- Với liều điều trị, thuốc làm giảm hoạt động của thượng thận làm chậm lớn và gây các biến chứng như : hội chứng Cushing, xương mất chất vôi, hủy hoại sụn khớp, xuất huyết tiêu hóa. Glu[r]
(1)VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN Mục tiêu
1 Trình bày dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy bệnh 2 Phân biệt thể lâm sàng biến chứng.
3 Nêu nguyên tắc điều trị cách phòng bệnh Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ bệnh. 1 Đại cương
Sau hội nghị quốc tế Nhi khoa 1977, viêm khớp dạng thấp thiếu niên ( VKDTTN) danh từ thống dùng để tất bệnh viêm khớp mãn tính trẻ em 16 tuổi Đây bệnh viêm bao hoạt dịch khơng sinh mủ mãn tính, kết hợp với số biểu khớp Bệnh cịn gọi viêm khớp mãn tính thiếu niên, bệnh Still, Chauffard -Still, viêm khớp thiếu niên
Về chất, VKDTTN giống VKDT người lớn khác kiểu phản ứng lâm sàng
- VKDTTN thường để lại di chứng teo cứng khớp, viêm mống mắt gây tàn tật suốt đời cho trẻ, gánh nặng cho gia đình xã hội
- Trong điều trị : bệnh kéo dài mãn tính nên cần nâng đỡ mặt tinh thần bệnh nhi Cần quan tâm đến việc học hành, phục hồi chức năng, tái giáo dục chỉnh hình
2.Dịch tễ học :
-VKDTTN gặp bệnh thấp khớp cấp - Lứa tuổi : - 15 tuổi
- Giới : nữ nhiều nam
- Tần suất mắc bệnh : 0,2 o/
oo ( Anne - Marie Prieur, 1994 )
0,16 - 0,43 o/
oo ( Pachman Poznanski , 1993 )
- Mùa : quanh năm
- Tỷ lệ bệnh mắc : Michigan : 65 /100.000 Mayo Clinic : 13,9 / 100.000
Phần lan : - 19 / 100.000 ( Theo James T Cassidy 1995 ) - Tỷ lệ mắc bệnh thể lâm sàng
Pháp : Thể đa khớp : 30 %, Thể khớp : 50 % ,Thể hệ thống 20 % ( Theo Isabelle Koné - Paut , 1994 )
Mỹ : Tỷ lệ 35 - 45 - 20 % ( Nelson, 2000 )
3 Nguyên nhân yếu tố nguy
3.1 Nguyên nhân
Hiện nay, chưa rõ nguyên nhân gây bệnh VKDTTN Thường khởi phát lâm sàng sau nhiễm trùng cấp sau chấn thương thực thể khớp Có hai giả thuyết:
- Bệnh nhiễm Mycoplasma : Chưa cơng nhận tìm thấy Mycoplasma máu số bệnh nhi
- Bệnh phản ứng mẫn phản ứng tự miễn dịch tác nhân gây bệnh không rõ Thuyết nhiều người chấp nhận nhờ tiến miễn dịch học dã giúp người ta giải thích chế tự miễn bệnh dù chưa đầy đủ:
+ Yếu tố dạng thấp đo máu bệnh nhi
+ Phức hợp miễn dịch ( Yếu tố dạng thấp + Ig ) làm kéo dài tình trạng viêm màng hoạt dịch mãn tính
+ Lượng bổ thể máu bệnh nhi giảm giai đoạn viêm cấp
(2)- Suy giảm miễn dịch
- Yếu tố gia đình : VKDTTN thể khớp type I thường xảy anh em ruột
- Yếu tố di truyền : Bệnh có liên quan đến trẻ có nhóm máu hệ HLA -DR4, HLA -DR8, HLA -B27…
4 Giải phẫu bệnh
VKDTTN đặc trưng viêm bao hoạt dịch không sinh mủ mãn tính Về mặt vi thể, có tượng phù, xung huyết thâm nhiễm bạch cầu, tương bào tổ chức bao hoạt dịch Những chỗ phồng bao hoạt dịch dày lên, hình thành mao trạng lấn vào khoang khớp, lượng dịch khớp tăng Bao hoạt dịch lấn vào khoang khớp gây nên sụn khớp bị gặm mòn phá hủy dần Tổ chức bao hoạt dịch cuối lấn đầy vào khoang khớp, làm hẹp khoang khớp, xơ cứng dính khớp
Những thay đổi sớm gồm phù quanh khớp tràn dịch khớp nhẹ, viêm bao hoạt dịch, lỗng xương hình thành xương quanh xương xẩy sau khớp bị viêm Các gân, bao gân, bị viêm Các nốt dạng thấp gồm chất tơ huyết tế bào viêm mãn tính bao quanh, gặp trẻ em Màng phổi, màng tim, màng bụng bị viêm tơ huyết không đặc hiệu Các ban dạng thấp xuất số tế bào viêm bao quanh mạch máu nhỏ tổ chức biểu mô
5 Các thể lâm sàng
Có ba thể lâm sàng :
5.1.VKDTTN thể hệ thống : Cịn gọi thể bắt đầu cấp, có biểu nội tạng, bệnh Chauffard Still
5.1.1 Lâm sàng : Gặp lứa tuổi - tuổi, thực tế - tuổi, khởi phát cấp tính - Toàn thân :
+ Sốt cao dao động kéo dài
+ Mệt mỏi ăn , gầy sút nhanh + Da xanh, hốc hác
- Tại khớp :
+ Các khớp bị viêm : cổ tay, cổ chân, gối, khủyu, khớp ngón, thấy viêm khớp háng khơng có biểu cột sống
+ Các khớp sưng, nóng, đau, đỏ da bên ngồi phù nề, có tràn dịch khớp - Biểu khớp :
+ Da : ban đỏ, thường gặp, có tính chất đặc hiệu Đó nốt, chấm màu hồng mặt da, không đau, không ngứa, xuất nhiều lúc sốt cao ngày dần sau vài giờ, ban thường xuất thân mình, tứ chi lịng bàn tay, bàn chân
+ Gan, lách, hạch : Gan to, rối loạn chức gan Lách mấp mé bờ sườn Hạch to, nách, bẹn, to vừa, khơng đau
+ Viêm màng ngồi tim với đau ngực, tim to, lượng nước siêu âm Diễn biến đa số lành tính Viêm tim gặp không viêm nội tâm mạc
+ Viêm màng bụng, màng phổi : gặp, siêu âm có lượng nước
5.1.2 Cận lâm sàng :
- CTM : HC giảm nhẹ, BC tăng giảm - VSS tăng, fibrinogène tăng
- Xét nghiệm miễn dịch âm tính - X-quang xương khớp bình thường
5.1.3 Tiến triển, biến chứng, tiên lượng :
Bệnh tiến triển đợt, đợt vài tuần đến vài tháng, theo ba cách - Sau vài đợt khỏi không để lại di chứng
(3)- Một số trường hợp nặng dần tử vong biến chứng ( suy tim, suy thận nhiễm tinh bột )
5.2 VKDTTN thể đa khớp :
5.2.1 Lâm sàng :
- Toàn thân : Sốt nhẹ kéo dài, mệt mỏi ăn gầy sút
- Tại khớp : đa số khớp, sau phát triển sang khớp khác, đối xứng, sưng đau, phù nề, có tràn dịch khớp gối, hay gặp khớp cổ tay, cổ chân, gối, khuỷu Có ba vị trí viêm đưa đến dấu hiệu đặc biệt :
+ Viêm khớp háng : Bệnh nhi không lại
+ Viêm khớp thái dương - hàm : Hàm phát triển tạo nên vẻ mặt "mặt chim " ( cằm lẹm vào, hàm tụt sau )
+ Viêm đốt sống cổ gây di chứng dính đốt sống tư đưa phía trước - VKDTTN thể đa khớp có hai phân nhóm :
+ Thể đa khớp với yếu tố dạng thấp âm tính: Chiếm tỷ lệ 20-25 % gặp lứa tuổi, nữ nhiều nam Nốt dạng thấp gặp, tiên lượng nhẹ
+ Thể đa khớp có yếu tố dạng thấp dương tính chiếm tỷ lệ 5-10 % Thường gặp trẻ lớn > tuổi, nữ nhiều nam Khởi bệnh chậm, viêm khớp nặng, kèm viêm mạch máu có nốt dạng thấp
