(Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước). Số điện thoại..[r]
(1)Mẫu TK/XC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự - Hạnh phúc
TỜ KHAI
(Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông nước)
1 Họ tên (chữ in hoa) Nam Nữ Sinh ngày tháng năm Nơi sinh (tỉnh, TP) Giấy CMND số Ngày cấp / / Nơi cấp (tỉnh, TP)
5 Dân tộc Tôn giáo .7 Số điện thoại Địa thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu) Địa tạm trú (nếu có)
10 Nghề nghiệp 11 Tên địa quan (nếu có) 12 Cha: họ tên sinh ngày / / Mẹ: họ tên sinh ngày / / Vợ /chồng: họ tên sinh ngày / / 13 Hộ chiếu PT cấp lần gần (nếu có) số cấp ngày / / 14 Nội dung đề nghị(2)
15 Con 14 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có):
Họ tên (chữ in hoa) .Nam Nữ Sinh ngày tháng năm Nơi sinh (tỉnh, TP) Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật lời khai
Xác nhận
Trưởng Công an xã/phường/ thị trấn Làm ngày tháng năm
Thủ trưởng quan, tổ chức được ủy thác(3) Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)
PHẦN DÀNH CHO CÔNG AN TỈNH, THÀNH PHỐ TRỰC THUỘC TW
Ảnh chụp, mặt nhìn thẳng,
đầu để trần, phông trắng,
cỡ 4x6cm (1)
Ảnh chụp, mặt nhìn thẳng,
đầu để trần, phông trắng
cỡ 3x4 cm
(2)_
Chú thích:(1) Nộp 04 ảnh, tờ khai dán ảnh vào khung, ảnh để rời
(2) Ghi cụ thể: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu; cấp lại hộ chiếu (do mất/ hết hạn/ tách cấp riêng hộ chiếu cho con);
cấp đổi hộ chiếu; thay đổi họ tên, ngày tháng năm sinh, số giấy CMND hộ chiếu; bổ sung 14 tuổi vào hộ chiếu cha/ mẹ; sửa đổi nơi sinh hộ chiếu; đề nghị khác có (ghi rõ lý do).
(3) Trưởng Công an xã, phường, thị trấn nơi thường trú tạm trú xác nhận trường hợp gửi hồ sơ qua đường Bưu điện trường hợp trẻ em 14 tuổi.