28c Nơi đào tạo: nếu học tại CĐ Sư Phạm Bình Dương đều sữa lại là ĐH Thủ Dầu Một 28d Hình thức đào tạo: chính quy, tại chức, mở rộng, chuyên tu, từ xa 28e Năm tốt nghiệp: ghi theo bằng T[r]
(1)BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ Dùng cho ngành giáo dục 1) Họ và Tên: …Nguyễn Thị Ngọc Huyền 2) Tên gọi khác (nếu có): …………………………………………………………………………………… 3) Giới tính: Nữ………………………… 4a) Ngày sinh: 16/07/1990…………………………… 4b) Nơi sinh: An Lập – Dầu Tiếng – Bình Dương………………………………………………………… 5) Tình trạng hôn nhân: Ly hôn, đã lập gia đình, độc thân, chưa lập gia đình 6a) Số CMND: 280928923…… 6b) Nơi cấp: CA Bình Dương……………………… 6c) Ngày cấp: 30/08/2004…………………………… 7) Dân Tộc: Kinh…………………… 8) Tôn Giáo: Không……………………… 9) Quốc tịch: 10) Thành phần xuất thân: Công nhân (X)………………… Việt Nam 11) Diện ưu tiên gia đình: (nếu có)……………………………… 12) Diện ưu tiên thân: (nếu có)…………………………………………………………………………………………… 13) Năng Khiếu/ Sở trường: (nếu có)………………………………………………………………… 14a) Tình trạng sức khoẻ: Tốt (# tốt thì có giấy khám skhỏe) 14b) Nhóm máu: Nhóm (nếu có)…………………………… 14c) Chiều cao (cm): …162 (cm)…………………………… 14d) Cân nặng (kg): 45 (kg)……………………… 14e) Khuyết tật: …(nếu có và có kèm giấy khám sk)………………………………………… 15) Quê quán: ……ghi rõ xã, huyện, tĩnh……………………………………………………… 16) Hộ thường trú: ………ghi theo sổ hộ khẩu………………………………………… 17a) Nơi nay: ………ghi nơi (nơi tạm trú tạm vắng)…………………………………………………………… 17b) Điện thoại quan: …0650.3561.562……………… 17c) Điện thoại nhà riêng: …(nếu có)……………………… 17d) Điện thoại di động: ……nên ghi……………………………………… 17e) Email: ……………nếu có…… 17g) Số tài khoản cá nhân: ……………………………………… 17h) Ngân hàng mở TK: ……………………………………… 18a) Ngày hợp đồng lao động: GV hợp đồng & NV 18b) Ngày tuyển dụng: ……đối với GV……………………… 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: …trước năm 1999 là phòng GD & ĐT Bến Cát, còn lại là Phòng GD & ĐT Dầu Tiếng 18d) Công việc giao (khi hợp đồng / tuyển dụng): …ghi đúng CV đảm nhiệm (X) 19) Ngày BN vào ngạch: ghi theo ngạch sau cùng, mốc nâng lương 20a) Ngày CQ nay: sữa theo ngày quan 20b)Thuộc loại cán bộ: …(X) chú ý ( áp dụng GV) 20c) Công việc nay: mục 18d 20d) Đang nghỉ bảo hiểm xã hội: có (X) 21) Ngày vào ngành GD: …cùng ngày với ngày tuyển dụng 22a) Chức vụ chính quyền tại: ……nếu có……………………………………………………………… 22b) Hệ số phụ cấp chức vu: ……………………………………… 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ tại: ……………………… 22d) lần bổ nhiệm CVCQ tại: ……………………………………………………………………………………………………………… 22e) Chức vụ kiêm nhiệm: …………nếu có……………………………………………………… 22g) Chức vụ chính quyền cao đã qua: …nếu có, ghi rõ chức vụ quyền gì……… 23a) Ngày vào Đảng CSVN: ……ghi rõ………………… 23c) Chức vụ Đảng tại: 23b) Ngày chính thức: …cách năm so với mục 23a………… ……………nếu có…………………………………………………………………… 24a) Ngày tham gia tổ chức chính trị - xã hội: ……………nếu có…………………………………………………… 24b) Tê