Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - NGUYỄN THANH HẢI NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HỖN TUẦN HỒN TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BỎNG Chuyên ngành: Ngoại Bỏng Mã số: 62 72 01 28 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2018 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU NÀY ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng PGS.TS Vũ Quang Vinh Phản biện 1: GS TS Nguyễn Tài Sơn Phản biện 2: PGS TS Phạm Đăng Diệu Phản biện 3: PGS TS Phạm Đăng Ninh Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân y Vào hồi …giờ …, ngày …tháng …năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật tạo hình nói chung tạo hình di chứng bỏng nói riêng, chất liệu tạo hình góp phần định thành cơng việc tạo hình mặt chức thẩm mỹ Việc cắt bỏ sẹo di chứng bỏng tạo tổn khuyết lớn nhỏ khác tùy thuộc vào diện tích sẹo di chứng Với tổn khuyết nhỏ, việc tạo hình thường đơn giản, nhiên tổn khuyết lớn, việc tìm chất liệu tạo hình phù hợp vấn đề phức tạp Sử dụng vạt giãn tổ chức thường thời gian tốn kém, sử dụng vạt da tự có nối mạch ni địi hỏi kỹ thuật cao Sử dụng vạt chỗ trì hỗn đáp ứng nhu cầu che phủ diện khuyết lớn có tính thẩm mỹ cao Hiện tượng trì hỗn nghiên cứu áp dụng, nhiên trì hỗn tuần hồn vạt chẩm cổ lưng lâm sàng để điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ chưa nghiên cứu Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Nghiên cứu tượng trì hỗn tuần hồn thực nghiệm ứng dụng phẫu thuật tạo hình bỏng’’ nhằm mục tiêu: Khảo sát tượng trì hỗn tuần hồn vạt da thỏ thực nghiệm Đánh giá hiệu ứng dụng kỹ thuật trì hỗn tuần hồn vạt chẩm cổ lưng phẫu thuật điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ Những điểm khoa học giá trị thực tiễn đề tài Với mục tiêu, nghiên cứu cho thấy tượng trì hỗn tuần hồn có tác dụng rõ rệt qua thực nghiệm thỏ, tượng trì hỗn làm mở thơng mạch thông nối (choke vessels), tăng thông nối mạch máu lân cận Chúng tơi tiến hành ứng dụng trì hỗn tuần hồn vạt da cân chẩm cổ lưng (CCL) bệnh nhân phẫu thuật điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ cho thấy vạt da có trì hỗn thích hợp hiệu cao để điều trị trường hợp sẹo co kéo vùng cổ cằm có kích thước vừa rộng Qua kết nghiên cứu này, sử dụng vạt trì hỗn tuần hồn nên phổ biến khuyến khích ứng dụng rộng rãi khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện tuyến sở, kể bệnh viện tuyến điều kiện vi phẫu chưa phát triển tốt CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 138 trang không kể tài liệu tham khảo phụ lục, có 29 bảng, 25 hình, 23 ảnh biểu đồ Đặt vấn đề trang Tổng quan 33 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu 32 trang; kết nghiên cứu 35 trang; bàn luận 33 trang; kết luận trang kiến nghị trang Luận án có 88 tài liệu tham khảo, có 11 tài liệu tiếng Việt 77 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CẤP MÁU CHO DA 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống cấp máu cho da 1.1.1.1 Tình hình nghiên cứu mạch máu ni da Năm 1936, Salmon M mô tả phân chia thành 40 vùng mạch nuôi da thể Manchot C (1983) xác định đến 80 vùng mạch nuôi da Mc Gregor I.A., Morgan G (1973) phân chia vạt da thành loại theo mạch ni