Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( Mẫu 1: Bìa)
Họ tên khai sinh: LÊ VĂN NHẬT
Họ tên thường gọi: Đơn vị công tác: Trường THCS Kỳ Khang - Kỳ Anh - Hà Tĩnh
Chức vụ/chức danh: Giáo viên
Mã số hồ sơ : Số hiệu công chức:
(2)BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự - Hạnh phúc
PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( Dùng sở Giáo dục & Đào tạo)
1) Họ tên: LÊ VĂN NHẬT 2) Bí danh: 3) Giới tính: Nam X Nữ 4a) Ngày sinh: 23 / 02 / 1983
4b) Nơi sinh: Thạch Phú -TX Hà Tĩnh - Hà Tĩnh 5) Tình trạng nhân: đã kết hôn 6a) Số CMND: 183 297 114 6b) Nơi cấp: Công an tĩnh Hà Tĩnh
6c) Ngày cấp: 04 / 08 / 1999 7) Dân tộc: Kinh
8) Tôn giáo: Không 9) Quốc tịch: Việt Nam
10) TP xuất thân: Nông dân 11) Diện ưu tiên gia đình:
12) Diện ưu tiên thân : 13) Năng khiếu, sở trường: 14) Sức khỏe: tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm nhất): A 14b) Khuyết tật: khơng 14c) Bệnh mãn tính: không 14d) Chiều cao: 1m 68
15) Quê quán: Thạch Phú -TX Hà Tĩnh - Hà Tĩnh
16) Hộ thường trú: khối phố - P.Hà Huy Tập - TP Hà Tĩnh - Hà Tĩnh 17a) Nơi nay: khối phố - P.Hà Huy Tập - TP Hà Tĩnh - Hà Tĩnh
17b) Điện thoại nhà riêng: 17c) Điện thoại Cơ quan: 17d) Điện thoại di động: 17e) Email: 18a) Ngày hợp đồng: / / 18b) Ngày tuyển dụng: 01 / 09 / 2005
18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: trường THCS Kỳ Khang 18d) Công việc giao: GV dạy THCS
19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự):01/09/2006 20a) Ngày quan nay: 01/ 09/ 2005 20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế, CC VC 20c) Công việc nay: GV Dạy THCS
20d) Đang nghỉ BHXH: 21) Ngày vào ngành GD: 01/ 09 / 2005 22a) Chức vụ quyền tại: 22b) HS phụ cấp chức vụ : 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ tại: / / 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ tại: 22e) Chức vụ quyền kiêm nhiệm: 22f) Chức vụ quyền cao qua: 23a) Ngày vào Đảng CSVN: / / 23b) Ngày thức: / / 23c) Chức vụ Đảng tại: 24) Là đồn viên TNCS HCM: Có X ; Khơng ;
25) Chức vụ Đồn thể nay: 26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Khơng X ;
27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT X THCS ; b) Học hết lớp: 12 Hệ: 12 năm; 28a) Trình độ chun mơn cao nhất: Cao đẳng
28b) Chuyên ngành đào tạo: Hóa - Sinh 28c) Nơi đào tạo: Trường CĐSP Hà Tĩnh
28d) Hình thức ĐT: Chính quy 28e) Năm tốt nghiệp: 2005
29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa 30) Các Mơn dạy: Hóa học, sinh học
(3)37a) Ngạch công chức: 15a.202 37b) Loại công chức: viên chức 37c) Bậc lương: 37d) Hệ số lương: 2,41 37e) Hưởng 85%:
37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày: 01 / 09/ 2009 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01/ 09 / 2009 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 38b) %PC Kiêm nhiệm: 38c) HSPC trách nhiệm: 38d) HSPC Khu vực: 0,10 38e) %PC thu hút: 38g) %PC ưu đãi: 35% 38h) %PC đặc thù: 38i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại: 38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác 39a) Số sổ BHXH: 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 01 / 09 / 2005 39c) Số tháng đóng:
40) Ghi chú: 41) Diễn biến lương phụ cấp
Từ tháng/ năm đến tháng / năm
Mã ngạch công chức
Lương xếp Hệ số phụ cấp Lý
Bậc Hệ số Chênh lệch bảo lưu HSL
85
% khungVượt Kiêmnhiệm Khuvực Đặcbiệt Thuhút Lưuđộng Độchại Đặcthù Ưuđãi Tr¸chnhiƯm Khác
01/09/2005 đến
31/08/2006
15A202 1 2,1 x 0,1
01/09/2006 đến
31/08/2009
15A202 2,1 0,1
01/09/2009 15A202 2 2,41 0,1
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo cấp tốt nghiệp)
Nhập học Năm tốt
nghiệp Số vănbằng, chứng
Ngày cấp Chuyên ngành
đào tạo Nơi đào tạo (trường,nước) Hình thứcĐT Nhậphọc 2002 2005 0437419 22/06/2005 Hóa - Sinh CĐSP Hà Tĩnh Chính quy
43) Q trình bồi dưỡng (chỉ ghi khố đào tạo cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian
từ đên…
Nơi bồi dưỡng
(trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi dưỡng Chứng nhận,chứng cấp
44) Đặc điểm lịch sử thân trước tuyển dụng
Từ tháng, năm đến tháng, năm
(4)lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, đâu, biết) ?
