CHUYÊN ĐỀ 2: TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ HOÀNG ĐỨC MINH CHUYÊN ĐỀ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG HUẾ - 2019 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ HOÀNG ĐỨC MINH CHUYÊN ĐỀ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIẾT NIỆU Mã số chuyên ngành: 62 72 07 15 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN KHOA HÙNG HUẾ - 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Fr : French scale KUB : Kidney–Ureter–Bladder (Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị) SA : Siêu âm UIV : Urographie Intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch) UPR : Urétéropyélographie Rétrograde (Chụp NQ bể thận ngược dòng) NQ : Niệu quản BN : Bệnh nhân MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Danh mục từ viết tắt Mục lục ĐẶT VẤN ĐỀ 1 PHÂN ĐỘ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG 2 TAI BIẾN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG 2.1 Bàng quang căng giãn mức 2.2 Sỏi di chuyển 2.3 Tổn thương niệu quản 2.4 Tổn thương máy tán sỏi 15 2.5 Tổn thương kẹt rọ lấy sỏi 16 2.6 Tổn thương liên quan đến áp lực 17 BIẾN CHỨNG SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN – THẬN NGƯỢC DÒNG 17 3.1 Sót sỏi sau phẫu thuật 17 3.2 Thoát nước tiểu/ nang niệu 18 3.3 Tắc nghẽn đường tiểu 19 3.4 Những biến chứng liên quan đến thần kinh – – xương 19 3.5 Chảy máu 20 3.6 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 21 3.7 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu 21 3.8 Sốt hậu phẫu 22 3.9 Nhiễm khuẩn huyết 23 BIẾN CHỨNG MUỘN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN – THẬN NGƯỢC DÒNG 23 4.1 Hẹp niệu quản 23 4.2 Hẹp niệu đạo 25 4.3 Trào ngược bàng quang - niệu quản 25 KẾT LUẬN 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi niệu quản – thận ngược dòng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên, tránh gây tổn thương nhu mô thận giảm thiểu tổn thương hệ thống xuất đường niệu Ngày nay, với cải tiến công nghệ vượt bậc thiết kế ống soi niệu quản bán cứng ống soi mềm kết hợp kênh thao tác với đường kính nhỏ hơn, độ phân giải cao độ sáng tốt trình thao tác phát triển phương tiện hỗ trợ trình nội soi tán sỏi niệu phẫu thuật nội soi niệu quản – thận ngược dòng ngày ứng dụng rộng rãi điều trị bệnh lý sỏi đường niệu với tỷ lệ thành công cao tai biến, biến chứng thấp [1], [2], [21] Phân độ biến chứng nhằm đánh giá mức độ trầm trọng biến chứng sau phẫu thuật để có hướng giải đắn kịp thời cho người bệnh Ngày nay, hệ thống phân độ Tefekli ứng dụng rộng rãi phân độ biến chứng phẫu thuật nội soi niệu quản – thận ngược dòng [32], [33] Phần lớn biến chứng nội soi niệu quản – thận ngược dòng mức độ nhẹ trung bình (độ đến độ theo phân độ Tefekli), như: sốt, đau hông, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tiểu máu thoáng qua, tắc nghẽn đường tiểu cấp tính, trầy xước niệu quản đài bể thận, chuỗi sỏi, tụ máu bao thận, nước tiểu, nang niệu, sót sỏi sau phẫu thuật, hẹp niệu quản… Tuy nhiên, biến chứng nặng xuất nhiễm khuẩn huyết, chảy máu sau mổ mức độ nặng, bật gốc niệu quản, … [2], [8], [33] chí gây tử vong cho người bệnh [5] Tai biến, biến chứng nội soi niệu quản – thận ngược dịng chia thành nhóm chính: Tai biến phẫu thuật; Biến chứng sớm sau phẫu thuật; Biến chứng muộn sau phẫu thuật Mục tiêu chuyên đề là: Phân độ biến chứng nội soi niệu quản - thận ngược dịng Phân tích tai biến, biến chứng gặp nội soi niệu quản - thận ngược dòng phương pháp để tránh, giải tai biến, biến chứng 1 PHÂN ĐỘ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DỊNG Hiện nay, khơng có phân độ tiêu chuẩn áp dụng đặc hiệu biến chứng nội soi niệu (Endoscopic) Nhiều tác giả sử dụng phân độ Clavien-Dindo (2004) để đánh giá biến chứng sau mổ, bảng phân độ bao gồm mức với biến chứng nặng dần, thay đổi từ mức độ đồng nghĩa với biến chứng đến độ tử vong [5], [8], [33] Tuy nhiên, hệ thống có nhiều điểm không phù hợp với phẫu thuật nội soi niệu Hệ thống phân độ Tefekli cố gắng giải hạn chế này, với biến chứng xác định dựa vào tích cực điều trị kèm theo (the intensity of management) (Bảng 1) [32] Bảng Hệ thống phân độ Clavien-Dindo Tefekli biến chứng phẫu thuật nội soi niệu Độ I II Clavien-Dindo [8] - Khơng có biến chứng - Những thay đổi giai đoạn sau mổ không cần can thiệp lại - Dùng thuốc, vật lý trị liệu - Cần dùng thuốc điều trị khác với thuốc điều trị độ I - Cần truyền máu nuôi ăn đường tĩnh mạch IIIa - Biến chứng cần phẫu thuật, nội soi can thiệp chẩn đốn hình ảnh sau mổ mà khơng cần vơ cảm tồn thân IIIb - Biến chứng cần phẫu thuật, nội soi can thiệp chẩn đốn hình ảnh sau mổ cần vơ cảm tồn thân Tefekli [32] - Khơng có biến chứng - Sốt sau mổ - Tăng creatinin huyết thoáng qua - Truyền máu - Dò nước tiểu >12 - Đòi hỏi kháng sinh điều trị thay kháng sinh dự phòng - Nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Viêm phổi - Đặt ống thơng JJ dị nước tiểu >24 giờ, tổn thương bể thận khúc nối bể thận niệu quản - Nang nước sau phúc mạc - Tràn khí màng phổi - Bí tiểu đau quặn thận cục máu đông - Sỏi niệu quản, sỏi bàng quang - Hẹp cổ đài thận Tắc khúc nối bể thận – niệu quản - Chảy máu sau mổ cần can thiệp - Tụ máu quanh thận cần can thiệp Áp xe quanh thận Dò động tĩnh mạch - Biến chứng đe dọa đến tính mạng (tính ln biến chứng hệ thần kinh trung ương) cần điều trị khoa hồi sức tích cực - Suy chức quan IVb - Suy chức nhiều quan - Tổn thương quan sinh tồn - Nhồi máu tim - Cắt thận - Suy hô hấp IVa V - Nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu - Suy chức nhiều quan - Tử vong - Tử vong TAI BIẾN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG Theo nghiên cứu Schuster TG cộng 322 bệnh nhân [27] tỷ lệ tai biến phẫu thuật nội soi niệu quản – thận ngược dòng thay đổi từ 0,5 20%, với 1,5-5% biến chứng nặng Đa phần biến chứng nhẹ điều trị nội khoa 2.1 Bàng quang căng giãn mức (Bladder distention) Bàng quang căng giãn mức phẫu thuật dẫn đến bí tiểu sau phẫu thuật số trường hợp gặp gây thủng vỡ bàng quang Nếu bệnh nhân có tiền sử tuyến tiền liệt lớn tắc nghẽn đường tiểu trước yếu tố góp phần vào biến chứng bí tiểu sau phẫu thuật Để giải quyết, sử dụng ống thông Foley cỡ nhỏ đặt dọc theo ống soi niệu quản để dẫn lưu bàng quang Theo dõi thể tích bàng quang đặc biệt quan trọng phẫu thuật có thời gian kéo dài thực mà khơng có ống nịng niệu quản (UAS) (hình 1) Việc sử dụng ống nịng niệu quản (UAS) giảm hạn chế cách tạo hệ thống dòng tưới rửa chảy liên tục từ thận – niệu quản mà khơng qua bàng quang [5] Hình Ống nịng niệu quản (Ureteral access sheath: UAS) [5] 2.2 Sỏi di chuyển (stone migration) 2.2.1 Di chuyển lên Tỷ lệ sỏi di chuyển lên đoạn gần niệu quản vào bể thận/ đài thận chiếm 3,5-12,2% tổng số trường hợp nội soi niệu quản – thận ngược dòng [4], [21], [25], [32] Điều làm gia tăng thời gian phẫu thuật/ gây mê làm cho phẫu thuật thất bại, khiến bệnh nhân phải gây mê kéo dài thêm Nguy sỏi bị di chuyển bao gồm sỏi nằm vị trí cao, độ ứ nước thận, độ giãn niệu quản, máy tán sỏi điện thủy lực xung hơi, tưới nước áp lực mạnh, … [32] 2.2.2 Sỏi di chuyển vào thành bể thận/ niệu quản (intramural stone extrusion) Di chuyển sỏi vào vách niệu mạc (submucosal stone: sỏi niệu mạc) trồi sỏi qua thành niêm mạc niệu quản/ thận, gây tổn thương lớp niệu mạc bên Nó xuất suốt trình tán sỏi thường sỏi dạng khảm Sỏi niệu mạc xác định yếu tố dẫn đến hình thành hẹp trở thành nguồn gốc để sỏi hình thành phát triển [13] Các mảnh sỏi nằm niệu mạc kích thích tạo viêm dẫn đến u hạt (granuloma) sỏi [5] Do dó, cần phải ý lấy mảnh sỏi thành niệu quản bể thận bị thủng mảnh sỏi nằm lỗ thủng trường hợp Sỏi niệu mạc chẩn đốn qua nội soi niệu Hình ảnh thấy tình trạng lồi từ thành bể thận/ niệu quản, chẩn đốn nhờ chụp cắt lớp vi tính Phương pháp điều trị cịn nhiều tranh cãi quan sát thấy u hạt sỏi hẹp, việc lấy mảnh sỏi cịn khó khăn dẫn đến tổn thương bể thận/ niệu quản nặng với di chứng lâu dài xấu Một số trường hợp cắt thủng laser lấy mảnh sỏi, sau đặt ống thơng JJ Những trường hợp thất bại cần phải theo dõi lâu dài để đảm bảo tình trạng hẹp khơng xảy 2.2.3 Sỏi bị đẩy thành bể thận/ niệu quản (extramural stone migration: complete estrusion) Sỏi bị đẩy thành bể thận/ niệu quản (Sỏi biến “lost stone”) tai biến gặp Điều chủ yếu gặp trường hợp sử dụng laser tán sỏi với công suất cao Các yếu tố nguy bao gồm: kỹ thuật nội soi niệu không đúng, phù nề thành bể thận/ niệu quản, đoạn bể thận/ niệu quản cung cấp máu kém, áp lực bên lòng đường niệu cao sử dụng áp lực tưới rửa lớn, lực đẩy mạnh ống soi hay dụng cụ lên viên sỏi vào thành bể thận/ niệu quản hướng bên Di chứng nghiêm trọng hẹp dịch ngồi thành Trong số trường hợp, áp xe khoang sau phúc mạc hình thành có kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn đường niệu vi khuẩn [5] Trên hình mơ tả trường hợp chẩn đoán nhầm sỏi niệu quản: hình ảnh cắt lớp vi tính cho thấy viên sỏi niệu quản đoạn bên trái (A); nhiên, nội soi niệu quản, đặt dây dẫn đường lên niệu quản – bể thận hình tăng sáng thấy viên sỏi (mũi tên trắng) nằm bên ngồi thành niệu quản (B) B A Hình Chẩn đoán nhầm sỏi niệu quản [5] Nếu mổ phát tai biến nên dừng phẫu thuật lại đặt ống thông JJ niệu quản [5], [17] Vị trí sỏi cần ghi nhận lại xét nghiệm hình ảnh sau chẩn đốn sai vị trí sỏi Theo dõi hình ảnh đường niệu đề dự phịng hình thành hẹp xác định vị trí sỏi nằm ngồi thành 2.3 Tổn thương niệu quản 2.3.1 Phân loại tổn thương niệu quản Tổn thương niệu quản biến chứng thường gặp phẫu thuật nội soi niệu quản – thận ngược dịng; nhiên, thường quản lý đặt ống thông JJ niệu quản Di chứng sau tổn thương niệu quản nặng bao gồm tắc ruột kéo dài, tắc nghẽn đường niệu, tăng nitơ máu (azotemia), sốt, nang niệu (urinoma), đau vùng hơng kéo dài, hình thành dị nhiễm khuẩn huyết [5] Hiện nay, có số hệ thống phân độ tổn thương niệu quản sử dụng phát triển (bảng 2) [26], [34] Bảng Các phân độ tổn thương niệu quản [26], [34] Hệ thống Phân độ AASTa Rách < 50% chu vi niệu quản Rách ≥ 50% chu vi niệu quản Traxer Thomas PULSb Mô tả Đụng dập tụ máu mà không gây vô mạch Điều trị Đặt thông JJ niệu quản Đặt thông JJ (hoặc dẫn lưu thận), số trường hợp phải phẫu thuật tái tạo Đặt thông JJ (hoặc dẫn lưu thận), số trường hợp phải phẫu thuật tái tạo Đứt rời niệu quản với đoạn vô mạch Phẫu thuật tái tạo < cm Đứt rời niệu quản với đoạn vô mạch Phẫu thuật tái tạo ≥ cm Lưu ý: tổn thương bên nâng độ, tối đa độ Khơng thấy tổn thương có Khơng cần can thiệp, đặt xung huyết niệu mạc thông JJ 1-2 tuần Trầy xước niệu mạc mà Đặt thơng JJ 1-2 tuần tổn thương trơn Tổn thương thành niệu quản liên quan đến niệu mạc trơn (mỡ Đặt thông JJ 3-6 tuần quanh niệu quản không thấy) Đặt thông JJ và/ dẫn lưu Thủng tồn thành niệu quản thận, phải phẫu thuật tái tạo Nhổ bật niệu quản (Total ureteral Phẫu thuật tái tạo avulsion) Không tổn thương trầy xước Không cần can thiệp niệu mạc không đáng kể: đụng dập ý dự phịng khơng để dây mảnh rọ (là dị vật thể) chạy vào đường niệu Các rọ nitinol có chất mềm nên dễ dàng rút sau bị tán laser Rọ thép có khả gây tổn thương niệu quản suốt q trình loại bỏ cần phải trì hỗn, lấy hai chí phải mổ mở để lấy an toàn 2.6 Tổn thương liên quan đến áp lực (Pressure‐related injury) Áp lực cao bên bể thận chụp niệu quản – bể thận ngược dòng nội soi niệu quản – thận ngược dịng dẫn đến tổn thương thận liên quan đến áp lực Áp lực dịch tạo thoát nước tiểu, nang niệu nhiễm khuẩn huyết (nếu có diện vi khuẩn nước tiểu) [28] Sự thoát nước tiểu thường xuyên khỏi rốn thận nằm khoang sau phúc mạc, thấy với thuốc cản quang nằm xung quanh niệu quản, giống vỡ niệu quản, tích tụ lại bên ngồi đường viền thận Sự thoát nước tiểu giảm sau giải nguyên nhân Thốt nước tiểu tái phát dẫn đến nang giả cạnh bể thận gặp nang giả quanh niệu quản Để tránh biến chứng cần giảm áp lực tưới rửa khuyến cáo sử dụng ống nòng niệu quản (UAS) BIẾN CHỨNG SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN – THẬN NGƯỢC DỊNG 3.1 Sót sỏi sau phẫu thuật Mặc dù sỏi hoàn toàn sau tán sỏi kết tối ưu sót sỏi sau phẫu thuật lại phổ biến Tư vấn cho bệnh nhân phương pháp trước phẫu thuật quan trọng Bệnh nhân phải biết khả thực nhiều phẫu thuật khác để mang lại kết sỏi Điều trị thêm thuốc chẹn alpha tạo điều kiện thuận lợi cho việc mảnh sỏi tồn dư tống Tắc nghẽn sau tán sỏi nội soi mảnh sỏi phịng ngừa cách đặt ống thông JJ Nếu tắc nghẽn xảy ra, nên đặt ống thông JJ dẫn lưu thận bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng 17 chức thận bị ảnh hưởng Lặp lại nội soi tán sỏi tán sỏi thể giúp điều trị dứt điểm [5], [19] 3.2 Thoát nước tiểu/ nang niệu (Urinary extravasation/urinoma) Thoát nước tiểu xuất khoảng 0,6-1% trường hợp [28] Biến chứng xảy sau bị thủng thành niệu quản hệ thống thu thập với khả cao hình thành nang niệu sau phúc mạc [15] Các yếu tố nguy sỏi dạng khảm, thủng niệu quản tổn thương laser [28] Thoát dịch tưới rửa q trình nội soi chảy vào khoang sau phúc mạc trải qua trình tái hấp thu dẫn đến tình trạng tải dịch, hạ natri máu tan máu (hemolysis); đó, dung dịch nước muối sinh lý khuyến cáo sử dụng so với loại dịch khác Nang niệu bị nhiễm trùng, cần dẫn lưu dùng kháng sinh, với biểu đau, sốt tắc ruột Nếu nghi ngờ có nước tiểu, xét nghiệm để chẩn đốn (ví dụ: chụp niệu quản – bể thận ngược dòng (UPR), niệu đồ tĩnh mạch (UIV) cắt lớp vi tính hệ tiết niệu) cần phải làm để có chiến lược điều trị đắn Điều trị dẫn lưu đường tiểu với ống thơng JJ và/ dẫn lưu thận Thốt nước tiểu lượng nhiều (hình 14) cần phải đặt ống thông JJ dẫn lưu thận nhằm chuyển lưu đường tiểu tối đa Ống thông tiểu đôi lúc cần thiết để hỗ trợ thêm Thông thường với dẫn lưu đầy đủ niệu quản hệ thống thu thập, dịch tự hấp thu mà không để lại di chứng sau Nếu nang niệu có triệu chứng, nghi ngờ bội nhiễm tồn dẫn lưu thận/ niệu quản đầy đủ nên đặt dẫn lưu nang qua da hướng dẫn XQ can thiệp phải cấy dịch nang Kháng sinh nên định nhằm làm giảm nguy nhiễm khuẩn đường tiết niệu hình thành áp xe Ống thông JJ nên đặt 2-6 tuần kèm theo dõi hình ảnh định kỳ để đảm bảo trình lành tổn thương dẫn lưu đầy đủ [13], [19] 18 Hình 11 Thốt nước tiểu lượng lớn thấy chụp cắt lớp vi tính khơng thuốc thực sau xét nghiệm có thuốc cản quang trước [19] 3.3 Tắc nghẽn đường tiểu Trong nội soi ngược dòng, thao tác việc sử dụng ống soi dụng cụ hỗ trợ mỏng manh niệu quản nguy chấn thương phẫu thuật viên cao, từ dẫn đến phù khu trú, co thắt niệu quản chảy máu với hình thành cục máu đơng Điều dẫn đến tắc nghẽn niệu quản gây đau bụng sau phẫu thuật ứ nước thận, với tỷ lệ mắc dao động từ 4-9% [13], [15] Sự tắc nghẽn thường tự giới hạn điều trị bảo tồn Thơng thường, bệnh nhân xử trí thuốc ức chế alpha thuốc chống viêm steroid khơng steroid, với triệu chứng hết vịng vài ngày Đau dai dẳng khó điều trị yêu cầu xét nghiệm hình ảnh đầy đủ để xác định chẩn đoán nghi ngờ khác để xác nhận tắc nghẽn, xác định mức độ vị trí xác Điều trị đặt ống thông JJ niệu quản Sự cần thiết để đặt lại ống thông JJ niệu quản sau rút ống báo cáo cao tới 2,6% [13], [15] 3.4 Những biến chứng liên quan đến thần kinh – – xương (Neuromusculoskeletal complications) Đặt bệnh nhân tư sử dụng đệm thích hợp điểm có áp lực bắt buộc nhằm giảm thiểu tổn thương thần kinh Tổn thương thường gặp 19 thần kinh mác chung (the common peroneal nerve) với biểu lâm sàng bàn chân rớt (foot drop) Yếu tố nguy bao gồm trì vị trí lâu > giờ, số khối thể (BMI) > 20 kg/m2 hút thuốc Các thương tổn thần kinh liên quan đến tư phẫu thuật gặp bao gồm thần kinh bịt, thần kinh chày sau thần kinh thẹn Các tổn thương cần điều trị vật lý trị liệu chuyên khoa thần kinh [5] 3.5 Chảy máu Biến chứng chảy máu nội soi niệu quản – thận ngược dòng phần lớn nhẹ tự giới hạn, phải hồi sức can thiệp Chảy máu mức độ nhẹ báo cáo biến chứng thường gặp phẫu thuật với tỷ lệ 1,4% nguyên nhân phổ biến gây phẫu thuật thất bại [25] Nguy chảy máu bẩm sinh nên sàng lọc thông qua thăm khám tiền sử, bệnh sử bệnh nhân cận lâm sàng để xác định rối loạn đơng chảy máu tiềm ẩn có sử dụng thuốc chống đông máu Những trường hợp cần tư vấn trước phẫu thuật biện pháp nên thực để làm giảm nguy cơ, chẳng hạn dừng thuốc chống đông máu trước phẫu thuật, sử dụng thuốc để tăng khả cầm máu Nội soi niệu quản – thận ngược dòng lựa chọn hàng đầu bệnh nhân có nguy chảy máu cao Nhiều phẫu thuật viên thực bệnh nhân mà chí khơng cần ngưng sử dụng thuốc chống đông máu trước mổ [5] Về điều trị, chảy máu mổ nên chấm dứt phẫu thuật, đặt ống thông JJ Chảy máu dội phẫu thuật theo nhịp đập tổn thương mạch chậu Chảy máu lượng nhiều sau phẫu thuật, đặc biệt gây giảm hematocrit, cần phải tập trung để chẩn đoán với xét nghiệm hình ảnh có thuốc cản quang chụp mạch can thiệp Chèn niệu quản bóng thực niệu quản đoạn xa điều trị chảy máu tạm thời Tụ máu quanh thận (dưới bao) nghi ngờ có đau sườn hơng cần chẩn đốn rõ với xét nghiệm hình ảnh Đây biến chứng gặp sai lệch tia laser, dây dẫn đường gây thủng, tưới rửa áp lực cao, chụp niệu quản - bể thận ngược dòng với áp lực mạnh Điều trị thường theo dõi, động viên tinh thần giảm đau Đôi khi, cần đặt ống thơng JJ phải truyền máu 20 3.6 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism) Huyết khối tĩnh mạch sâu biến chứng phẫu thuật gặp Khả gây tử vong thuyên tắc huyết khối mạch phổi thứ phát (0,02%) [25] Thuyên tắc huyết khối nguyên nhân thường gặp gây tử vong không phẫu thuật bệnh nhân trải qua phẫu thuật tiết niệu liên quan đến di chứng nặng nề lâu dài [11] 3.7 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu viêm thận bể thận sau nội soi niệu quản – thận ngược dòng báo cáo với tỷ lệ dao động 1-3,7% [19], [25] Những nguy thường gặp biến chứng bao gồm: tuổi lớn, béo phì, giới nữ, suy dinh dưỡng suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, hút thuốc, nhiễm trùng kết hợp [14] Những bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn đường niệu dục phải nhập viện trước gần đây, tắc nghẽn đường tiểu, sỏi lớn đường tiết niệu đặt ống dẫn lưu đường tiểu kéo dài yếu tố nguy gây dễ biến chứng [14] Theo khuyến cáo Hội tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) điều trị kháng sinh dự phịng cho tất bệnh nhân định thực nội soi niệu quản – thận ngược dòng; nhiên, Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) khuyến cáo sử dụng dự phòng cho trường hợp nội soi niệu quản – thận ngược dịng có chọn lọc sỏi dạng khảm đoạn niệu quản gần/ thận bệnh nhân có yếu tố nguy liên quan đến biến chứng nhiễm khuẩn [14], [19] Martov A cộng [20] xem xét lại sở liệu Văn phòng nghiên cứu lâm sàng thuộc Hiệp hội nội soi niệu (the Clinical Research Office of the Endourological Society: CROES) xác định bệnh nhân có cấy nước tiểu âm tính tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau nội soi niệu quản – thận ngược dịng sốt khơng giảm dùng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật Hơn nữa, bệnh nhân nữ người có suy giảm khả miễn dịch (như bệnh Crohn) phân độ gây mê trước phẫu thuật (ASA) cao có nguy bị sốt nhiễm khuẩn sau nội soi niệu quản – thận ngược dòng cao Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh khơng kiểm sốt điều cần lưu ý 21 Mặc dù có nhiều nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled trials: RCT) [5], [14] báo cáo kháng sinh dự phòng giúp làm giảm có ý nghĩa tình trạng nhiễm khuẩn đường niệu sau nội soi niệu quản – thận ngược dịng Ramaswamy K Shah O [23] chứng minh đợt kháng sinh dự phòng sau nội soi niệu quản – thận ngược dịng khơng biến chứng khơng mang lại lợi ích việc ngăn ngừa biến chứng nhiễm khuẩn khơng khuyến cáo việc ngăn ngừa biến chứng Một nghiên cứu xem xét lại sở liệu CROES cho thấy tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật giảm có ý nghĩa với việc sử dụng ống nòng niệu quản (UAS) (tỷ lệ sốt 28% 39%, nhiễm khuẩn đường niệu 18% 24%, nhiễm khuẩn huyết 4% 15% tương ứng nhóm sử dụng UAS khơng sử dụng) [5] Cấy nước tiểu phân tích nước tiểu phải làm trước nội soi niệu quản – thận ngược dòng có nhiễm khuẩn niệu cấy nước tiểu dương tính cần phải điều trị nội khoa trước thực phẫu thuật Nếu thấy mủ viêm thận bể thận trình phẫu thuật, đặc biệt trường hợp tắc nghẽn nên chấm dứt phẫu thuật với đặt ống thông JJ dẫn lưu thận ống sử dụng kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ [3], [5] 3.8 Sốt hậu phẫu Sốt trình hậu phẫu biến chứng thường gặp nội soi niệu quản – thận ngược dòng Biến chứng sốt sau mổ chí xuất với nước tiểu vơ trùng trước mổ dùng kháng sinh dự phòng đầy đủ Điều có lẽ thân sỏi thận nguồn lây nhiễm Đối với bệnh nhân có cấy nước tiểu dương tính, liệu trình kháng sinh phù hợp phải định trước phẫu thuật lấy sỏi tiếp tục ngày sau phẫu thuật [37] Thời gian phẫu thuật yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sốt hậu phẫu Theo nhiều nghiên cứu, thời gian phẫu thuật nên ngắn Cách thức gây mê yếu tố ảnh hưởng đến tần suất sốt sau mổ Việc lựa chọn gây mê nội khí quản mổ gia tăng tỷ lệ [5], [37] Vấn đề tưới rửa nước trình soi tán sỏi thận yếu tố nguy 22 biến chứng sốt Sự gia tăng áp lực bên bể thận xảy với phẫu thuật nội soi ngược dòng niệu quản – thận Tăng áp lực bể thận dẫn đến biến chứng nhiễm khuẩn khơng nhiễm khuẩn dịng chảy ngược dịch vào thận, tĩnh mạch bạch huyết vùng bể thận [37] Theo Kreydin EL cộng [16], việc giảm áp lực bên bể thận khuyến cáo kiểm soát tỷ lệ tưới rửa mổ Dựa phân tích thống kê, tỷ lệ tưới rửa khuyến cáo 25 ml/phút coi mức an tồn q trình phẫu thuật [16], [37] Trong nghiên cứu Xu Y cộng [37] 322 bệnh nhân tỷ lệ biến chứng 13,4% Hầu hết trường hợp điều trị thuốc hạ sốt mà không thay đổi kèm thêm kháng sinh khác 3.9 Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết biến chứng gặp nội soi niệu quản – thận ngược dịng đe dọa tính mạng bệnh nhân với tỷ lệ khoảng 0,3% [25] Yếu tố nguy xâm nhập ngược dòng vi khuẩn niệu sỏi nhiễm trùng Phẫu thuật viên nên hiểu rõ áp lực dịch tưới rửa đưa lên đường niệu trên, đặc biệt bệnh nhân có ứ đọng đường tiểu Dùng thêm kháng sinh định sau phẫu thuật bệnh nhân có nguy cao Hút nước tiểu thận cấy sỏi thực phẫu thuật để có hướng sử dụng kháng sinh xác biến chứng nhiễm khuẩn xảy Sự giảm đáng kể biến chứng nhiễm khuẩn báo cáo bệnh nhân sử dụng ống nòng niệu quản (UAS) phẫu thuật [33] BIẾN CHỨNG MUỘN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN – THẬN NGƯỢC DÒNG 4.1 Hẹp niệu quản Với phát triển không ngừng khoa học công nghệ, đặc biệt lĩnh vực y học ống soi, dụng cụ hỗ trợ nội soi niệu ngày nhỏ cải tiến giúp cho tỷ lệ biến chứng hẹp niệu quản giảm đáng kể Những nghiên cứu gần báo cáo tỷ lệ biến chứng dao động 0,5-4% [5], [13] 23 Hẹp niệu quản hình thành thứ phát từ trình viêm sau tổn thương làm cho niệu mạc thiếu máu Nguyên nhân thường chấn thương học trực tiếp, tổn thương niêm mạc phẫu thuật viên, thủng, bóc tách niêm mạc, thiếu máu cục bộ, giãn, tổn thương nhiệt, tia xạ, sỏi dạng khảm xơ hóa quanh niệu quản [24] Tuy nhiên, số trường hợp hẹp hình thành phát triển mà khơng có yếu tố xác định Lâm sàng có triệu chứng khơng (“tắc nghẽn thầm lặng”: silent obstruction) Hình 12 Hẹp niệu quản phát nội soi ngược dịng [5] Sỏi dạng khảm có thời gian mắc bệnh > tháng làm gia tăng đáng kể biến chứng hẹp [24] Thủng niệu quản gây tăng khả hình thành hẹp thường thiếu máu cục bộ; nhiên, thủng niệu quản vị trí sỏi khảm xác định yếu tố nguy nguyên phát lớn cho tạo hẹp sau [18], [24] Nếu thủng phát hiện, đặt ống thông JJ 4-6 tuần làm giảm nguy xơ hẹp sau Một số tác giả cho nong niệu quản bóng yếu tố tạo hẹp niệu quản nghiên cứu đa trung tâm có trường hợp hẹp (0,9%) tổng số 151 bệnh nhân trải qua nong bóng [18] Việc sử dụng ống nịng niệu quản (UAS) gây hẹp yếu tố nguy thấp Nhằm phòng ngừa làm giảm tỷ lệ biến chứng này, Hiệp hội Niệu khoa Hoa Kỳ (AUA) khuyến cáo nên siêu âm hệ niệu thường quy sau thực nội soi niệu quản – thận ngược dòng [5] 24 Về điều trị hẹp niệu quản cịn nhiều tranh cãi có nhiều kỹ thuật để giải Độ dài đoạn hẹp, vị trí, mức độ, nguyên nhân thời gian hẹp yếu tố quan trọng để chọn phương pháp điều trị [5], [13], [15] Về bản, hẹp đoạn ngắn ( 2cm) thường yêu cầu phẫu thuật xâm lấn nhiều để có kết lâu bền; cịn đoạn hẹp 1-2cm cần đánh giá cân tình trạng bệnh nhân hiệu lâu dài phương pháp; chẳng hạn bệnh nhân trẻ khỏe cần kỹ thuật lâu bền bệnh nhân già yếu có lẽ ưu việt sử dụng phương pháp xâm lấn 4.2 Hẹp niệu đạo Bất kỳ kỹ thuật qua đường niệu đạo có nguy gây tổn thương xơ sẹo đoạn đường tiết niệu mà thiết bị đưa qua Tỷ lệ hẹp niệu đạo nữ giới hiếm, thường gặp nam giới Biến chứng nên nghi ngờ bệnh nhân có tiền sử có can thiệp qua đường niệu đạo mà có triệu chứng tiểu tiện tiểu khó, tia tiểu yếu, bị tách đơi, tiểu rặn, [5] Xét nghiệm chẩn đốn đo niệu dòng đồ, chụp niệu đạo – bàng quang ngược – xi dịng, nội soi bàng quang điều trị phẫu thuật, cần thiết 4.3 Trào ngược bàng quang - niệu quản (Persistent vesicoureteral reflux) Trào ngược bàng quang - niệu quản xuất sau nội soi niệu quản – thận ngược dòng nong niệu quản không thực Tỷ lệ biến chứng ghi nhận cao đến 10% vòng 24 sau nội soi Thơng thường, tình trạng trào ngược tự biến sau khoảng tuần; nhiên, 5-10% trường hợp (hầu hết có trải qua nong niệu quản, rạch rộng lỗ niệu quản tổn thương bị cắt bỏ bên lòng niệu quản) tồn trào ngược 3-20 tháng sau phẫu thuật [18] Về mặt lý thuyết, trào ngược bàng quang - niệu quản dai dẳng làm tăng nguy nhiễm khuẩn đường tiết niệu với diện nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới, định can thiệp điều trị phẫu thuật Trào ngược vô trùng độ 1-3 thường không để lại di chứng người trưởng thành nên phẫu thuật không thường quy [5], [18] Nếu cần phải điều trị tình trạng nhiễm khuẩn đường 25 tiết niệu tái diễn phải tiểu rặn chất tạo khối (chất keo sinh học) (bulking agent) tiêm vào vị trí bên lỗ niệu quản Tác dụng chất keo sinh học làm chít hẹp lại lỗ niệu quản, tạo van chống trào ngược, từ hạn chế trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản Cắm lại niệu quản nhằm điều trị biến chứng trào ngược thực [5] Hình 13 Bơm chất sinh học để điều trị trào ngược bàng quang niệu quản [5] 26 KẾT LUẬN Ngày nay, với phát triển ngày hoàn thiện máy soi niệu quản – thận, phương tiện hỗ trợ phẫu thuật hình tăng sáng (C-arm), dây dẫn đường (guidewire), ống nòng niệu quản (Ureteral access sheath: UAS), hệ thống tán sỏi, dụng cụ lấy sỏi (dormia, kềm gắp sỏi, …), với phẫu thuật viên đào tạo tốt từ sở lý thuyết vấn đề thực hành nên góp phần giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng tăng tỷ lệ sỏi [1], [2], [15] Phân độ biến chứng giúp tiên lượng, đánh giá xác mức độ nặng nề, trầm trọng tai biến, biến chứng để qua có hướng điều trị kịp thời Hiện nay, có phân độ phù hợp nội soi niệu quản – thận ngược dòng Trong đó, hệ thống phân độ Tefekli biến đổi dựa phân độ Clavien‐Dindo hệ thống sử dụng nhiều [32], [33] Tai biến, biến chứng nội soi niệu quản – thận ngược dịng chia thành nhóm chính: Tai biến phẫu thuật; Biến chứng sớm sau phẫu thuật; Biến chứng muộn sau phẫu thuật Tai biến phẫu thuật gặp khoảng 3,6% [5], bàng quang căng giãn mức, tiếp cận đường niệu thất bại, hư hỏng thiết bị, sỏi di chuyển, tổn thương niệu quản – hệ thống xuất thận, tổn thương máy tán sỏi tổn thương kẹt rọ lấy sỏi Biến chứng sớm sau phẫu thuật thường gặp với 6,0% [5], gồm sót sỏi sau phẫu thuật, nước tiểu, hình thành nang niệu, tắc nghẽn đường tiểu, biến chứng liên quan đến thần kinh – – xương, chảy máu, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nhiễm khuẩn đường tiểu niệu, sốt hậu phẫu nặng nề nhiểm khuẩn huyết, chí gây tử vong, gặp Trong lúc đó, biến chứng muộn sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% [5], hẹp niệu quản, hẹp niệu đạo, trào ngược bàng quang – niệu quản, … Việc tuân thủ nguyên tắc an toàn chung nội soi niệu giúp giảm thiểu biến chứng liên quan đến phẫu thuật: dây dẫn đường an tồn cần thiết để trì tình trạng ống soi nằm niệu quản Khi không chắn gặp phải khó 27 khăn q trình phẫu thuật, phẫu thuật viên nên tiếp tục thận trọng, sử dụng nội soi huỳnh quang (fluoroscopy) để định hướng xác Khi thao tác, phẫu thuật viên cần cẩn thận, nhẹ nhàng, tránh động tác thô bạo, sức Khi lựa chọn bệnh nhân cần phải xác, phù hợp với phẫu thuật kế hoạch phẫu thuật tiêu chuẩn để mang lại kết thành công [19] 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Khoa Hùng, Lê Đình Khánh (2015), “Soi niệu quản-thận ống soi bán cứng điều trị sỏi thận”, Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 19, số 4, tr 295301 Trần Lê Linh Phương (2013), “Điều trị sỏi niệu phẫu thuật xâm lấn”, NXB Y học Nguyễn Bửu Triều Nguyễn Mễ (2003), “Sỏi thận”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y học Hà Nội, tr 233 - 243 TIẾNG ANH 10 11 12 Abdelrahim AF., Abdelmaguid A., Abuzeid H et al (2008), “Rigid ureteroscopy for ureteral stones: factors associated with intraoperative adverse events”, J Endourol, 22 (2), 277–280 Abobott JE., Sur RL (2019), “Ureteroscopy Complications”, Smith’s Textbook of Endourology, 4th, Oxford, pp 653-67 Carey RI., Gomez CS., Maurici G et al (2006), “Frequency of ureteroscope damage seen at a tertiary care center”, J Urol, 176 (2), pp 607–610, discussion 610 Delvecchio FC., Auge BK., Brizuela RM et al (2003), “Assessment of stricture formation with the ureteral access sheath”, Urology, 61 (3), pp 518– 522, discussion 522 Dindo D., Demartines N., Clavien PA (2004), “Classifcation of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey”, Ann Surg, 240, pp 205- 213 Doizi S., Keller EX (2018), “Dusting technique for lithotripsy: what does it mean?”, Nat Rev Urol, Doi: 10.1038/s41585-018-0042-9 Ellworth PI (2016), Ureteroneocystostomy https://emedicine.medscape.com/article/1893904 (accessed 19 May 2019) Forrest JB., Clemens JQ., Finamore P et al (2009), “AUA Best Practice Statement for the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing urologic surgery”, J Urol, 181 (3), pp 1170–1177 Gaizauskas A., Markevicius M., Gaizauskas S., and Zelvys A (2014), “Possible complications of ureteroscopy in modern endourological era: two‐ point or “scabbard” avulsion”, Case Reports Urol, 33, pp 43-9 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Geavlete