Tai biến mạch máu não hay đột quỵ là bệnh lý thường gặp, chiếm khoảng 50% trong tổng số các bệnh thần kinh. Cộng hưởng từ giúp cho việc nới rộng cửa sổ điều trị trong một số trường hợp từ 3h lên tới 6h giúp cho tỷ lệ bệnh nhân được điều trị đặc hiệu tăng lên đáng kể.
1 GIÁ TRỊ CỦA MRI TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP TRƯỚC 4.5 GIỜ Mai Nhật Quang, Nguyễn Hương Bảy, Lê Phức An, Trần Thanh Phong ĐẶT VẤN ĐỀ: Tai biến mạch máu não hay đột quị bệnh lý thường gặp, chiếm khoảng 50% tổng số bệnh thần kinh Cộng hưởng từ giúp cho việc nới rộng cửa sổ điều trị số trường hợp từ 3h lên tới 6h giúp cho tỷ lệ bệnh nhân điều trị đặc hiệu tăng lên đáng kể ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mô tả 32 bệnh nhân điều trị nội trú khoa thần kinh từ 1/8/2017 đến 31/3/2018 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Hầu hết bệnh nhân tắc độngmạch não chiếm 74.4%, 6,25% tắc động mạch não sau Các yếu tố nguy chủ yếu tăng huyết áp, bệnh tim đái tháo đường type2 KẾT LUẬN: MRI có vai tró quan trọng chẩn đốn nhồi máu não cấp ABSTRACT: THE VALUE OF MRI IN ACUTE ISCHEMIC STROKE BEFORE 4.5 HOURS OBJECTIVES: MRI role in indicated to local acute ischemic stroke before 4.5 hours METHODS: Retrospective, cross-sectional descriptive study Studying 32 patients admitted and diagnosed RESULTS: We had 32 patients admitted and diagnosed acute ischemic stroke before 4.5 hours We regconized that most of lesions are in the Middle Cerebral Artery (74.4%), 6.25% of posterior Cerebellar Artery Major risk factors were: Hypertention 56.3%, heart diseases 12.5%, diabetes 12.5% CONCLUSION: MRI has key role in diagnosing acute ischemic stroke 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quị bệnh lý thường gặp, chiếm khoảng 50% tổng số bệnh thần kinh [9] Tỉ lệ TBMMN tùy thuộc nước, dân tộc, lứa tuổi, giới nam hay giới nữ Ở nước phương tây số trường hợp TBMMN 100.000 dân thay đổi từ 20–184 người Ở nước Châu Á, tỉ lệ cao, chiếm khoảng 287- 1.642 người 100.000 dân [9] Cộng hưởng từ giúp cho việc nới rộng cửa sổ điều trị số trường hợp từ 3h lên tới 6h giúp cho tỷ lệ bệnh nhân điều trị đặc hiệu tăng lên đáng kể Xuất phát từ lý tiến hành nghiên cứu ứng dụng MRI sọ não nhồi máu não cấp thời điểm 180 phút; khác biệt có ý nghĩa thồng kê với p=0,02 Bảng Vị trí phát tổn thương MRI Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Não trước 12,5 Hệ động Não 22 68,7 mạch cảnh Phối hợp não trước- 9,3 Hệ động mạch sống 6,25 Vùng chuyển tiếp 3,12 Vị trí nhồi máu não Tỷ lệ phát tổn thương MRI tuần hoàn trước nhiều động mạch não chiếm 68,7% Bảng Tỷ lệ phát nhồi máu não xung khác MRI Thời gian Xung T1 T2 FLA IR (+ ) () (+ ) () (+ ) () ≤ 120phút (2 BN) 120180phút (12BN) >180ph út (18BN) Nhómchun g 1(8,3%) 5(28%) (32BN) 6(18,7%) 11(91,7%) 13(72%) 24(75%) 3(25%) 9(50%) 12(37,5 %) 18(56,3%) 9(75%) 9(50%) 3(25%) 10(55,5%) 9(75%) 8(45,5%) 13(40,1 %) 17(53,15) Thời gian trể tỷ lệ phát hiên tổn thương MRI rõ BÀN LUẬN Tuổi: Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình 64,7±13,5 tuổi, tuổi nhỏ 36, tuổi lớn 86 tuổi Kết giống nghiên cứu nước Schellinger[11], Mai Duy Tôn[5] Các tác giả thấy tuổi trung bình bệnh nhân > 60 tuổi Theo tác