NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HEN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI THEO CÁC DẠNG PHENOTYPE LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG BÙI KIM THUẬN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HEN Ở TRẺ DƯỚI TUỔI THEO CÁC DẠNG PHENOTYPE LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HẢI PHÒNG, 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG BÙI KIM THUẬN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HEN Ở TRẺ DƯỚI TUỔI THEO CÁC DẠNG PHENOTYPE Chuyên ngành: Nhi Khoa Mã số: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG PGS.TS VŨ THỊ THỦY HẢI PHỊNG, 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan luận án cơng trình nghiên cứu riêng Kết nghiên cứu số liệu luận án trung thực chưa công bố Nghệ An, tháng năm 2018 Tác giả luận án Bùi Kim Thuận LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành nghiên cứu đề tài luận án, xin chân thành cảm ơn: Lãnh đạo trường Đại học Y dược Hải Phòng tạo điều kiện giúp đỡ thực đề tài nghiên cứu luận án Lãnh đạo, khoa phòng trường Đại học Y khoa Vinh Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An tạo điều kiện giúp đỡ thực đề tài nghiên cứu luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TSKH Lê Nam Trà, GS.TS Trần Quỵ, PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng PGS.TS Vũ Thị Thủy - người thầy tận tình dạy dỗ cung cấp cho kiến thức, phương pháp luận quý báu trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Xin bày tỏ lòng cảm ơn đến GS.TS Phạm Văn Thức - Hiệu trưởng trường Đại học Y dược Hải Phòng, PSG.TS Nguyễn Ngọc Sáng - Chủ nhiệm môn Nhi thầy cô trường Đại học Y dược Hải Phòng tạo điều kiện giúp đỡ cho tơi q trình học tập nghiên cứu Với tất lịng kính trọng, xin gửi lời cảm ơn tới thầy Hội đồng, người thầy giúp cho nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn khoa phịng Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An tạo điều kiện giúp đỡ thời gian học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin vơ biết ơn gia đình, người thân, bạn bè giúp đỡ, chia sẻ động viên tơi vượt qua khó khăn suốt q trình học tập nghiên cứu Tác giả Bùi Kim Thuận MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học hen trẻ em 1.1.1 Dịch tễ học bệnh hen phế quản trẻ em giới 1.1.2 Dịch tễ học bệnh hen phế quản trẻ em Việt Nam 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy gây hen 1.2.1 Các yếu tố chủ quan 1.2.2 Yếu tố môi trường 1.2.3 Các yếu tố khác 1.3 Đại cương Phenotype 1.4 Phân loại hen phế quản trẻ em 12 1.4.1 Phân loại hen theo tiêu chuẩn Practall Châu Âu Bắc Mỹ 13 1.4.2 Phân loại kiểu hình theo lâm sàng: kiểu hình 15 1.4.3 Phân loại theo theo mức độ kiểm soát 20 1.5 Chẩn đoán hen phế quản trẻ em 20 1.5.1 Lâm sàng 20 1.5.2 Cận lâm sàng 22 1.5.3 Các test hỗ trợ chẩn đoán 22 1.5.4 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản trẻ em 23 1.6 Điều trị hen phế quản trẻ tuổi 26 1.6.1 Xử trí hen 26 1.6.2 Một số thuốc điều trị dự phòng hen phế quản 27 1.7 Dự phòng hen cho trẻ em tuổi 35 1.7.1 Các điểm then chốt 35 1.7.2 Phòng ngừa hen trẻ em 35 1.7.3 Lời khuyên phòng ngừa hen ban đầu 39 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi 41 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo GINA 41 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo PRACTAL 2008 42 2.1.4 Sơ đồ điều trị dự phòng hen trẻ em tuổi theo Practall 2008 44 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 45 2.1.6 Phân nhóm đối tượng nghiên cứu 45 2.2 Phương pháp nghiên cứu 46 2.2.1 Loại nghiên cứu 46 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 46 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 47 2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 52 2.2.5 Thời gian địa điểm nghiên cứu 55 