ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP CẢI THIỆN KIẾN THỨC, THỰC HÀNH PHÒNG CHỐNG BỆNH TAY – CHÂN - MIỆNG CỦA BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 5 TUỔI TẠI XÃ AN LÃO, LUẬN ÁN TIẾN SỸ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ THỊ LAN HƯƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP CẢI THIỆN KIẾN THỨC, THỰC HÀNH PHÒNG CHỐNG BỆNH TAY – CHÂN - MIỆNG CỦA BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI TUỔI TẠI XÃ AN LÃO, BÌNH LỤC, HÀ NAM LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 9720701 HÀ NỘI - NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ THỊ LAN HƯƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP CẢI THIỆN KIẾN THỨC, THỰC HÀNH PHÒNG CHỐNG BỆNH TAY – CHÂN - MIỆNG CỦA BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI TUỔI TẠI XÃ AN LÃO, BÌNH LỤC, HÀ NAM Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số chuyên ngành: 9720701 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS LÊ THỊ TÀI GS.TS LÊ THỊ HƯƠNG HÀ NỘI - NĂM 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CA16 Coxsackievirus A16 CBCNV Cán công nhân viên CBYT Cán y tế DID Phân tích khác biệt (Difference-in-Difference) ĐKTTB Điểm kiến thức trung bình ĐTHTB Điểm thực hành trung bình ĐTNC Đối tượng nghiên cứu EV Enterovirus GDSK Giáo dục sức khoẻ HGĐ Hộ gia đình HFMD Bệnh Tay-chân-miệng (Hand–Foot–Mouth Disease) KT Kiến thức KAP Kiến thức, thái độ, thực hành NCS Nghiên cứu sinh NTTCST Người trực tiếp chăm sóc trẻ PVS Phỏng vấn sâu RTVXP Rửa tay với xà phòng TCM Tay chân miệng TH Thực hành THPT Trung học phổ thơng TLN Thảo luận nhóm TT- GDSK Truyền thơng giáo dục sức khoẻ TTYT Trung tâm Y tế YHDP Y học dự phịng YTCC Y tế cơng cộng WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Orannization) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Chẩn đoán phân biệt bệnh TCM với số bệnh khác .6 Bảng 1.2: Tình hình dịch bệnh TCM số nước khu vực châu Á năm 2012 – 2013 .12 Bảng 3.1: Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu trước can thiệp 62 Bảng 3.2: Một số đặc điểm hộ gia đình (HGĐ) 63 Bảng 3.3: Kiến thức khả lây bệnh, đường lây truyền biểu bệnh TCM bà mẹ có tuổi trước can thiệp xã An Lão xã Đồn Xá .65 Bảng 3.4: Kiến thức biện pháp phòng bệnh TCM bà mẹ có tuổi trước can thiệp xã An Lão xã Đồn Xá 67 Bảng 3.5: Mức độ kiến thức bệnh TCM bà mẹ có tuổi trước can thiệp xã An Lão xã Đồn Xá 68 Bảng 3.6: Thực hành phịng chống bệnh TCM bà mẹ có tuổi xã An Lão xã Đồn Xá trước can thiệp 70 Bảng 3.7: Mức độ thực hành phịng bệnh TCM bà mẹ có tuổi trước can thiệp xã An Lão xã Đồn Xá 71 Bảng 3.8: Kiến thức khả lây truyền, đường