5.2.2 Cận lâm sàng :
- CTM : HC giảm, BC tăng giảm - VSS tăng
- Fibrinogène tăng
- Điện di protéin : Albumin giảm, Globulin tăng - Xét nghiệm miễn dịch :
+ Waaler -Rose : dương tính > / 32, gặp 10 % trường hợp + Kháng thể kháng nhân : dương tính :
75 % VKDTTN thể đa khớp có yếu tố dạng thấp dương tính 25 % VKDTTN thể đa khớp có yếu tố dạng thấp âm tính
- X quang : giai đoạn đầu có hình ảnh vơi đầu xương cản quang phần đầu quanh khớp Sau thời gian xuất hình ảnh khuyết nhỏ bào mòn xương phần tiếp xúc sụn khớp đầu xương, hẹp khe khớp Cuối cùng, hủy hoại phần sụn khớp đầu xương
5.2.3 Tiến triển : Lâu dài , tăng dần đưa đến dính biến dạng khớp, teo nhiều
5.2.4 Biến chứng : Cơ thể phát triển, nhiễm amyloid nội tạng, bị viêm mống mắt, nhiễm khuẩn
5.3 VKDTTN thể khớp : Tổn thương khớp, có type :
5.3.1 Lâm sàng
- Thể khớp type I: thể bệnh thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 35 - 40% Bệnh khởi phát sớm , tuổi, nữ mắc nhiều nam Tổn thương ban đầu khớp lớn như: khớp gối, cổ chân, khuỷu, cổ tay Rất tổn thương khớp nhỏ, khớp háng cột sống Nếu viêm khớp thường khớp gối, khớp sưng đau lại vận động Chân bên bệnh thường dài chân bên lành ( tổn thương viêm kích thích sụn nối tăng hoạt động ) - Thể khớp type II : chiếm 10 đến 15 % tổng số VKDTTN , khởi bệnh tuổi, nam mắc bệnh nhiều nữ, có yếu tố gia đình, thường tổn thương khớp chân Các khớp bàn ngón khớp thái dương - hà gặp
5.3.2 Cận lâm sàng
(4)- Dịch khớp: biểu viêm không đặc hiệu, vẩn đục độ sánh giảm, đóng cục mucin kém, chứa nhiều protein, tế bào > 5000 BC/mm3, đa số đa nhân trung tính lượng đường lượng
bổ thể bình thường thấp
- Tế bào hạt nho ( Ragocyte ): phức hợp KN - KT bị BC đa nhân thực bào Nếu 10% tổng số tế bào dịch khớp nghĩ nhiều đến VKDTTN
- X-quang: đầu xương chất vôi, khe khớp hẹp, sụn khớp bị ăn mòn , diện khớp mờ
5.3.3 Tiến triển
80% trường hợp tự giới hạn, dù tổn thương khớp có bị tái phát viêm mãn tính bị hủy hoại khớp, bị di chứng nhẹ khớp: hạn chế cử động, chân dài chân ngắn, thể khớp thường bị biến chứng mắt Khởi đầu với đỏ mắt, đau, sợ ánh sáng, giảm thị lực, để lại di chứng nặng nề viêm dính mống mắt, xơ hóa đục giác mạc, đục nhân mắt, glaucome Những biểu mắt kín đáo, dễ bị bỏ qua
6 Chẩn đoán :
VKDTTN chẩn đốn có : - Viêm khớp kéo dài tuần
- Sau loại trừ bệnh khớp khác
7 Chẩn đoán gián biệt
7.1 Viêm khớp nhiễm trùng : có hội chứng nhiễm trùng tiêu điểm nhiễm trùng - Hemophilus - Influenzae: tuổi
- Gonococcus: 10 tuổi - Tụ cầu : Mọi lứa tuổi
7 Thấp khớp cấp: Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Jones
7.3 Lao khớp:Dựa vào tiền sử tiếp xúc nguồn lao, dịch khớp, x quang khớp
7.4 Viêm khớp siêu vi:Dựa vào lâm sàng, dịch khớp
7.5 Đau khớp bệnh máu : Leucémie cấp, Scholein Henoch, Hémophilie…
8 Điều trị
Bệnh tiến triển kéo dài không định, khơng có điều trị đặc hiệu
8.1 Ngun tắc điều trị
- Giữ gìn tốt chức vận động khớp, trì sức cách làm giảm viêm khớp, điều trị lý liệu pháp
- Ngăn ngừa xử trí biến chứng tồn thân - Kích thích tăng trưởng phát triển bình thường - Chú ý tác dụng phụ thuốc chống viêm
- Nâng đỡ tinh thần bệnh nhi, giáo dục gia đình trẻ biết cách chăm sóc, dinh dưỡng luyện tập
- Cần có phối hợp chăc chẽ nhiều chuyên ngành : Bác sĩ chuyên khớp, BS nhãn khoa, BS phẫu thuật chỉnh hình , BSdinh dưỡng, BS tâm lý, chuyên viên vật lý trị liệu, nhóm cơng tác xã hội quan trọng bệnh nhi gia đình trẻ Quá trình điều trị lâu dài, địi hỏi hợp tác tích cực bệnh nhi gia đình có kết khả quan
8.2 Thuốc
Các nhóm thuốc dùng VKDTTN :
8.2.1 Kháng viêm steroid ( AINS ) :
- Aspirin
Là thuốc chọn khả giảm sốt, chống viêm, an toàn sử dụng lâu dài, dễ kiếm rẻ tiền
+ Liều dùng : 100mg/kg/ngày đủ để trì đậm độ máu từ 20-30mg/100ml trẻ 25kg Trẻ lớn 25kg : 2,5 - 3,6g/ngày
(5)+ Kết điều trị : Phải vài tuần đến vài tháng Nhất triệu chứng sốt đáp ứng sau 3-4 tuần điều trị
Aspirin : thời gian điều trị, liều công X tuần
Nếu lâm sàng giảm, giảm liều 60mg/kgP/ngày X tuần
30mg/kgP/ngày X tuần
10mg/kgP/ngày X tuần
+ Ngộ độc : gây toan chuyển hóa tăng Aceton máu trẻ nhỏ gây kiềm hô hấp trẻ lớn tác dụng Aspirin lên vùng đồi, biểu hiện: sốt, đau bụng, nôn, nước, kích thích, nói nhảm, định hướng, ù tai, điếc, co giật, hôn mê
+ Tác dụng phụ :
Hội chứng Reye : Bệnh não cấp với tăng áp lực sọ não thối hóa gan, biểu : nơn, nói sảng, lơ mơ, gan lớn, rối loạn chức gan, NH3 máu tăng, đường máu giảm
Viêm loét dày, xuất huyết tiêu hóa Rối loạn đông máu, TC kéo dài
Viêm gan, transaminase/ huyết tăng
+ Chống định :
Rối loạn đông máu : Hémophilie, Von Willebrand, dùng thuốc kháng đông Huyết tán
- Tolmétin sodium
+ Liều 15 mg/ kg/ ngày, tăng 5mg /kg /ngày tuần tới có hiệu quả, liều tối đa 30 mg/ kg/ ngày, chia lần uống lúc no
+ Phản ứng phụ : rối loạn tiêu hóa, tăng transaminase, viêm loét dày, huyết tán
- Naproxène
+ Liều khởi đầu : 10 mg/ kg/ ngày + Liều tối đa : g/ 24 giờ, uống lúc no + Phản ứng phụ : mẫn, viêm dày - Ibuprofène
+ Liều 30 mg/ kg/ ngày
+ Liều tối đa : 70 mg/ kg/ ngày uống lúc no + Phản ứng phụ : giảm bạch cầu, huyết tán
8.2.2 Các thuốc khác :
Nếu bệnh nhi không đáp ứng với điều trị Aspirine, thuốc kháng viêm stéroide ( AINS ) ( - tháng ), cần cho loại thuốc khác Việc chọn lựa thuốc tùy thuộc trung tâm điều trị, điều trị thử có kiểm tra chưa thực trẻ em Các thuốc gây phản ứng Aspirine, gồm có :
- Hợp chất vàng
+ Auraofin: 0,1 - 0,2 mg/ kg/ ngày, tối đa mg/ kg/ ngày X tháng Tác dụng phụ : tiểu protéine, viêm miệng, viêm da
+ Aurothioglucose Sodium Aurothimalate :0,75-1 mg/ kg/tuần TB X tháng Sau tuần X tháng
Và tuần X tháng