vạt có trục mạch điển hình (Axial pattern artery flap) vạt da có mạch ni ngẫu nhiên (Random artery flap) Vạt da ni từ nguồn mạch cuống mạch mà cịn nuôi từ nhánh nối mạch lân cận 1.1.1.2 Cấu trúc mạch máu nuôi da Các mạch máu ni vạt da bắt đầu vào mạc phân chia thành ba đám rối mạch theo cấu trúc da là: đám rối mạc, đám rối da đám rối da 1.1.2 Định khu vùng cấp máu da 1.1.2.1 Vùng giải phẫu (anatomical territory) Vùng giải phẫu động mạch da vùng nuôi dưỡng động mạch mà nhánh tận động mạch cấp máu cho vùng da xác định nối tiếp với nhánh mạch vùng da bên cạnh 1.1.2.2 Vùng động lực (dynamic territory) Vùng động lực giao thoa hai vùng cấp máu lân cận nhau, tiến hành bóc tách vạt dẫn đến thay đổi áp lực lòng mạch cân động lực, tạo hiệu chỉnh áp suất dòng chảy mạch máu, làm thay đổi kích thước khu vực tưới máu 1.1.2.3 Vùng tiềm tàng (potential territory) Vùng tiềm tàng nằm cạnh vùng động lực, cấp máu động mạch khác, liên hệ với vùng giải phẫu thông qua vùng động lực 1.2 MỘT SỐ VẠT DA CĨ KÍCH THƯỚC LỚN ĐIỀU TRỊ SẸO VÙNG CẰM CỔ 1.2.1 Vạt da có cuống ni trục mạch Một số vạt da đề xuất: vạt da thang; vạt da ngực lớn; vạt da lưng to; vạt da bám da cổ… Đây vạt kế cận có trục mạch nên sức sống vạt cao, dễ tương đồng màu sắc, cấu trúc với vùng cằm cổ 1.2.2 Vạt “siêu mỏng” có nối mạch vi phẫu đầu xa Vạt "siêu mỏng" phù hợp cho phẫu thuật tái tạo vùng địi hỏi tính thẩm mỹ cao, da mỏng như: vùng mặt, cổ Một số vạt siêu mỏng có nối mạch đầu xa điển hình: - Vạt “siêu mỏng” chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa - Vạt “siêu mỏng”chẩm cổ ngực có nối mạch vi phẫu đầu xa - Vạt thượng đòn nối mạch đầu xa 1.2.3 Vạt tự Đây tiến ngành tạo hình việc tạo vạt có kích thước rộng, đáp ứng nhu cầu tái tạo nhiều phận thể 1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP MỞ RỘNG VẠT DA 1.3.1 Vạt giãn tổ chức Ưu điểm: tương đối an toàn, kết thẩm mỹ cao Nhược điểm: kinh phí cao, thời gian điều trị kéo dài 1.3.2 Vạt trục mạch kết hợp nối mạch đầu xa vi phẫu Ưu điểm: Có thể thiết kế vạt trục mạch chỗ có kích thước rộng hơn, dài nhiều so với vùng cấp máu trục mạch Nhược điểm: Phải xác định vùng cấp máu bó mạch chính, phải xác định bó mạch phụ đầu xa, chiều dài mạch phụ, vị trí nối, nối vào đâu, kích thước mạch nối có đủ lớn khơng 1.3.3 Vạt trì hỗn (delay flaps) Kỹ thuật trì hỗn vạt nhằm tăng kích thước vạt tạo hình lên nhiều lần cho phép, phương pháp đáng tin cậy có giá trị ứng dụng lâm sàng Ưu điểm: Có thể sử dụng vạt chỗ lân cận có kích thước lớn để tạo hình tổn khuyết rộng, vạt trì hỗn thường đáp ứng tốt mặt chức năng, thẩm mỹ sau tạo hình, thực tuyến sở, khơng địi hỏi nhiều phương tiện, kỹ thuật đại, thay vạt tự trường hợp thực kỹ thuật Nhược điểm: nhiều thời gian hơn, phụ thuộc nhiều vào vùng cho vạt, hệ thống mạch máu vạt 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÌ HỖN TUẦN HỒN 1.4.1 Khái niệm trì hỗn Trì hỗn mạch máu hay cịn gọi tượng trì hỗn (delay phenomenon) tạo vùng mơ thiếu máu cục để tăng lưu lượng tưới máu đến vùng mơ trước chuyển vạt 1.4.2 Khái niệm mạch thông nối ( choke vessels ) Sự liên kết hai động mạch da lân cận qua nối thông tin cậy thông qua gọi mạch thông nối (choke vessel) Mạch thông nối ( choke vessel) chỗ tiếp