2.2.6 Phân tích xử lý số liệu 55 2.2.7 Khống chế sai số nghiên cứu 55 2.2.8 Cách thức tiến hành 55 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 55 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 62 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 62 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 76 3.2 Hiệu điều trị dự phòng hen phế quản 77 CHƯƠNG BÀN LUẬN 98 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 99 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 99 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 109 4.2 Hiệu điều trị dự phòng 110 4.2.1 Hiệu kiểm soát hen theo phenotype 110 4.2.2 Hiệu kiểm soát hen theo tuổi, thuốc dự phòng phenotype 117 4.2.3 Đặc điểm thay đổi cận lâm sàng sau điều trị dự phòng 119 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 123 Kết luận 123 Kiến nghị 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO 125 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ CƠNG BỐ PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACOS (Asthma and COPD Overlap Syndrome): Hội chứng chồng lấp Hen-COPD ACQ (Asthma Control Questionnaire): Câu hỏi kiếm soát hen ACT (Asthma Control Test): Test kiểm soát hen API (Asthma Predict Iveindex): Chỉ số dự đoán hen ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma): Viêm mũi dị ứng tác động hen BC: Bạch cầu BDP: Beclomethasone dipropionate BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối thể CASI (Asthma Severity Index): Chỉ số tổng hợp độ nặng hen CI (Confidence Intervals): Khoảng tin cậy COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CRP (C-reactive protein): Protein phản ứng C CTM: Công thức máu DPI (DryPowerInhaler): Bình hít thuốc bột khơ EIB (Exercise Induced Bronchoconstricion): Co thắt phế quản vận động ERS (European Respiratory Society): Hội Hô hấp Châu Âu ERV (Expiratory reserve Volume): Thể tích dự trữ thở FENO (Fractional Exhaled Nitric Oxide): Nồng độ phần oxid nitric thở FEV1 (Forced Expiratory Volume in second): Thể tích thở gắng sức giây đầu FVC (Forced Vital Capacity): Dung tích sống thở mạnh GINA (Global Initiative For Asthma): Sáng kiến toàn cầu hen HDM (House Dust Mite): Bụi nhà HFA: Hydrofluoralkane Propellant HPQ: Hen phế quản ICS (Inhaled Corticosteroid): Corticosteroid dạng hít OR (Odds Ratio): Tỷ số chênh IgE: Imunoglobulin E ISSAC (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood): Nghiên cứu quốc tế hen bệnh dị ứng trẻ em LTRA (Leukotriene receptor antagonist): Thuốc kháng thụ thể leukotriene PEF (Peak Expiratory Flow): Lưu lượng đỉnh pMDI: Ống hút định liều áp suất SABA (Short Acting Beta Agonist): Thuốc cường beta tác dụng chậm WHO (World Health Organization): Tổ chức y tế giới VS: (Vitesse de Sédimentation): Tốc độ máu lắng XN: Xét nghiệm DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại theo theo mức độ kiểm soát 20 Bảng 1.2 Các xét nghiệm khác hỗ trợ chẩn đoán hen phế quản trẻ em theo hướng dẫn y tế 24 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 62 Bảng 3.2 Liên quan giới phenotype 64 Bảng 3.3 Liên quan tuổi phenotype 65 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng với tuổi HPQ 66 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng HPQ theo phenotype 68 Bảng 3.6 Liên quan tiền sử dị ứng với giới 70 Bảng 3.7 Liên quan tiền sử dị ứng với nhóm tuổi 70 Bảng 3.8 Liên quan bệnh dị ứng kèm theo với phenotype 71 Bảng 3.9 Liên quan tiền sử hen gia đình với phenotype 72 Bảng 3.10 Các thuốc điều trị trước nghiên cứu 73 Bảng 3.11 Ảnh hưởng hen đến chất lượng sống trước nghiên cứu 75 Bảng 3.12 Hình ảnh X quang tim phổi liên quan phenotype trước điều trị 76 Bảng 3.13 Tỷ lệ Bạch cầu toan liên quan phenotype trẻ trước điều trị 77 Bảng 3.14 Tỷ lệ BN kiểm soát hen sau tháng theo phenotype 78 Bảng 3.15 