CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN& XỬ TRÍ PHẢN VỆ

26/04/2018 NỘI DUNG CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ PHẢN VỆ I II (theo Thơng tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017) III IV V Giải thích từ ngữ Phản vệ: - Là phản ứng dị ứng - Vài giây, vài phút, vài Dị nguyên: - Yếu tố lạ tiếp xúc gây phản ứng (thuốc, thức ăn,…) Sốc phản vệ: - Là mức độ nặng nhất, gây tử vong - Đột ngột dãn toàn hệ thống mạch co thắt phế quản Chẩn đoán phản vệ Chẩn đốn mức độ phản vệ Hướng dẫn xử trí cấp cứu phản vệ Sơ đồ chẩn đốn xử trí phản vệ Hướng dẫn xử trí phản vệ số trường hợp đặc biệt TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG TH1: Bé trai 12 tháng tuổi chẩn đoán viêm họng, tiêu chảy, điều trị kháng sinh không rõ loại Sau ngày điều trị, người nhà thấy bé mày đay tồn thân, bé rứt khó chịu, khóc khơng nín nên đưa bé đến khám Điều xảy ra? 26/04/2018 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG TH2: Bé gái 18 tháng tuổi chẩn đốn viêm hơ hấp trên, điều trị thuốc không rõ loại Sau 12 điều trị, người nhà thấy bé phù vùng mặt nhiều, khó thở nên đưa bé khám lại Điều xảy ra? TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG TH4: Bé trai tuổi tuổi chẩn đốn tai nạn giao thơng, đa chấn thương Sau phẫu thuật cầm máu, cố định xương gãy, bé tỉnh táo tiếp tục theo dõi điều trị khoa Hồi sức ngày sau kết đông máu có chiều hướng xấu hơn, BS cho y lệnh tiêm tĩnh mạch Viatmin K1 Khi ĐD thực y lệnh bé than mờ mắt hốt hoảng Điều xảy ra? TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG TH3: Bé trai tháng tuổi chẩn đốn thơng liên thất, sau phẫu thuật mổ tim hở, bé bị chảy máu nhiều, phẫu thuật viên cầm máu khó khăn BS gây mê hồi sức có dùng thêm thuốc protamin tiêm tĩnh mạch cho bé Ngay sau bé bị rối loạn nhịp, SpO2 giảm, huyết áp giảm Điều xảy ra? CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ Triệu chứng gợi ý Các bệnh cảnh lâm sàng Chẩn đoán phân biệt 26/04/2018 Triệu chứng gợi ý Nghĩ đến phản vệ xuất triệu chứng sau:  Mày đay, phù mạch nhanh  Khó thở, tức ngực, thở rít  Đau bụng nôn  Tụt huyết áp ngất  Rối loạn ý thức I Định nghĩa nghĩa:: Theo kinh điển: Là biểu nguy kịch có nguy gây tử vong cấp tính phản ứng dị ứng cấp, tình trạng tăng mẫn xảy tức khắc sau thể tiếp xúc với dị nguyên người trước mẫn cảm, hậu gây giải phóng ạt chất trung gian hóa học gây tổn thương quan đích Theo hiệp hội Dị ứng Miễn dịch lâm sàng châu Âu: Sốc phản vệ phản ứng mẫn toàn thân hệ thống nặng, đe dọa tính mạng, đặc trưng vấn đề tuần hồn và/hoặc hơ hấp tiến triển cách nhanh chóng, thường kết hợp với biểu da niêm mạc II Sinh lý bệnh bệnh:: 26/04/2018 II Sinh lý bệnh bệnh:: Bảng: Hoạt tính hóa chất trung gian Nguồn gốc Hóa chất trung gian III Nguyên nhân nhân:: BC kiềm Histamine (+) (+) - Dãn TM tiểu ĐM -  tính thấm thành mạch Prostaglandine D2 (+) Dãn mạch ngoại vi Leukotriens (+) (+) - Co thắt PQ - Dãn mạch -  tính thấm thành mạch Bradykinin (+) (+)  tính thấm thành mạch PAF (+) Tryptase (+) - Giống Histamine gấp 1000 lần - Hóa hướng động BC toan Hủy Protein IV Lâm sàng sàng:: - Nguyên nhân gây phản vệ thường gặp là: thức ăn, côn trùng cắn, thuốc,… - Các nguyên nhân gây phản vệ phân loại theo chế phản vệ thật hay phản ứng giống phản vệ - Lưu ý nguyên nhân gây phản vệ qua chế IgE thường phải có tiền sử tiếp xúc trước Phản ứng phản vệ - Thức ăn - Kháng sinh (đặc biệt nhóm Penicilline) - Vaccin - Thuốc gây tê – gây mê - Giải độc tố - Máu chế phẩm máu - Nọc độc (rắn, côn trùng, ) - Hormone (Insuline, PTH, ) - Latex (găng tay, sonde tiểu, ) Tác dụng Tương bào Wheezing (khò khè) Angiodema (phù mạch) Urticaria (mề đay) Abdominal pain (đau bụng) Phản ứng dạng phản vệ Angiodema (phù mạch) - NSAIDs (đặc biệt Aspirin) - Opiod (Morphine, Codein, ) - Thuốc cản quang phóng xạ (Iode, ) - Thuốc ƯC thần kinh – (Curonium, SuccinylCholine, ) - Kháng huyết - γ – globuline 26/04/2018 Các bệnh cảnh lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng 1: triệu chứng xuất vài giây đến vài da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa…) có triệu chứng sau:  Các triệu chứng hơ hấp (khó thở, thở rít, ran rít)  Tụt HA hay hậu tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ…) Các bệnh cảnh lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng 3: tụt huyết áp xuất vài giây đến vài sau tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh bị dị ứng:  Trẻ em: giảm 30% HA tâm thu tụt HA tâm thu so với tuổi (HA tâm thu < 70 mmHg)  Người lớn: HA tâm thu < 90 mmHg giảm 30% giá trị HA tâm thu Các bệnh cảnh lâm sàng  Bệnh cảnh lâm sàng 2: triệu chứng sau xuất vài giây đến vài sau người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:  Biểu da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa  Các triệu chứng hơ hấp (khó thở, thở rít, ran rít)  Tụt HA hay hậu tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện khơng tự chủ…)  Các triệu chứng tiêu hóa (nơn, đau bụng…) Chẩn đốn phân biệt  Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn  Tai biến mạch máu não  Các nguyên nhân đường hơ hấp: COPD, hen phế quản, khó thở quản (dị vật, viêm…)  Các bệnh lý da: mày đay, phù mạch  Các bệnh lý nội tiết: bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường huyết  Các ngộ độc: rượu, Opiate, Histamin 26/04/2018 Phân độ Phân độ  Nguy kịch (độ III): nhiều quan với mức độ  Nhẹ (độ I): có triệu chứng da, tổ chức da niêm mạc mày đay, ngứa, phù mạch  Nặng (độ II): có từ biểu nhiều quan:  Màu đay, phù mạch xuất nhanh;  Khó thở nhanh nơng, tức ngực, khan tiếng, chảy nước mũi;  Đau bụng, nôn, tiêu chảy;  HA chưa tụt tăng nhịp tim nhanh loạn nhịp nặng hơn:  Đường thở: tiếng rít quản, phù quản  Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở  Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn trịn  Tuần hồn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt HA  Ngừng tuần hồn (độ IV): ngừng hơ hấp, ngừng tuần hoàn Phân độ Phản vệ SỐC PHẢN VỆ Dấu hiệu Nhẹ (Độ I ) Chỉ có triệu chứng da: mề đay, ngứa, phù mạch Nặng (Độ II ) Triệu chứng tồn thân mức độ nhẹ, trung bình ( chưa sốc, chưa suy hô hấp) Nguy kịch (Độ III) Sốc Suy hơ hấp : khó thở nặng ,tím tái mê Ngưng tuần hồn (Độ IV ) Ngừng hơ hấp, ngừng tuần hồn  Mức độ nặng phản vệ  Xảy sớm vài phút (5-10 ph ) sau tiêm  Do đột ngột dãn toàn mạch máu  Có thể gây tử vong nhanh vòng vài phút Thời điểm ngưng tim (phút): Thuốc Thức ăn Ong đốt Trung bình 30 15 Giới hạn – 80 – 360 – 120 Pumphrey RSH, Clinical and experimental allergy, 2000 26/04/2018 Xử trí Tuổi Mạch nhanh l/ph Tuổi Tut HA HA tâm thu ADRENALIN < tháng 180 – 12 tháng 160 tháng – tuổi < 70 mmHg 12 – 24 tháng 140 – 10 tuổi < 70 +(2x tuổi) – tuổi 120 – 12 tuổi 110 > 12 tuổi 100 Độ III Độ IV Độ II Độ I > 10 tuổi < 90 mmHg Người lớn < 90 mmHg Nguyên tắc chung Xử trí phản vệ nhẹ (độ 1)  Phát sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời chỗ theo dõi liên tục vịng 24  Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ  Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hang đầu cứu sống người bị bệnh phản vệ, phải tiêm bắp chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên Có thể chuyển độ nặng hay nguy kịch  Sử dụng thuốc Methylprednisolon diphehydramin uống tiêm tùy tình trạng người bệnh  Tiếp tục theo dõi 24 để xử trí kịp thời  26/04/2018 Xử trí phản vệ mức độ nặng nguy kịch Ngừng tiếp xúc với thuốc dị nguyên Tiêm bắp truyền Adrenalin Cho BN nằm chỗ, đầu thấp, nghiêng “Trái” có nơn Thở oxy qua mask: NL 6-10 l/phút, TE – lít/phút Đánh giá tình trạng hơ hấp, tuần hồn, ý thức biểu da, niêm mạc BN Phác đồ sử dụng Adrenalin truyền dịch  Mục tiêu: nâng trì ổn định HA tối đa NL ≥ 90 mmHg, TE ≥ 70 mmHg không cịn dấu hiệu hơ hấp, tiêu hóa  Adrenalin 1mg = 1mL = ống, Tiêm bắp:  Trẻ sơ sinh trẻ < 10kg: 0.2mL (~ 1/5 ống)  Trẻ # 10kg: 0.25mL (~ ¼ ống)  Trẻ # 20kg: 0.3mL (~ 1/3 ống)  Trẻ > 30kg: 0.5 mL (~ ½ ống)  Người lớn: 0.5-1mL (~ ½ - ống)  Tiêm nhắc lại Adrenalin liều tương tự – phút/lần M, HA ổn định Xử trí phản vệ mức độ nặng nguy kịch Lập đường truyền AdrenalinTM với dây truyền thông thường kim tiêm to (cỡ 14 16G) đặt catheter TM đường truyền tĩnh mạch thứ để truyền dịch nhanh Hội ý với đồng nghiệp tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có) Phác đồ sử dụng Adrenalin truyền dịch  