09/2002 đến
06/2005 Đã học tốt nghiệp trường CĐSP Hà Tĩnh
45) Q trình cơng tác
Từ đến… Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, quyền, đồn thể) qua? 01/09/2005 đến
31/05/2012
Giáo viên – Trường THCS Kỳ Khang, Kỳ Anh, Hà Tĩnh
46) Quá trình tham gia tổ chức trị - xã hội- hội nghề nghiệp
Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở
47) Khen thưởng
Năm khen Hình thức khen thưởng Số QĐ Cơ quan khen thưởng 2012 Giáo viên giỏi huyện 97/KT/2012 Phòng GD - ĐT huyện Kỳ Anh
48) Kỷ luật
Năm bị KL Hình thức
kỷ luật Cơ quan định kỷluật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày xóa kỷluật
49) Tham gia lực lượng vũ trang
TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp chức vụ cao LLVT
50) Nước đến
(5)51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai thân vợ chồng con)
Quan hệ Họ tên Năm
sinh
Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Vợ Trương Thị Ninh 1984 Nhân viên – Công ty TBTH Hà Tĩnh
Con Lê Huyền Anh 2009 Còn nhỏ - Khối phố - P.Hà Huy Tập - TP Hà Tĩnh
51b) Quan hệ gia đình thân tộc thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ) Quan hệ Họ tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú)
Ông nội Lê Văn Nhu 1916 Đã
Bà nội Sử Thị Tam 1918 Đã
Ông ngoại Bùi Sỹ Phùng 1916 Đã
Bà ngoại Trần Thị Bưu 1914 Tổ – P.Trần Phú – TP Hà Tĩnh
Bố Lê Văn Hạnh 1944 Hưu trí – KP 8, P.Hà Huy Tập, TP Hà Tĩnh Mẹ Bùi Thị Sen 1947 Hưu trí – KP 8, P.Hà Huy Tập, TP Hà Tĩnh Anh Lê Văn Phúc 1974 Bộ đội – TP Hải Phòng
Chị Lê Thị Phương 1976 Nhân viên văn phòng – TP Hà Tĩnh Anh Lê Văn Đức 1978 Công nhân – TP Hà Tĩnh
51c) Quan hệ gia đình thân tộc vợ/chồng (ơng bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột vợ/chồng)
Quan hệ Họ tên Năm
sinh
Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Ông nội Trương Quang Quát 1923 Đã
Bà nội Nguyễn Thị Đắc 1924 Đã Ông ngoại Trương Quang Mão 1917 Đã Bà ngoại Nguyễn Thị Hồng 1920 Đã
Bố Trương Quang Hỷ 1947 Hưu trí – P.Trần Phú, TP Hà Tĩnh Mẹ Trương Thị Minh 1952 Hưu trí – P.Trần Phú, TP Hà Tĩnh
(6)Anh Trương Quang Nam 1981 Cán - P.Trần Phú, TP Hà Tĩnh Em Trương Thị Bình 1987 Giáo viên – P.Trần Phú, TP Hà Tĩnh
52) Thân nhân nước ngồi (chỉ khai bố mẹ, vợ, cơ, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột)
Họ tên Quan hệ Năm
sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư
53) Quá trình nghiên cứu khoa học Tõ
đến
Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh
tham gia Tên đề tài, dựán,SKKN Ngàynghiệm thu
Xếp
loại Nơiquản lý kết
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất)
Năm Xếp loại Các nhiệm vụ giao Nhận xét quan quản lý cán ĐĐ CM SK Chung
2008 T T T T Hoàn thành tốt nhiệm vụ 2009 T T T T Hoàn thành tốt nhiệm vụ 2010 T K T K Hoàn thành tốt nhiệm vụ 2011 T K T K Hoàn thành tốt nhiệm vụ 2012 T K T K Hồn thành tốt nhiệm vụ
55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng theo học ( chưa cấp tốt nghiệp chứng chỉ) Từ
đến
Trình độ đào tạo/Bồi dưỡng
Hình thức ĐT/BD
Ngành đào tạo/Nội dung bồi dưỡng
Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, nước)
56) Quá trình giảng dạy giáo viên ( khai năm gần nhất) Năm
học
Lớp dạy
(7)57) Quá trình kiểm tra, tra hoạt động sư phạm giáo viên Năm
học
Nội dung kiểm tra, tra
Kết kiểm tra, tra
Xếp loại sau kiểm tra, tra
Kiến nghị, đề nghị
58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu thật, sai trái xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
Kỳ Anh, ngày 15 tháng năm 2012
NGƯỜI KHAI (ký ghi rõ họ tên)
` Lê Văn Nhật
XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN