Chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue

HƢỚNG DẪN Chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue (Ban hành kèm theo Quyết định số 794QĐBYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I. ĐẠI CƢƠNG Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN1, DEN2, DEN3 và DEN4. Vi rút truyền từ ngƣời bệnh sang ngƣời lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu. Bệnh xảy ra quanh năm, nhƣng thƣờng gia tăng vào các tháng mùa mƣa. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tƣơng, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn đông máu, nếu không đƣợc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong. II. CHẨN ĐOÁN 1. Sốt Dengue a) Lâm sàng Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 27 ngày. Biểu hiện xuất huyết có thể nhƣ nghiệm pháp dây thắt dƣơng tính, chấm xuất huyết ở dƣới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. Da sung huyết, phát ban. Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. Có thể nổi hạch (thƣờng hay gặp ở quanh khuỷu tay). b) Cận lâm sàng Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thƣờng (không có biểu hiện cô đặc máu). Số lƣợng tiểu cầu bình thƣờng hoặc hơi giảm. Số lƣợng bạch cầu thƣờng giảm. 2. Sốt xuất huyết Dengue a) Lâm sàng Sốt cao đột ngột, liên tục từ 27 ngày. Biểu hiện xuất huyết: Thƣờng xảy ra từ ngày thứ 2, thứ 3 của bệnh dƣới nhiều hình thái: + Dấu hiệu dây thắt dƣơng tính. + Xuất huyết tự nhiên dƣới da hoặc ở niêm mạc. • Xuất huyết dƣới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thƣờng ở mặt trƣớc hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sƣờn hoặc mảng bầm tím.2 • Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, đôi khi xuất huyết ở kết mạc, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn. • Xuất huyết nội tạng nhƣ tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng. Gan to. Sốc: Suy tuần hoàn cấp, thƣờng xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng nhƣ vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ hoặc huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tiểu ít. b) Cận lâm sàng Biểu hiện cô đặc máu do sự thoát huyết tƣơng: Hematocrit tăng ≥ 20% giá trị bình thƣờng theo tuổi và giới; hoặc bằng chứng của thoát huyết tƣơng (protein máu giảm, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng). Số lƣợng tiểu cầu giảm ≤ 100.000 tế bàomm3. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue là sốt và xuất huyết kèm theo cô đặc máu, số lƣợng tiểu cầu giảm. 3. Phân độ lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue Theo mức độ nặng nhẹ chia làm 4 độ: Độ I: Sốt đột ngột, kéo dài từ 27 ngày; dấu hiệu dây thắt dƣơng tính. Độ II: Triệu chứng nhƣ độ I, kèm theo xuất huyết tự nhiên dƣới da hoặc niêm mạc. Độ III: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt, hạ huyết áp; kèm theo các triệu chứng nhƣ da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì. Độ IV: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo đƣợc (HA = 0). Chú ý: Khi thăm khám ngƣời bệnh phải phân loại độ lâm sàng để xử trí thích hợp, nhất là khi có suy tuần hoàn. Trong quá trình diễn biến của bệnh, ngƣời bệnh có thể chuyển từ độ nhẹ sang độ nặng. 4. Lâm sàng tiền sốc và sốc trong sốt xuất huyết Dengue Trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue, quan trọng nhất là phát hiện sốc, xử lý kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong. a) Tiền sốc: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các triệu chứng nhƣ sau: Vật vã, lừ đừ, li bì. Đau vùng gan. Da sung huyết, chi mát, mạch nhanh nhƣng huyết áp vẫn trong giới hạn bình thƣờng. Xuất huyết niêm mạc. Tiểu ít. Xét nghiệm : + Hematocrit tăng cao. + Tiểu cầu giảm nhanh chóng. Ở có dấu hiệu tiền sốc phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lƣợng nƣớc tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời. b) Hội chứng sốc Dengue3 Bao gồm tất cả triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue kèm theo các triệu chứng: Da ở các chi lạnh, ẩm. Mạch nhanh, nhỏ. Huyết áp hạ hoặc kẹt. Tiểu ít. Hematocrit tăng, tiểu cầu giảm. Triệu chứng sốc thƣờng xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh. Chú ý: Nguyên nhân của tử vong là sốc và xuất huyết nặng, đặc biệt là xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa. 5. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue a) Xét nghiệm huyết thanh Xét nghiệm ELISA: Tìm kháng thể IgM và IgG, nên lấy máu từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt. Xét nghiệm nhanh: Ở những nơi có điều kiện có thể triển khai nhanh tìm kháng thể IgM, IgG hoặc tìm kháng nguyên NS1. b) Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn còn sốt hoặc ngay sau khi hết sốt, thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện. III. ĐIỀU TRỊ 1. Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue độ I và II Phần lớn các trƣờng hợp đều đƣợc điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời. a) Điều trị triệu chứng Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nƣớc ấm. Thuốc hạ nhiệt chỉ đƣợc dùng là paracetamol đơn chất, liều từ 1015 mgkg cân nặnglần, cách nhau mỗi 46 giờ. Chú ý: Tổng liều paracetamol không quá 60mgkg cân nặng24h. Cấm dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu. b) Bù dịch sớm bằng đƣờng uống: Khuyến khích ngƣời bệnh uống nhiều nƣớc oresol hoặc nƣớc sôi để nguội, nƣớc trái cây (nƣớc dừa, cam, chanh, …) hoặc nƣớc cháo loãng với muối. c) Truyền dịch: Nên xem xét truyền dịch nếu ngƣời bệnh ở độ I và II mà không uống đƣợc, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nƣớc, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định. Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%. Phụ lục 1: Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết độ I và II. Chú : Ở nôn . 2. Sốt xuất huyết Dengue độ III a) Cần chuẩn bị các dịch truyền sau4 Ringer lactat Dung dịch mặn đẳng trƣơng (NaCl 0,9%). Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)). b) Cách thức truyền Phải thay thế nhanh chóng lƣợng huyết tƣơng mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 1520 mlkg cân nặnggiờ. 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit: ( ) Nếu sau 1 giờ ngƣời bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thƣờng, chân tay ấm, nƣớc tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền xuống 10 mlkg cân nặnggiờ, truyền trong 12 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5mlkg cân nặnggiờ, truyền 12 giờ; đến 5 mlkg cân nặnggiờ, truyền 45 giờ; và 3 mlkg cân nặnggiờ, truyền 46 giờ tuỳ theo đáp ứng lâm sàng và hematocrit. ( ) Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 1520 mlkg cân nặnggiờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại: • Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 mlkg cân nặnggiờ, truyền trong 12 giờ. Sau đó nếu sốc tiếp tục cải thiện và hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5mlkg cân nặnggiờ, rồi đến 5 mlkg cân nặnggiờ, truyền trong 23 giờ. Theo dõi tình trạng ngƣời bệnh, nếu ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết trong phụ lục 2). • Nếu sốc vẫn chƣa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ƣơng (CVP) để quyết định cách thức xử trí. Nếu sốc vẫn chƣa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 mlkg cân nặng1 giờ. Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lƣợng bài tiết nƣớc tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP. Phụ lục 2: Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết độ III ở trẻ em. Đối với ngƣời bệnh > 15 tuổi truyền dịch theo phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ III, IV ở ngƣời lớn. 3. Sốt xuất huyết Dengue độ IV Trƣờng hợp sốt xuất huyết Dengue vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt đƣợc, huyết áp không đo đƣợc (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trƣơng. Để ngƣời bệnh nằm đầu thấp. Thở oxy. Truyền dịch: + Đối với ngƣời bệnh dƣới 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trƣơng với tốc độ 20 mlkg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại ngƣời bệnh, có 3 khả năng xảy ra:5 • Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 mlkg cân nặnggiờ và xử trí tiếp theo nhƣ độ III. • Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 1520 mlkg cân nặnggiờ, sau đó xử trí theo điểm ( ) ở trên. • Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo đƣợc: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 mlkg cân nặng15 phút. Nên đo CVP để có phƣơng hƣớng xử trí. Nếu đo đƣợc huyết áp và mạch rõ, thì truyền dung dịch cao phân tử 1520 mlkg cân nặnggiờ, sau đó xử trí theo điểm ( ) ở trên. Phụ lục 3: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ IV ở trẻ em. + Đối với ngƣời bệnh trên 15 tuổi: Truyền dịch theo phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ III, IV ở ngƣời lớn. 4. Những điều cần lƣu ý khi truyền dịch Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thƣờng, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ. Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tƣơng từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thƣờng và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tƣợng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu nhƣ furosemid 0,51 mgkg cân nặng1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trƣờng hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhƣng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhƣng vẫn lƣu kim tĩnh mạch và theo dõi tại phòng cấp cứu. Đối với ngƣời bệnh đến trong tình trạng sốc nhƣng đã đƣợc chống sốc từ tuyến trƣớc thì điều trị nhƣ một trƣờng hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lƣu ý đến số lƣợng dịch đã đƣợc truyền từ tuyến trƣớc để tính toán lƣợng dịch sắp đƣa vào. Nếu bệnh nhân ngƣời lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn tiến không thuận lợi, nên tiến hành: + Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao. + Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời. + Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu nhƣ tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dƣới đòn. Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thƣờng cần phân biệt các nguyên nhân sau: + Hạ đƣờng huyết. + Tái sốc do không bù đắp đủ lƣợng dịch tiếp tục thoát mạch. + Xuất huyết nội. + Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu. 5. Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thƣờng xảy ra ở hầu hết các trƣờng hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở ngƣời bệnh sốc nặng và ngƣời bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.6 6. Truyền máu và các chế phẩm máu: Khi ngƣời bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu và phản ứng chéo thƣờng quy. Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần: + sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%). + Xuất huyết nặng. Truyền tiểu cầu: + Khi số lƣợng tiểu cầu xuống nhanh dƣới 50.000mm3 kèm theo có xuất huyết nặng. + Cần truyền tiểu cầu khi số lƣợng tiểu cầu dƣới 5.000mm3 bất kể có xuất ng hay không. Truyền plasma tƣơi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi bệnh nhân có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng. 7. Thở oxy: Tất cả các ngƣời bệnh có sốc cần thở oxy. 8. Sử dụng các thuốc vận mạch. Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí. Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chƣa lên và áp lực tĩnh mạch trung ƣơng đã trên 10 cm nƣớc thì truyền tĩnh mạch: + Dopamin, liều lƣợng 510 mcgkg cân nặng phút. + Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcgkg cân nặngphút mà huyết áp vẫn chƣa lên thì nên phối hợp dobutamin 510 mcgkg cân nặngphút. 9. Chăm sóc và theo dõi ngƣời bệnh sốc Giữ ấm. Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 1530 phút 1 lần. Đo hematocrit cứ 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định. Ghi lƣợng nƣớc xuất và nhập trong 24 giờ. Đo lƣợng nƣớc tiểu. Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim. Chú ý: Xem chi tiết tại phụ lục 6, 7, 8, 9. 10. Các biện pháp điều trị khác Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dƣới 92%, nên cho bệnh nhân thở NCPAP trƣớc. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi. Không dùng corticoid để điều trị sốc trong sốt xuất huyết Dengue. Nuôi dƣỡng bệnh nhân sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue: Xem chi tiết tại phụ lục 9. 11. Tiêu chuẩn cho ngƣời bệnh xuất viện Bao gồm các tiêu chuẩn sau: Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo. Mạch, huyết áp bình thƣờng.7 Số lƣợng tiểu cầu > 50.000mm3. 12. Phòng bệnh .Thực hiện theo Quyết định số 1266QĐBYT ngày 1442006 của Bộ trƣởng Bộ Y tế về việc ban hành “Hƣớng dẫn giám sát và phòng chống sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue”. Hiện chƣa có vắc xin phòng bệnh, biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh nhƣ tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trƣởng thành, vệ sinh môi trƣờng loại bỏ ổ chứa nƣớc đọng. Xem thêm phụ lục 10.. KT. BỘ TRƢỞNG THỨ TRƢỞNG (Đã ký) Nguyễn Thị Xuyên8 Phụ lục 1 SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ I, II (Ban hành kèm theo Quyết định số 794QĐBYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Sốt xuất huyết Dengue độ I, II có chỉ định truyền dịch Truyền tĩnh mạch ban đầu (Ringer lactat hoặc NaCl 0,9% 67 mlkg cân nặnggiờ, truyền trong 13 giờ) Giảm lƣợng truyền TM 5 mlkg cân nặnggiờ truyền trong 12 giờ Chỉ định truyền CPT 1520 mlkg cân nặnggiờ (theo sốt xuất huyết Dengue độ III) Giảm lƣợng truyền TM 3mlkg cân nặnggiờ Truyền trong 12 giờ Ngừng truyền dịch khi mạch, HA ổn định, bài niệu tốt (thƣờng không quá 2448 giờ) Chú thích: Hct: Hematocrit TM: Tĩnh mạch HA: Huyết áp CẢI THIỆN (Hct giảm, mạch, HA ổn định, lƣợng nƣớc tiểu nhiều) KHÔNG CẢI THIỆN (Hct tăng, mạch nhanh, HA hạ hoặc kẹt, lƣợng nƣớc tiểu ít) CẢI THIỆN TIẾP TỤC CẢI THIỆN9 Phụ lục 2 SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ III Ở TRẺ EM (Ban hành kèm theo Quyết định số 794QĐBYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế) SỐC Mạch nhanh, HA hạ hoặc kẹt, lƣợng nƣớc tiểu giảm Truyền tĩnh mạch ban đầu NaCl 0,9% hoặc RL Tốc độ 1520 mlkggiờ Truyền trong 1 giờ CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% hoặc RL Tốc độ 10 mlkg cgiờ Truyền 12 giờ CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% hoặc RL Tốc độ 3 mlkggiờ Truyền 46 giờ Truyền NaCl 0,9% hoặc RL Tốc độ 5 mlkggiờ Truyền 45 giờ Truyền NaCl 0,9% hoặc RL Tốc độ 7,5 mlkggiờ Truyền 12 giờ CẢI THIỆN CẢI THIỆN NGỪNG TRUYỀN Khi HA, mạch, Hct bình thƣờng, tiểu nhiều KHÔNG CẢI THIỆN HA hạ hoặc kẹt, mạch nhanh, lƣợng nƣớc tiểu giảm, Hct tăng cao Cao phân tử (CPT) Tốc độ 1520 mlkggiờ Truyền trong 1 giờ CPT 10 mlkggiờ Truyền 12 giờ CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN CPT 1020 mlkggiờ Đo CVP CẢI THIỆN CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN CPT 7,55 mlkg cgiờ hoặc NaCl 0,9%, RL 107,5 mlkggiờ Truyền 23 giờ (tùy tình hình bệnh nhân) Hct giảm dù còn trên 35% Truyền máu 10 mlkggiờ Hct tăng Tiếp tục truyền CPT CẢI THIỆN Chú thích: CPT: Cao phân tử CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm RL: Ring

BỘ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc HƢỚNG DẪN Chẩn đoán, điều trị sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue (Ban hành kèm theo Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) I ĐẠI CƢƠNG Sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm gây dịch vi rút Dengue gây nên Vi rút Dengue có týp huyết DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4 Vi rút truyền từ ngƣời bệnh sang ngƣời lành muỗi đốt Muỗi Aedes aegypti côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu Bệnh xảy quanh năm, nhƣng thƣờng gia tăng vào tháng mùa mƣa Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue sốt, xuất huyết huyết tƣơng, dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hồn rối loạn đơng máu, khơng đƣợc chẩn đốn sớm xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong II CHẨN ĐOÁN Sốt Dengue a) Lâm sàng - Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2-7 ngày - Biểu xuất huyết nhƣ nghiệm pháp dây thắt dƣơng tính, chấm xuất huyết dƣới da, chảy máu chân chảy máu cam - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Da sung huyết, phát ban - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt - Có thể hạch (thƣờng hay gặp quanh khuỷu tay) b) Cận lâm sàng - Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thƣờng (khơng có biểu đặc máu) - Số lƣợng tiểu cầu bình thƣờng giảm - Số lƣợng bạch cầu thƣờng giảm Sốt xuất huyết Dengue a) Lâm sàng - Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày - Biểu xuất huyết: Thƣờng xảy từ ngày thứ 2, thứ bệnh dƣới nhiều hình thái: + Dấu hiệu dây thắt dƣơng tính + Xuất huyết tự nhiên dƣới da niêm mạc • Xuất huyết dƣới da: Nốt xuất huyết rải rác chấm xuất huyết thƣờng mặt trƣớc hai cẳng chân mặt hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sƣờn mảng bầm tím • Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, xuất huyết kết mạc, tiểu máu Kinh nguyệt kéo dài xuất kinh sớm kỳ hạn • Xuất huyết nội tạng nhƣ tiêu hóa, phổi, não biểu nặng - Gan to - Sốc: Suy tuần hoàn cấp, thƣờng xảy vào ngày thứ đến ngày thứ bệnh, biểu triệu chứng nhƣ vật vã, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg), tiểu b) Cận lâm sàng - Biểu đặc máu huyết tƣơng: Hematocrit tăng ≥ 20% giá trị bình thƣờng theo tuổi giới; chứng thoát huyết tƣơng (protein máu giảm, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng) - Số lƣợng tiểu cầu giảm ≤ 100.000 tế bào/mm3 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue sốt xuất huyết kèm theo cô đặc máu, số lƣợng tiểu cầu giảm Phân độ lâm sàng sốt xuất huyết Dengue Theo mức độ nặng nhẹ chia làm độ: - Độ I: Sốt đột ngột, kéo dài từ 2-7 ngày; dấu hiệu dây thắt dƣơng tính - Độ II: Triệu chứng nhƣ độ I, kèm theo xuất huyết tự nhiên dƣới da niêm mạc - Độ III: Có dấu hiệu suy tuần hồn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt, hạ huyết áp; kèm theo triệu chứng nhƣ da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì - Độ IV: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp khơng đo đƣợc (HA = 0) Chú ý: Khi thăm khám ngƣời bệnh phải phân loại độ lâm sàng để xử trí thích hợp, có suy tuần hồn Trong q trình diễn biến bệnh, ngƣời bệnh chuyển từ độ nhẹ sang độ nặng Lâm sàng tiền sốc sốc sốt xuất huyết Dengue Trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue, quan trọng phát sốc, xử lý kịp thời làm giảm tỷ lệ tử vong a) Tiền sốc: Bao gồm triệu chứng lâm sàng sốt xuất huyết Dengue, kèm theo triệu chứng nhƣ sau: - Vật vã, lừ đừ, li bì - Đau vùng gan - Da sung huyết, chi mát, mạch nhanh nhƣng huyết áp giới hạn bình thƣờng - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu - Xét nghiệm : + Hematocrit tăng cao + Tiểu cầu giảm nhanh chóng Ở có dấu hiệu tiền sốc phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lƣợng nƣớc tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu có định truyền dịch kịp thời b) Hội chứng sốc Dengue Bao gồm tất triệu chứng lâm sàng sốt xuất huyết Dengue kèm theo triệu chứng: - Da chi lạnh, ẩm - Mạch nhanh, nhỏ - Huyết áp hạ kẹt - Tiểu - Hematocrit tăng, tiểu cầu giảm Triệu chứng sốc thƣờng xảy vào ngày thứ đến ngày thứ bệnh Chú ý: Nguyên nhân tử vong sốc xuất huyết nặng, đặc biệt xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa Chẩn đốn ngun vi rút Dengue a) Xét nghiệm huyết - Xét nghiệm ELISA: Tìm kháng thể IgM IgG, nên lấy máu từ ngày thứ kể từ sốt - Xét nghiệm nhanh: Ở nơi có điều kiện triển khai nhanh tìm kháng thể IgM, IgG tìm kháng nguyên NS1 b) Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu giai đoạn sốt sau hết sốt, thực sở xét nghiệm có điều kiện III ĐIỀU TRỊ Sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue độ I II Phần lớn trƣờng hợp đƣợc điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở, chủ yếu điều trị triệu chứng phải theo dõi chặt chẽ phát sớm sốc xảy để xử trí kịp thời a) Điều trị triệu chứng - Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo lau mát nƣớc ấm - Thuốc hạ nhiệt đƣợc dùng paracetamol đơn chất, liều từ 10-15 mg/kg cân nặng/lần, cách 4-6 Chú ý: Tổng liều paracetamol không 60mg/kg cân nặng/24h Cấm dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu b) Bù dịch sớm đƣờng uống: Khuyến khích ngƣời bệnh uống nhiều nƣớc oresol nƣớc sôi để nguội, nƣớc trái (nƣớc dừa, cam, chanh, …) nƣớc cháo loãng với muối c) Truyền dịch: - Nên xem xét truyền dịch ngƣời bệnh độ I II mà khơng uống đƣợc, nơn nhiều, có dấu hiệu nƣớc, lừ đừ, hematocrit tăng cao; huyết áp ổn định - Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9% Phụ lục 1: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết độ I II Chú : Ở nôn Sốt xuất huyết Dengue độ III a) Cần chuẩn bị dịch truyền sau - Ringer lactat - Dung dịch mặn đẳng trƣơng (NaCl 0,9%) - Dung dịch cao phân tử (dextran 40 70, hydroxyethyl starch (HES)) b) Cách thức truyền - Phải thay nhanh chóng lƣợng huyết tƣơng Ringer lactat dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ giờ; truyền sau phải kiểm tra lại hematocrit: ( ) Nếu sau ngƣời bệnh khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ trở bình thƣờng, chân tay ấm, nƣớc tiểu nhiều hơn, giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; sau giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 tuỳ theo đáp ứng lâm sàng hematocrit ( ) Nếu sau truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu ít) phải thay dịch truyền dung dịch cao phân tử Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền Sau đánh giá lại: • Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 Sau sốc tiếp tục cải thiện hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, đến ml/kg cân nặng/giờ, truyền 2-3 Theo dõi tình trạng ngƣời bệnh, ổn định chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết phụ lục 2) • Nếu sốc chƣa cải thiện, đo áp lực tĩnh mạch trung ƣơng (CVP) để định cách thức xử trí Nếu sốc chƣa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù cịn 35%) cần phải thăm khám để phát xuất huyết nội tạng xem xét định truyền máu Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 Chú ý: Tất thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lƣợng tiết nƣớc tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit hai lần CVP Phụ lục 2: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết độ III trẻ em Đối với ngƣời bệnh > 15 tuổi truyền dịch theo phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ III, IV ngƣời lớn Sốt xuất huyết Dengue độ IV Trƣờng hợp sốt xuất huyết Dengue vào viện tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt đƣợc, huyết áp không đo đƣợc (HA=0)) phải xử trí khẩn trƣơng - Để ngƣời bệnh nằm đầu thấp - Thở oxy - Truyền dịch: + Đối với ngƣời bệnh dƣới 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat dung dịch mặn đẳng trƣơng với tốc độ 20 ml/kg cân nặng vòng 15 phút Sau đánh giá lại ngƣời bệnh, có khả xảy ra: • Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ xử trí nhƣ độ III • Nếu mạch nhanh, huyết áp kẹt huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau xử trí theo điểm ( ) • Nếu mạch, huyết áp khơng đo đƣợc: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút Nên đo CVP để có phƣơng hƣớng xử trí Nếu đo đƣợc huyết áp mạch rõ, truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau xử trí theo điểm ( ) Phụ lục 3: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ IV trẻ em + Đối với ngƣời bệnh 15 tuổi: Truyền dịch theo phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ III, IV ngƣời lớn Những điều cần lƣu ý truyền dịch - Ngừng truyền dịch tĩnh mạch huyết áp mạch trở bình thƣờng, tiểu nhiều Nói chung khơng cần thiết bù dịch sau hết sốc 24 - Cần ý đến tái hấp thu huyết tƣơng từ ngồi lịng mạch trở lại lịng mạch (biểu huyết áp, mạch bình thƣờng hematocrit giảm) Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp tiếp tục truyền dịch Khi có tƣợng bù dịch tải gây suy tim phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu nhƣ furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch) Trong trƣờng hợp sau sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhƣng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều khơng truyền dịch, nhƣng lƣu kim tĩnh mạch theo dõi phòng cấp cứu - Đối với ngƣời bệnh đến tình trạng sốc nhƣng đƣợc chống sốc từ tuyến trƣớc điều trị nhƣ trƣờng hợp không cải thiện (tái sốc) Cần lƣu ý đến số lƣợng dịch đƣợc truyền từ tuyến trƣớc để tính tốn lƣợng dịch đƣa vào - Nếu bệnh nhân ngƣời lớn có biểu tái sốc, dùng cao phân tử không 1.000 ml Dextran 40 không 500 ml Dextran 70 Nếu diễn tiến không thuận lợi, nên tiến hành: + Đo CVP để bù dịch theo CVP dùng vận mạch CVP cao + Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để định truyền máu kịp thời + Thận trọng tiến hành thủ thuật vị trí khó cầm máu nhƣ tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dƣới đòn - Nếu huyết áp kẹt, sau thời gian trở lại bình thƣờng cần phân biệt nguyên nhân sau: + Hạ đƣờng huyết + Tái sốc không bù đắp đủ lƣợng dịch tiếp tục thoát mạch + Xuất huyết nội + Quá tải truyền dịch tái hấp thu Khi điều trị sốc, cần phải ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan: Hạ natri máu thƣờng xảy hầu hết trƣờng hợp sốc nặng kéo dài có toan chuyển hố Do cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải có điều kiện đo khí máu ngƣời bệnh sốc nặng ngƣời bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị Truyền máu chế phẩm máu: - Khi ngƣời bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu phản ứng chéo thƣờng quy - Truyền khối hồng cầu máu tồn phần: + sốc khơng cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù 35%) + Xuất huyết nặng - Truyền tiểu cầu: + Khi số lƣợng tiểu cầu xuống nhanh dƣới 50.000/mm3 kèm theo có xuất huyết nặng + Cần truyền tiểu cầu số lƣợng tiểu cầu dƣới 5.000/mm3 có xuất ng hay khơng - Truyền plasma tƣơi, tủa lạnh: Xem xét truyền bệnh nhân có rối loạn đơng máu dẫn đến xuất huyết nặng Thở oxy: Tất ngƣời bệnh có sốc cần thở oxy Sử dụng thuốc vận mạch - Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP để định thái độ xử trí - Nếu truyền dịch đầy đủ mà huyết áp chƣa lên áp lực tĩnh mạch trung ƣơng 10 cm nƣớc truyền tĩnh mạch: + Dopamin, liều lƣợng 5-10 mcg/kg cân nặng /phút + Nếu dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp chƣa lên nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút Chăm sóc theo dõi ngƣời bệnh sốc - Giữ ấm - Khi có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút lần - Đo hematocrit lần, đầu sốc Sau lần sốc ổn định - Ghi lƣợng nƣớc xuất nhập 24 - Đo lƣợng nƣớc tiểu - Theo dõi tình trạng dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim Chú ý: Xem chi tiết phụ lục 6, 7, 8, 10 Các biện pháp điều trị khác - Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dƣới 92%, nên cho bệnh nhân thở NCPAP trƣớc Nếu không cải thiện xem xét định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi - Không dùng corticoid để điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue - Nuôi dƣỡng bệnh nhân sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue: Xem chi tiết phụ lục 11 Tiêu chuẩn cho ngƣời bệnh xuất viện Bao gồm tiêu chuẩn sau: - Hết sốt ngày, tỉnh táo - Mạch, huyết áp bình thƣờng - Số lƣợng tiểu cầu > 50.000/mm3 12 Phòng bệnh - Thực theo Quyết định số 1266/QĐ-BYT ngày 14/4/2006 Bộ trƣởng Bộ Y tế việc ban hành “Hƣớng dẫn giám sát phòng chống sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue” - Hiện chƣa có vắc xin phịng bệnh, biện pháp phịng bệnh chủ yếu kiểm sốt trùng trung gian truyền bệnh nhƣ tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trƣởng thành, vệ sinh môi trƣờng loại bỏ ổ chứa nƣớc đọng Xem thêm phụ lục 10./ KT BỘ TRƢỞNG THỨ TRƢỞNG (Đã ký) Nguyễn Thị Xuyên Phụ lục SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ I, II (Ban hành kèm theo Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Sốt xuất huyết Dengue độ I, II có định truyền dịch Truyền tĩnh mạch ban đầu (Ringer lactat NaCl 0,9% 6-7 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-3 giờ) CẢI THIỆN (Hct giảm, mạch, HA ổn định, lƣợng nƣớc tiểu nhiều) Giảm lƣợng truyền TM ml/kg cân nặng/giờ truyền 1-2 KHÔNG CẢI THIỆN (Hct tăng, mạch nhanh, HA hạ kẹt, lƣợng nƣớc tiểu ít) Chỉ định truyền CPT 15-20 ml/kg cân nặng/giờ (theo sốt xuất huyết Dengue độ III) CẢI THIỆN Giảm lƣợng truyền TM 3ml/kg cân nặng/giờ Truyền 1-2 TIẾP TỤC CẢI THIỆN Ngừng truyền dịch mạch, HA ổn định, niệu tốt (thƣờng khơng q 24-48 giờ) Chú thích: Hct: Hematocrit TM: Tĩnh mạch HA: Huyết áp Phụ lục SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ III Ở TRẺ EM (Ban hành kèm theo Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) SỐC Mạch nhanh, HA hạ kẹt, lƣợng nƣớc tiểu giảm Truyền tĩnh mạch ban đầu NaCl 0,9% RL Tốc độ 15-20 ml/kg/giờ Truyền KHÔNG CẢI THIỆN HA hạ kẹt, mạch nhanh, lƣợng nƣớc tiểu giảm, Hct tăng cao CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% RL Tốc độ 10 ml/kg c/giờ Truyền 1-2 Cao phân tử (CPT) Tốc độ 15-20 ml/kg/giờ Truyền CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% RL Tốc độ 7,5 ml/kg/giờ Truyền 1-2 CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% RL Tốc độ ml/kg/giờ Truyền 4-5 CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% RL Tốc độ ml/kg/giờ Truyền 4-6 CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN CPT 10 ml/kg/giờ Truyền 1-2 CPT 10-20 ml/kg/giờ Đo CVP CẢI THIỆN CẢI THIỆN CPT 7,5-5 ml/kg c/giờ NaCl 0,9%, RL 10-7,5 ml/kg/giờ Truyền 2-3 (tùy tình hình bệnh nhân) CẢI THIỆN NGỪNG TRUYỀN Khi HA, mạch, Hct bình thƣờng, tiểu nhiều KHƠNG CẢI THIỆN Hct giảm dù 35% Truyền máu 10 ml/kg/giờ Hct tăng Tiếp tục truyền CPT Chú thích: - CPT: Cao phân tử - CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm - RL: Ringer lactat Phụ lục SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ IV Ở TRẺ EM (Ban hành kèm theo Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) SỐC Mạch không bắt đƣợc, HA = Bơm trực tiếp RL NaCl 0,9% 20 ml/kg cân nặng/15 phút Mạch rõ, HA hết kẹt HA kẹt hạ Mạch không bắt đƣợc, HA = CPT 10 ml/kg/giờ Truyền CPT 15-20 ml/kg/giờ Truyền Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút Đo CVP Xử trí nhƣ độ III Xử trí nhƣ độ III Khi đo đƣợc HA, lấy đƣợc mạch Xử trí nhƣ độ III Chú thích: - CPT: Cao phân tử - RL: Ringer lactat 10 + Biểu tiêu hoá: biểu tiêu hoá hay gặp sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue ngƣời lớn nhƣ nôn, tiêu chảy, cần ghi số lần nơn, số lƣợng tính chất dịch nôn, phân tiêu chảy + Theo dõi tổng kê lƣợng nƣớc xuất- nhập: • Nƣớc nhập: Nƣớc bệnh nhân uống đƣợc, thức ăn bệnh nhân ăn đƣợc (lỏng đặc), lƣợng dịch truyền vào (nếu có) • Nƣớc xuất gồm: Nƣớc tiểu, phân, dịch nôn, máu xuất huyết • Ghi nhận tất thông số vào phiếu chăm sóc theo dõi điều dƣỡng Báo bác sĩ điều trị thấy triệu chứng số triệu chứng bất thƣờng kể - Theo dõi xét nghiệm: Theo dõi, lấy kết báo bác sĩ xét nghiệm sau: DTHC, tiểu cầu Kết phù hợp sốt xuất huyết Dengue có kết sau: + DTHC tăng > 20 % so với trị số bình thƣờng (nam 40 %, nữ 38%) + Tiểu cầu ≤ 100.000/mm3 Chăm sóc Bên cạnh việc thực y lệnh bác sĩ, bệnh nhân cần đựơc chăm sóc vấn đề sau: a) Khuyên bệnh nhân uống nƣớc nhiều - Uống nƣớc để bù vào lƣợng nƣớc trình bệnh lý sốt cao, ăn uống Ngoài uống loại nƣớc dinh dƣỡng từ trái cây, sữa khơng bù nƣớc mà cịn cung cấp thêm vitamin, yếu tố vi lƣợng (chất khoáng), lƣợng (đƣờng) cách sinh lý đề phòng nguy hạ đƣờng huyết trƣờng hợp bệnh nhân chán ăn ăn khơng đảm bảo lƣợng - Chỉ bù dịch qua đƣờng tĩnh mạch thật cần thiết b) Giảm sốt - Thuốc giảm sốt làm thể giảm nhiệt đƣa nhiệt độ trở bình thƣờng Do vậy, ngồi việc thực y lệnh cho uống thuốc giảm sốt, bệnh nhân ngƣời nhà cần đƣợc hƣớng dẫn cách hạ sốt phƣơng pháp vật lý nhƣ lau mát với khăn nƣớc ấm Nƣớc ấm làm cho bệnh nhân cảm thấy dễ chịu dễ bốc Khi bốc hơi, nƣớc nhanh chóng mang theo nhiệt độ bề mặt da thể giúp nhanh chóng hạ nhiệt - Lau mát có kết nhiệt độ thể giảm < 38 0C ngừng lau mát Lau mát liên tục cách phòng ngừa mê sảng, co giật c) Chăm sóc xuất huyết: - Hạn chế tiêm, thủ thuật: Do dễ xuất huyết nên việc tiêm truyền làm thủ thuật xâm lấn (đặt ống thông tĩnh mạch, đặt ống thông tiểu) bệnh nhận sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue ngƣời lớn cần phải hạn chế tối đa Nếu phải thực y lệnh tiêm truyền bác sĩ nên sử dụng tĩnh mạch ngoại biên, vị trí dễ cầm máu Tránh sử dụng tĩnh mạch lớn, khó cầm máu nhƣ tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dƣới đòn, tĩnh mạch bẹn - Biến chứng xuất huyết sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue ngƣời lớn thƣờng xảy sớm kéo dài so với trẻ em Do vậy, bệnh nhân có biểu xuất huyết, cần tìm cách để hạn chế xuất huyết nặng hơn, cụ thể nhƣ sau: + Chảy máu mũi: Nhét bấc có tẩm adrenalin từ mũi trƣớc đến mũi sau 24 + Băng ép khối máu tụ vị trí chảy máu tiêm chích + Rong kinh: theo dõi sát lƣợng máu - Khuyên bệnh nhân nghỉ giƣờng, tránh lại nhiều tránh xúc động - Trấn an bệnh nhân II HƢỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƢỜI LỚN CÓ SỐC (ĐỘ III, IV) Đại cƣơng - Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có sốc ngƣời lớn có số khác biệt với trẻ em biến chứng sốc kéo dài tái lại nhƣng biểu xuất huyết, xuất huyết tiêu hố có thƣờng nặng nề dễ dẫn đến tử vong - Điều trị chống sốc cần ý tính lƣợng dịch truyền cân nặng (thƣờng so với trẻ em) phát để xử trí kịp thời biến chứng xuất huyết tiêu hố Theo dõi Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có sốc cần đƣợc theo dõi điều trị khoa hồi sức cấp cứu a) Lâm sàng: - Dấu hiệu sinh tồn: Phải đƣợc theo dõi thật sát giai đoạn chống sốc để điều chỉnh dịch truyền thích hợp giúp phát biến chứng xuất huyết nội, cụ thể: + Mạch, huyết áp, tần số biên độ thở 15-30 phút/lần giờ/lần + Nhiệt độ: bệnh nhân vào sốc bệnh nhân khơng cịn sốt nữa, nhƣng thân nhiệt cần đƣợc theo dõi Nếu bệnh nhân sốt trở lại dấu hiệu nhiễm trùng bệnh viện Sau 24 dấu hiệu sinh tồn ồn định dần, khoảng cách theo dõi giãn 3-6 giờ/lần bệnh nhân hoàn toàn ổn định + SpO2: bệnh nhân cần đƣợc theo dõi liên tục SpO2 Nếu SpO2có dấu hiệu giảm dần < 92%, cần phải báo bác sĩ gấp Cho thở oxy qua gọng mũi với lƣu lƣợng đến lít/phút (FiO2 ~ 40%) + Lƣợng nƣớc tiểu giờ/lần + Tổng kê nƣớc xuất nhập (nhƣ phần III) - Theo dõi biểu hiện: + Toàn trạng: bứt rứt, bất an, lo âu, vật vã, có biểu thiếu oxy mơ (sốc, xuất huyết, phù) + Tri giác: tiếp xúc kém, lơ mơ, hôn mê + Da, niêm mạc: da tái tím, chi mát lạnh, thời gian làm đầy mao mạch + Dấu hiệu xuất huyết da có tăng thêm, có xuất huyết tiêu hoá, tiểu máu ghi nhận lƣợng máu theo thời điểm + Xuất huyết nội (nhƣ phần I) + Vàng da, niêm mạc: xuất sớm kết mạc mắt Tất thông số đƣợc theo dõi nghiêm ngặt theo y lệnh cập nhật với bác sĩ thƣờng xuyên, ghi chép xác vào bệnh án, để đánh giá diễn tiến bệnh, giúp phát kịp thời tái sốc phát sốc máu cấp xuất huyết nặng b) Cận lâm sàng: 25 Cần theo dõi báo bác sĩ có bất thƣờng: - DTHC giƣờng 1, 2, 3, giờ/lần, bƣớc chống sốc Báo bác sĩ DTHC cao đột ngột giảm nhanh kèm không kèm xuất huyết - Đƣờng huyết giƣờng bắt đầu sốc lần tái sốc Báo bác sĩ đƣờng huyết giảm thấp - Liên hệ phòng xét nghiệm lấy kết xét nghiệm khác trình bác sĩ: tiểu cầu, chức gan, cấy máu, X quang phổi c) Chăm sóc - Khuyên bệnh nhân uống nhiều (nhƣ độ I, II) - Trấn an bệnh nhân (nhƣ độ I, II) - Bảo đảm bệnh nhân thở oxy liên tục, theo y lệnh bác sĩ Trong trƣờng hợp bệnh nhân bứt rứt dễ làm tụt gọng mũi cần cho thở mask - Bảo đảm đƣờng truyền dịch: để thực số lƣợng, vận tốc dịch truyền theo y lệnh bác sĩ, giữ vệ sinh chỗ tiêm Chỗ tiêm có chảy máu kéo dài thƣờng có nguy nhiễm trùng cao - Chăm sóc xuất huyết (nhƣ độ I, II) - Hút đờm làm thơng đƣờng thở bệnh nhân có rối loạn tri giác gây tăng đờm thở máy - Vệ sinh miệng thể thƣờng xuyên - Bảo đảm giƣờng sẽ, đặc biệt bệnh nhân có nơn máu, ngồi máu để tránh tình trạng bội nhiễm vi khuẩn bệnh viện - Dinh dƣỡng đầy đủ: Thức ăn dễ tiêu hoá đủ lƣợng 26 Phụ lục LƢU Ý MỘT SỐ QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CHĂM SÓC SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) I QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP DÂY THẮT Đại cƣơng - Thuật ngữ tƣơng đƣơng: dấu hiệu dây thắt, dấu hiệu lacet, nghiệm pháp sức bền thành mạch, tourniquet test (tiếng Anh), signe du lacet (tiếng Pháp) - Mục đích: + Đánh giá tình trạng sức bền thành mạch máu + Phát sớm rối loạn xuất huyết sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue - Ngun lí kĩ thuật: + Với thành mạch có sức bền bình thƣờng áp suất máu lịng mạch máu nhỏ gây xuất huyết + Khi sức bền thành mạch giảm, áp suất cản trở tuần hồn tĩnh mạch trở về, qua tăng áp suất máu mạch máu nhỏ gây xuất huyết + Nhận biết tƣợng xuất huyết cách quan sát đếm chấm xuất huyết xuất da sau làm nghiệm pháp Chỉ định Đánh giá sức bền thành mạch bệnh có nguy xuất huyết: - Xuất huyết giảm tiểu cầu - Sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue Các bƣớc tiến hành a) Chuẩn bị: - Phƣơng tiện dụng cụ: + Huyết áp kế với băng quấn phù hợp lứa tuổi kích cỡ cánh tay + Đồng hồ (5 phút) + Khung đo diện tích hình vng cạnh 2,5 cm (6,25 cm2) - Bệnh nhân: + Giải thích bệnh nhân phải chịu ép cánh tay vị trí đo huyết áp phút + Bệnh nhân ngồi nằm b) Tiến hành: - Thực quy trình đo huyết áp cho bệnh nhân - Giữ nguyên băng quấn bơm băng quấn huyết áp kế mức trung bình huyết áp tối đa huyết áp tối thiểu - Duy trì băng quấn huyết áp với mức áp suất nhƣ phút - Xả áp suất băng quấn, tháo băng quấn để tay bệnh nhân trở sắc thái nhƣ trƣớc làm nghiệm pháp - Quan sát mặt trƣớc nếp khuỷu cẳng tay bệnh nhân vừa làm nghiệm pháp 27 - Đặt di chuyển khung đo để đếm số chấm xuất huyết 6,25 cm2 c) Nhận định kết quả: - Nghiệm pháp dƣơng tính: có 20 chấm xuất huyết/6,25 cm2 - Nghiệm pháp âm tính: có dƣới 20 chấm xuất huyết/6,25 cm2 d) Chú ý: - Không làm nghiệm pháp dây thắt khi: + Bệnh nhân có biểu xuất huyết dƣới da + Bệnh nhân truyền dịch tay định làm nghiệm pháp + Bệnh nhân sốc - Chú ý phân biệt chấm xuất huyết hồng ban: + Chấm xuất huyết có ấn kính căng da không + Hồng ban ấn kính căng da II QUY TRÌNH ĐO DUNG TÍCH HỒNG CẦU BẰNG MÁY QUAY LY TÂM TẠI CHỖ Đại cƣơng - Máy quay li tâm chỗ đặt khoa lâm sàng để đo đƣợc dung tích hồng cầu (DTHC) trƣờng hợp cấp cứu bệnh nhân, có sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue - Mục đích: Đo đƣợc DTHC khoa lâm sàng để bác sĩ điều trị kịp thời định xử trí bệnh nhân - Nguyên lý kĩ thuật: + DTHC mức thể tích máu bị chiếm chỗ tế bào máu tính đơn vị l/l % + Sau ống máu hình trụ đƣợc quay ly tâm, thành phần tế bào máu bị dồn phía Đo tỷ lệ thể tích phần tế bào máu với thể tích tồn ống máu thu đƣợc DTHC Chỉ định - Sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue - Xuất huyết nặng - Sốc, sốc giảm thể tích Các bƣớc tiến hành a) Chuẩn bị: - Phƣơng tiện dụng cụ: + Máy ly tâm chuyên dụng để đo DTHC, kèm theo thƣớc đo dạng đĩa xoắn + Ống mao quản vô khuẩn tráng heparin chất chống đơng thích hợp + Sáp đất sét để gắn kín miệng ống mao quản + Kim chích máu đầu ngón tay (lancet) + Găng tay + Bông vô trùng + Cồn sát khuẩn + Băng dính - Chuẩn bị bệnh nhân: 28 + Giải thích cho bệnh nhân ngƣời nhà bệnh nhân mục đích việc đo DTHC thủ thuật lấy máu mao mạch đầu ngón tay + Nên để bệnh nhân tƣ nằm thoải mái giƣờng b) Tiến hành lấy máu vào ống mao quản: - Điều dƣỡng mang trang, rửa tay, chuẩn bị dụng cụ mang đến giƣờng bệnh nhân - Sát trùng tay nhanh, mang găng - Sát trùng đầu ngón tay bệnh nhân, sau để khơ lau lại gịn khơ - Dùng mũi kim chích qua da đầu ngón tay mặt bên đầu ngón tay, để máu tự chảy, khơng nặn - Sau có đầy giọt máu, đặt miệng ống mao quản cho tiếp xúc với giọt máu, nghiêng ống để máu đƣợc hút dễ dàng vào ống - Khi máu đầy ống, dùng ngón tay bịt miệng ống Dùng miếng bơng gịn khơ vô trùng ấn vào nơi lấy máu máu ngƣng chảy băng lại băng dính Tiếp lấy sáp đất sét gắn kín hai đầu miệng ống mao quản c) Quay ly tâm ống máu: - Cắm dây điện, bật công tắc điện nguồn máy quay li tâm - Mở nắp máy quay li tâm mở khay quay li tâm - Ghi tên tƣơng ứng với số thứ tự mâm quay - Đặt ống máu vào khe khay Nếu làm số lƣợng chẵn ống máu xếp ống đối xứng quanh trục Nếu làm số lẻ ống máu xếp thêm ống mao quản rỗng xếp ống đối xứng quanh trục - Đậy chặt khay quay ly tâm nắp máy quay ly tâm - Vặn điều chỉnh để máy quay ly tâm phút - Sau hết phút, đợi cho máy ngừng hẳn lấy ống máu để đọc kết d) Đọc kết - Sau quay máy ly tâm xong thấy ống máu đƣợc chia thành hai phần: + Phần màu đỏ đậm chứa hồng cầu + Phần màu vàng chứa huyết tƣơng - Đặt thƣớc đĩa lên khay ly tâm, trục thƣớc trùng với trục khay điều chỉnh cho tổng chiều dài ống chứa phần màu đỏ vàng tƣơng ứng với mức từ 0- 100 - Xác định giới hạn phía phần ống màu đỏ tƣơng ứng với vạch giá trị DTHC đo đƣợc Chú ý - Có thể có loại máy quay ly tâm chỗ để đo DTHC khác Khi cần tham khảo thêm hƣớng dẫn sử dụng kèm theo máy, - Khi lấy máu không chọc kim sâu gây tổn thƣơng mô Tuy nhiên chọc kim q nơng khó lấy đủ máu cho ống mao quản - Phải gắn thật kín đầu ống mao quản trƣớc quay ly tâm để tránh lực ly tâm làm máu văng khỏi ống - Nếu không đặt ống đối xứng quanh trục quay ly tâm sinh mơ-men lực làm ống văng ngồi máy chóng hỏng - Phải máy ngừng quay đƣợc mở nắp lấy ống 29 - Khi so với thƣớc đĩa, phải đảm bảo so chiều dài cột máu ống tƣơng ứng mức 0-100, so chiều dài ống mao quản III KỸ THUẬT TIÊM TRUYỀN MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Đại cƣơng - Thiết lập trì đƣợc đƣờng truyền tĩnh mạch phù hợp điều quan trọng cơng tác chăm sóc bệnh nhân sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue Ngƣời điều dƣỡng phải chọn đƣợc vị trí tĩnh mạch tốt thực kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch xác, an tồn - Mục đích: + Cung cấp lƣợng dịch bổ sung khối lƣợng tuần hoàn bị thiếu hụt huyết tƣơng ngồi lịng mạch + Bổ sung lƣợng điện giải glucose định Chỉ định - Sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue không sốc: bệnh nhân không uống đƣợc - Sốt xuất huyết Dengue có sốc Chống định Tình trạng tải thể tích: - Bệnh nhân đƣợc truyền dịch nhiều - Bệnh nhân giai đoạn tái hấp thu dịch từ khoảng kẽ vào lòng mạch Dụng cụ - Kim luồn - Bơm kim tiêm 5ml chứa NaCl 0,9% - Bơng gịn, cồn 700 - Gây ga-rô - Dây truyền dịch 1ml = 20 giọt - Băng dính cá nhân, băng dính - Găng tay - Khay đậu - Trụ treo - Chai dịch truyền Các bƣớc tiến hành a) Thông báo giải thích cho thân nhân bệnh nhân nguy xảy b) Lấy dấu hiệu sinh tồn c) Đeo trang, rửa tay d) Chuẩn bị dụng cụ: - Chọn kim: kim luồn số 20-22G (kim luồn giữ đƣợc lâu, tai biến tĩnh mạch so với kim cánh bƣớm nên điều dƣỡng tốn thời gian chọc lại việc bù dịch không bị gián đoạn hỏng đƣờng truyền - Chuẩn bị chai dịch truyền: 30 + Thực kiểm tra, đối chiếu + Kiểm tra chai dịch: nhãn, hạn dùng, không đổi màu, không cặn lắng, vỏ chai không nứt, nút chai