BỘ CÔNG AN CỤC QUẢN LÝ X.N.C --------- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do - Hạnh phúc ----------------------- TỜ KHAIĐỀNGHỊCẤPHỘCHIẾUPHỔTHÔNG (1) Ảnh 4x6 cm mới chụp mặt nhìn thẳng đầu để trần. (2) 1- Họ và tên (viết chữ in hoa) 2-Nam, nữ . Các tên khác (nếu có) 3- Sinh ngày . tháng . năm tại . 4- Tôn giáo . 5- Trình độ văn hoá . 6- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: số nhà (xóm, thôn) .đường phố . phường(xã, thị trấn) quận(huyện) .tỉnh(thành phố) 7-Nơi đăng ký tạm trú dài hạn (nếu có thì ghi cụ thể như mục 6 trên) . 8-Nghề nghiệp . 9- Giấy CMND số . Ngày cấp ./ ./ .Nơi cấp . 10- Đã được cấp hộchiếuphổthông số Ngày cấp / ./ . Nơi cấp có giá trị đến ngày ./ / 11-Tên và địa chỉ cơ quan làm việc (3) . 12- Chức vụ (nếu có)(3) . 13- Văn bản của cơ quan chủ quản v/v cử (cho phép) đi nước ngoài số ngày / ./ .(kèm theo)(3) 14- Tóm tắt quá trình hoạt động từ trước đến nay: Từ năm đến năm Làm gì ở đâu 15- Thân nhân ở trong nước và nước ngoài (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột): Quan hệ Họ tên Năm sinh Nghề nghiệp Địa chỉ cư trú 16-Trẻ em dưới 16 tuổi đi cùng: 1-Họ và tên Nam, nữ . Sinh ngày tháng . năm tại Quan hệ với người đề nghịcấphộchiếu . ảnh trẻ em 3x4 cm mới chụp mặt nhìn thẳng, đầu để trần (2) 2-Họ và tên . Nam, nữ Sinh ngày . tháng . năm tại Quan hệ với người đề nghịcấphộchiếu . 17- Những điều muốn ghi thêm (nếu có) ảnh trẻ em 3x4 cm mới chụp mặt nhìn thẳng, đầu để trần (2) Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên. Số điện thoại và số FAX liên hệ khi cần Xác nhận *Thủ trưởng cơ quan chủ quản xác nhận lời khai trên là đúng(3). *Trưởng Công an phường, xã . xác nhận các mục 1, 3, 6, 7 và 9 khai trên là đúng. Ngày tháng năm (Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) Làm tại . ngày ./ ./ . Người đềnghị (Ký, ghi rõ họ tên) Xét duyệt nhân sự của Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (đối với những người không thuộc diện quy định tại điểm a, b khoản 1 Điều 9 – Nghị định số 05/2000/ NĐ-CP ngày 3-3-2000 của Chính Phủ) 1- Đồng ý cấphộ chiếu/ không đồng ý cấphộ chiếu, lý do: . 2-Ý kiến khác . . Ngày . tháng . năm . (Giám đốc Công an tỉnh, thành phố hoặc người được Giám đốc uỷ quyền ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) Ghi chú (1) Tờkhai này dùng cho công dân Việt Nam. (2) Dán 01 tấm ảnh vào khung, kèm thêm 03 tấm ảnh đểcấphộ chiếu. (3)Các mục 11, 12, 13 và phần “xác nhận” của Thủ trưởng cơ quan chủ quản chỉ dành cho những người thuộc biên chế của cơ quan, doanh nghiệp Nhà nước, tổ chức chính trị-xã hội, đơn vị Quân đội nhân dân và Công an nhân dân(kể cả người làm công theo chế độ hợp đồng từ 1 năm trở lên và những người được cơ quan, doanh nghiệp Nhà nước cử sang làm việc tại các tổ chức xã hội, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài và tổ chức nước ngoài tại Việt Nam). . X.N.C -- -- - -- - - CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do - Hạnh phúc -- -- - -- - -- - -- - -- - -- - -- - TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP HỘ CHIẾU PHỔ THÔNG (1 ) Ảnh 4x6. ương ( ối với những người không thuộc diện quy định tại điểm a, b khoản 1 Điều 9 – Nghị định số 05/2000/ NĐ-CP ngày 3-3 -2 000 của Chính Ph ) 1- Đồng ý cấp hộ