lây truyền, biểu bệnh TCM bà mẹ có tuổi sau can thiệp 82 Bảng 9: Kiến thức biện pháp phịng chống bệnh TCM bà mẹ có tuổi sau can thiệp 83 Bảng 3.10: So sánh mức độ kiến thức bệnh TCM bà mẹ có tuổi sau can thiệp nhóm can thiệp nhóm chứng .85 Bảng 3.11: Thực hành phịng bệnh TCM bà mẹ có tuổi sau can thiệp nhóm can thiệp nhóm chứng 86 Bảng 3.12: So sánh mức độ thực hành phòng bệnh TCM bà mẹ có tuổi sau can thiệp nhóm can thiệp nhóm chứng 88 Bảng 3.13: Hiệu can thiệp thay đổi kiến thức bệnh TCM bà mẹ có tuổi nhóm can thiệp nhóm chứng 89 Bảng 3.14: Hiệu can thiệp thay đổi kiến thức biện pháp phịng bệnh TCM bà mẹ có tuổi nhóm can thiệp nhóm chứng .91 Bảng 15: Mức độ kiến thức bệnh TCM bà mẹ có tuổi nhóm can thiệp nhóm chứng .92 Bảng 16: Hiệu can thiệp thay đổi thực hành phòng bệnh TCM bà mẹ có tuổi nhóm can thiệp nhóm chứng .93 Bảng 17: Thay đổi mức độ thực hành phòng bệnh TCM bà mẹ có tuổi nhóm can thiệp nhóm chứng 94 Bảng 18: Hiệu can thiệp thay đổi kiến thức phòng chống bệnh TCM 95 Bảng 19: Hiệu can thiệp thay đổi thực hành phòng chống bệnh TCM 96 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Phân bố số ca bệnh tay-chân-miệng nước từ năm 2011-2013 theo tháng 14 Biểu đồ 1.2: Phân bố số ca bệnh TCM tỉnh Hà Nam theo tháng 38 Biểu đồ 2.1: Mơ hình phân tích DID (Difference-in-Difference) 61 Biểu đồ 3.1: Các bà mẹ có tuổi biết dấu hiệu bệnh chuyển nặng xã An Lão xã Đồn Xá trước can thiệp 68 Biểu đồ 3.2: Phương tiện truyền thông mà bà mẹ có tuổi mong muốn tìm hiểu thơng tin bệnh TCM 69 Biểu đồ 3.3: Các thơng tin bệnh TCM mà bà mẹ có tuổi xã An Lão mong muốn tìm hiểu 71 Biểu đồ 3.4: Mối liên quan điểm kiến thức điểm thực hành phòng bệnh TCM cho trẻ bà mẹ có tuổi 72 Biểu đồ 3.5: Phân loại điểm kiến thức phịng chống bệnh TCM bà mẹ có tuổi xã An Lão sau can thiệp 84 Biểu đồ 3.6: Các bà mẹ biết dấu hiệu bệnh chuyển nặng xã An Lão xã Đồn Xá sau can thiệp 85 Biểu đồ 3.7: Phân loại điểm thực hành phịng chống bệnh TCM bà mẹ có tuổi xã An Lão sau can thiệp 87     DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Khung lý thuyết nghiên cứu 37 Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu 41 Sơ đồ 2.2: Cỡ mẫu cho mục tiêu 43 Sơ đồ 2.3: Cỡ mẫu cho mục tiêu 45 MỤC LỤC Trang bìa phụ Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giới thiệu bệnh tay-chân-miệng 1.1.1 Khái niệm bệnh tay-chân-miệng 1.1.2 Tác nhân gây bệnh 1.1.3 Chẩn đoán bệnh 1.1.4 Phát triển dịch 1.2 Dịch tễ học bệnh tay-chân-miệng 1.2.1 Phân bố mắc bệnh tay-chân-miệng theo thời gian 1.2.2 Phân bố mắc bệnh tay-chân-miệng theo tuổi 1.2.3 Phân bố mắc bệnh tay-chân-miệng theo giới 1.2.4 Phân bố mắc bệnh tay-chân-miệng