Vợt khun g Kiêm nhiệ m Khu vực Đặ c biệt Th u hút Lu độn g Độc hại Đặ c thù Ưu đãi Trách nhiệ m Khác do 42) Quá trình đào tạo (Chỉ ghi những khóa đào tạo đã đợc cấp bằng tốt nghiệp ) Nhập học Tốt nghiệp Nơi đào tạo( trờng, nớc ) Ngành đào tạo Hình thức ĐT Bằng đợc cấp Sốvăn bằng Ngày cấp 3 43) Quá trình bồi dỡng ( Chỉ ghi những khóa đào tạo đã đợc cấp chứng chỉ hay chứng nhận ) Thời gian Nơi bồi dỡng( trờng, nớc) Nội dung bồi dỡng Loại hình bồi dỡng Chứng nhận, chứng chỉ đợc cấp 44) Đặc điểm lịch sử bản thân ( trớc khi đợc tuyển dụng ) Từ tháng,năm đến tháng, năm Đã học và tốt nghiệp những trờng nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì ( kể cả hợp đồng lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động)? Trờng hợp bị bắ,t bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) 4 45) Quá trình công tác ( từ khi đợc tuyển dụng vào cơ quan nhà nớc ) Từ đến Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất ( Đảng, chính quyền, đoàn thể ) đã qua 46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị xã hội, hội nghề nghiệp Từ đến Chức vụ/ chức danh ; Tên tổ chức, tên hội ; Nơi đặt trụ sở 5 47) Khen thởng Năm khen Nội dung , hình thức khen thởng ; Cơ quan khen thởng 48) Kỷ luật Ngày bị KL Hình thức kỷ luật Cơ quan ra quyết định kỷ luật Cơ quan công tác khi bị kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật 49) Tham gia lực lợng vữ trang TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT 50) Nớc ngoài đã đến Từ đến Tên nớc đến Mục đích đi nớc ngoài 6 51a) Quan hệ gia đình( chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con ) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện nay làm gì , ở đâu ( ghi địa chỉ nơi thờng trú ) 51b)Quan hệ gia đình, thân tộc của bản thân(ông bà nội ngoại, bố mẹ, anh chị em ruột: bố mẹ nuôi) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện nay đang làm gì, ở đâu( ghi địa chỉ nơi thờng chú) 7 51) Quan hệ gia đình, thân tộc của vợ/chồng (ông bà ngoại, bố mẹ, anh chị em ruột của vợ/ chồng ) Quan hệ Họ và tên Năm simh Hiện nay đang làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thờng chú) 52) Thân nhân đang ở nớc ngoài (Chỉ khai ông bà nội ngoại, vợ, chồng, con, anh chị em ruột ) Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề nghiệp Nớc định c Quốc tịch Năm định c 53) quá trình nghiên cứu khoa học Từ đến Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh tham gia Tên đề tài dự án SKKN Loại hình Ngày ngh thu Xếp loại Nơi quản lý kết quả 8 54) Đánh giá cán bộ công chức ( trong 5 năm gần nhất ) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ đợc giao Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ Đ Đ CM SK Chung 55) Các khóa đào tạo/bồi dỡng đang theo học ( cha đợc cấp bằng tốt nghiệp/ chứng chỉ ) Từ . Đến Trình độ đào tạo/ bồi dỡng Hình thức ĐT/BD Ngành đào tạo/Nội dung bồi dỡng Nơi đào tạo/bồi d- ỡng(trờng nớc ) 55) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất ) Năm học Các lớp dạy Kết quả khảo sát học sinh đầu năm học (tỷ lệ HS trung bình trở lên Kết quả giảng dạy cuối năm học (tỷ lếH lên lớp, lu ban, TB, Khá, Giỏi ) 9 57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động s phạm của giáo viên Năm thanh tra Nội dung kiểm tra , thanh tra Họ tên ,đơn vị của thanh tra viên Xếp loại Nhận xét, kiến nghị, đềnghị Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trớc pháp luật . Thái Nguyên, ngày tháng năm 2009 Xác nhận của cơ quan quản lý cán bộ Thái Nguyên, ngày . Tháng năm 2009 Ngời khai ký và ghi rõ họ tên 10 . 57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động s phạm của giáo viên Năm thanh tra Nội dung kiểm tra , thanh tra Họ tên ,đơn vị của thanh tra viên Xếp loại. hòa xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập Tự do Hạnh phúc Phiếu kê khai thông tin nhân sự dùng trong ngành giáo dục 1) Họ và tên : 2) Tên gọi khác ( nếu có