Đang tải... (xem toàn văn)
Điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (BN ĐTĐT2) bao gồm giáo dục, đánh giá biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cố gắng đạt được glucose máu bình thường hoặc gần bình thường, giảm thiểu tối đa và duy trì trong thời gian dài các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch, tránh dùng các thuốc có thể gây trầm trọng những khiếm khuyết đã có của chuyển hóa insulin hoặc lipid.
Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” Số 45 - Năm 2021 BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP MỚI CHẨN ĐOÁN THEO KHUYẾN CÁO CẬP NHẬT CỦA ADA – 2019 Nguyễn Thu Hương Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên DOI: 10.47122/vjde.2020.45.14 TÓM TẮT Điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ (BN ĐTĐT2) bao gồm giáo dục, đánh giá biến chứng mạch máu nhỏ mạch máu lớn, cố gắng đạt glucose máu bình thường gần bình thường, giảm thiểu tối đa trì thời gian dài yếu tố nguy (YTNC) tim mạch, tránh dùng thuốc gây trầm trọng khiếm khuyết có chuyển hóa insulin lipid Tất các biện pháp điều trị cần cá thể hóa dựa tuổi bệnh nhân, tuổi thọ dự tính bệnh kết hợp Mặc dù có thành tựu đạt dựa nghiên cứu tích cực thay đổi mức độ hấp thu dày cách can thiệp phẫu thuật sử dụng insulin tích cực giúp ĐTĐ ổn định song đa số BN tuổi trưởng thành cần điều chỉnh thường xuyên dựa vào mục tiêu đạt glucose máu Các biện pháp điều trị nhằm giảm nồng độ glucose dựa vào gia tăng hiệu lực insulin (ví dụ thơng qua việc sử dụng insulin tác nhân kích thích tiết insulin), cải thiện tính nhạy cảm insulin, kéo dài thời gian phóng thích hấp thu glucose từ ống tiêu hóa, gia tăng xuất glucose qua đường niệu phối hợp tác dụng để đạt mục tiêu Biện pháp kiểm soát glucose BN ĐTĐT2 chẩn đoán trình bày tổng quan sau Hơn viết đề cập đến biện pháp điều trị tăng glucose bền bỉ (khó kiểm sốt) số nội dung khác theo dõi xác định biến chứng mạch máu nhỏ mạch máu lớn bàn luận riêng rẽ Từ khóa: Đái tháo đường, HbA1c, số khối thể, điều trị dinh dưỡng y học, bệnh tim mạch, kiểm soát glucose 98 ABSTRACT Initial management of blood glucose in adults with type diabetes mellitus update by ADA – 2019 Nguyen Thu Huong ThaiNguyen National Hospital Treatment of patients with type diabetes mellitus includes education, evaluation for micro- and macrovascular complications, attempts to achieve near normoglycemia, minimization of cardiovascular and other longterm risk factors, and avoidance of drugs that can exacerbate abnormalities of insulin or lipid metabolism All of these treatments need to be tempered based on individual factors, such as age, life expectancy, and comorbidities Although studies of bariatric surgery and aggressive insulin therapy have noted remissions of type diabetes mellitus that may last several years, the large majority of patients require continuous treatment in order to maintain target glycemia Treatments to achieve reductions in hyperglycemia focus on increasing insulin availability (either through direct insulin administration or through agents that promote insulin secretion), improving sensitivity to insulin, delaying the delivery and absorption of carbohydrate from the gastrointestinal tract, increasing urinary glucose excretion, or a combination of these approaches Methods used to control blood glucose in patients with newly diagnosed type diabetes are reviewed here Further management of persistent hyperglycemia and other therapeutic issues, such as the frequency of monitoring and evaluation for microvascular and macrovascular complications, are discussed separately Keywords: Diabetes mellitus, Glycated Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” hemoglobin, body mass index, medical nutrition therapy, cardiovascular disease, glycemic control Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thu Hương Ngày nhận bài: 5/1/2021 Ngày phản biện khoa học: 11/1/2021 Ngày duyệt bài: 4/3/2021 Email: nthuong72@gmail.com Điện thoại: 0982 590 054 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ 1.1 Mức độ kiểm soát glucose Kiểm soát tốt glucose máu có tác dụng giảm nguy gây biến chứng mạch máu nhỏ BN ĐTĐT2 [1] Nếu giảm 1% HbA1c có tác dụng cải thiện kết cục bệnh với thời gian lâu dài, không giới hạn Tuy giảm HbA1c xuống mức 7% nguy tuyệt đối biến chứng mạch máu nhỏ lợi ích chung giảm HbA1c sau bị giảm bớt quay trở lại ban đầu Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy lợi ích điều trị tích cực BN ĐTĐT2 thể rõ kết cục biến chứng mạch máu lớn [2], [3] Bên cạnh số thử nghiệm khác lại không nhận thấy kết [4] chí có thử nghiệm nhận thấy tác dụng gây hại [5] Mục tiêu kiểm soát HbA1c đa số bệnh nhân ≤7% hợp lý Tuy mục tiêu kiểm soát HbA1c cần cá thể hóa phù hợp với việc cải thiện biến chứng mạch máu nhỏ với nguy xuất hạ đường huyết tác dụng không mong muốn khác điều trị Mục tiêu kiểm sốt glucose nói chung trì mức cao BN cao tuổi, mắc bệnh mạn tính khác kết hợp thời gian dự kiến sống ngắn áp dụng biện pháp điều trị tích cực 1.2 Điều trị yếu tố nguy tim mạch Đồng thời với việc kiểm soát glucose máu cần thiết phải tích cực làm giảm YTNC tim mạch (bỏ thuốc lá, kiểm soát huyết áp, giảm rối loạn lipid máu, tiết chế ăn uống, luyện tập thể lực, giảm cân nặng dư thừa, sử dụng aspirin có định) cần ưu tiên hàng đầu tất BN Tuy có chứng lợi ích giảm tích cực đa yếu tố Số 45 - Năm 2021 có tác dụng làm giảm nguy biến chứng mạch máu nhỏ mạch máu lớn song có số BN đạt mức kiểm soát HbA1c, huyết áp lipid máu [6], [7] GIÁO DỤC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bệnh nhân ĐTĐ chẩn đoán cần tham gia đầy đủ, tồn diện chương trình giáo dục tự điều trị bệnh bao gồm áp dụng chế độ ăn uống, hoạt động thể lực, kiểm sốt tối ưu chuyển hóa dự phòng biến chứng Các thử nghiệm lâm sàng so sánh BN tham gia giáo dục ĐTĐ với nhóm tự theo dõi, chăm sóc thơng thường nhận thấy HbA1c giảm có ý nghĩa đối tượng hướng dẫn giáo dục Nếu giáo dục thông qua điện thoại cho thấy tác dụng giảm HbA1c có ý nghĩa khoảng -0,5% [8], [9] 2.1 Điều trị dinh dưỡng y học Điều trị dinh dưỡng y học (MNT) q trình mà kế hoạch ăn uống áp dụng riêng cho người bệnh dựa liệu y học, lối sống mang tính cá thể hóa Đây tồn thành phần điều trị ĐTĐ nội dung giáo dục tự điều trị Đối với BN ĐTĐ biểu dư cân, béo phì cần thiết phải có