theo địa dư 1.2.5 Một số biện pháp phòng chống bệnh tay-chân-miệng 10 1.3 Tình hình mắc bệnh tay chân miệng giới Việt Nam 10 1.3.1 Tình hình mắc bệnh tay-chân-miệng giới 10 1.3.2 Tình hình mắc bệnh tay-chân-miệng Việt Nam 13 1.4 Một số nghiên cứu kiến thức, thực hành số yếu tố liên quan đến phòng chống bệnh tay-chân-miệng giới Việt Nam 15 1.4.1 Trên giới 15 1.3.2 Tại Việt Nam 20 1.5 Hoạt động truyền thông phòng bệnh tay-chân-miệng 26 1.5.1 Vai trị truyền thơng giáo dục sức khoẻ phịng chống bệnh taychân-miệng 26 1.5.2 Đối tượng cần truyền thơng giáo dục sức khoẻ phịng chống bệnh tay-chân-miệng 27 1.5.3 Nội dung truyền thơng giáo dục sức khoẻ phịng chống bệnh tay-chânmiệng 28 1.6 Mơ hình lý thuyết truyền thơng giáo dục sức khoẻ phịng chống bệnh tay-chân-miệng cho cộng đồng 29 1.7 Một số nghiên cứu can thiệp phòng chống bệnh tay-chân-miệng giới Việt Nam 30 1.7.1 Trên giới 31 1.7.2 Tại Việt Nam 32 1.8 Khung lý thuyết nghiên cứu 36 1.9 Khái quát địa bàn nghiên cứu huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 40 2.1.1 Thời gian nghiên cứu 40 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 40 2.2 Đối tượng nghiên cứu 40 2.3 Phương pháp nghiên cứu 40 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.3.2 Mẫu nghiên cứu 42 2.4 Nội dung, biến số số nghiên cứu 48 2.4.1 Nội dung, biến số số cho mục tiêu 48 2.4.2 Nội dung, biến số số cho mục tiêu 49 2.5 Hoạt động can thiệp phòng bệnh tay-chân-miệng xã An Lão 50 2.5.1 Nội dung hoạt động can thiệp truyền thơng giáo dục sức khoẻ phịng chống bệnh tay-chân-miệng 50 2.5.2 Xác định hoạt động can thiệp 52 2.5.3 Báo cáo định kỳ giám sát hoạt động can thiệp 55 2.6 Kỹ thuật thu thập thông tin 55 2.6.1 Kỹ thuật sử dụng 55 2.6.2 Nghiên cứu viên giám sát viên 56 2.7 Sai số gặp cách khắc phục 56 2.8 Xử lý phân tích số liệu 57 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 61 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 62 3.2 Thực trạng kiến thức, thực hành phịng chống bệnh tay-chân-miệng bà mẹ có tuổi xã An Lão xã Đồn Xá, Huyện Bình Lục, Hà Nam năm 2013 số yếu tố liên quan 65 3.2.1 Kiến thức phòng chống bệnh tay-chân-miệng 65 3.2.2 Thực hành phòng chống bệnh tay-chân-miệng 70 3.2.3 Mối liên quan kiến thức điểm thực hành phịng chống bệnh taychân-miệng bà mẹ có tuổi 72 3.2.4 Kết từ nghiên cứu định tính trước can thiệp 73 3.3 Kết can thiệp cải thiện kiến thức, thực hành phòng chống bệnh tay-chân-miệng bà mẹ có tuổi xã An Lão, huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam, năm 2015 77 3.3.1 Các hoạt động can thiệp thực 77 3.3.2 Kết thay đổi kiến thức, thực hành phòng chống bệnh tay-chânmiệng bà mẹ có tuổi 82 