Biến chứng thần kinh của gây tê vùng PGS.TS Nguyễn Thị Thanh

Biến chứng của gây tê vùng PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Nợi dung • Biến chứng TK của gây tê vùng – Biến chứng TK của gây tê trục TK TW – Biến chứng của gây tê TK ngoại vi • Biến chứng đáp ứng sinh lý quá mức gây tê tủy sống Biến chứng thần kinh của gây tê vùng PGS.TS Ngũn Thị Thanh Nợi dung • Tần suất biến chứng TK • Biến chứng TK của PT CTCH chương trình • GPH và SLB của tởn thương trục TK trung ương • Viêm màng nhện th́c sát trùng da • Gây tê Bn mê-an thần sâu • GPH và SLB của tổn thương TK ngoại vi (PNI) Tần śt tởn thương TK • PNI: khơng đởi vòng 10 năm qua, dù có SÂ – 2-4 TH/10.000 ca gây tê • Ngược lại,  bc của trục TKTW liên quan với tê vùng và can thiệp điều trị đau – Báo cáo tai biến tốt – Mở rộng CĐ tê trục TKTW cho BN nặng hơn, già hơn, yếu → ↑ nguy bệnh kèm theo Tần śt tởn thương trục TKTW • • Hiếm, đe dọa sinh mạng Thụy Điển (1990): 1.7 triệu tê trục TKTW – Tổn thương vĩnh viễn: 85 (67) – Tụ máu tủy sống ++, nhiễm trùng • Tụ máu tủy sống – – – – 1: 200.000 phụ nữ trẻ GĐSK 1: 22.000 phụ nữ già PT gãy cổ xương đùi 1:3.600 chỉnh hình khớp gối ́u tớ kết hợp với tụ máu tủy sớng: • • • • Bất thương đông máu bệnh/thuốc Đi kim nhiều lần Hình thành sau rút KT Nhiễm trùng: ↑ nguy – Suy giảm MD, – lưu KT NMC lâu ngày, → nếu cần lưu KT NMC > 96 giờ thì rút KT và đặt lại ở vị trí khác – lây VK từ mũi-hầu người làm, không mang mask, – lỗi vô khuẩn Bảng 1: Tỉ lệ biến chứng của 1,7 triệu tê trục TKTW Moen et al, Anesthesiology 2004;101:1274-1280 TNMC CSE TTS TTS TC liên tục Máu tụ tủy sống 21 33 HC chùm đuôi ngựa 18 32 VMN mủ 20 29 Áp xe NMC 12 - - 13 Tổn thương tủy sống - - Máu tụ dưới màng cứng não - - Liệt chân - - BC khác - - - 1/ Máu tụ TNMC> TTS; 2/ ↑ nếu + bất thường đông máu, Lớn tuổi hoặc phái nữ, hẹp ống sống hoặc bệnh TK từ trước 3/ Nguy thấp sản khoa và tăng mổ CTCH 4/ Nguy thay đổi theo kết cục (thoáng qua, vĩnh viễn, tử vong) Tần suất PNI • Triệu chứng TK thoáng qua sau mổ: – thường gặp ngày đầu đến tháng sau gây tê TKNV – Sau tháng : 0%- 2,2% – Sau tháng: 0%-0,8% – Sau năm: 0%-0,2% • Khơng ln ln liên quan với gây tê: – PNI 0,03% (/380.000 PT 10 năm) kết hợp với CHA, hút thuốc lá, không có gây tê Thơng điệp mang về nhà • Tởn thương trục TKTW hiếm, thường vĩnh viễn • PNI thường gặp ít tởn thương kéo dài, vĩnh viễn • Giảm tần suất tổn thương TK và kết cục tốt cho BN đòi hỏi BV phát triển hệ thống cho phép cảnh báo YTNC của BC TKTW (dùng thuốc kháng đông) hoặc công cụ chẩn đoán và điều trị khẩn cấp có nghi ngờ tổn thương TKTW còn khả hời phục Tởn thương TK/PT CTCH chương trình • Nguyên nhân tổn thương TK bao gồm – Phẫu thuật – Gây mê – Cơ địa nguy của BN • Nguyên nhân – – – – – Chấn thương TK trực tiếp Tư thế Kéo căng Lôi kéo Chèn ép máu tụ hoặc băng bột Thay đổi huyết động theo mức tê Gây tê tuỷ sống & ngưng tim • Tỉ lệ: 1/2.000 TTS • Ngưng tim gây tử vong thường xảy muộn tê tuỷ sớng • Nhịp tim chậm : “dấu hiệu báo đợng” • Nguy tử vong sau ngưng tim BN tê tuỷ sống tuỳ thuộc: – – – – Lớn tuổi Độ ASA III Ngưng tim xuất hiện muộn TTS Mất máu nhiều lúc mổ Tê tuỷ sống & ngưng tim: Cơ chế • Ảnh hưởng TTS tim mạch – ↓ HA & CVP phong bế giao cảm – TTS mức phong bế  > cảm giác từ 2-6 khoanh da → tê T4 có thể phong bế  T1-T4 (sợi tăng tần số tim → nhịp tim chậm dần dần – Phong bế giao cảm ≥T1 → ↑ kích thích phó  → inotrope âm tính, thay đởi chronotrope, dromotrope • Mức tê da sau 10 phút  mức phong bế giao cảm cuối cùng (tuỳ thuộc tỉ trọng thuốc tê, tư thế BN, ) Tê tuỷ sớng & ngưng tim: Cơ chế • Ảnh hưởng TTS tim mạch – Dãn mạch ngoại vi nhiều → tái phân bố máu chi dưới &vùng tạng → ↓ máu TM về tim → ↓ tiền tải – ↓ tiền tải + phong bế sợi kích thích tăng tần số tim → nhịp tim chậm Ngưng tim Tê tuỷ sớng: chế • Cơ địa cường phó giao cảm (vagotonie): buồn nôn, tái xanh, nhịp tim chậm, tụt HA và ngất gặp kích thích mạnh về thể chất và cảm xúc • Có nguy nhịp tim chậm và vô tâm thu tình huống cường phó  và giảm AL làm đầy nhĩ P (TTS) • Tình h́ng cường phó GC: sợ hãi và lôi kéo phủ tạng→ nhịp tim chậm, BAV I-II, III Ngưng tim Tê tuỷ sớng: chế • Tình huống cường phó GC: – sợ hãi, đau và thay đổi tư thế (tư thế ngồi làm tăng giảm máu TM về tim)→ p/x vasovagal: nhịp tim chậm, BAV I-II, III – Không cho thuốc an thần có thể góp phần kích thích phản xạ này • Nhịp tim chậm nghiêm trọng thường xảy trước ngừng tim TTS Ngưng tim tê tuỷ sống: Yếu tố nguy • Pollar , Carpenter: YTNC bị nhịp tim chậm Ngực 6: x – Khoảng PR dài – Dùng ức chế  • Có ≥ YTNC : Nguy cao nhịp tim chậm TTS Ngưng tim tê tuỷ sớng: ́u tớ nguy • Theo loại phẫu thuật: Thay khớp háng (Auroy) – Ngưng tim ở thời điểm Sớm, sau TTS liều cao thuốc tê ở BN giảm TT tuần hoàn (do nhịn đói trước mổ, suy DD, mất nước, dùng thuốc lợi tiểu và/hay thuốc dãn mạch, ) Muộn, liên quan PT (chảy máu, thay đổi tư thế, gắn ximăng, ) Ngưng tim tê tuỷ sống: Yếu tố nguy • Ngừa ngưng tim Thay khớp háng – Giới hạn mức tê < Ngực – Đánh giá dự trữ huyết động – Theo dõi chức tim mạch, mất máu – Giảm liều thuốc tê ở người già (< 12,5 mg bupivacaine) Ngưng tim Tê Tuỷ sớng: phòng ngừa • Ngừa nhịp tim chậm TTS – Tiền tải đủ : bù đủ dịch mất, bù nhanh dịch tinh thể trước TTS (1 lít 15 phút) – Chú ý thay đổi tiền tải: thay đổi tư thế, mở garô – Xử trí sớm nhịp tim chậm với atropine 0.4-0.6 mg Gây tê tuỷ sống & ngưng tim • Phòng ngừa tụt HA TTS – Điều trị tích cực nhịp tim chậm và tụt HA với thuốc co mạch theo trình tự Atropine (0.4-0.6 mg), Ephedrine (25-50 mg) và adrenaline 0.20.3 mg – sử dụng sớm adrenaline – Oxygen – Theo dõi kéo dài BN gây tê tuỷ sống, ở phòng Hồi tỉnh – Giới hạn mức phong bế cảm giác (liều dùng) ĐIỀU TRỊ TỤT HA SAU TÊ TỦY SỐNG BN có bệnh tim, tiền bệnh mạch và nh, bệnh hệ TKTW BN khỏe mạnh Giảm HA  30 % Bolus500mL 500 mL–– 1L 1L dịch dịch Bolus Theo dõi, xem xét dùng Theo dõi, xem xét thuốcvận vận mạch ( ephedrine, mạch (éphédrine, phenylephrine) phenylephrine) Đánh giá nghiệm pháp Đánh giá nghiệm pháp Trendelenburg Trendelenburg Đáp ứng với điều trị tiếp tục bolus cần thiết HA bình thường Giảm HA ≥ 30 % Nhịp tim  70 l/p Ephedrine - 10 mg TM Lập lại mổi – phút Bolus 500 mL – 1L dịch Đánh giá nghiệm pháp Trendelenburg Giảm HA  30 % Nhịp tim ≥ 80 l/p Phenylephrine 50 – 100 mcg TM Lập lại mổi – phút Bolus 500 mL – 1L dịch Đánh giá nghiệm pháp Trendelenburg Không đáp ứng với điều trị Cần bolus thuốc thường xuyên đến BN có triệu chứng Giảm HA ≥ 50% nhịp tim < 50 l/p BN Khơng đáp ứng với điều trị Adrenaline 8-16 mcg TM Tăng dần liều adrenaline TM cần Cân nhắc truyền adrenaline 0.15 – 0.3 mcg/kg/phút chỉnh theo HA Không để BN tư Trendelenburg 30’ dùng gây tê tủy sống ưu trọng Giảm HA ≥ 30 % Có triệu chứng (nơn & buồn nôn, đau ngực …) Nhịp tim  70 l/p Ephedrine 10-20 mg TM Nếu khơng đ/ứ gấp đơi liều 2-3 phút Cân nhắc adrenaline 8-16mcg TM Cân nhắc truyền adrenaline 0.15-0.3 mcg/kg/phút chỉnh theo HA Nhịp tim ≥ 80 l/p Phenylephrine 100 – 200 mcg TM Nếu không đáp ứng, gấp đôi liều – phút Xem xét truyền phenylephrine 0.15 – 0.75 mcg/kg/phút theo HA truyền noradrenaline 0.01 – 0.1 mcg/kg/phút theo HA Kết luận • Phòng ngừa +++ – Biết rõ BN: ĐTĐ, nghiện rượu, địa cường phó giao cảm – Cân nhắc lợi ích/nguy – Sử dụng thận trọng dung dịch có pha adrenaline – Duy trì tốt huyết áp – Hạn chế áp lực bơm garô – Đặt tư thế đúng ... tiểu não sau tiêm qua lỗ liên hợp vùng cở/thắt lưng • Chứng cứ: hạt steroids có vai trò Khún cáo • dùng steroid khơng hạt dexamethasone • Phải kiểm tra vị trí kim bằng thuốc... 0,1%-10% • Khuỷu : tổn thương TK trụ 10%; 4,2% có tổn thương TK • Khớp háng: 1%, TK mác chung 0,08-3,7% • Khớp gới: 0,3-9,5% • Cở chân và bàn chân: 0,2% Khún cáo ASRA 2015 • Hiểu... sát trùng khô hoàn toàn da trước kim • Khơng để vấy nhiễm chlohexidine vào đầu kim, catheter Thực hiện tê BN gây mê hoặc an thần sâu • Thớng nhất ý kiến Hoa Kỳ và Châu Âu: – Thực