P., Georgescu D., Nita G., Mirciulescu V., Cauni V (2006), “Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single-center experience”, J Endourol, 20, pp 179–85 Grabe M., Bjerklund‐Johansen T., Botto H et al (2013), Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology http://uroweb.org/guidelines (accessed 27 June 2019) Johnson DB., Pearle MS (2009), “Complications of ureteroscopy”, Urologic Clin Am, 31 (1), pp 157–171 Kreydin EI., Eisner BH (2013), “Risk factors for sepsis after percutaneous renal stone surgery”, Nat Rev Urol, 10, pp 598–605 Kriegmair M., Schmeller N (1995), “Paraureteral calculi caused by ureteroscopic perforation”, Urology, 45 (4), pp 578–580 Kuntz NJ., Neisius A., Tsivian M et al (2015), “Balloon dilation of the ureter: a contemporary review of outcomes and complications”, J Urol, 194 (2), pp 413–417 Lingeman JE., Matlaga BR., and Evan AP (2016), “Surgical management of upper urinary tract calculi”, Campbell’s Urology, 11th, Saunders, Philadelphia, pp 1357–1410 Martov A., Gravas S., Etemadian M et al (2015), “Postoperative infection rates in patients with a negative baseline urine culture undergoing ureteroscopic stone removal: a matched case‐control analysis on antibiotic prophylaxis from the CROES URS global study”, J Endourol, 29 (2), pp 171– 180 Mursi K., Elsheemy MS., Morsi HA et al (2013), “Semi‐rigid ureteroscopy for ureteric and renal pelvic calculi: predictive factors for complications and success”, Arab J Urol, 11 (2), pp 136–141 Pietrow PK., Auge BK., Delvecchio FC et al (2002), “Techniques to maximize flexible ureteroscope longevity”, Urology, 60 (5), pp 784–788 Ramaswamy K., Shah O (2012), “Antibiotic prophylaxis after uncomplicated ureteroscopic stone treatment: is there a difference?”, J Endourol, 26 (2), pp 122–125 Roberts WW., Cadeddu JA., Micali S et al (1998), “Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi”, J Urol, 159 (3), pp 723–726 Rosette J., Denstedt J., Geavlete P et al (2014), “The clinical research office of the endourological society ureteroscopy global study: indications, complications, and outcomes in 11,885 patients”, J Endourol, 28 (2), pp 131– 139 Schoenthaler M., Buchholz N., Farin E et al (2014), “The Post‐Ureteroscopic Lesion Scale (PULS): a multicenter video‐based evaluation of inter‐rater reliability”, World J Urol, 32 (4), pp 1033–1040 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Schuster TG., Hollenbeck BK., Faerber GJ., and Wolf JS (2001), “Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors”, J Urol, 166 (2), pp 538–540 Smith AD., Badlani G., Preminger G., and Kavoussi LR (2016), Smith’s Textbook of Endourology, 4th, Oxford Sofer M., Watterson JD., Wollin TA., Nott L., Razvi H., Denstedt JD (2002), “Holmium: YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients”, J Urol, 167, pp 31–4 Stern JM., Yiee J., and Park S (2007), “Safety and efficacy of ureteral access sheaths”, J Endourol, 21 (2), pp 119–123 Tanimoto R., Cleary RC., Bagley DH., and Hubosky SG (2016), “Ureteral Avulsion Associated with Ureteroscopy: Insights from the MAUDE Database”, J Endourol, 30 (3), pp 257–261 Tefekli A., Karadag MA., Tepeler K et al (2008), “Classifications of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified Clavien grading system: looking for a standard”, Eur Urol, 53, pp 184–190 Tepeler A., Resorlu B., Sahin T et al (2014), “Categorization of intraoperative ureteroscopy complications using modified Satava classification system”, World J Urol, 32 (1), pp 131–136 Traxer O., Thomas A (2013), “Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery”, J Urol, 189 (2), pp 580–584 Turna B., Stein RJ., Smaldone MC et al (2008), “Safety and efficacy of flexible ureterorenoscopy and holmium: YAG lithotripsy for intrarenal stones in anticoagulated cases”, J Urol, 179 (4), pp 1415–1419 Usawachintachit M., Chi T., Xu A et al (2015), “Loss of flexible ureteroscope flexion is associated with increased repair rates: a prospective multicenter study [Abstract MP36–2]”, J Endourol, 29 (S1), PA271 Xu Y., Min Z., Nie H (2017), “Complications of retrograde intrarenal surgery classified by the modified Clavien grading system”, Urolithiasis, DOI 10.1007/s00240-017-0961-6