Tác dụng phụ : ngứa, viêm miệng, tiểu protéine, viêm cầu thận, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác nội mạch
- Hydroxychloroquine
Liều mg /kg /ngày chia lần, uống lúc no
Tác dụng phụ :Viêm da, viêm dày, lo âu, ngủ, rối loạn thị giác, tổn thương võng mạc không hồi phục, mù
- D-Pénicillamine
(6)Tác dụng phụ : viêm da, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn thị giác, viêm thận - Méthotrexate ( gây độc tế bào )
Liều 10 -15 mg / m2 da /tuần, uống lần tuần X - tháng
Có thể phối hợp với Prednisone lúc bắt đầu điều trị, sau giảm ngưng Prednisone Khơng nên phối hợp với AINS
Tác dụng phụ độc cho thần kinh, thận ức chế tủy, viêm dày, xuất huyết tiêu hóa, viêm da, viêm gan
8.2.3 Gluco - corticoides
Khơng có định điều trị lâu dài :
- Thuốc không ngăn cản tiến triển viêm khớp, không làm lui bệnh hẳn - Nếu giảm liều triệu chứng xuất lại
- Với liều điều trị, thuốc làm giảm hoạt động thượng thận làm chậm lớn gây biến chứng : hội chứng Cushing, xương chất vôi, hủy hoại sụn khớp, xuất huyết tiêu hóa Gluco - corticoides dùng trường hợp :
+ VKDTTN thể hệ thống không đáp ứng điều trị với Aspirine + Viêm mống mắt thể mi không lành với điều trị stéroides chỗ
Nên dùng Prednisone loại Gluco - corticoides có nửa đời sống trung bình, có tính kháng viêm cao, ức chế tuyến yên, giữ muối nước
Liều dùng : - mg / kg / ngày
Vấn đề dùng Gluco - corticoides chỗ : trước nhiều ý kiến chun khoa khơng trí điều trị Gluco - corticoides chỗ tiêm vào ổ khớp vào phần mềm quanh khớp cho có hiệu tạm thời, dễ gây nhiễm trùng khớp, dính khớp, teo hoại tử vô khuẩn ổ khớp
Hiện nay, theo James T Cassidy , sau điều trị tồn thân mà cịn vài khớp bị viêm, đau nhiều ảnh hưởng đến chức vận động khớp dùng Triamcinolone hay Dexaméthasone tiêm vào ổ khớp vùng quanh khớp với liều 20 - 40 mg khớp Chú ý, phải bảo đảm vô trùng tuyệt đối, khớp không tiêm lần
8.3 Vật lý trị liệu
Rất cần thiết để trì tăng thêm vận động, trương lực gần khớp bệnh, phòng ngừa teo Cần hướng dẫn cha mẹ bệnh nhi theo dõi việc tập luyện để thực nhà
Tránh nằm nhiều giường, tránh hoạt động mệt gây đau khớp
8.4 Phẩu thuật chỉnh hình
Đối với khớp bị biến dạng, dính khớp, khớp chức vận động
8.5 Khám mắt
Gởi trẻ đến bác sĩ chuyên khoa mắt khám định kỳ Hướng dẫn cha mẹ bệnh nhi theo dõi báo cáo triệu chứng mắt để kịp thời điều trị
Tài liệu tham khảo
1.Trần Ngọc Ân (1991)- Viêm khớp mãn tính thiếu niên - Bệnh thấp khớp, tr 120 - 124 Hoàng Trọng Kim (1998)- Viêm đa khớp dạng thấp trẻ em - Bài giảng Nhi khoa, tr 636 - 650
3 Jone Green Schaller Ralph J Wedgwood (1996)- Juvenile Rheumatoid Arthritis – Nelson, Textbook of Pediatrics, pp 612 - 621
4 Lauren M Pachman, Andrew K Poznanski (1993)- Juvenile Rheumatoid Arthritis - Arthritis and Allied Condition, pp 1021 - 1034
(7)