giả Vũ Việt Hà[2], tỷ lệ bệnh nhân tuổi 50-60 thường gặp Tuổi cao nguy nhồi máu não cao, nhiều bệnh lý nguy phối hợp cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, xơ vữa mạch, nghiên cứu có 10,3% bệnh nhân 50 tuổi Tuổi cao cho yếu tố nguy không tốt hồi phục lâm sàng Trong nghiên cứu tuổi trung bình 65, theo tác giả Mai Duy Tơn[5], nhóm tuổi có nguy hồi phục lâm sàng điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Theo Cucchiara [8], tuổi bệnh nhân tăng tuổi nguy chảy máu có triệu chứng tăng 1,03 lần, đặc biệt tuổi bệnh nhân >80 nguy chảy máu tăng cao Giới: Trong nghiên cứu giới nữ cao nam chút 59,4% so với 40,6% Kết phù hợp với báo cáo trước Theo số tác giả trongvà nước thấy bệnh gặp nam giới nhiều tác giả Mai Duy Tôn[5], nghiên cứu tác giả Kang[10], tỷ lệ nam chiếm 66,3% Kết tương tự tác giả Hoàng Khánh[3] nghiên cứu bệnh nhân TBMMN Huế, tỉ lệ nam 61,3%, nữ 38,7%, tác giả Đinh Văn Thắng[6] nghiên cứu bệnh nhân TBMMN Hà Nội, tỉ lệ nam chiếm 60%, tỉ lệ nữ chiếm 40%, tác giả Nguyễn Bá Thắng[7] Tiền bệnh lý trước đây: Chúng tơi thấy rằng, bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp chiếm 56,3%, cao huyết áp phát trình điều trị chiếm 59,4% Tiền sử đái tháo đường gặp tỷ lệ cao khoảng gần 1/4 trường hợp, kết tương tự nghiên cứu trước Nguyễn Quang Anh[1] Cao huyết áp đái tháo đường yếu tố nguy thường gặp yếu tố tiên lượng điều trị Trong nghiên cứu bệnh viện Thống Nhất, tỉ lệ 29,36%, tỉ lệ bệnh nhân NMN có RLLP máu 35,7%, đó, tỉ lệ tăng cholesterol toàn phần 71,2%, tăng LDL-C 79,7%, tăng TG 20,3%, giảm HDL-C 13,5% Nghiên cứu khảo sát RLLP máu 74 bệnh nhân TBMMN so với nhóm chứng khơng bị tai biến, so sánh trị số trung bình số lipid máu hai nhóm, tác giả Phạm Thanh Phong Vũ Anh Nhị [4], kết luận có khác biệt rõ mức lipid máu trung bình nhóm TBMMN nhóm chứng, biểu gia tăng cholesterol toàn phần, LDL-C hạ thấp HDL-C, RLLP máu nhóm NMN 69,5%, cao nhóm XHN 39,29% có ý nghĩa thống kê Vị trí nhồi máu não: Trong nghiên cứu chúng tơi vị trí nhồi máu chủ yếu động mạch não chiếm 68,75% Đây vị trí thường gặp tất bệnh lý nhồi máu não theo giải phẫu động mạch não chi phối chủ yếu bán cầu có nhiều nhánh xuyên, dó thường gặp tổn thương vị trí Thể tích tổn thương nhồi máu cộng hưởng từ nhập viện Kích thước tổn thương yếu tố tiên lượng phục hồi chức thần kinh yếu tố ảnh hưởng tới khả phát nhồi máu não cộng hưởng từ Thơng thường cộng hưởng từ có độ nhạy thấp tổn thương lều tiểu não tổn thương có kích thước nhỏ Trong số bệnh nhân có nhồi máu thực qua theo dõi, có 01 bệnh nhân không phát nhồi máu lúc nhập viện, bệnh nhân có ổ nhồi máu nhỏ (0,4cm3), với tổn thương nhỏ âm tính cộng hưỡng từ đặc biệt giai đoạn sớm Về lý thuyết kích thước tổn thương phụ thuộc vào thời gian từ có triệu chứng tới chụp cộng hưởng từ Thể tích trung bình lớn bệnh nhân đến viện muộn Điều cho thấy tiến triển nhồi máu não theo thời gian, thực hành lâm sàng đột qụy nhồi máu não ln có câu kinh điển “thời gian não” Và điều ủng hộ cho giả thuyết có tồn vùng nguy nhồi máu, có nghĩa vùng bị thiếu máu, chức tạm thời tế bào não, hồi phục tái tưới máu sớm, ngược lại không điều trị kip thời vùng mô não hoại tử Theo thời gian, vùng lõi nhồi máu tăng dần, vùng