chương trình, kế hoạch giảm cân nặng Đối với trường hợp khơng cần thiết phải giảm cân mục tiêu MNT trì cân nặng có, cần thống đưa carbohydrat vào thể từ bữa ăn bữa tráng miệng với số dinh dưỡng cân 2.2 Giảm cân nặng dư thừa Đối với BN ĐTĐT2 có dư cân, béo phì cần phải giảm lượng đưa vào thể, tăng hoạt động thể lực, cần đa dạng hóa biện pháp để giảm cân nặng Nếu giảm cân nặng dư thừa giúp cải thiện kiểm soát glucose liên quan đến việc điều chỉnh biểu bất thường chuyển hóa bệnh ĐTĐT2 gồm kháng insulin giảm tiết insulin [10] Nếu cân nặng dư thừa giảm cân nặng (đúng cân nặng tăng) lại trở thành mục tiêu quan trọng Sử dụng thuốc để giảm cân nặng thơng qua can thiệp phẫu thuật cho tác dụng khơng 99 Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” biện pháp lựa chọn hàng đầu 2.3 Tiết chế ăn uống Giảm cân nặng dư thừa thơng qua biện pháp ăn uống giúp cải thiện số biểu bệnh bao gồm kiểm soát glucose tăng huyết áp Cải thiện kiểm soát glucose liên quan đến mức độ hạn chế calori giảm cân Sử dụng đồ uống ngọt, chứa nhiều đường cần hạn chế loại bỏ Nếu giảm cân mức vừa phải cải thiện chức gan gan nhiễm mỡ gan nhiễm mỡ liên quan đến kháng insulin BN ĐTĐT2 Cơ chế liên quan đến tác dụng tức việc giảm calori nồng độ glucose máu cịn chưa biết rõ song liên quan đến cạn kiệt dự trữ glycogen gan, giảm giải phóng glucose từ gan – nguồn cung cấp chủ yếu glucose máu lúc đói Tuy lợi ích trì bền bỉ có chế độ cân calori giảm cân tiếp tục trì Mặc dù lợi ích việc giảm cân nặng dư thừa rõ ràng song có tỷ lệ nhỏ BN đạt trì lâu dài sau cân nặng giảm [10], [12] , [13] Một số nghiên cứu đánh giá hiệu kéo dài tiết chế ăn uống (đơn độc phối hợp với luyện tập thể lực BN ĐTĐT2 chẩn đoán Trong nghiên cứu UKPDS tất BN với chế độ calori thấp, mỡ song carbohydrat cao [14] Mặc dù kết ban đầu can thiệp ăn uống có đạt song sau năm có 3% số BN với tiết chế đơn đạt trì nồng độ glucose 6mmol/l Ngồi nồng độ glucose máu trung bình thực tế cao tiết chế đơn độc so với tiết chế phối hợp với thuốc uống hạ đường huyết insulin Có thể đáp ứng glucose với tiết chế ăn uống tốt xác định phần lớn BN với glucose máu lúc đói ban đầu Trong nghiên cứu UKPDS mức độ giảm cân để có glucose máu đạt bình thường lên đến 10kg (16% thể trọng ban đầu) glucose ban đầu mức 6-8 mmol/l phải giảm 22 kg (35%) glucose máu ban đầu mức 12-14 mmol/l 2.4 Điều chỉnh cân nặng thuốc phẫu thuật Sử dụng thuốc để giảm cân nặng dư thừa 100 Số 45 - Năm 2021 cho hiệu song nhìn chung thường chấp nhận khơng tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc dùng không định biện pháp hàng đầu để giảm cân Phẫu thuật để giảm cân nặng dư thừa BN béo phì có ĐTĐT2 có tác dụng đáng kể, trì giảm cân lâu dài với cải thiện kiểm soát glucose máu Phẫu thuật giảm cân nặng lựa chọn để điều trị cho BN kiểm soát biện pháp khác thất bại 2.5 Hoạt động thể lực Bệnh nhân ĐTĐ cần khuyến khích giảm thời gian vận động cần hoạt động thể lực mức độ trung bình từ 30 đến 60 phút ngày hầu hết ngày tuần (ít 150 phút hoạt động thể lực mức độ trung bình tuần, trải ngày/tuần) Trong ngày liên tiếp dứt khốt khơng để thiếu hoạt động thể lực Thời gian hoạt động, mức độ hoạt động tùy thuộc