Mau khao sat doi tuong PCGD TrH

Thành phần tham dự: 1.[r]

UBND XÃ……… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BCĐ CMC&PCGD Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

PHIẾU ĐIỀU TRA, KHẢO SÁT

ĐỐI TƯỢNG PHỔ CẬP GIÁO DỤC NĂM 2012

Hôm lúc… giờ… ngày…… … tháng………năm 2012, số nhà…… ……ấp ……….xã ……… huyện Thạnh Phú

I Thành phần tham dự: 1 Phía địa phương:

- Ơng(bà):……….Phó CT UBND xã - Ông(bà):……… Hiệu trưởng THCS - Ông(bà):………Trưởng ấp.……… - Ơng(bà):………Giáo viên làm cơng tác PCGD- Thư ký 2 Phía phụ huynh học sinh:

- Ơng(bà):………là ……….em……… …… ấp……… xã……….huyện Thạnh Phú

- Ông(bà):……….……… … II Nội dung:

1 Đối tượng điều tra, khảo sát:………….……… Sinh ngày………tháng………… năm…………cư trú số nhà…….………ấp… … ………….xã………huyện Thạnh Phú, trình độ văn hóa:………

2 Ý kiến:

- Ý kiến gia đình (ơng, bà):……….……….… ……….……… ……….……….… - Ý kiến địa phương (ông, bà):……….……… … ……… ……….……….… III Kết quả:

……… ……….… ………

……….… ………