Bài giảng Liệu pháp phối hợp sau Metformin: Nên hay không nên với thuốc ức chế SGLT2 trình bày các nội dung chính sau: Bệnh tim mạch: Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ, kỳ vọng sống giảm ~12 năm ở BN ĐTĐ có tiền sử bệnh lý tim mạch, các tiêu chí lựa chọn thuốc phối hợp điều trị, lợi ích của điều trị phối hợp sớm, ức chế alpha glucosidase,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Liệu pháp phối hợp sau Metformin: Nên hay không nên với thuốc ức chế SGLT2 PGS TS Đỗ Trung Quân Chủ tịch Hội NT-ĐTĐ Hà Nội Bệnh tim mạch: Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh nhân ĐTĐ Nguyên nhân tử vong bệnh nhân ĐTĐ týp 22 Mean follow-up was 9.4 years for men and 9.8 years for women; N=709 International Diabetes Federation IDF Diabetes Atlas 7th edn 2015 www.idf.org/diabetesatlas (accessed June 2017); Morrish NJ et al Diabetologia 2001;44(Suppl 2):S14 Kỳ vọng sống giảm ~12 năm BN ĐTĐ có tiền sử bệnh lý tim mạch 60 Tuổi Tử vong Không bị ĐTĐ –6 ĐTĐ ĐTĐ+ NMCT yrs –12 yrs The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2015;314:52 Cơ chế thuốc điều trị ĐTĐ trước phụ thuộc insulin kiểm soát đường huyết cáchGLP-1a; đưa đường TỪ MÁU vào TRONG TẾ BÀO AGIs GLP-1a; TZDs, DPP-4i, SU TZDs GLP-1a; DPP-4i Metformin, TZDs, GLP-1a TZDs, metformin GLP-1a AGI, alpha-glucosidase inhibitor; DPP4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1a, glucagon-like peptide1 receptor agonist; TZD, thiazolidinedione DeFronzo RA Diabetes 2009;58(4):773–795; Tahrani AA, et al Lancet 2011;378:182–197 UKPDS cho thấy suy giảm dần chức tế bào beta theo thời gian -cell function (%) 100 Start of treatment 80 60 40 20 P < 0.0001 –10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 Time from diagnosis (years) HOMA model, diet-treated n = 376 Adapted from Holman RR Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25 ĐTĐ týp phần tảng băng chìm ĐTĐ týp • Tăng insulin máu • RL dung nạp glucose Nếu điều trị ĐTĐ khơng đủ • RL Lipid máu • Tăng HA • RL đơng máu Các tiêu chí lựa chọn thuốc phối hợp điều trị Cơ chế bổ sung với hiệu kiểm soát tốt đường máu Nên ưu tiên lựa chọn thêm thuốc phối hợp • Kiểm sốt đa yếu tố nguy Kiếm soát cân nặng, huyết áp, lipid máu, giảm nguy hạ đường huyết q mức tính an tồn dung nạp, dễ dàng sử dụng, tăng tuân thủ, chi phí điều trị, an tồn TM, thận, gan… Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017 Endocrine Practice Vol 23 No February 2017 ADA/EASD 2017: Lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường dựa tiêu chí SGLT2i khuyến cáo điều trị liệu pháp kết hợp thuốc & thuốc tương đương với thuốc ĐTĐ có mặt từ lâu Hiệu Nguy hạ ĐH Cân nặng Tác dụng phụ Chi phí Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429- UKPDS cho thấy kiểm soát ĐH tiến triển dần với thuốc điều trị A1C (%) Conventional Glyburide Chlorpropamide Metformin Insulin Upper limit of of normal = 6.2% 0 Years from randomization UK Prospective Diabetes Study Group UKPDS 34 Lancet 1998; 352:854–865 10 Overweight patients Cohort, median values Lợi ích điều trị phối hợp sớm • Sớm đạt kiểm sốt đường huyết • Sử dụng thuốc liều thấp • Sử dụng thuốc tác động nhiều chế sinh lý bệnh khác đái tháo đường Bailey CJ et al Int J Clin Pract 2005;59(11):1309–1316 Empagliflozin & tiến triển bệnh thận ĐTĐ 39% Standards MedicalRecommendations Care in Diabetes - 2018 Pharmacologic Therapy ForofT2DM: (4) ĐIỀU TRỊ THUỐC Ở BN ĐTĐ TÍP CÓ ASCVD Ở bệnh nhân ĐTĐ típ có bệnh tim mạch xơ vữa, nên khởi đầu với thay đổi lối sống, sử dụng metformin phối hợp với thuốc đã chứng minh giảm biến cố tim mạch tử vong tim mạch ( gần chỉ có empagliflozin liraglutide) sau xem xét đặc tính thuốc đặc điểm bệnh nhân phù hợp A Ở bệnh nhân ĐTĐ típ có bệnh tim mạch xơ vữa, nên khởi đầu với thay đổi lối sống sử dụng metformin, việc sử dụng canagliflozin nên xem xét để làm giảm biến cố tim mạch sau xem xét đặc tính thuốc đặc điểm bệnh nhân phù hợp C Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018 Diabetes Care 2018; 41 (Suppl 1): S73-S85 Khuyến cáo ADA 2018 SGLT-2i Oral DPP-4i SU Insulin 37 †U.S Food and Drug Administration–approved for CVD benefit Hiệu hạ ĐH Empagliflozin thêm vào Metformin: so sánh đối đầu với SU ức chế DPP4 HbA1c (%) trung bình hiệu chỉnh* Empagliflozin so với Sulfonylurea: Thay đổi HbA1c Empagliflozin vs glimepiride thay đổi so với ban đầu tuần 208:* -0.18% (95% CI -0.33 to -0.03) p=0.0172 12 28 40 52 65 78 Số bệnh nhân phân tích 91 104 117 Week 130 143 156 169 182 195 208 Glimepiride 761 758 738 699 660 609 561 522 493 457 338 329 314 297 284 268 259 243 Empagliflozin 759 751 734 702 672 645 621 589 564 545 453 433 427 413 403 391 384 365 In ANCOVA, adjusted mean (SE) change from baseline in HbA1c at week 208 was -0.41 (0.03)% with empagliflozin and -0.34 (0.03)% with glimepiride (adjusted mean difference: -0.07% [95% CI -0.17, 0.03]; p=0.1508).† *MMRM analysis in FAS using observed cases (excluding values after initiation of rescue therapy and values off-treatment) †ANCOVA in FAS using a LOCF approach to impute values missing at week 208 or after use of rescue therapy Biến cố bất lợi hạ đường huyết xác nhận Thấp gấp gần 10 lần so với SU Phần trăm bệnh nhân với biến cố bất lợi hạ đường huyết xác nhận* Adjusted RR 0.112 (95% CI 0.074, 0.169); p