vào đối tượng, mang tính cá thể hóa [11] Nếu khơng có chống định (ví dụ bệnh võng mạc mức độ vừa đến nặng, bệnh động mạch vành mức độ nặng) cần khuyến khích áp dụng hình thức luyện tập thể lực đối kháng lần/tuần Hoạt động thể lực thường xuyên tốt cho ĐTĐT2, yếu tố độc lập giảm cân nặng ngồi cịn cải thiện kiểm sốt glucose máu dẫn đến tăng nhạy cảm insulin, làm chậm tiến triển từ tình trạng rối loạn dung nạp glucose chuyển sang ĐTĐT2 thực thụ [15], [16] Những tác dụng có lợi trực tiếp nhờ hoạt động thể lực đồng thời với giảm cân nặng cho hiệu phối hợp Tuy nghiên cứu kết cho thấy có 50% BN trì chế độ hoạt động thường xuyên 2.6 Thay đổi lối sống tích cực Bệnh nhân ĐTĐT2 áp dụng thay đổi lối sống tích cực tập trung vào việc giảm cân nặng, tăng mức độ hoạt động thể lực giúp giảm cân hiệu quả, cải thiện kiểm sốt glucose đơi giảm cần thiết dùng thuốc để hạ glucose số thuốc khác Hiệu rõ nét thay đổi lối sống tích cực thể nghiên cứu Look AHEAD – Action for health in Diabetes, thực 5145 đối tượng ĐTĐT2 với BMI >25kg/m2 áp dụng thay đổi lối sống Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” tích cực với mục tiêu giảm 10% trọng lượng thể giáo dục ĐTĐ chuẩn [18] Thay đổi lối sống tích cực bao gồm hạn chế calori (tối đa 30% calori từ mỡ, tối thiệu 15% chất béo phần lại carbohydrat, đồ ăn chế biến dạng lỏng, hoạt động thể lực mức trung bình – 175 phút/tuần) bác sĩ dinh dưỡng hướng dẫn chế độ ăn hàng tuần theo nhóm cá nhân, bác sĩ tâm thần hướng dẫn hành vi luyện tập chuyên gia Nếu mục tiêu giảm cân nặng không đạt vịng tháng đầu sử dụng thuốc để giảm cân (Orlistat) /hoặc áp dụng hành vi mức cao lại từ đầu Đánh giá kết ban đầu dựa vào biểu bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu tim không tử vong, đột quỵ não không tử vong nằm viện với đau thắt ngực Thời gian theo dõi dự kiến 13,5 năm Thử nghiệm phải dừng sớm khơng rõ lợi ích tim mạch [17] Sau thời gian trung bình theo dõi 9,6 năm, kết cục ban đầu phối hợp xuất tương đương nhóm thay đổi lối sống tích cực nhóm chứng (403 so với 418 BN; 1,83 1,92 biến cố /100BN/năm; HR = 0,95; 95%C (0,82-1,09)) [17] Tuy nhóm thay đổi lối sống tích cực lại đạt số kết có lợi khác: + Cân nặng nhóm can thiệp tích cực giảm nhiều so với nhóm chứng, trung bình 8,6% so với 0,7%/năm cân nặng ban đầu Chu vi vòng bụng nhóm can thiệp giảm nhiều với thỏa mái thể chất + Trong năm kết kiểm soát glucose tốt (HbA1c từ 7,3% xuống 6,6% so với nhóm chứng từ 7,3% xuống 7,2%) Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu HbA1c 7,33% so với 7,44% song khác biệt ý nghĩa thống kê + LDLc nhóm can thiệp giảm so với nhóm chứng, trung bình 0,04 mmol/l + Việc sử dụng thuốc để kiểm soát glucose, huyết áp lipid nhóm can thiệp thấp + Nhóm can thiệp giảm albumin niệu + Một số tác dụng khơng thuộc tim mạch nhóm can thiệp giảm biểu tiểu không tự chủ, ngưng thở ngủ trầm cảm đồng thời cải thiện chất lượng sống, hoạt động Số 45 - Năm 2021 thể lực tình dục, tăng tính động 2.7 Can thiệp tâm lý Bệnh nhân ĐTĐT2 thường phải chịu đựng căng thẳng tâm lý gọi tên tâm lý ĐTĐ phải chịu trách nhiệm tự chăm sóc nhiều thứ để có kiểm sốt tối ưu glucose máu (thay đổi lối sống, sử dụng thuốc, tự theo dõi glucose máu) [19] Ức chế tâm lý gây trở ngại cho q trình tự chăm sóc Điều trị tâm lý làm giảm chấn thương tâm lý cải thiện kiểm sốt glucose máu số BN khơng phải tất theo kết nghiên cứu nêu Kết nghiên cứu toàn tập 12 thử nghiệm nhận thấy can thiệp tâm lý chăm sóc thơng thường làm giảm 0,76% HbA1c nhóm can thiệp [20] Mức độ chấn thương tâm lý giảm có ý nghĩa song kiểm sốt cân nặng lại khơng có khác biệt BẮT ĐẦU DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ 3.1 Khi bắt đầu dùng thuốc điều trị Cần bắt đầu điều trị BN ĐTĐ kể từ thời điểm HbA1c thực chất chưa tăng, liên quan đến việc cải thiện kiểm soát glucose thời gian giảm biến chứng lâu dài Điều trị thuốc thường không bắt đầu chưa đủ kết kiểm soát glucose mức Sử dụng thuốc cần bắt đầu với tư vấn thay đổi lối sống dựa tiết chế ăn uống luyện tập thể lực tặng glucose máu Giảm cân trì cân nặng thích hợp có hiệu điều trị giảm nguy tăng cân trở lại liên quan đến sử dụng sulfonylureas (SU) insulin + Đa số BN có HbA1c lớn mục tiêu kiểm soát (≥ 7,5% đến 8%) cần bắt đầu sử dụng thuốc đề điều trị kể từ bệnh chẩn đoán (đương nhiên phải phối hợp thay đổi lối sống) Tuy có số BN với biểu tăng glucose khơng đáng ngại tự thay đổi đối tượng có nghị lực thay đổi (ăn uống giảm ngọt) sau tháng thử nghiệm thay đổi lối sống chấp nhận trước bắt đầu sử dụng thuốc + Đối với BN có HbA1c gần với mục tiêu kiểm sốt ( 300mg/g và/hoặc mức lọc cầu thận – MLCT > 30ml/phút 1,73m2 có bệnh nặng kết hợp) nên dùng ức chế SGLT2 Ức chế SGLT2 có tác dụng BN với bệnh tim mạch MLCT khoảng 3090ml/phút/1,73m2 /hoặc ACR 300-5000 mg/g song tác dụng giảm glucose bắt đầu dùng BN có bệnh thận nặng Khơng khuyến cáo BN có MLCT < 45ml/phút bắt buộc phải dừng MLCT < 30ml/phút Ở BN có bệnh tim mạch BTM MLCT < 45 đặc biệt < 30ml/phút lựa chọn nhóm thuốc khác bắt đầu điều trị SU, Repaglinide, ức chế DPP4 insulin (khi HbA1c cao) với liều thận trọng - Đối với BN không rõ bệnh tim mạch Những BN bệnh tim mạch không triệu chứng lâm sàng không nên dùng metformin mà cần có cách tiếp cận phù hợp sau: Nếu HbA1c: 9-10% khuyên sử dụng insulin chủ vận thụ thể GLP-1 Nếu muốn giảm cân chủ vận thụ thể GLP-14 lựa chọn ưu tiên so với insulin Nếu HbA1c < 9% thuốc lựa chọn bao gồm SU, SGLT2, ức chế DPP4, repaglinide TZD (có thể phối hợp với insulin GLP-1) Mỗi loại thuốc lại có tác dụng nguy khác tương ứng Nếu muốn giảm cân ưu tiên lựa chọn GLP-1, SGLT2, ức chế DPP4 với tác dụng trung gian cân nặng lựa chọn Nếu để tránh xuất hạ đường huyết nên lựa chọn ức chế GLT-1, SGLT2, DPP4 TZD Nếu có BTM rõ sử dụng SGLT2 Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” MLCT > 30ml/phút Nếu MLCT < 30ml/phút mà chưa áp dụng thận nhân tạo chu kỳ dụng SU tác dụng ngắn ( glipizide) repaglinide * Đái tháo đường có triệu chứng (dị hóa) tăng glucose máu mức độ nặng Trường hợp cần lựa chọn insulin thuốc uống hạ glucose glucose máu lúc đói > 13,9mmol/l, đặc biệt > 16,7 mmol/l, HbA1c > 10% + Ceton niệu (+) và/hoặc biểu sút cân Trường hợp insulin lựa chọn hàng đầu + Ceton niệu biểu sút cân Ví dụ glucose lúc đói > 13,9 mmol/l đặc biệt > 16,7mmol/l, HbA1c 9-10% song ceton niệu (-) cần