To Khai Bao hiem xa hoi

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc Mẫu 01/SBH TỜ KHAI CẤP SỔ BẢO HIỂM XÃ HỘI A – NGƯỜI LAO ĐỘNG KÊ KHAI 1.Họ Và Tên : ………………………………………………………………………… 2.Ngày , tháng , năm sinh : 3.Nơi sinh : ………………………………………………………………………. 4.Số sổ BHXH (do cơ quan BHXH ghi). 5.Dân tộc : ……………………… . Quốc tòch :……………………… 6.Chức danh, Nghề nghiệp, Cấp bậc :…………………………………………………………………………………………………… 7.Cơ quan, Đơn vò :………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8.Đòa chỉ thường trú :……………………………………………………………………………………………………………………………………. 9.Số CMND :………………………. Do Công an : …………………………. cấp ngày …… tháng …… năm 200 … I – QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC VÀ ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI : Từ Tháng Năm Đến Tháng Năm Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc, đơn vò làm việc, đòa điểm đơn vò đóng Thời gian tham gia BHXH Căn cứ đóng BHXH Ghi chú Năm Tháng Lương P.cấp 1 2 3 4 5 6 7 8 II – CÁC CHẾ ĐỘ BHXH ĐÃ ĐƯC HƯỞNG ……………………………… , Ngày …… tháng …… năm 200 … NGƯỜI KHAI (Ký,ghi rõ họ tên) B – PHẦN XÉT DUYỆT : I – XÉT DUYỆT CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG : Thời gian đóng BHXH tính đến ngày …… tháng …… năm …………… là …… năm ……… tháng THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (ký tên,đóng dấu) II – XÉT DUYỆT CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI : Thời gian đóng BHXH tính đến ngày …… tháng …… năm …………… là …… năm ……… tháng NGƯỜI THẨM ĐỊNH GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH LÂM ĐỒNG . VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc Mẫu 01/SBH TỜ KHAI CẤP SỔ BẢO HIỂM XÃ HỘI A – NGƯỜI LAO ĐỘNG KÊ KHAI 1.Họ Và Tên : ………………………………………………………………………… 2.Ngày. ……………………………… , Ngày …… tháng …… năm 200 … NGƯỜI KHAI (Ký,ghi rõ họ tên) B – PHẦN XÉT DUYỆT : I – XÉT DUYỆT CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG