giãn tĩnh mạch thực quản
SỞ Y TẾ NINH THUẬN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2019 KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐỐI VỚI TÌNH TRẠNG GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN TỈNH NINH THUẬN NĂM 2019 Chủ nhiệm đề tài: BS TRẦN TIẾN DUY Cộng sự: BS CKI TRẦN KIM KHÁNH BS HA BẠCH TRINH ĐD NGUYỄN THỊ THANH VÂN ĐD VŨ THỊ HỒNG Ninh thuận, Năm 2019 Mục Lục Trang Đặt vấn đề .1 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Xơ hóa gan 1.1.1 Cơ chế bệnh sinh 1.1.2 Các giai đoạn mức độ xơ hóa gan .4 1.1.3 Chẩn đốn xơ hóa gan 1.1.3.1 Chẩn đoán xơ gan 1.1.3.2 APRI 1.1.4 Phân độ chức gan 1.2 Giãn tĩnh mạch thực quản dày bệnh nhân xơ gan .8 1.2.1 Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dày 1.2.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa 1.2.1.2 Tăng dòng chảy tăng động vịng tuần hồn .9 1.2.2 Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch 11 1.2.2.1 Vai trò yếu tố huyết động .11 1.2.2.2 Kích thước giãn tĩnh mạch 12 1.2.2.3 Áp lực lên thành tĩnh mạch giãn 12 1.2.2.3 Vị trí giải phẫu vỡ giãn tĩnh mạch .13 1.3 Chỉ định nội soi dày thực quản để tầm soát giãn tĩnh mạch bệnh nhân xơ gan 14 1.4 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản dày .14 1.5 Các số dự báo giãn tĩnh mạch thực quản dày 14 1.6 Ngăn ngừa đợt xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan 16 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 17 2.2 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2.1 Đối tượng .17 2.2.2 Các bệnh nhân chẩn đoán xơ gan theo tiêu chuẩn .17 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.3.4 Cỡ mẫu 19 2.2.5 Phương pháp chọn mẫu 19 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 23 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 24 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan nghiên cứu 25 3.1.1 Phân bố giới tính nghiên cứu 25 3.1.2 Phân bố độ tuổi nghiên cứu 25 3.1.3 Phân bố thành phần dân tộc nghiên cứu 26 3.1.4 Phân bố vùng nghiên cứu .26 3.1.5 Phân bố trình độ học vấn bệnh nhân nghiên cứu 27 3.1.6 Phân bố nghề nghiệp nhóm nghiên cứu 27 3.1.7 Các nguyên nhân gây xơ gan 28 3.1.8 Phân độ chức gan nghiên cứu .28 3.2 Tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan nghiên cứu 29 3.2.1 Tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan 29 3.2.2 Tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản phân độ chức gan 29 3.2.3 Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản điểm đỏ 31 3.3 Khảo sát yếu tố dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan nghiên cứu 31 3.3.1 Một số yếu tố dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan .31 3.3.2 Các giá trị dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan 36 3.3.2.1 Chiều dài lách dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan 36 3.3.2.2 Điểm số Child –Pugh dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan 37 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 38 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan nghiên cứu 38 4.1.1 Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu 38 4.1.2 Phân bố độ tuổi nghiên cứu 38 4.1.3 Phân bố thành phần dân tộc nghiên cứu 39 4.1.4 Phân bố vùng nghiên cứu .39 4.1.5 Phân bố trình độ học vấn bệnh nhân nghiên cứu 39 4.1.6 Phân bố nghề nghiệp nhóm nghiên cứu 39 4.1.7 Các nguyên nhân gây xơ gan 40 4.1.8 Phân độ chức gan nghiên cứu .40 4.2 Tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan nghiên cứu 40 4.2.1 Tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan 40 4.2.2 Tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản phân độ chức gan 40 4.2.3 Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản điểm đỏ 41 4.3 Khảo sát yếu tố dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan nghiên cứu 41 4.3.1 Một số yếu tố dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan .41 4.3.2 Các giá trị dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan 44 4.3.2.1 Chiều dài lách dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan 44 4.3.2.2 Điểm số Child –Pugh dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan 44 CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 45 5.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan nghiên cứu 45 5.2 Tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan nghiên cứu 46 5.3 Các yếu tố dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan nghiên cứu 47 5.4 Các giá trị dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan .48 CHƯƠNG VI: KIẾN NGHỊ 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh thường gặp bệnh đường tiêu hóa nói chung bệnh gan mạn tính nói riêng Xơ gan bị tử vong nguyên nhân sau: Xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, hôn mê gan suy chức gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, tiến triển thành ung thư gan mà chủ yếu ung thư biểu mô tế bào gan Trong thập kỉ vừa qua, bác sĩ nội sọi thực quản