tổ chức CT-XH: …………………nếu có…………………………………………………………………………… 25) Chức vụ đoàn thể nay: ……nếu có…………………………………… 26) Đang theo học khoá đào tạo/ bồi dưỡng: có 27a) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp THPT: có đánh dấu , qua trang ghi rõ học gì THCS: 27b)Học hết lớp: …… Hệ: …… năm 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: ……………bằng tốt nghiệp cao 28b) Chuyên ngành đào tạo: ……sư phạm tiểu học, sư phạm tin học, sư phạm toán 28c) Nơi đào tạo: học CĐ Sư Phạm Bình Dương sữa lại là ĐH Thủ Dầu Một 28d) Hình thức đào tạo: chính quy, chức, mở rộng, chuyên tu, từ xa 28e) Năm tốt nghiệp: ghi theo TN 29) Đã qua khoá bồi dưỡng nghiệp vụ sư phạm: đã tham lớp NVSP thì đánh dấu (2) 30a) Môn dạy chính: dạy tiểu học, tin học, họa, âm nhạc 30b) Các môn dạy khác: có 31a) Các lớp dạy: ghi rõ các lớp dạy 31b) Thuộc tổ chuyên môn: …ghi rõ tổ nào 32a) Trình độ LLCT: …ghi rõ trình độ LLCT 32b) Trình độ QLNN: ………………………………………………………………………………………………………………………………… 32c) Trình độ QLGD: ……………………………………………… 33) TĐ Tin học: …ghi rõ gì, CĐ ĐH thì đạt trình độ B tin học 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: tên NN và trình độ đạt 35a) Chức danh: …bỏ 34b) Ngoại ngữ khác: ……nếu có 35b) Năm công nhận: bỏ 36) Danh hiệu phong/tặng cao nhất: bỏ 37a)Ngạch công chức (viên chức): không cần ghi 37c) Bậc lương: ghi rõ 37b) Mã ngạch: tùy theo TN 37d) HS lương: ghi rõ 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: bỏ 37e) Hưởng 85%: 37h) Hưởng từ ngày: ghi rõ ngày/tháng/năm hưởng lương 37i) Mốc tính lương lần sau: ghi cùng ngày với mục 37h 38a) % phụ cấp thâm niên vượt khung: có 38b) % PC kiêm nhiệm: có 38c) HSPC trách nhiệm: có 38d) HSPC khu vực: có 38e) HSPC thu hút: có 38g) % PC ưu đãi: có 38h) % PC đặc thù: có 39a) Số sổ BHXH: ghi rõ 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: ghi rõ 39c) Số tháng đã đóng: …………………………………………… 41) Diễn biến lương và phụ cấp (Ghi theo các Quyết định nâng lương, nâng ngạch từ 10/2004 đến nay) Ghi rõ ngày bắt đầu và kết thúc QĐ nâng lương và nâng ng ạch L ương h ưởng không có ngày k ết thúc Lương xếp Chê Mã ngạch Từ công chức nh Hệ số phụ cấp Vư Kiê Kh Đặ Th B Hệ lệch 85 ợt m u c u ậc số bảo % khu nhiệ vự biệ hú ng m c t t lưu Lưu Độ Đặ độn c c g hại thù Ư Trác u h Khá đã nhiệ c i m Lý HSL 42) Quá trình đào tạo (Chỉ ghi khoá đào tạo cấp tốt nghiệp và ghi rõ số văn cấp ) Năm nhập Năm tốt Nơi đào tạo Ngành đào Hình thức Bằng học nghiệp (Trường,nước) tạo ĐT cấp Số văn Ngày cấp Yêu cầu phải có 43) Quá trình bồi dưỡng (chi ghi khoá đào tạo đã cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng (trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi dưỡng Chứng nhận, chứng cấp Ghi rõ ngày tháng năm 44) Đặc điểm lịch sử thân (trước Từ tháng/năm đến tuyển dụng) Đã học và tốt nghiệp trường nào, đâu làm công việc gì (kể hợp đồng (3) lao động) quan , đơn vị, tổ chức nào, đâu (kê khai thành tích bật học tháng/năm tập, lao động)? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, đâu, biết)? Ghi rõ từ tháng năm đến tháng năm 45) Quá trình công tác (từ tuyển dụng vào quan Nhà nước): có Từ … đến Làm gì? Ở đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? 46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội, hội nghề nghiệp : Từ … đến Chức vụ/ Chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở 47) Khen thưởng: (ghi rõ nămn gần nhất) từ 2008 không có giấy khen, có khen Năm khen Nội dung, hình thức khen thưởng; quan khen thưởng Ghi rõ ND và quan khen thưởng 48) Kỷ luật: có ghi rõ Ngày bị KL Hình thức Kỷ luật Cơ quan Quyết Cơ quan công tác định kỷ luật bị kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật 49) Tham gia lực lượng vũ trang: có ghi rõ TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao LLVT 50) Nước ngoài đã đến: ghi rõ năm đi, tên nước đến & mục đích đến Từ … đến Tên nước đến 51a) Quan hệ gia đình (Chỉ khai thân vợ chồng và các con): Quan hệ Họ và tên Năm sinh Mục đích nước ngoài Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) 51b) Quan hệ gia đình thân tộc thân (Ông bà nội ngoại, bố mẹ, anh chị em ruột, bố mẹ nuôi) không ghi Quan hệ Họ và Tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) (4) 51c) Quan hệ gia đình, thân tộc chồng/ vợ (Ông bà nội, ngoại, bố mẹ, anh chi em ruột vợ/ chồng) không ghi Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) 52) Thân nhân nước ngoài (chỉ khai ông bà nội ngoại, bố mẹ, vợ, chồng, con, anh chi em ruột) Họ và tên Năm sinh Quan hệ Nghề ngjhiệp Nước định Quốc tịch Năm định cư cư 53) Qúa trình nghiên cứu khoa học: tên đề tài và sáng kiến kinh nghiệm năm gần Từ … Cấp quản Cơ quan chủ Chức danh Tên đề tài, đến lý trì tham gia dự án, SKKN Loại hình Ngày ng.thu Xếp loại Nơi Quản Lý kết Sáng kiến kinh nghiệm 54) Đánh giá cán công chức (trong năm gần nhất) Năm ĐĐ Xếp loại CM SK Chung Các nhiệm vụ giao Nhận xét quan quản lý cán 55)Các khoá đào tạo/ bồi dưỡng theo học (chưa cấp tốt nghiệp, chứng chỉ): Từ … đến Trình độ đào tạo/ Hình thức ĐT/ Ngành đào tạo/ Nơi đào tạo/ bồi dưỡng bồi dưỡng BD Nội dung bồi dưỡng (trường, nước) 56) Quá trình giảng dạy giáo viên (Khai năm gần đây nhất) bỏ Năm học Các lớp dạy Kết qủa khảo sát học sinh đầu Kết qủa khảo sát HS cuối năm học (Tỷ lệ năm học (tỷ lệ HS TB trở lên) HS lên lớp, lưu ban, TB, khá, giỏi …) 57) Quá trình kiểm tra, tra hoạt động sư phạm giáo viên: hiệu trưởng và hiệu phó Năm Nội dung kiểm tra, Họ tên, đơn vị tra tra tra viên Xếp loại Nhận xét, kiến nghị, đề nghị Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu này là đúng thật, sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Xác nhận quan quản lý cán ………, ngày … tháng … năm 2…… …, ngày … tháng … năm 20… Người khai ký và ghi rõ họ tên (5) (6)