Chương 4: BÀN LUẬN 100 - Nguồn lực sẵn có địa phương cho việc phòng bệnh TCM? - Khả huy động nguồn lực xã cho việc phòng bệnh TCM? Ý kiến hoạt động TT-GDSK phòng bệnh TCM - Tổ chức mạng lưới từ tuyến tỉnh đến huyện đến xã nào? - Yêu cầu tổ chức cụ thể nào? Tổ chức đối tượng tham gia cụ thể gì? + Với tổ chức y tế, cán y tế (huyện, xã: Đơn vị tham gia, cán tham gia, chức nhiệm vụ nào)? + Với quyền, ban ngành đồn thể? + Với cộng đồng (người dân, tổ chức xã hội ) - Cơ chế, quy định cho mạng lưới làm việc (Đầu mối, chức nhiệm vụ cá nhân, đơn vị liên quan, sẵn sàng có u cầu phối hợp hoạt động, tổ chức thơng tin liên lạc; giám sát, điều hành hoạt động )? - Các ý kiến khác hoạt động TT-GDSK phòng bệnh TCM? Các ý kiến đề xuất khác (nếu có) Xin nêu tất đề xuất ý kiến khác có Trân trọng cảm ơn Anh/Chị TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO YHDP VÀ YTCC MẪU HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI TUỔI (Sau can thiệp) Đối tượng tham gia: Bà mẹ có tuổi thơn/xóm xã NỘI DUNG THẢO LUẬN Tình hình bệnh TCM địa phương từ có hoạt động can thiệp? - Ý kiến bệnh TCM năm qua? + Tăng/giảm/không thay đổi? + Mức độ ảnh hưởng: số lượng mắc, mức độ nghiêm trọng…? + Đối tượng mắc chủ yếu? - Hiểu biết bệnh TCM cán y tế, cộng đồng nói chung bà mẹ có tuổi? Nhận xét hoạt động can thiệp thực địa phương phòng bệnh TCM - Sự quan tâm đạo quyền huyện, xã năm gần với bệnh TCM? (các sách, nghị quyết, văn bản, hướng dẫn có) - Sự quan tâm đến bệnh TCM CBYT, người dân nào? - Các hoạt động thực hiện? Những người tham gia thực hiện? - Những thông tin bệnh TCM tiếp nhận đươc, lợi ích thơng tin - Sự hưởng ứng người dân hoạt động này? - Về hoạt động TT-GDSK: nội dung tài liệu, thời gian, hình thức truyền thơng nào? hợp lý chưa? Khả ứng phó xã cộng đồng bệnh TCM từ có hoạt động can thiệp - Các sách, kế hoạch nguồn lực có xã nhằm kiểm soát bệnh TCM nào? - Khả huy động tham gia quyền, ban ngành đồn thể, người dân việc phịng bệnh TCM địa phương? Năng lực mức độ sẵn sàng y tế tuyến xã để đối phó bệnh TCM? Những thuận lợi, khó khăn triển khai hoạt động can thiệp - Những yếu tố cản trở việc áp dụng hành vi để tăng cường việc dự phòng, phòng bệnh TCM cộng đồng - Khó khăn/thuận lợi địa phương việc kiểm sốt bệnh TCM nay? Các kết đạt hoạt động can thiệp - XD mạng lưới xã: thành phần tham gia, phân công nhiệm vụ, thực - nhiệm vụ phân công? Hoạt động đào tạo? - Hoạt động TT-GDSK: Tài liệu truyền thông, thời gian, hình thức truyền thơng, đối tượng truyền thông (phù hợp/chưa phù hợp)? - Chuyển biến kiến thức, thái độ, thực hành CBYT, người dân nói chung, bà mẹ nói riêng? Các học kinh nghiệm từ hoạt động can thiệp - Tổ chức mạng lưới từ tuyến huyện, xã, thôn (sự phù hợp, chưa phù hợp)? - Sự phối hợp sở y tế mạng lưới y tế (các tuyến: huyện, xã), với cán y tế (các cán tuyến, chuyên khoa…, y tế tư nhân?); với cộng đồng (người dân, lãnh đạo cộng đồng, tổ chức đoàn thể…) Cơ chế, quy định cho mạng lưới làm việc (Đầu mối, chức nhiệm vụ cá nhân, đơn vị liên quan, sẵn sàng có yêu cầu phối hợp hoạt động, tổ chức thông tin liên lạc; giám sát, điều hành hoạt động…)? Hoạt động TT-GDSK: Tài liệu, hình thức, thời gian, đối tượng truyền thơng? Các ý kiến khác? - - Khả trì kết hoạt động phòng chống bệnh TCM địa phương - - Liệu hoạt động có trì xã không? Các phương thức nội dung can thiệp cộng đồng phù hợp chưa? Ưu nhược điểm hình thức, nội dung để từ đưa khuyến cáo cho cộng đồng cho địa phương khác, mở rộng sang xã khác huyện khơng? Khó khăn/thuận lợi gì? Những vấn đề cần quan tâm để trì mạng lưới để đối phó với bệnh TCM xã gì? Khả huy động tham gia quyền, ban ngành đồn thể, người dân phòng chống bệnh TCM xã nào? Khả thực hoạt động phòng bệnh TCM cộng đồng/người dân? - Nguồn lực sẵn có địa phương cho việc ứng phó với bệnh TCM nào: - tổ chức, nhân lực, chuyên môn kỹ thuật… Nhu cầu đào tạo, tổ chức, nguồn lực cần thiết cho xây dựng mạng lưới phòng chống bệnh TCM dựa vào cộng đồng? Nhu cầu Tuyến xã? Tuyến thơn/xóm? - Hoạt động truyền thơng giáo dục sức khỏe? Khả trì tham gia người dân nói chung bà mẹ có tuổi việc thực cung cấp thông tin dịch bệnh hoạt động phòng bệnh TCM? Các ý kiến, đề xuất khác để trì phát triển hoạt động cộng đồng phòng chống dịch bệnh TCM? Xin nêu tất đề xuất ý kiến khác có Trân trọng cảm ơn Chị! Phụ lục 4: Ý kiến chuyên gia trọng số cho tiêu chí kiến thức, thực hành phịng bệnh TCM bà mẹ có tuổi 4.1 Trọng số điểm kiến thức Trả lời Kiến thức phòng bệnh TCM Khả lây bệnh phòng bệnh Bệnh TCM bệnh lây Có phịng ngừa Trẻ em đối tượng dễ mắc Đường lây truyền bệnh TCM Ăn uống/tiêu hóa Tiếp xúc trực tiếp với dịch mụn, bọng nước Tiếp xúc với phân người bệnh Biểu bệnh TCM Mệt mỏi, bỏ ăn, chảy nước dãi Sốt Mụn nước miệng, bàn tay/bàn chân/mơng/đầu gối Biện pháp phịng bệnh TCM Rửa tay thường xuyên xà phòng vòi nước 10 chảy 11 Cho trẻ ăn chín, uống sơi Rửa vật dụng sử dụng chế biến thức ăn cho 12 trẻ ăn 13 Không cho trẻ ăn bốc, mút tay, ngậm mút đồ chơi Không cho trẻ dùng chung khăn ăn, khăn tay, cốc, bát, 14 đĩa, thìa, 15 Làm đồ chơi nơi trẻ hay bám tay Thu gom, xử lý phân, chất thải trẻ đổ vào nhà 16 tiêu hợp vệ sinh Khơng cho trẻ có biểu bệnh đến lớp/cách ly trẻ 17 bệnh với trẻ không bệnh 18 Vệ sinh nhà cửa Tổng điểm Đúng Sai/Không trả lời 1 0 0 1 0 1 1 2 24 điểm 0 điểm 4.2 Trọng số điểm thực hành