chủ động giảm cân tương tự ĐTĐT1 insulin GLP-1 lựa chọn (có khơng phối hợp với metformin) Nếu SU liều cao có tác dụng hạ glucose máu mức tốt metformin dùng đơn trị liệu khó giảm glucose máu với nồng độ cao Nếu sử dụng metformin kèm SU liều cao mà khơng đạt mục tiêu kiểm sốt nên sử dụng thêm liều insulin buổi tối ức chế GLP-1 mà tiếp tục sử dụng SU song phải lưu ý xuất hạ đường huyết tăng cân Trong trường hợp cần ngừng dùng SU phối hợp + Liều lượng thuốc dùng - GLP-1: bắt đầu với liều thấp, tăng liều sau vài ngày để BN dung nạp tốt - Liều SU để trì tăng glucose máu mức độ nặng cần dùng cao so với tăng nhẹ vừa Thông thường glimepiride dùng liều 4-8 mg/ngày uống lần, glipizide 10ng x lần/ngày gliclazide 80mg/ngày + Theo dõi glucose Với BN kiểm soát tốt glucose cần theo dõi HbA1c lần/năm, trường hợp chưa đạt mục tiêu xét nghiệm nhiều Đối với BN có chế độ ăn uống, sử dụng thuốc ổn định, khơng có hạ đường huyết khơng bắt buộc tự theo dõi nồng độ glucose máu thường xuyên Theo dõi glucose máu thường xuyên nên áp dụng BN có chế độ ăn hoạt động thể lực không ổn định sử dụng insulin Số 45 - Năm 2021 TÓM TẮT CÁC NỘI DUNG KHUYẾN CÁO + Các BN chẩn đốn cần phải tham gia khóa giáo dục liên quan đến nội dung chủ yếu bệnh + Mục tiêu kiểm soát glucose liên quan đến nhiều đặc điểm song tối ưu HbA1c ≤7% + Lựa chọn thuốc dùng BN chẩn đoán lần đầu điều trị metformin khơng có chống định (bằng chứng cấp độ 2B) Bắt đầu dùng metformin kết hợp với thay đổi lối sống đồng thời (2C) Liều metformin tối đa 2000mg/ngày cần lưu ý sử dụng có bệnh tim mạch BTM + Nếu có bệnh tim mạch nguy cao bệnh tim mạch không dùng metformin mà dùng GLP-1, SGLT2 (2B) + Bệnh nhân khơng có bệnh tim mạch kèm HbA1c từ 9-10% sử dụng insulin GLP-1 (2B) + Nếu khơng có bệnh tim mạch HbA1c < 9% sử dụng SU, SGLT2, DPP4 pioglitazone (có thể phối hợp với insulin GLP-1) + Khi có BTM (ACR: 300-5000mg/ngày) nên dùng SGLT2 MLCT > 30ml/phút + SU có tác dụng hạ glucose mức cao song cần lưu ý xuất hạ đường huyết + Với BN có triệu chứng (sút cân), tăng glucose máu nặng kèm ceton niệu insulin định bắt đầu dùng thuốc (2B) + Nếu BN khơng chắn ĐTĐT1 ĐTĐT2 cần bắt đầu insulin + Nếu BN kiểm soát đạt mục tiêu, có lối sống ổn định cần xét nghiệm HbA1c lần/năm, trường hợp lại tháng/lần + Nếu HbA1c khơng đạt mức ≤7% cần thay đổi mức đạt HbA1c mục tiêu phối hợp thêm thuốc khác 2-3 tháng đầu sau bắt đầu thay đổi lối sống kết hợp với metformin TÀI LIỆU THAM KHẢO Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with 103 Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” conventional treatment and risk of complications in patients with type diabetes (UKPDS 33) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Lancet 1998; 352:837 Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al 10-year follow-up of intensive glucose control in type diabetes N Engl J Med 2008; 359:1577 Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL, et al Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type diabetes N Engl J Med 2015; 372:2197 ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, et al Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type