Nếu M, HA không đo được, dấu hiệu hô hấp tiêu hóa nặng lên sau – lần TB có nguy ngừng tuần hồn, phải:  Nếu chưa có đường truyền TM: Adrenalin 1/10.000 TMC:  NL 0.5-1mL 1-3 phút, lặp lại lần 2, Chuyển sang TTM liên tục thiết lập đường truyền TM  TE: không áp dụng TMC 26/04/2018 Phác đồ sử dụng Adrenalin truyền dịch Phác đồ sử dụng Adrenalin truyền dịch  Nếu M, HA không đo được, dấu hiệu hô hấp tiêu hóa nặng lên sau – lần TB có nguy ngừng tuần hồn, phải: - Nếu có đường truyền TM: Adrenalin TTM (pha Adrenalin với dd NaCl 0.9%) (0.1g/kg/phút, điều chỉnh liều 3-5 phút cho người bệnh đáp ứng với Adrenalin TB truyền đủ dịch) - Đồng thời với việc dùng Adrenalin TTM, truyền nhanh dung dịch NaCl 0.9% 1000 – 2000 mL NL 10 – 20 mL/kg 10 – 20 phút TE, nhắc lại cần - Khi HA ổn định  theo dõi M, HA giờ/lần đến 24 Xử trí Xử trí Truyền TM chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ salbutamol 0.1g/kg/phút terbutalin 0.1g/kg/phút - Có thể thay aminophyllin salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ xịt họng NL salbutamol 100g 2-4 nhát/lần; TE 4-6 nhát/lần ngày Nếu không nâng HA theo mục tiêu sau truyền đủ dịch adrenalin  truyền dung dịch keo, albumin dung dịch cao phân tử sẵn có - Hỗ trợ hơ hấp – tuần hồn: theo mức độ - Thở oxy qua mask: NL 6-10 L/phút; TE 2-4 L/phút Bóp bóng AMBU có oxy Đặt ống NKQ, thơng khí nhân tạo thở rít tăng khơng đáp ứng với Adrenalin Mở khí quản có phù môn-hạ họng không đặt NKQ 26/04/2018 Xử trí Thuốc khác: - Methylprednisolon: Người lớn – mg/kg (tối đa 50mg trẻ em); Hoặc Hydrocortison 200 mg (người lớn), tối đa 100 mg (trẻ em) TMC (có thể TB tuyến sở) - Kháng Histamin H1: Diphenhydramin TB/TM: 25 – 50 mg (NL), 10 – 25 mg (TE) - Kháng Histamin H2: Ranitidin 50 mg (NL), 1mg/kg pha 20 mL Dextrose 5% TM/5 phút (TE) Xử trí Thuốc khác: - Glucagon: trường hợp tụt HA nhịp chậm không đáp ứng với Adrenalin Liều – mg TM/5 phút (NL); TE 20 – 30g/kg, tối đa mg, sau – 15 g/phút tùy đáp ứng lâm sàng (bảo đảm đường thở tốt glucagon thường gây nơn - Có thể phối hợp thêm thuốc vận mạch khác: Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin TTM người bệnh sốc nặng truyền đủ dịch adrenalin mà HA không lên Theo dõi Trong giai đoạn cấp: M, HA, nhịp thở, SpO2 tri giác – phút/lần đến ổn Trong giai đoạn ổn định: M, HA, nhịp thở, SpO2 tri giác – 24 Cần theo dõi sở khám, chữa bệnh đến 24 sau huyết áp ổn định để phòng phản vệ pha Ngừng cấp cứu: sau cấp cứu ngừng tuần hồn tích cực khơng kết 10 26/04/2018 HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT PHẢN VỆ TRÊN ĐỐI TƯỢNG SỬ DỤNG THUỐC ĐẶC BIỆT 1) Phản vệ người sử dụng thuốc chẹn thụ thể Beta: ‒ Đáp ứng với Adrenaline ‒ Điều trị giống phác đồ chung ‒ Thuốc dãn phế quản: thuốc cường beta đáp ứng nên dùng thêm