Điện tâm đồ chẩn đoán bệnh mạch vành TS.BS Nguyễn Ngọc Quang

Điện tâm đồ chẩn đoán bệnh mạch vành TS.BS Nguyễn Ngọc Quang, FASCC, FSCAI Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội Đơn vị Chăm sóc Mạch vành – Viện Tim mạch Việt Nam Email: quangtm@gmail.com Phân loại thiếu máu cục tim Fihn SD et al Circulation 2012;126(25):e354-471 Phân loại hội chứng vành cấp Sinh lý bệnh Tắc Hồn tồn Cấp tính Tắc Khơng Hồn tồn Cấp tính Hội chứng Vành Cấp - Acute Coronary Syndrome Điện tim ST Chênh lên cố định Bất thường ST/T Chỉ điểm sinh học Troponin dương tính Troponin dương tính Troponin lần âm tính Nguy Cao Nguy Thấp Phân tầng Nguy Chẩn đoán Xử trí Nguy Rất Cao STEMI Can thiệp ĐMV/ Tiêu sợi huyết NSTEMI Bình thuờng Khơng Xác định Unstable Angina Điều trị bảo tồn hay Can thiệp sớm Adapted from Bassand et al EHJ 2007; 28: 1598-660 Điện tim ban đầu Điện tim cuối Điện tâm đồ thiếu máu cục tim Bệnh cảnh •NMCT •ST chênh NMCT ST không chênh Đau thắt ngực không ổn định/ổn định Chẩn đoán Lâm sàng + Điện tâm đồ ± Men tim Lâm sàng + Men tim ± Thay đổi ĐTĐ Lâm sàng ± Điện tâm đồ ± Các YTNCTM Tiên lượng Đa số NMCT ST chênh lên có nguy cao Phân tầng nguy dựa vào thay đổi Troponin Phân tầng dựa vào mức độ thiếu máu tim qua XN gắng sức ĐTĐ lúc nghỉ Tái thông ĐMV thủ Ổn định mảng xơ vữa Nội khoa tích cực Lượng Điều trị phạm sớm Can thiệp sớm (24- giá tái tưới máu ĐMV= tốt 48h) stent/phẫu thuật Điện tâm đồ thiếu máu tim Thiếu máu tim: • Thay đổi mức độ chênh xuống ST (động học) • Sóng T: đảo chiều, cao bất thường, giả bình thường hố… Tổn thương tim: • Thay đổi đoạn ST, sóng T, phức QRS Tổn thương nội mạc ST chênh xuống Tổn thương xuyên thành (thượng tâm mạc) ST chênh lên Thay đổi đoạn ST bệnh mạch vành ST chênh xuống • Sớm thẳng đuỗn đoạn ST, tạo góc rõ rệt ST-T (thường nh, khó phát điểm J) • Đi ngang: gợi ý thiếu máu tim • Chếch xuống: đặc hiệu, liên quan đến dày thất trái ngấm digoxin Mức độ chênh xuống ST thường phụ thuộc vào chiều cao R • Rõ V4 V6, rõ rệt sau • Chênh xuống > 2mm + > c/đạo gợi ý bệnh ĐMV lan tỏa • Có thể thống qua theo đau ngực ST chênh lên • Thống qua (cơn Prinzmetal) • Hẹp đoạn gần ĐMV lớn • ST chênh lên thống qua, tự thối triển, kèm theo có T âm sâu -> NCMT (khơng cần có men tim) • ST chênh lên chứng BTTMCB bệnh nhân có NMCT cũ (Q hoại tử) phình vách tim • Có thể làm T âm sâu bình thường hố sóng T âm BT DTN Thay đổi ST đau ST chênh xuống lan tỏa ĐTNKƠĐ Thay đổi ST: Digoxin, LVH Bình thường hố sóng T Thay đổi đoạn ST gợi ý thiếu máu tim Chuyển đạo Nam < 40 tuổi ≥ 40 tuổi Nữ ST chênh lên hai chuyển đạo liên tiếp (khi khơng có dày