giáp đường ranh giới hai vùng mạch máu lân cận Chúng tạo ngăn trở dòng máu cuống đầu xa vạt Khi vạt da bị gây tình trạng thiếu máu tạm thời( delay) việc phân chia nhánh ni da dọc theo hành trình mạch máu “choke vesels” bị dãn rộng đường kính tạo nối thơng tin cậy hai động mạch lân cận, thúc đẩy tuần hồn đầu xa vạt 1.4.3 Tình hình nghiên cứu tượng trì hỗn giới Từ kỉ XV, số tác giả cải thiện sức sống vạt đơn cuống cánh tay cách cắt bóc tách bên cạnh lót ngăn cách miếng vải có tẩm thuốc trước tạo hình mũi, sau phương pháp hoàn thiện dần từ nửa sau kỉ XVI Tuy nhiên có chứng thực nghiệm giá trị tượng trì hỗn Năm 1969, Milton H S chứng minh khả sống vạt lớn có suy yếu cuống mạch vạt trì hỗn Myers M.B., Cherry G xác định thời gian tối ưu chuyển vạt trì hỗn tiến hành 8-10 ngày 1.4.3.1 Hiệu sớm tượng trì hoãn - Thay đổi trương lực giao cảm - Sự giãn mạch tắc nghẽn định hướng lại mạch - Những thay đổi sớm trao đổi chất tế bào 1.4.3.2 Các tác dụng muộn tượng trì hỗn - Thay đổi thời gian chuyển hóa tế bào - Tái tạo mạch mới: Sự tái tạo mạch máu (tân mạch) xảy chế riêng biệt: tái sinh mạch tạo mạch nội mơ 1.4.4 Tình hình nghiên cứu trì hỗn Việt Nam Tại viện nghiên cứu, khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện lớn Việt Nam, có số nơi ứng dụng tượng trì hỗn để tạo vạt có kích thước lớn tạo hình, nhiên chưa có báo cáo việc nghiên cứu chứng minh tượng trì hỗn giá trị cách hệ thống động vật thực nghiệm 1.5 CÁC MƠ HÌNH THỰC NGHIỆM TRÌ HỖN HAY GẶP 1.5.1 Mơ hình thực nghiệm trì hỗn Milton H.S Bốn mơ hình thực nghiệm: Rạch nối tiếp kéo dài vạt, rạch quanh mép vạt hình chữ U, bóc tách vạt qua đường rạch hình chữ L vạt hai cuống Sức sống vạt tăng đáng kể tiến hành trì hỗn, đặc biệt kỹ thuật trì hỗn dạng vạt cuống ni 1.5.2 Mơ hình thực nghiệm trì hỗn Willams C.W Một kỹ thuật phẫu thuật đặc biệt để thực trì hỗn chèn miếng silastic vạt Phẫu thuật trì hỗn có lót miếng silastic vạt làm cho hiệu trì hỗn cao 1.5.3 Mơ hình thực nghiệm trì hỗn Ueda M Năm 1981, Ueda M tiến hành trì hỗn rạch ½ đầu xa bóc tách vạt dạng chữ U (1,5 x cm) kỹ thuật trì hỗn rạch ½ đầu xa vạt dạng chữ U có lót miếng Teflon đặt vạt 1.6 MỘT SỐ VẠT DA TRÌ HỖN HAY GẶP 1.6.1 Trì hỗn vạt da thẳng bụng (TRAM) tạo hình vú Từ 1982, vạt da thẳng bụng trở thành phương pháp phẫu thuật tái tạo vú Nhưng chuyển vạt TRAM có cuống lựa chọn chủ yếu Mỹ Để tăng cấp máu vạt, người ta tiến hành phẫu thuật trì hỗn vạt TRAM 1.6.2 Vạt sural trì hỗn Trong thập kỷ qua, vạt sural sử dụng phổ biến rộng rãi Tuy nhiên tỉ lệ thất bại tăng lên, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy cao Để tăng sức sống vạt, tiến hành trì hỗn vạt sural biện pháp hiệu áp dụng 1.6.3 Sử dụng vạt trì hỗn chỗ ghép da tạo hình tổn khuyết phức tạp vùng mu chân, mắt cá Các chấn thương gây lộ gân, dây chằng, khớp hay xương… cản trở cho ghép da đơn Sử dụng vạt chỗ trì hỗn lựa chọn thích hợp trường hợp 1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ SỬ DỤNG VẠT CHẨM CỔ LƯNG Trên giới: Vạt CCL (CCL) ứng dụng Hyakusoku H Gao J-H vào năm 1994 Vạt CCL lúc đầu dùng vạt siêu mỏng (super- thin flap) để tái tạo trường hợp sẹo co kéo vùng cổ Ngày nay, vạt CCL có tiện ích vượt trội so với vạt khác, phù hợp để tạo hình