tờ khai đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông

Mẫu TK1 BỘ CÔNG AN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM CỤC QUẢN LÝ X.N.C Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ________ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP HỘ CHIẾU PHỔ THÔNG (1) 1 – Họ và tên (viết chữ in hoa) TRẦN THANH THUÝ 2 – Nam, nữ: Nữ Các tên khác (nếu có) THUÝ 3- Sinh ngày……… tháng……….năm 1973 tại: Hiệp Thành – TX Bạc Liêu – Bạc Liêu 4- Tôn giáo: Không 5- Trình độ văn hoá: 6/12 6- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn)…………… đường phố:……………. Phường (xã, thò trấn)…………….quận (huyện, thò xã)………… tỉnh (thành phố)…………… 7- Nơi đăng ký tạm trú dài hạn (nếu có thì ghi cụ thể như mục 6 trên):…………………………. ……………………………………………… 8- Nghề nghiệp: Nội trợ 9- Giấy CMND số: 385121163 Ngày cấp: 08/12/1999 Nơi cấp: Công an tỉnh Bạc Liêu 10 - Đã được cấp hộ chiếu phổ thông số:…………………………ngày cấp:…… /…… /…… Nơi cấp:………………………………………… …có giá trò đến ngày: …… /…… /…… 11- Tên và đòa chỉ cơ quan làm việc (3) ………………………………………………………… ……………………………………….12- Chức vụ (nếu có) (3)…………………………………… 13- Văn bản của cơ quan chủ quản v/v cử (cho phép) đi nước ngoài số……ngày…./…./….(kèm theo) (3) 14- Tóm tắt quá trình hoạt động từ trước đến nay: Từ năm…….đến năm Làm gì Ở đâu Từ năm 1973 đến năm 1978 Còn nhỏ, sống chung với cha mẹ Vónh Hậu, Hoà Bình, Bạc Liêu Từ năm 1979 đến năm 1984 Đi học phổ thông cấp I, II Trường PTCS Vónh Hậu – Hoà Bình Từ năm 1985 đến năm 1991 Nghỉ học về phụ giúp cha, mẹ Vónh Hậu, Hoà Bình, Bạc Liêu Từ năm 1992 đến năm 1994 Lập gia đình, làm nội trợ Vónh Hậu, Hoà Bình, Bạc Liêu Năm 1995 Ly hôn cùng chồng Vónh Hậu, Hoà Bình, Bạc Liêu Từ năm 1995 đến năm 2007 Cư ngụ tại đòa phương, làm nội trợ Vónh Hậu, Hoà Bình, Bạc Liêu 15- Thân nhân ở trong nước và nước ngoài (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chò em ruột): Quan hệ Họ và tên Năm sinh Nghề nghiệp Đòa chỉ cư trú CHA TRẦN NGỌC MINH 1951 NTTS Vónh Hậu, Hoà Bình, Bạc Liêu MẸ NGUYỄN THỊ ÚT 1951 Nội trợ Trường PTCS Vónh Hậu – Hoà Bình EM TRẦN THANH HƯƠNG 1975 Nội trợ Vónh Hậu, Hoà Bình, Bạc Liêu EM TRẦN TRƯỜNG HẬN 1979 NTTS Vónh Hậu, Hoà Bình, Bạc Liêu EM TRẦN THANH NHÀN 1981 Nội trợ Vónh Hậu, Hoà Bình, Bạc Liêu CON TRẦN THỊ MỸ ÁI 1994 Học sinh Vónh Hậu, Hoà Bình, Bạc Liêu Ảnh 4 x 6 cm mới chụp mặt nhìn thẳng đầu để trần (2) 16- Trẻ em dưới 16 tuổi đi cùng: 1- Họ và tên: TRẦN THỊ MỸ ÁI Nam, nữ: Nữ Sinh ngày 18 tháng 03 năm 1994 tại: Vónh Hậu – Hoà Bình – Bạc Liêu Quan hệ với người đề nghò cấp hộ chiếu: Con 2- Họ và tên:………………………………… Nam, nư:………….……………. Sinh ngày……. tháng…… năm………… tại…………………………………. Quan hệ với người đề nghò cấp hộ chiếu:……………………………………… 17- Những điều muốn ghi thêm (nếu có):…………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Tôi xin chòu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên. Số điện thoại và số FAX liên hệ khi cần:…………………………………………. Xác nhận Làm tại: Vónh Hậu, ngày……/……/………… * Thủ trưởng cơ quan chủ quản xác nhận lời khai trên là Người đề nghò đúng (3) (Ký, ghi rõ họ tên) * Trưởng Công an phường, xã:…………………………… xác nhận các mục 1, 3, 6, 7 và 9 khai trên là đúng. Ngày…… tháng…… năm…………. (Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) TRẦN THANH THUÝ Xét duyệt nhân sự của Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (đối với những người không thuộc diện quy đònh tại điểm a, b khoản 1 Điều 9 – Nghò đònh số 05/2000/NĐ-CP ngày 3-3-2000 của Chính phủ) 1- Đồng ý cấp hộ chiếu/ không đồng ý cấp hộ chiếu, lý do:………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. 2- Ý kiến khác: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. Ngày…….tháng…… năm ………. (Giám đốc Công an tỉnh, thành phố hoặc người được Giám đốc uỷ quyền ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) Ghi chú : (1) Tờ khai này dùng cho công dân Việt Nam (2) Dán 01 tấm ảnh vào khung, kèm thêm 03 tấm ảnh để cấp hộ chiếu. (3) Các mục 11, 12, 13 và phần “xác nhận” của Thủ trưởng cơ quan chủ quản chỉ dành cho những người thuộc biên chế của cơ quan, doanh nghiệp Nhà nước, tổ chức chính trò – xã hội, đơn vò Quân đội nhân dân và Công an nhân dân (kể cả người làm công theo chế độ hợp đồng từ 1 năm trở lên và những người được cơ quan, doanh nghiệp Nhà nước cử sang làm việc tại các tổ chức xã hội, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài và tổ chức nước ngoài tại Việt Nam). Ảnh trẻ em 3x4 cm mới chụp mặt nhìn thẳng đầu để trần. (2) Ảnh trẻ em 3x4 cm mới chụp mặt nhìn thẳng đầu để trần. (2) . Mẫu TK1 BỘ CÔNG AN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM CỤC QUẢN LÝ X.N.C Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ________ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP HỘ CHIẾU PHỔ THÔNG (1) 1 – Họ và tên (viết chữ in hoa). trợ 9- Giấy CMND số: 385121163 Ngày cấp: 08/12/1999 Nơi cấp: Công an tỉnh Bạc Liêu 10 - Đã được cấp hộ chiếu phổ thông số:…………………………ngày cấp: …… /…… /…… Nơi cấp: ………………………………………… …có giá trò đến. Quan hệ với người đề nghò cấp hộ chiếu: Con 2- Họ và tên:………………………………… Nam, nư:………….……………. Sinh ngày……. tháng…… năm………… tại…………………………………. Quan hệ với người đề nghò cấp hộ chiếu: ………………………………………