thất trái/blốc nhánh trái) V2/V3 Chuyển đạo khác V3R/V4R V7 đến V9 ≥ 2.5 mm ≥ 2.0 mm ≥ 1.5 mm ≥ 1.0 mm ≥ 1.0 mm* ≥ 0.5 mm ≥ 0.5 mm ST chênh xuống ngang/chếch xuống hai chuyển đạo liên tiếp (khi khơng có dày thất trái/blốc nhánh trái) ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force Eur Heart J 2007; 28:2525 V2/V3 ≥ 0.5 mm Chuyển đạo khác ≥ 1.0 mm Dấu hiệu gợi ý khác: • Mới xuất hình ảnh đoạn ST chênh xuống ≥ 0.5 mm ngang chếch xuống hai chuyển đạo liên tiếp • T âm sâu ≥ 1.0 mm hai chuyển đạo liên tiếp có R/S > 1.0 Biến thiên đoạn ST In AMI patients, the initial upsloping portion of the ST segment usually is either flat (horizontally or obliquely) or convex upwards Wang K et al N Engl J Med 2003;349:2128-35 Tiến triển điện tâm đồ NMCT theo thời gian Vài Vài ngày Vài tuần Vài tháng Tắc đoạn giữa/xa LAD sau D1/S1 • • Nguy thấp 40% ca AMI/LAD, chủ yếu mỏm tim • Q V2, V3, V4 • ST kô ↓ II,III, aVF • ST đẳng điện ↑ sau • Q cịn chậm dẫn truyền Tắc pLAD trước S1 sau D1 • • Nguy trung bình, 10% ca AMI/LAD Sau D1 RI (trội vùng vách) • ST ↑ aVR, V1 (>2mm) đơi V3R • ST ↓ V5 • ST ↓ aVL đặc hiệu cho vị trí tắc sau D1 (soi gương) •ST ↑ sau Tắc pLAD trước D1 sau S1 • • Nguy trung bình, 10% ca AMI/LAD Sau nhánh vách (trội vùng thành bên) • ST ↑ V2, V3 • ST ↑ DI, aVL • ST ↓ aVR DIII • ST đẳng điện DII Tắc pLAD trước D1 sau S1 • • Nguy trung bình, 10% ca AMI/LAD Sau nhánh vách (trội vùng thành bên) • ST ↑ V2, V3 • ST ↑ DI, aVL • ST ↓ aVR DIII • ST đẳng điện DII • ST ↓ DIII > DII Tổn thương thân chung động mạch vành trái • • • • QRS dạng bloc nhánh phải Hình ảnh tắc LAD trước nhánh vách (S1) Thiếu máu nặng vùng đáy sau (posterobasal) ST ↑ aVR > V1 Tổn thương thân chung động mạch vành trái • QRS dạng bloc nhánh phải • Hình ảnh ST chênh xuống nhiều chuyển đạo • ST ↑ aVR & V1 Tắc thân chung động mạch vành trái ST ↓ nhiều nơi • ST ↓ I, II • ST ↓ V4, 5, V6 ST ↑ aVR & V1 • ST ↑ aVR > V1 QRS giãn rộng nhẹ, khơng có Q vùng vách Tắc hẹp thân chung động mạch vành trái Tắc kơ hồn tồn thân chung/ đoạn gần thân ĐMV: • ST ↓ nhiều nơi I, II, V4-V6; • ST ↑ aVR Tắc hồn tồn thân chung: • ST ↑ aVR > V1 gợi ý tắc thân chung nhiều so với LAD (LMCA 88%, cf LAD 43%) • ST ↑ V1 > AVR gợi ý tắc LAD nhiều thân chung Yamaji H et al JACC 2001;38:1348-1354 LMCA LAD RCA LMCA LAD RCA Phát ST chênh lên khơng dễ • Bệnh nhân NMCT cấp đến viện: < 50% có điện tâm đồ bất thường 20% có điện tâm đồ gần bình thường • Vùng tim bị bỏ sót trực tiếp điện tâm đồ dù tổn thương rộng: thành sau, thất phải, cao bên ➠ Làm thêm chuyển đạo khác để phát vùng thiếu máu: không làm thường quy, hay