kháng cholinergic (Ipratropium 0.5 mg khí dung nhát đường xịt) ‒ Xem xét dùng Glucagon không đáp ứng với adrenaline PHẢN VỆ TRÊN ĐỐI TƯỢNG SỬ DỤNG THUỐC ĐẶC BIỆT 2) Phản vệ gây mê, gây tê thủ thuật: - Thường khó chẩn đốn gây mê, an thần - Các biểu ngồi da khơng xuất - Cần đánh giá kỹ: HA tụt, [O2] máu giảm, mạch nhanh, ran rít xuất - Ngay nghi ngờ, lấy máu định lượng tryptase thời điểm chẩn đoán mức tryptase bệnh nhân - Chú ý: khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước tiến hành gây mê, gây tê - Một số thuốc gây tê hoạt chất ưa mỡ 11 26/04/2018 PHẢN VỆ TRÊN ĐỐI TƯỢNG SỬ DỤNG THUỐC ĐẶC BIỆT 2) Phản vệ gây mê, gây tê thủ thuật (tt): − Nhũ dịch Lipid: Lipofundin 20%, Intralipid 20% tiêm nhanh tĩnh mạch, trung hòa độc chất − Người lớn: tổng liều 10mL/kg, bolus 100 mL, TTM 0.2 – 0.5 mL/kg/phút − Trẻ em: tổng liều 10mL/kg, bolus mL/kg, TTM 0.2 – 0.5 mL/kg/phút − Trường hợp nặng, nguy kịch tiêm lần bolus cách vài phút PHẢN VỆ TRÊN ĐỐI TƯỢNG SỬ DỤNG THUỐC ĐẶC BIỆT 4) Phản vệ gắng sức (tt): − Một số xuất triệu chứng gắng sức có kèm thêm yếu tố đồng kích thích khác: thức ăn, NSAIDs, rượu, phấn hoa − Xử trí: ngừng vận động ngay, nên mang theo hộp thuốc cấp cứu phản vệ bơm tiêm Adrenalin định liều chuẩn (EpiPen, AnaPen…) − Gửi khám chuyên khoa Dị ứng miễn dịch lâm sàng sàng lọc nguyên nhân PHẢN VỆ TRÊN ĐỐI TƯỢNG SỬ DỤNG THUỐC ĐẶC BIỆT 3) Phản vệ với thuốc cản quang: ‒ Xảy chủ yếu theo chế không dị ứng ‒ Khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp khơng ion hóa (tỷ lệ phản vệ thấp hơn) 4) Phản vệ gắng sức: ‒ Xuất sau hoạt động gắng sức ‒ Điển hình: mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa, mày đay, phù mạch, khị khè, tắc nghẽn đường hô hấp trên, trụy mạch… PHẢN VỆ TRÊN ĐỐI TƯỢNG SỬ DỤNG THUỐC ĐẶC BIỆT 5) Phản vệ vơ căn: - Được chẩn đốn mà khơng xác định nguyên nhân - Điều trị dự phòng: định cho BN thường xuyên xuất đợt phản vệ ( > lần/năm > lần/2 tháng)  Prednisolon 60 – 100 mg/ngày x tuần, sau  Prednisolon 60 mg/cách ngày x tuần, sau  Giảm dần liều prednisolon vịng tháng  Kháng H1: Cetirizin 10 mg/ngày, Loratadin 10 mg/ngày 12 26/04/2018 Cám ơn Quí đồng nghiệp theo dõi 13 ... sàng:: - Nguyên nhân gây phản vệ thường gặp là: thức ăn, côn trùng cắn, thuốc,… - Các nguyên nhân gây phản vệ phân loại theo chế phản vệ thật hay phản ứng giống phản vệ - Lưu ý nguyên nhân gây phản. .. đến 24 sau huyết áp ổn định để phòng phản vệ pha Ngừng cấp cứu: sau cấp cứu ngừng tuần hồn tích cực khơng kết 10 26/04 /2018 HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT PHẢN VỆ TRÊN... phản vệ qua chế IgE thường phải có tiền sử tiếp xúc trước Phản ứng phản vệ - Thức ăn - Kháng sinh (đặc biệt nhóm Penicilline) - Vaccin - Thuốc gây tê – gây mê - Giải độc tố - Máu chế phẩm máu -