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Singulair sau tháng theo phenotype 79 Bảng 3.16 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Flixotide sau tháng theo phenotype 81 Bảng 3.17 Tỷ lệ BN kiểm soát hen sau tháng theo phenotype 82 Bảng 3.18 Tỷ lệ BN kiểm soát hen nhóm điều trị Singulair sau tháng theo phenotype 84 Bảng 3.19 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Flixotide sau tháng theo phenotype 85 Phụ lục DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU HEN PHẾ QUẢN BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH XQUANG HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM DƯỚI TUỔI Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ tuổi Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ tuổi Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ tuổi Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ tuổi Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ 3,5 tuổi Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ tuổi Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ 4,5 tuổi Phụ lục Bảng Liều hàng ngày thấp corticosteroid dạng hít trẻ em tuổi Thuốc Liều hàng ngày thấp (mcg) Beclomethasone dipropionate (HFA) 100 Budesonide pMDI + buồng hít 200 Budesonide phun sương 500 Fluticasone propionate (HFA) 100 Ciclesonide 160 Mometasone furoate Không nghiên cứu tuổi Triamcinolone acetonide Khơng nghiên cứu nhóm tuổi HFA: hydrofluoralkane propellant; pMDI: ống hít định liều áp suất Đây bảng tương đương lâm sàng Liều dùng hàng ngày thấp định nghĩa liều dùng không với tác dụng phụ lâm sàng thử nghiệm vốn bao gồm biện pháp an tồn Chọn ống hít: Liệu pháp hít đá tảng điều trị hen trẻ em tuổi trẻ lớn Ống hít định liều áp suất (pMDI) với buồng hít có van (có hay khơng có mặt nạ mặt, tùy vào tuổi trẻ) hệ thống cung cấp ưa chuộng [51] Kỹ thuật hít khả thi độc trẻ nhỏ hơ hấp bình thường Nói chung 5-10 lần hít thở đủ để hít thuốc vào Cách sử dụng buồng hít ảnh hưởng đáng kể đến số lượng thuốc cung cấp Bảng Chọn ống hít trẻ em tuổi Tuổi 0-3 tuổi 4-5 tuổi Thiết bị ưa thích Ống hít định liều áp suất cộng với buồng hít có mặt nạ Ống hít định liều áp suất cộng với buồng hít có ống miệng Ống hít định liều áp suất cộng với buồng hít Thiết bị khác Phun sương với mặt nạ Ống hít định liều áp suất cộng với buồng hít với mặt nạ máy phun sương với ống miệng mặt Phun sương với mặt nạ Hướng dẫn sử dụng buồng hít pMDI (babyhaler) Bước Tháo nắp ống hít định liều Bước Lắc ống hít định liều (MDI) Bước Lắp ống hít định liều vào babyhaler - buồng hít hen suyễn Bước Nhẹ nhàng đặt mặt nạ buồng hít lên mặt bé, đảm bảo che kín mũi miệng bé Bước Giữ buồng hít ống hít góc cho thuận tiện cho bé cho bạn Bước Ấn vào hộp đựng thuốc (hộp nhỏ hình trụ) ống hít định liều để nhát thuốc bơm vào buồng hít-babyhaler Bước Giữ mặt nạ buồng hít mũi miệng bé bé hít thở - 10 lần (thông thường khoảng 45 - 60 giây đồng hồ) Bước Nếu bé cần hít nhát thuốc (2 thuốc), lập lại từ bước đến bước Bước Nhớ rửa mặt bé sau hít thuốc có corticosteroid Giáo dục tự xử trí hen nên cung cấp cho thành viên gia đình người chăm sóc trẻ khị khè tuổi, khò khè bị nghi ngờ hen gây Chương trình giáo dục nên gồm: + Giải thích hen yếu tố ảnh hưởng đến hen + Huấn luyện kỹ thuật hít thuốc + Thông tin tầm quan trọng tuân thủ theo toa thuốc kê trẻ + Bản kế hoạch hành động hen viết Yếu tố định chương trình giáo dục hen thành cơng cộng tác cha mẹ/người chăm sóc với nhân viên y tế, với mức đồng ý cao mục đích điều trị trẻ theo dõi tích cực [45] Kế hoạch hành động hen nên cung cấp cho gia đình/người chăm sóc tất trẻ em bị hen, bao gồm trẻ em tuổi Kế hoạch hành động hen, soạn thảo thông qua hợp tác nhà giáo dục hen, nhân viên y tế gia đình, chứng minh có giá trị trẻ lớn tuổi [111], chúng chưa nghiên cứu sâu trẻ em tuổi