tổn thương quan sát thấy DW Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân có thời gian đến trước có kích thước nhồi máu 4,15±1,22cm3, nhóm đến sau tích nhồi máu 5,53±1,82cm3 KẾT LUẬN Để phát nhồi máu não sớm, CT đầu thường qui để loại trừ xuất huyết não MRI sọ não có vai trò quan trọng đánh giá tổn thương, chẩn đoán sớm, tiên lượng nhồi máu não cấp cụ thể phát 25% nhồi máu não với xung T2 xung FLAIR đầu 55,5% lớn Phát 68,7% nhồi máu động mạch não 6,25% nhồi máu động mạch thân Vì vậy, bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu não lâm sàng CT đầu không phát tổn thương, nên tiến hành chụp MRI đầu giúp chẩn đoán sớm tiên lượng trình điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quang Anh "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học đánh giá hiệu bước đầu kỹ thuật lấy huyết khối Stent Solitaire bệnh nhân nhồi máu não tối cấp 2103: Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú- Trường Đại Học Y Hà Nội" Vũ Việt Hà "Nghiên cứu mối liên quan thang điểm NIHSS với hình ảnh cộng hưởng từ sọ não bệnh nhân nhồi máu não cấp 2011: Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội" Hoàng Khánh (2004) "Dịch tể học TBMMN Thần kinh học lâm sàng Trương DD, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thy Hùng Nhà xuất Y học, trang 159-163" Vũ Anh Nhị (2001) "Tai biến mạch máu não Thần kinh học: Lâm sàng điều trị Nhà xuất Mũi Cà Mau" Mai Duy Tôn (2012) "Đánh giá hiệu qủa điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp vong đầu thuốc điều trị tiêu huyết khối đuờng tĩnh mạch Alteplase liều thấp in Luận án tiến sỹ Y học 2012, Truờng Đại Học Y Hà Nội." Đinh Văn Thắng "Tình hình tai biến mạch máu não năm ( 1996-1998 ) bệnh viện Hai Bà Trưng-Hà Nội, tạp chí khoa học phát triển, số chuyên đề phục vụ hội nghị KHKT lần thứ 3, tháng 9-2000" Nguyễn Bá Thắng (2006) "Nghiên cứu yếu tố tiên lượng sớm nhồi máu não tuần hoàn trước Luận văn thạc sĩ y học Đại Học Y Dược TP HCM" Cucchiara B et al "Factors associated with intracerebral hemorrhage after thrombolytic therapy for ischemic stroke: pooled analysis of placebo data from 10 the Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT) I and SAINT II Trials Stroke, 2009 40(9): p 3067-72" Charmers J, Macmahon S, & Coll "Blood pressure and stroke prevention science press, 1997, 1-71" 10 Kang B K et al "Diffusion-weighted MR imaging of intracerebral hemorrhage Korean J Radiol, 2001 2(4): p 183-91" 11 Schellinger P D, J B Fiebach and W Hacke "Imaging-Based Decision Making in Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke, 2003 34(2): p 575-583" Phụ lục Thang điểm NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) Thang điểm Điểm = tỉnh táo, đáp ứng nhanh nhẹn = ngủ gà, đánh thức dễ dàng, đáp ứng lời nói + _ 1a Mức ý vận động tốt thức = lơ mơ, cần kích thích liên tục cần kích thích đau mạnh có đáp ứng = mê, đáp ứng vận động phản xa hoàn toàn không đáp ứng 1b Trả lời = trả lời câu câu hỏi định = trả lời câu hướng = không thực mệnh lệnh (tháng tuổi) 1c.Thực = bình thường mệnh = thực mệnh lệnh lệnh (nhắm = không thực hai mệnh lệnh mở mắt, nắm tay bên khơng liệt) Vận nhãn = bình thường (chỉ đánh = liệt vận nhãn phần, mắt giá vận = lệch mắt hoàn toàn liệt vận nhãn tồn bộ, mắt động mắt búp bê khơng đáp ứng ngang) = bình thường Thị = bán manh phần trường = bán manh hoàn toàn = bán manh bên (mù, kể mù vỏ não) = vận động mặt đối xứng bên Mục khám 11 Liệt mặt Vận động tay (giơ thẳng tay trước vng góc thân người ngồi, tạo góc 45° nằm) Vận động chân (luôn khám tư nằm ngửa, chân nâng lên 30°) Thất chi Cảm giác Ngôn ngữ = yếu nhẹ (mờ nếp mũi má, đối xứng cười) = liệt phần (liệt hoàn toàn gần hoàn toàn phần mặt) = liệt hoàn toàn nửa mặt bên = không trôi rơi, giữ nguyên 90° (hoặc 45°) đủ 10 giây = trôi rơi: nâng tay trôi rơi trước 10 giây, không chạm giường = có gắng sức kháng trọng lực khơng thể nâng tay lên rơi tay chạm giường = khơng có gắng sức chống lại trọng lực, tay rơi mạnh = hồn tồn khơng có vận động = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: 5a Tay trái 5b Tay phải = khơng có trôi rơi, chân giữ 30° đủ giây = trôi rơi: chân rơi trước giây, không chạm giường = có gắng sức chống lại trọng lực chân rơi xuống giường trước giây = khơng có gắng sức chống trọng lực, chân rơi xuống giường = hồn tồn khơng có vận động = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: 6a Chân trái 6b Chân phải = khơng có = có chi = có hai chi = bình thường, khơng có cảm giác = cảm giác nhẹ đến trung bình, giảm cảm giác đau với kim châm, nhận biết sờ chạm = cảm giác nặng đến hồn tồn; khơng nhận biết vật chạm vào thể = bình thường, không ngôn ngữ = ngôn ngữ nhẹ đến trung bình = ngơn ngữ nặng, giao tiếp hạn chế = câm lặng, ngơn ngữ tồn bộ; khơng nói khơng hiểu lời _ _ _ _ _ 12 = bình thường = Nhẹ đến trung bình: phát âm khơng rõ số từ, 10 người nghe hiểu dù có khó khăn _ Dysarthria = Nặng: lời nói biến dạng khơng thể hiểu được, với điều kiện khơng có khơng tương xứng mức độ dysphasia; bệnh nhân câm lặng = có nội khí quản cản trở vật lý khác = bình thường = ý thị giác, xúc giác, thính giác, khơng gian, 11 Sự triệt thân, triệt tiêu kích thích đồng thời _ tiêu ý bên, xảy thể thức cảm giác = ý ½ thân nặng ý ½ thân nhiều thể thức cảm giác Không nhân biết bàn tay hướng khơng gian bên Tổng số điểm: / 42 Phụ lục Thang điểm ứng dụng theo Rankin (The modified Rankinscale) Độ Đặc điểm lâm sàng Độ Khơng có triệu chứng Độ Khơng có di chứng thực sự, triệu chứng nhẹ thần kinh tâm thần, có khả làm công việc hàng ngày Độ Di chứng nhẹ: bệnh nhân khơng thẻ hồn thành cơng việc trước kia, khả tự phục vụ Độ Di chứng vừa: bệnh nhân cần giúp đỡ định, có tự lại Độ Di chứng tương đối nặng: bênh nhân không tự lại, không tự phục vụ Độ Di chứng nặng: bệnh nhân nằm liệt giường, loét vùng cụt, đái ỉa không tự chủ Độ Tử vong 13 Phụ lục Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu (2001) Xét nghiệm lipoprotein lúc đói (mmol/L) Xét nghiệm lipoprotein lúc đói (mmol/L) TC (mg/dL) < 5,17 (< 200) Bình thường 5,17-6,18(200-239) Giới hạn cao ≥ 6,20 (≥ 240) Cao LDL-cholesterol < 2,58 (< 100) 2,58-3,33 (100-129) 3,36-4,11 (130-159) Tối ưu Gần tối ưu Giới hạn cao 4,13-4,88(160-189) Cao HDL-cholesterol < 1,03 (< 40) Thấp ≥1,55(≥ 60) TG < 1,695 (< 150) Cao 1,695-2,249(150-199) 2,26-5,639 (200-499) ≥ 5,65 (≥ 500) Giới hạn cao Cao Rất cao Bình thường ... nhân chẩn đoán nhồi máu não cấp (