cho vùng nhạy cảm, địi hỏi thẩm mỹ Tại việt Nam: Vạt CCL Trần Vân Anh sử dụng từ năm 2005 dạng vạt cuống hẹp có làm mỏng đầu xa để tạo hình sẹo cổ cằm Năm 2008, Nguyễn Gia Tiến, Vũ Quang Vinh nghiên cứu giải phẫu vạt CCL xác ứng dụng kỹ thuật mở rộng vạt CCL cách nối mạch đầu xa.Tuy nhiên, mở rộng vạt CCL hình thức trì hỗn vạt chưa ghi nhận giới Việt Nam CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Nghiên cứu thực nghiệm thỏ 60 thỏ trắng khỏe mạnh, không phân biệt đực cái, từ – tháng, trọng lượng 2,2 – 2,5kg Chia làm nhóm: Nhóm I (30 thỏ) đánh giá thay đổi mạch máu vạt chứng vạt trì hỗn thời điểm khác sau trì hỗn, nhóm I chia làm lô, lô 10 thỏ, gồm lơ trì hỗn ngày, lơ trì hỗn 14 ngày, lơ trì hỗn 21 ngày Nhóm II (30 thỏ) hồn tồn giống nhóm I chia lô, lô 10 thỏ, đánh giá sức sống vạt qua diện tích hoại tử vạt Nghiên cứu từ tháng 12/2011 đến tháng 12/2012 labo nghiên cứu ứng dụng điều trị bỏng- Viện Bỏng Quốc gia 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng Đối tượng: 15 bệnh nhân tuổi từ đến 50, có sẹo co kéo vùng cổ cằm di chứng bỏng kích thước lớn từ độ trở lên, phẫu thuật tạo hình sẹo co kéo vạt da cân chẩm cổ lưng(CCL) có trì hỗn Viện Bỏng Quốc gia Tiêu chuẩn: cịn da lành vùng CCL, có định phẫu thuật vạt da cân CCL có trì hỗn, khơng có tổn thương xương khớp, gân, dây chằng hay tình trạng nhiễm khuẩn vùng dự kiến phẫu thuật, khơng có bệnh lý nội khoa nặng trạng thái tâm lý bất thường kèm theo Thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2012 đến tháng 11 năm 2015 Khoa Phẫu thuật tạo hình Viện Bỏng Quốc gia 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Nghiên cứu thực nghiệm Nghiên cứu tiến cứu mơ tả, có so sánh đối chứng: 60 thỏ chia làm nhóm nhau, nhóm chia lơ Tất thỏ phẫu thuật tạo vạt trì hỗn theo phương pháp trì hỗn Ueda M, có cải tiến cách rạch 2/3 đầu xa vạt dạng chữ U, bóc tách hoàn toàn 2/3 đầu xa vạt khỏi tổ chức bên lót miếng silicon có đục lỗ vạt nhằm chặn nguồn nuôi đầu xa vạt, chừa cuống nuôi vào vạt Nghiên cứu vạt chứng vạt trì hỗn thỏ, vạt bên lưng thỏ - Khảo sát mở thông mạch thông nối (choke vessels): Quan sát nối thông nhánh mạch hai cuống mạch ngực lưng mũ chậu sâu cách bơm dung dịch xanh methylene vào gốc cuống mạch thỏ sống Bơm xanh methylene pha lẫn barium sulfate vào gốc cuống động mạch ngực lưng vạt da lưng thỏ cắt rời trước chụp Xquang Trên X- quang, xác định số nhánh nối hai cuống mạch - Khảo sát tăng sinh tân mạch, gia tăng đường kính gốc cuống mạch quan sát qua mơ bệnh học - Đánh giá khả sống vạt da: 30 thỏ thuộc nhóm II chia thành lô, lô 10 thỏ Phương thức tạo vạt trì hỗn tiến hành tương tự nhóm I Sau tạo vạt trì hỗn thời điểm ngày, 14 ngày, 21 ngày, tiến hành bóc tách tồn bơ vạt chứng vạt trì hỗn đến sát gốc vạt Sau theo dõi diễn tiến biến đổi vạt 2.2.1.3 Xử lý số liệu Phân tích, xử lý số liệu phần mềm Epi Info 6.04 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng Gồm 15 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Vạt sử dụng vạt CCL, vạt cấp máu hai cuống mạch nhánh xuống động chẩm cuống mạch xa dựa vào động mạch mũ vai, đơi lúc tăng cường nhánh xuyên da động mạch 11 lơ vạt trì hỗn có đường kính trung bình gốc cuống mạch lớn rõ rệt so với lô chứng (p