Thực hành phòng bệnh TCM Rửa tay thường xuyên xà phòng Cho trẻ ăn chín, uống sơi Rửa vật dụng sử dụng chế biến thức ăn cho trẻ ăn Không cho trẻ ăn bốc, mút tay, ngậm mút đồ chơi Không cho trẻ dùng chung khăn ăn, khăn tay, cốc, bát, đĩa, thìa, Làm đồ chơi nơi trẻ hay bám tay Vệ sinh nhà cửa Thu gom, xử lý phân, chất thải trẻ đổ vào nhà tiêu hợp vệ sinh Tổng điểm Trả lời Sai/không Đúng trả lời 1 1 0 11 điểm điểm Ghi chú: Theo ý kiến chuyên gia dịch tễ Nhi khoa, kiến thức thực hành phòng bệnh TCM đạt, cụ thể sau: • Kiến thức phịng bệnh TCM: - Kiến thức phòng bệnh TCM đạt: Khi ĐTNC trả lời 12 điểm/24 điểm,  đó  trả  lời  được  ít  nhất  3  trong  6  biện  pháp  khuyến  cáo  của  Bộ  Y  tế: Rửa tay thường xuyên xà phòng Thực vệ sinh ăn uống Làm đồ chơi nơi trẻ hay bám Thu gom, xử lý phân, chất thải trẻ đổ vào nhà tiêu hợp vệ sinh Không cho trẻ tiếp xúc với trẻ bệnh Đưa trẻ đến sở y tế trẻ nghi ngờ mắc bệnh - Kiến thức phịng bệnh TCM khơng đạt: ĐTNC trả lời 12 điểm/24 điểm, khơng trả lời 03 khuyến cáo Bộ Y tế phịng bệnh TCM • Thực hành phịng bệnh TCM: - Thực hành phòng bệnh TCM đạt: Khi ĐTNC trả lời điểm/11 điểm,  đó  thực  hiện  được  ít  nhất  3  trong  6  biện  pháp  khuyến  cáo  của  Bộ  Y  tế: Rửa tay thường xuyên xà phòng Thực vệ sinh ăn uống Làm đồ chơi nơi trẻ hay bám Thu gom, xử lý phân, chất thải trẻ đổ vào nhà tiêu hợp vệ sinh Không cho trẻ tiếp xúc với trẻ bệnh Đưa trẻ đến sở y tế trẻ nghi ngờ mắc bệnh - Thực hành phịng bệnh TCM khơng đạt: Khi ĐTNC trả lời điểm/11 điểm, khơng thực biện pháp khuyến cáo Bộ Y tế Phụ lục 5: Bản đồ huyện Bình Lục, Hà Nam       Phụ lục 6: Qui trình rửa tay thường qui     Phụ lục 7: Tài liệu truyền thơng phịng bệnh tay-chân-miệng 7.1 Tờ rơi phịng xử trí bệnh tay-chân-miệng   7.2 Sách mỏng - phịng xử trí bệnh tay-chân-miệng dựa vào cộng đồng Phụ lục 8: Cơng văn huyện Bình lục gửi huyện nhân rộng mơ hình kiểm sốt dịch bệnh liên quan đến biến đổi khí hậu xã/thị trấn huyện   Phụ lục 9: Quyết định UBND xã An Lão thành lập Nhóm Hành động Ứng phó nhanh với dịch bệnh liên quan đến biến đổi khí hậu       ... 8923 ca 2 011   2 012       2 013   25000   Số  lượng  mắc   20000   15 000   10 000   5000               Tháng       10   11   12   Biểu đồ 1. 1: Phân bố số ca bệnh TCM nước từ năm 2 011 – 2 013 theo... 11 3 .12 1 ca bệnh TCM, có 16 9 ca tử vong, số ca tử vong tăng gấp lần so với ăm 2 010 , 76% xác định Enterovius 71 [46], [10 1] đến năm 2 012 nước ghi nhận 15 7.3 91 ca TCM tăng 1, 3 lần so với năm 2 011 ... 1. 1 Giới thiệu bệnh tay-chân-miệng 1. 1 .1 Khái niệm bệnh tay-chân-miệng 1. 1.2 Tác nhân gây bệnh 1. 1.3 Chẩn đoán bệnh 1. 1.4 Phát triển dịch 1. 2