không rỉ dịch + Mở nút chai, sát trùng nút chai + Cắm dây truyền dịch vào đuổi khí dây - Cắt băng dính để cố định kim luồn đ) Tiến hành kỹ thuật - Mang dụng cụ đến giƣờng bệnh nhân Treo chai dịch truyền lên trụ treo - Kiểm tra họ tên, số giƣờng, số phòng bệnh nhân - Chọn vị trí tiêm: + Tĩnh mạch đƣợc chọn hồi sức sốc: Tĩnh mạch có đƣờng kính đủ lớn để đáp ứng đủ tốc độ dịch truyền, dễ chích, dễ cố định; đƣờng truyền giữ đƣợc thời gian dài + Tĩnh mạch đƣợc chọn tĩnh mạch lớn chi: tĩnh mạch lƣng bàn tay + Thời gian tiêm truyền đƣợc đảm bảo liên tục: hạn chế tiêm tĩnh mạch khuỷu tay, cổ tay, cổ chân + Ở bệnh nhân sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue có rối loạn đông máu: Không tiêm chọc tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch đùi - Buộc dây ga-rô - Sát trùng tay nhanh, đeo găng - Sát trùng nơi tiêm - Giữ kim vững, đâm kim qua da vào tĩnh mạch, thấy máu dội ngƣợc dừng lại - Mở ga-rô - Tay phải từ từ đẩy kim vào lòng tĩnh mạch, tay trái rút nhẹ nhàng nòng kim ngƣợc - Ấn đƣờng tĩnh mạch chích, rút bỏ nịng kim, gắn ống tiêm có chứa NaCl 0,9% - Cố định kim, ghi ngày giờ, tên điều dƣỡng - Gắn dây truyền dịch vào kim - Điều chỉnh tốc độ dịch truyền theo y lệnh - Cho bệnh nhân nằm nghỉ - Thu dọn dụng cụ, ghi hồ sơ bệnh án Theo dõi a) Tại nơi tiêm - Phù - Sƣng đỏ b) Dây truyền dịch - Có bị gập, có bọt khí - Có rỉ dịch chỗ nối c) Tốc độ dịch chảy: Có theo y lệnh - Tốc độ tuỳ thuộc vào: tĩnh mạch lớn, cỡ kim, loại dây dịch truyền, độ cao chai dịch so với bệnh nhân d) Số lƣợng dịch truyền: - Cách tính thể tích dịch truyền với dây truyền dịch 1ml = 20 giọt Thể tích dịch truyền (ml) = số giọt/phút x 31 - Cách tính thể tích dịch truyền với dây truyền dịch 1ml = 15 giọt Thể tích dịch truyền (ml) = số giọt/phút x đ) Theo dõi: - Dấu hiệu sinh tồn - Dấu hiệu rét run - Dấu hiệu tải tuần hồn Sự cố cách xử trí a) Tắc kim: - Triệu chứng: Dịch không chảy chảy khơng đủ theo y lệnh - Xử trí: Dùng ống kim tiêm có chứa NaCl 0,9% rút ngƣợc (khơng đƣợc bơm vào) b) Thoát mạch: - Triệu chứng: Vùng tiêm bị phù, đau, có khối máu tụ chỗ Gập dây máu không chảy dịch không chảy chảy chậm - Xử trí: Ngừng truyền, tiêm lại chỗ khác Băng ép có khối máu tụ chỗ c) Nhiễm trùng chỗ: - Triệu chứng: Sƣng, đỏ, đau sốt - Xử trí: Ngừng truyền, rút bỏ kim, đổi vị trí tiêm, cấy đầu kim d) Rét run tiêm truyền: - Triệu chứng: Lạnh run, sốt, da vân tím, truỵ mạch - Xử trí: Ngừng truyền, lấy dấu hiệu sinh tồn, lau mát báo bác sĩ đ) Phù phổi cấp: - Triệu chứng: Thở nhanh, tím tái, phổi có ran ẩm, ho khạc bọt hồng - Xử trí: Ngƣng truyền, cho bệnh nhân nằm đầu cao, lấy dấu hiệu sinh tồn, báo bác sĩ IV KỸ THUẬT ĐO CVP TRONG ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Áp lực tĩnh mạch trung ƣơng (CVP) phản ánh thể tích máu chức tim phải Ở ngƣời bình thƣờng khơng có bệnh lý tim mạch trƣớc đó, CVP gián tiếp phản ánh chức tim phải Chỉ định - Quá tải, nghi ngờ tải - Sốc kéo dài, sốc không đáp ứng với bù dịch ≥ 60 ml/kg cân nặng - Tái sốc - Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận - Sốc trẻ nhũ nhi, béo phì 2) Dụng cụ - Ống thơng đo CVP: + Ống thơng dài 32 cm có kim 18 cho trẻ < 10 tuổi + Ống thơng dài 45 cm có kim 16 cho trẻ > 10 tuổi - Dịch truyền NaCl 0,9% dây truyền dịch - Thƣớc đo (cm) dây truyền dịch để đo trị số CVP - Khoá chạc ba (ba chia) 32 - Thƣớc dây (cm) để đo ƣớc lƣợng chiều dài ống thơng lịng mạch - Thƣớc thở để lấy mức O thƣớc đo áp lực, tƣơng ứng với liên sƣờn IV đƣờng nách - Máy truyền dịch (nếu có) - Găng tay, gạc, băng keo dung dịch sát trùng Kỹ thuật - Bệnh nhân nằm ngửa, đầu phẳng Trong trƣờng hợp suy hơ hấp đặt nằm đầu cao - Đo ƣớc lƣợng chiều dài đoạn ống thông nằm lòng mạch Dang tay bệnh nhân đo khoảng cách từ nơi chích đến liên sƣờn II cạnh xƣơng ức bên - Chọn cỡ ống thơng thích hợp: Chiều dài ống thơng thích hợp = chiều dài ƣớc lƣợng + đến (cm) - Chích luồn ống thơng: + Vị trí tĩnh mạch: Tĩnh mạch khuỷu tay Sốt xuất huyết Dengue có rối loạn đơng máu nên chọn tĩnh mạch nguy chảy máu dễ cầm máu (băng ép) tĩnh mạch dƣới địn, tĩnh mạch cảnh + Chích tĩnh mạch + Luồn nhẹ nhàng ống thông vào đến mức ƣớc lƣợng cách xem chiều dài đoạn ống thơng nằm ngồi tĩnh mạch Khi bị vƣớng khơng nên cố gắng đẩy đoạn ống thơng làm xun thành tĩnh mạch Chiều dài đoạn ống thơng ngồi tĩnh mạch = Chiều dài ống thông - Chiều dài ƣớc lƣợng + Gắn với khoá chạc ba - Gắn vào hệ thống dịch truyền hệ thống đo CVP qua khoá chạc ba - Đo CVP + Giai đoạn 1: Điều chỉnh khoá chạc ba cho dịch truyền chảy từ chai dịch vào bệnh nhân + Giai đoạn 2: Điều chỉnh khoá chạc ba cho dịch truyền chảy từ chai dịch vào cột nƣớc đến mức 20 cmH2O + Giai đoạn 3: Điều chỉnh khoá chạc ba cho dịch chảy từ cột nƣớc bệnh nhân đến cột nƣớc dừng lại nhấp nhô theo nhịp thở - Nếu cột nƣớc nhấp nhô theo nhịp mạch ống thông vào sâu buồng tim: Rút ống thông bớt 1-2 cm, kiểm tra lại đến cột nƣớc nhấp nhô theo nhịp thở - Nếu cột nƣớc dừng lại không nhấp nhô: ống thông bị tắc bán tắc thƣờng đầu ống thông chạm vào thành tĩnh mạch cục máu đơng: Dùng ống tiêm có chứa NaCl 0,9% rút bỏ cục máu đông lặp lại từ giai đoạn - Đọc kết trị số CVP: Trị số CVP chiều cao cột nƣớc (cm) tính từ mức O đến mức cột nƣớc dừng lại Các yếu tố ảnh hƣởng trị số CVP: + Tƣ nằm, ngồi + Áp lực lồng ngực tăng tràn dịch màng phổi, màng bụng lƣợng nhiều, thở CPAP, thở máy + Tràn dịch màng tim + Thuốc vận mạch Dopamin, Dobutamin 33 - Điều chỉnh khoá chạc ba cho dịch truyền chảy chậm từ chai dịch vào bệnh nhân - Giữ ống thơng đƣờng truyền với máy truyền dịch (nếu có) để tránh tắc mạch truyền dịch chậm - Lƣu ống thông tối đa ngày để tránh nguy nhiễm trùng bệnh viện Biến chứng xử trí - Chảy máu nơi chích: Sốt xuất huyết Dengue thƣờng có rối loạn đông máu nhƣng thực tế chảy máu nơi chích thƣờng gặp phần lớn tự cầm Khi chảy máu nhiều cần kiểm tra rút bỏ nòng kim, cịn nhiều băng ép cầm máu - Phù thoát mạch: Phù cánh tay luồn ống thông làm tổn thƣơng thành tĩnh mạch - Rối loạn nhịp tim: Do ống thông vào sâu buồng tim - Nhiễm trùng bệnh viện kỹ thuật chích không bảo đảm vô trùng 34 Phụ lục HƢỚNG DẪN NUÔI DƢỠNG SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Nhu cầu dinh dƣỡng cho bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue: a) Đặc điểm: - Tăng trình dị hoá, tăng sử dụng lƣợng, chất dinh dƣỡng - Chán ăn, tiêu hoá chậm (đặc biệt bệnh nhân biến chứng xuất huyết tiêu hố), khơng ăn miệng đƣợc (bệnh nhân biến chứng não) - Cách ăn tuỳ thuộc diễn biến bệnh b) Chế độ ăn: - Năng lƣợng (E): E = Nhu cầu sinh lý + (20% 60 %) nhu cầu sinh lý E = Nhu cầu sinh lý x K (1,2 1,6) - Protein: thƣờng nhu cầu cao bình thƣờng nhƣng khả ăn uống không đáp ứng đƣợc nên giai đoạn cấp thăng Nitơ thƣờng âm tính Tỉ lệ Protêin phần tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh lý bệnh nhân: Mức nhiễm khuẩn Tổng E: nitơ Kcal protêin so với tổng E Nặng 100:1 25% Vừa 120:1 21% Nhẹ 150:1 16% Nên dùng Protêin có giá trị sinh học cao: trứng, sữa, thịt, cá - Lipid cacbohydrat: nguồn cung cấp lƣợng chủ yếu, tăng tỉ lệ đƣờng đơn, đôi (nƣớc đƣờng, nƣớc trái cây) lipid thực vật - Đủ nƣớc, giàu sinh tố muối khoáng: nƣớc trái cây, rau quả, mật ong - Bữa ăn: Chia nhỏ làm nhiều bữa ngày (trẻ em: 6-8 bữa/ngày, ngƣời lớn 4- bữa/ngày) - Thực phẩm: Mềm, lỏng, nhiều nƣớc, không màu nhƣ sữa, bột cháo mì, phở Chế độ ăn a) Sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue không biến chứng: - Hạn chế ăn kiêng, nên ăn thức ăn lỏng mềm - Chế độ ăn chủ yếu sữa, nƣớc đƣờng, nƣớc trái cây, tăng dần lƣợng cháo thịt, súp, sữa chua, phở, cơm mềm có canh tuỳ theo nhu cầu ăn uống bệnh nhân - Tăng đƣờng đơn giản: fructose, sarcarose nhƣ mật ong, trái cây, mía, khơng có bệnh tiểu đƣờng kèm theo - Khuyến khích trẻ ăn nhiều ăn hấp dẫn ép ăn trẻ khơng thích b) Sốt xuất huyết Dengue có sốc: Trong ngày đầu nuôi đƣờng tĩnh mạch qua ống thông dày c) Sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue có xuất huyết tiêu hố: Nhịn ăn, nuôi đƣờng tĩnh mạch hết xuất huyết tiêu hố Chú ý: 35 - Dung dịch ni chủ yếu Glucose - 10 % Acid amin 10% - Khả cung cấp đạt khoảng 50% nhu cầu - Cần quan tâm tới tải toan chuyển hố - Khi có dấu hiệu xuất huyết ổn định: thử cho ăn lại nƣớc đƣờng lạnh ngày, sau thay dần thức ăn mềm lạnh, đơn giản tới nhiều chất để theo dõi tái xuất huyết d) Sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue có biến chứng gan: Chế độ ăn viêm gan: đạm bình thƣờng 1,1- 1,3 g/kg cân nặng, giảm lipid dƣới 15% so với tổng E (nếu khơng có suy giảm), giảm đạm (nếu có mê gan), giảm Protein 0,3 0,6 g/kg cân nặng, giảm lipid dƣới 10% so với tổng E đ) Sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue có biến chứng não (Hơn mê): Nuôi ăn qua ống thông phối hợp với đƣờng tĩnh mạch Chú ý cần thận trọng định đặt ống thông dày thời gian mê lâu (>7 ngày) phải ni dƣỡng đủ nhu cầu theo lứa tuổi, bệnh nhân hồi tỉnh tập ăn miệng e) Giai đoạn hồi phục: tăng lƣợng, tăng đạm, ăn bù bữa ngày nhƣ tăng bữa phụ (chè, cháo, sữa chua, trái cây) Vẫn nên ăn thực phẩm mềm sau ngày để phòng xuất huyết tiêu hoá 36 Phụ lục 10 HƢỚNG DẪN TƢ VẤN BÀ MẸ VỀ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Đại cƣơng a) Vai trò điều dƣỡng tƣ vấn bà mẹ: - Điều dƣỡng ngƣời tiếp xúc với bệnh nhi bà mẹ nhiều nhất, vai trị điều dƣỡng quan trọng Nhiệm vụ điều dƣỡng tƣ vấn bà mẹ bao gồm: + Giáo dục sức khoẻ sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue cho bà mẹ để bà mẹ hiểu hợp tác phụ giúp theo dõi bệnh nhi, hạn chế trƣờng hợp bệnh nặng phát chậm, nhờ hạn chế đƣợc tỷ lệ tử vong + Giải thích, động viên, tạo niềm tin cho thân nhân bệnh nhân để an tâm điều trị b) Thời điểm tƣ vấn bà mẹ: - Tại phòng khám: Khi bà mẹ đƣa trẻ đến khám đƣợc điều trị ngoại trú để theo dõi bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue - Tại khoa điều trị sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue: Khi tiếp nhận bệnh nhân nhi vào khoa ; chăm sóc trẻ bệnh hàng ngày; bà mẹ hỏi bệnh mình; bệnh nhi xuất viện sinh hoạt thân nhân bệnh nhi c) Nội dung tƣ vấn bà mẹ: - Dấu hiệu nhận biết trẻ bị mắc bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue - Những việc cần làm trẻ bị mắc bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue - Lí trẻ bị mắc bệnh cách phòng ngừa bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue Kỹ thuật tƣ vấn bà mẹ a) Tiến trình tƣ vấn bà mẹ gồm bốn bƣớc (HKKK): - H (Hỏi bà mẹ): Để biết đƣợc kiến thức bà mẹ bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue, cách bà mẹ chăm sóc trẻ nhà - K (Khen ngợi-khuyến khích): Khen hiểu biết đúng, việc làm bà mẹ, khuyến khích bà mẹ tiếp tục chăm sóc cho trẻ - K (Khuyên bảo bà mẹ): Cung cấp điều phải biết sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue, uốn nắn lại việc bà mẹ làm không (nên có phiếu tƣ vấn bà mẹ) - K (Kiểm tra tiếp thu bà mẹ): Để bảo đảm bà mẹ hiểu tất lời khuyên điều dƣỡng, bổ sung thêm điều bà mẹ quên sửa lại điều bà mẹ hiểu sai b) Kỹ bản: - Thái độ tôn trọng bà mẹ, lắng nghe bà mẹ trình bày - Nắm vững nội dung tƣ vấn bà mẹ bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue - Ngắn gọn nhƣng xúc tích với ngơn ngữ đơn giản, dể hiểu, tránh dùng từ chuyên môn 37 - Lựa chọn nội dung phù hợp với thời điểm thực tƣ vấn bà mẹ - Cách đặt câu hỏi: + Câu hỏi đóng (có, khơng?) để diễn đạt thơng tin đơn giản + Câu hỏi mở (cái gì?, sao?, bao nhiêu?) để diễn đạt thông tin chi tiết - Sử dụng phiếu tham vấn bà mẹ sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue Nội dung tƣ vấn bà mẹ a) Dấu hiệu nhận biết trẻ bị sốt xuất huyết Dengue: Nghĩ đến trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue trẻ có dấu hiệu sau: - Sốt cao 39- 410C, sốt đột ngột liên tục từ 2- ngày - Xuất huyết: Chấm xuất huyết da, chảy máu mũi, chảy máu chân răng, nơn máu, ngồi máu, bầm tím chỗ tiêm - Đau bụng (do gan bị sƣng to ra) - Truỵ mạch (sốc): Ngày thứ 3- 6, trẻ hết sốt mà li bì bứt rứt, lạnh chân tay, tím mơi, tiểu tiện ít, tử vong nhanh chóng không đƣợc cấp cứu kịp thời - Chú ý: Trẻ sốt cao liên tục hai ngày phải khẩn trƣơng đƣa trẻ đến sở khám chữa bệnh b) Xử trí trẻ bị mắc bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue: - Hạ sốt: Cho uống paracetamol, lau mát nƣớc ấm - Khuyến khích trẻ ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu; tránh thức ăn, nƣớc uống có màu đen, đỏ, nâu - Đƣa trẻ đến khám lại theo lời dặn bác sĩ có dấu hiệu bệnh tiến triển nặng - Chú ý: Khơng nên cho trẻ uống aspirin dễ gây xuất huyết Khơng chích lể, kiêng cữ ăn uống; không quấn trẻ nhiều quần áo sốt cao - Phải đƣa trẻ đến bệnh viện cấp cứu trẻ có dấu hiệu bệnh tiến triển nặng (dấu hiệu nguy hiểm) nhƣ sau: + Trẻ hết sốt nhƣng bứt rứt, lừ đừ, tay chân lạnh, vã mồ hôi + Nôn nhiều, đau bụng + Nôn máu, máu, chảy máu mũi, chảy máu chân c) Nguyên nhân trẻ bị mắc bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue: - Trẻ bị mắc bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue bị muỗi vằn đốt (chích), muỗi vằn đốt trẻ thƣờng vào ban ngày - Muỗi vằn sống nhà, thƣờng xó tối chỗ treo quần áo, muỗi vằn đẻ trứng dụng cụ chứa nƣớc sạch, trong, nƣớc mƣa d) Các biện pháp phòng ngừa mắc bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue: - Bảo vệ tránh không bị muỗi đốt: ngủ ban ngày, không cho trẻ chơi chỗ tối, đuổi muỗi (đốt nhang muỗi, xịt muỗi), mặc quần áo dài tay, dùng kem thoa chống muỗi - Diệt muỗi loăng quăng: + Phun thuốc diệt muỗi, dọn dẹp chỗ muỗi thích đậu, nghỉ nhƣ dây treo, quần áo, chỗ tối + Diệt loăng quăng: Đậy nắp lu hồ, thùng chứa nƣớc, súc rửa lu hồ thƣờng xuyên, dọn chỗ đọng nƣớc quanh nhà, thả cá bảy màu ăn loăng quăng./ -38 ... bị mắc bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue - Những việc cần làm trẻ bị mắc bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue - Lí trẻ bị mắc bệnh cách phòng ngừa bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue Kỹ... ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Đại cƣơng - Thiết lập trì đƣợc đƣờng truyền tĩnh mạch phù hợp điều quan trọng cơng tác chăm sóc bệnh nhân sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue Ngƣời điều. .. điều trị b) Thời điểm tƣ vấn bà mẹ: - Tại phòng khám: Khi bà mẹ đƣa trẻ đến khám đƣợc điều trị ngoại trú để theo dõi bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue - Tại khoa điều trị sốt Dengue sốt xuất