BỆNH DẠ DÀY TÁ TRÀNGBS ĐINH THỊ NGỌC MINHBM NỘI TỔNG QUÁT ĐH Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỆNH DẠ DÀY TÁ TRÀNG BS ĐINH THỊ NGỌC MINH BM NỘI TỔNG QUÁT ĐH Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỆNH LÝ DẠ DÀY-TÁ TRÀNG Sơ lược giải phẫu Viêm loét dày tá tràng Nguyên nhân Chẩn đoán Điều trị Điều trị Helicobacter Pylori Theo dõi, tiên lượng Biến chứng Loét trơ Dự phòng Cấu tạo dày lớp niêm mạc LỚP MÀNG NGỒI Niêm mạc Tế bào tiết chất nhày TÂM VỊ Tuyến vị MƠN VỊ CƠ DỌC CƠ VỊNG Tế bào tiết pepsinơgen CƠ CHÉO Tế bào tiết HCl LỚP NIÊM MẠC LỚP DƯỚI NIÊM MẠC BỀ MẶT BÊN TRONG DẠ DÀY CẤU TẠO DẠ DÀY CẤU TRÚC DẠ DÀY • Tồn niêm mạc phủ biểu mô trụ đơn tiết nhày • Trong mơ đệm : – Tuyến tâm vị tuyến hang môn vị tiết nhày – Tuyến vị (phân bố vùng đáy vị thân vị) gồm tế bào tế bào viền, sản xuất pepsin HCL VIÊM LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG (Peptic ulcer disease: PUD) 1.Đại cương • PUD tổn thương lớp niêm mạc DDTT lan tới lớp niêm • Căn nguyên: – Nhiễm Helicobacter pylori, xoắn khuẩn Gram âm sinh Urease, nguyên nhân 50% trường hợp PUD Khoảng 10-15% BN Hp dương bị loét – NSAIDS Loét chế xác định đƣợc Nhiễm trùng H.pylori HSV CMV Helicobacter heilmanni Các loại khác: TB, syphilis, etc… Do dùng thuốc (PUD nặng dùng chung với NSAIDS BN nguy cao) NSAIDS aspirin liều thấp aspirin Acetaminophen liều cao kèm với NSAIDS Bisphosphonates (có thể kèm với NSAIDS) Clopidogrel (khi kèm với NSAIDS hay BN nguy cao) Corticosteroids Sirolimus Spironolactone(có thể, chưa có liệu dùng kèm với NSAIDS) Mycophenolate mofetil Potassium chloride Hóa trị (ví dụ, dung dịch truyền với 5-flourouracil) Tình trạng tăng tiết acid qua trung gian hay hormone U tiết acid (Hội chứng Zollinger – Ellison ) Mastocytosis hệ thống (do diện nhiều tế bào mast tiền thân tế bào mast CD34+ thể) Tăng bạch cầu kiềm bệnh tăng sinh tủy Tăng chức tế bào G hang vị (đang bàn cãi việc độc lập với nhiễm Hp) Hậu phẫu Cắt hang vị Nối vị tràng Thiếu máu sử dụng cocain nguyên chất Cơ chế: tắc nghẽn tá tràng (do tụy hình nhẫn) Do xạ trị Bệnh thâm nhiễm 2.Chẩn đốn • Triệu chứng lâm sàng: • Thường gặp đau thượng vị hay khó tiêu, có khơng triêu chứng • Đau thượng vị “kinh điển” loét DD - tá tràng xuất acid tiết mà khơng có thức ăn lót Triệu chứng xuất 2-5 sau bữa ăn hay đói Triệu chứng xuất đêm, thường từ 11 tối đến 2h sáng, lúc acid tiết nhiều ngày • Triệu chứng khó tiêu (khó chịu thượng vị, đầy hơi, mau no, buồn nơn) • Đau tăng ấn chẩn • Biến chứng dấu (10%) • Khi có dấu hiệu báo động (như sụt cân, mau no, xuất huyết, thiếu máu, nơn ói dai dẳng, khối u thượng vị, đáp ứng với thuốc kháng acid) nên nội soi để đánh giá biến chứng hay chẩn đốn phân biệt => Nói chung triệu chứng loét DD-TT không nhạy không đặc hiệu Chẩn đoán đo C13/14 thở • Diệt H.pylori thành công: – Ứùc chế toan thật tốt – Phải phối hợp từ kháng sinh trở lên – Kháng sinh có tính chất hợp đồng độ nhạy cảm với H.pylori cao – Khả kháng thuốc – Ít gây tổn thương gan thận – Kháng sinh chịu đựng môi trường acid KHUYẾN CÁO • Không nên sử dụng nhóm Metronidazole vùng H.Pylori kháng thuốc Metronidazole 30% • Ở Việt Nam, theo báo cáo Lục Thị Vân Bích nuôi cấy phân lập trường ĐH Y Dược TP.HCM khả kháng thuốc với Metronidazole 93% • Bệnh nhân phải tuân thủ liều lượng kháng sinh thời gian điều trị • Nên lựa chọn công thức thích hợp cho bệnh nhân PHÒNG NGỪA • H.pylori lây theo đường tiêu hóa: ăn uống • Cải tạo môi trường sống • Nâng mức sống người dân • Tìm thuốc vaccin chủng ngừa mở rộng (đang nghiên cứu) Chỉ định diệt trừ H.pylori • Chỉ định tuyệt đối: – – – – – Loét đường tiêu hóa U MALT lymphoma Viêm teo DD Sau PT ung thư DD Những người có quan hệ trực hệ với BN ung thư DD (cha mẹ, anh chị em ruột) – Theo yêu cầu BN • Chỉ định tương đối – – – – – – Rối loạn tiêu hóa khơng có lt BN GERD cần ức chế tiết acid mạnh lâu dài BN dùng NSAIDS lâu dài BN dùng aspirin lâu dài, có tiền sử XHTH Thiếu máu thiếu sắt vô Ban XH giảm tiểu cầu tự phát • H.pylori ung thư dày: # 90% Adenocarcinoma DD có liên quan H.p - Nguy Ung thư dày cao gấp lần có nhiễm H.p dày - H.p xếp vào nhóm sinh ung I (đã xác định) CÁCH PHỐI HP KHÁNG SINH • PPI + kháng sinh • PPI + kháng sinh + Bismuth • RBC+ kháng sinh (RBC= Ranitidin Bismuth Subcitrat) Thời gian từ 7-10 ngày Nếu kháng thuốc, liều điều trị kéo dài 14 ngày đổi chéo nhóm kháng sinh Kháng sinh chấp nhận diệt trừ H.Pylori: – Clarithromycin – Amoxicillin Tetracyclin – Metronidazole hoaëc Tinidazole – Levofloxacin Liều lượng kháng sinh Thuốc NGƣời lớn Trẻ em Amoxicillin 1g ×2l/ngày 50mg/kg/ngày Clarithromycin 500mg×2l/ngày 15mg/kg/ngày Metronidazole Tinidazole 500mg × 2l/ngày 500mg ×2l/ngày 15mg/kg/ngày 15mg/kg/ngày Tetracycline 500mg × 4l/ngày Chống định Levofloxacin 250mg × 2l/ngày Bismuth subsalicylate 525 mg × 4l/ngày 0,1 – 0,2g/tuổi/ngày Chia làm lần Phác đồ điều trị Hp Thuốc Liều Ghi Clarithromycin 500mg ngày lần Phác đồ đầu tay Amoxicillin 1g ngày lần PPI (liều chuẩn) Ngày lần Metronidazole 500mg ngày lần Amox 1g ngày lần PPI Ngày lần Pepto-Bismol 524mg ngày lần Đầu tay BN dị ứng penicillin Metronidazole 250mg ngày lần Phác đồ cứu cánh thuốc thất bại Tetracycline 500mg ngày lần PPI hay H2Ra chuẩn Ngày lần Clarith 500mg ngày lần Phác đồ thay kháng với phác đồ thuốc Metronidazole 500mg ngày 2lần Không dung nạp PPI chuẩn Ngày lần Levofloxacin 250mg ngày lần Amoxicillin 1g ngày lần PPI chuẩn Ngày lần Rifabutin 300mg hàng ngày Amoxicillin g ngày lần PPI chuẩn Ngày lần Furazolidine 200-400mg/ngày Amox 1g ngày lần PPI chuẩn Ngày lần Đầu tay tiền sử dùng clarithromycin Phác đồ thay Phác đồ thay Phác đồ thay Phác đồ thay – Phác đồ thuốc (Quadruple therapy): PPI chuẩn (bid)+ Bismuth 120mg (qid)+ Tetra 500mg (bid) + Metro 500mg (tid) Dùng 14 ngày – Điều trị theo thứ tự giai đoạn điều trị kép bao gồm pha • Pha dẫn nhập: PPI (liều chuẩn *2 l/ngày)+amoxicillin(1g *2l/ngày) ngày Sau • Pha diệt khuẩn: PPI (liều chuẩn *2l/ngày) + Clarithromycin (500mg*2l/ngày) +Metronidazole (500mg *2/ngày) ngày • Đây phác đồ “5+5” Nhiều chứng củng cố : điều trị theo thứ tự hiệu phác đồ thuốc có tỉ lệ tác dụng phụ gần Kết luận điều trị • Trị liệu nối tiếp với thuốc Bismuth liệu pháp lưa chọn nhằm loại trừ Hp cập nhật đến năm 2011 • Đối với nhóm kháng Clarithromycin (20%) không dùng phác đồ thuốc trừ có chứng nhạy cảm với thuốc 4.Theo dõi - Nội soi kiểm tra sau 8-12 tuần tất TH loét dày để kiểm tra việc lành loét,đối với vết loét chưa lành nên sinh thiết thêm lần để loại khả ác tính - Lt tá tràng khơng ác tính nội soi kiểm tra khơng cần thiết khơng có triệu chứng - Vai trị kiểm tra hiệu điều trị Hp: • Các phương pháp kiểm tra hiệu điều trị Hp là: test thở, thử nghiệm urease nhanh qua nội soi, tìm kháng nguyên phân • Cần ý ngưng thuốc kháng tiết tuần kháng sinh tuần trước làm xét nghiệm kiểm tra hiệu điều trị Hp Biến chứng - Xuất huyết tiêu hóa - Hẹp mơn vị - Thủng ổ lt - Viêm tụy cấp Loét trơ • 90% loét DD-TT lành hoàn toàn với pp điều trị nêu Trong trường hợp loét DD không lành sau 12 tuần loét tá tràng không lành sau tuần điều trị xem lt trơ • Ngun nhân thường gặp: – – – – – Không tuân thủ điều trị tốt Hút thuốc Cịn Hp Có sử dụng NSAIDS Cần loại trừ loét ác tính Loét trơ • Ngun nhân gặp: – Tình trạng tăng tiết acid : Hội chứng Zollinger Ellison hay tình trạng tăng tiết dày tiên phát khác Cần đo nồng độ gastrin đói/ kích thích tiết với secretin để chẩn đoán – Thiếu máu DD ruột cục • =>90% trường hợp loét trơ (cả loét DD tá tràng) lành điều trị vói PPI liều cao (VD Omeparazole 80mg/ngày), lanzoprazole 60mg/ngày) sau tuần Liều cao hiệu điều trị lành loét