dày bệnh nhân xơ gan nhằm tìm kiếm giãn tĩnh mạch thực quản Nhiều nghiên cứu cho thấy gần 1/3 số bệnh nhân xơ gan xác nhận mơ học có giãn tĩnh mạch thực quản Xấp xỉ 5-15% số bệnh nhân xơ gan phát triển giãn tĩnh mạch thực quản hàng năm, thống kê cho thấy phần lớn bệnh nhân xơ gan phát triển tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản suốt phần đời họ Hơn nữa, nhà lâm sàng thấy 1/3 số bệnh nhân bị xuất huyết thường xuyên Yếu tố nặng dự báo nguy xuất huyết, bao gồm độ nặng xơ gan (phân độ Child, điểm MELD); áp lực tĩnh mạch cửa gan cao; kích thước búi giãn tĩnh mạch thực quản, vị trí giãn tĩnh mạch thực quản, dày, dấu đỏ thấy qua nội soi Bệnh nhân báng bụng lượng nhiều căng, có nguy cao xuất huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản dày.[12] Xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan cấp cứu nội khoa thường gặp tỉ lệ tử vong cao, khoảng 30 – 57% bệnh nhân xơ gan lần xuất huyết 70% bệnh nhân sống sót tái phát vịng năm [27] Tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận năm 2018 có 153 trường hợp nhập viện với chẩn đốn xơ gan, có 78 trường hợp xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cấp cứu, đặt lên áp lực cho bác sĩ điều trị, bác sĩ nội soi, huy động truyền máu từ khoa huyết học lẫn người nhà bệnh nhân, biến chứng nguy hiểm tính mạng tốn điều trị, nguy tái phát cao Với mức độ phổ biến tính nguy cấp cao biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan nước nói chung bệnh viện Ninh Thuận nói riêng, vấn đề phát sớm điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ngày quan tâm nhằm chủ động điều trị phịng ngừa xuất huyết qua nâng cao tỉ lệ sống thời gian sống cho bệnh nhân, giảm gánh nặng chi phí điều trị Hiện nay, y học có nhiều tiến dự phịng tiên phát làm giảm khoảng 50% tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa [36] Nội soi tầm sốt giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan để điều trị dự phịng hữu ích Tuy nhiên biện phấp xâm lấn gây khó chịu cho bệnh nhân, làm tăng gánh nặng chi phí, đồng thời gây tải cho khoa thăm dị chức nên khó thực thường quy Hơn nữa, tỉ lệ tĩnh mạch thực quản bị giãn trung bình/ lớn chiếm 15-25% bệnh nhân xơ gan chưa có tiền xuất huyết tiêu hóa [23] Do cần có nghiên cứu nhằm xác định yếu tố dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản qua cho định nội soi phù hợp để phát điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa cho bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên bệnh viện tỉnh Ninh Thuận chưa có nghiên cứu vấn đề này, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát mối liên quan lâm sàng cận lâm sàng tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan bệnh viện tỉnh Ninh Thuận năm 2019” Với mục tiêu: Mục tiêu tổng quát: Tìm mối liên quan lâm sàng cận lâm sàng tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Mục tiêu chuyên biệt: Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan Tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Tìm hiểu mối liên quan đặc điểm lâm sàng cận lâm tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 XƠ HÓA GAN: Là hậu tổn thương mạn tính gan, biểu tích tụ chất gian bào, tổn thương gan cấp tính, tự giới hạn khơng gây xơ hóa, trừ tổn thương diễn tiến mạn tính 1.1.1 Cơ chế bệnh sinh: Khởi phát xơ hóa gan thường im lặng, âm ỉ, khơng có triệu chứng diễn tiến từ từ thành xơ gan không điều trị Xơ hóa gan xảy cân q trình sản xuất thối hóa chất gian bào Cơ chất gian bào sản xuất chủ yếu tế bào gan Tế bào nằm khoảng Disse, tế bào gan tế bào nội mạc xoang gan Bình thường, tế bào trạng thái nghỉ ngơi nơi dự trữ vitamin A Khi gan bị tổn thương mạn tính, tế bào hoạt hóa để tăng sản xuất giảm thối hóa chất gian bào Q trình hoạt hóa tế bào gồm giai đoạn: [18] - Giai đoạn khởi đầu: Liên quan đến thay đổi sớm biểu gen kiểu hình giúp tế bào phản ứng với cytokine kích thích khác Khởi đầu chủ yếu từ kích thích paracrine, chất tiết từ tế bào kế cận tế bào nội mạc xoang gan, Kupffer, tế bào gan tiểu cầu - Giai đoạn trì: ảnh hưởng kích thích kéo dài nhằm trì kiểu hình hoạt hóa Hậu lâu dài liên quan đến autocrine (chất tiết từ tế bào tác động lên thụ thể tế bào đó) paracrine Hoạt hóa tế bào kéo dài làm thay đổi đặc tính riêng biệt tăng sinh, hóa ứng động, tạo xơ, co thắt, giảm thối hóa chất…(Hình 1.1).Hậu thay đổi nhằm tăng tích tụ chất gian bào Hình 1.1 Kiểu hình đặc tính tế bào hoạt hóa [17] 1.1.2 Các giai đoạn mức độ xơ hóa gan: Theo Metavir, có giai đoạn xơ hóa gan bao gồm: F0: Khơng xơ hóa F1: Xơ hóa khoảng cửa F2: Xơ hóa khoảng cửa vài cầu nối F3: Xơ hóa với nhiều cầu nối hay xơ hóa bắt cầu F4: Xơ gan [33] 1.1.3 Chẩn đốn xơ hóa gan: Phương pháp xâm nhập: Sinh thiết gan 10 Theo Bùi Hữu Hoàng [7] nhóm bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản có tỉ số PLT/ Lách trung bình 658.016 thấp nhóm khơng giãn tĩnh mạch thực quản 1335.953, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p