diabetes N Engl J Med 2008; 358:2560 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, et al Effects of intensive glucose lowering in type diabetes N Engl J Med 2008; 358:2545 Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, et al Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type Diabetes N Engl J Med 2018; 379:633 Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type diabetes N Engl J Med 2003; 348:383 Saffari M, Ghanizadeh G, Koenig HG Health education via mobile text messaging for glycemic control in adults with type diabetes: a systematic review and meta-analysis Prim Care Diabetes 2014; 8:275 Liang X, Wang Q, Yang X, et al Effect of mobile phone intervention for diabetes on glycaemic control: a meta-analysis Diabet Med 2011; 28:455 10 Henry RR, Scheaffer L, Olefsky JM Glycemic effects of intensive caloric restriction and isocaloric refeeding in noninsulin-dependent diabetes mellitus J Clin Endocrinol Metab 1985; 61:917 104 Số 45 - Năm 2021 11 American Diabetes Association Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019 Diabetes Care 2019; 42:S46 12 Niskanen LK, Uusitupa MI, Sarlund H, et al Five-year follow-up study on plasma insulin levels in newly diagnosed NIDDM patients and nondiabetic subjects Diabetes Care 1990; 13:41 13 Norris SL, Zhang X, Avenell A, et al Long-term effectiveness of lifestyle and behavioral weight loss interventions in adults with type diabetes: a metaanalysis Am J Med 2004; 117:762 14 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 13: Relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed for three years BMJ 1995; 310:83 15 Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, et al Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type diabetes: a systematic review and metaanalysis JAMA 2011; 305:1790 16 Jeon CY, Lokken RP, Hu FB, van Dam RM Physical activity of moderate intensity and risk of type diabetes: a systematic review Diabetes Care 2007; 30:744 17 Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, et al Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type diabetes N Engl J Med 2013; 369:145 18 Look AHEAD Research Group, PiSunyer X, Blackburn G, et al Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type diabetes: one-year results of the look AHEAD trial Diabetes Care 2007; 30:1374 19 Surwit RS, van Tilburg MA, Zucker N, et al Stress management improves longterm glycemic control in type diabetes Diabetes Care 2002; 25:30 ... khác biệt BẮT ĐẦU DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ 3.1 Khi bắt đầu dùng thuốc điều trị Cần bắt đầu điều trị BN ĐTĐ kể từ thời điểm HbA1c thực chất chưa tăng, liên quan đến việc cải thiện kiểm soát glucose thời... HbA1c, huyết áp lipid máu [6], [7] GIÁO DỤC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bệnh nhân ĐTĐ chẩn đoán cần tham gia đầy đủ, tồn diện chương trình giáo dục tự điều trị bệnh bao gồm áp dụng chế độ ăn uống, hoạt... đạt bình thường lên đến 10kg (16% thể trọng ban đầu) glucose ban đầu mức 6-8 mmol/l phải giảm 22 kg (35%) glucose máu ban đầu mức 12- 14 mmol/l 2. 4 Điều chỉnh cân nặng thuốc phẫu thuật Sử dụng thuốc