làm sai không đủ tương ứng với vùng tổn thương • Khó phát kèm theo tình trạng: Blốc nhánh, dày thất trái, tái cực sớm, viêm màng tim, người đọc thiếu kinh nghiệm, bệnh cảnh lâm sàng khơng điển hình ➠ Đọc máy, đào tạo, tư vấn từ xa, kết hợp điểm phân tầng nguy khác Blomkalns AL Acad Emergency Med 2003; 10:205–210 Chẩn đoán NMCT cấp có bloc nhánh trái • Độ nhậy thấp song đặc hiệu • “ST chênh lên > 5mm đồng hướng với QRS” (V1,V2,V3) NMCT thành trước: ko đáng tin cậy N Engl J Med 1996;334:931 Madias JE et al J Electrocardiol 2001;37:87-8 Vai trò tiên lượng điện tâm đồ Tiên lượng nặng bệnh nhân STEMI qua điện tâm đồ: • Mức độ lan rộng tổn thương tim, đo tổng tuyệt đối mức biến đổi đoạn ST, chứng sẹo nhồi máu cũ, nhịp tim > 84, QRS rộng ≥100 msec với NMCT thành trước… • Xuất sóng Q hoại tử chiều cao sóng R, • Khơng thối triển chênh đoạn ST biển đổi sóng T, • Rối loạn dẫn truyền… Tiên lượng nặng bệnh nhân NSTEMI/UA qua điện tâm đồ: • Mức độ lan rộng thiếu máu tim: chênh xuống đoạn ST chuyển đạo lan rộng nhiều chuyển đạo… • Đoạn ST chênh xuống kèm theo có đảo ngược sóng T, • Xuất sóng Q mới, • Blốc nhĩ thất… Hội chứng vành cấp ST không chênh Mức chênh, vị trí mức lan rộng ST chênh xuống liên quan với tăng tỷ lệ tử vong lợi ích can thiệp: PARAGON-A, GUSTO-IIb, FRISC-II Dấu hiệu Khả tiên lượng ST chênh xuống ≥ 2mm, Tử vong sau năm hay nhiều vùng Ghi Tăng vùng trở lên Tổng đoạn ST chênh xuống ≥ 6mm Phân tầng nhóm có lợi Tử vong sau 30 ngày can thiệp nhóm: tổng ST từ 0-2.5mm; 3-5.5mm; ≥ 6mm Số chuyển đạo có ST chênh xuống lúc nhập viện Phân tầng nhóm có lợi Tử vong NMCT can thiệp: nhóm 0-4; 5-7, ≥ sau 30 ngày chuyển đạo ST chênh xuống ≥ chuyển đạo vùng bên (I, avL, V5, V6) Tử vong viện Dự báo tổn thương thân chung thân, tỷ lệ có suy tim nặng, Vai trị tiên lượng sóng Q hội chứng vành cấp ST khơng chênh Dấu hiệu Khơng xuất sóng Q Sóng Q 30-40 msec Sóng Q ≥ 40 msec Tỷ lệ xuất sau 30 ngày Tỷ lệ tử vong sau tháng OR hiệu chỉnh 90% 2.4% 7% 3.4% 1.03 (0.85-1.30) 3% 5.3% 1.87 (1.13-3.09) Sóng Q xuất có tiên lượng xấu (n=10,501) Điện tâm đồ bệnh mạch vành • Dùng để sàng lọc nghỉ, đau, 24 • Hình ảnh bệnh tim thiếu máu điện tim: – Biểu thiếu máu: • ST chênh lên, chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn ; • T âm – Di chứng NMCT cũ: sóng Q – Động học ST/T liên quan với đau • Có thể gợi ý vị trí mức độ thương tổn ĐMV • Các hoàn cảnh che khuất thay đổi điện tâm đồ: dày thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích, rung nhĩ • Theo dõi điện tâm đồ 24 (Holter) có giá trị đau thắt ngực thầm lặng, co thắt Xin cảm ơn ý quý vị đại biểu!