Hoàn thiện công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa khu vực cẩm phả

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỎ - ĐỊA CHẤT VŨ THỊ NGUYỆT HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CẨM PHẢ LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỎ - ĐỊA CHẤT VŨ THỊ NGUYỆT HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CẨM PHẢ Ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 60340410 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Nguyễn Văn Bưởi HÀ NỘI - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 02 tháng năm 2015 Tác giả Vũ Thị Nguyệt LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, Tác giả hỗ trợ giúp đỡ nhiều thầy cô giáo, anh chị đồng nghiệp quan Trước hết xin chân thành cảm ơn tới: Các thầy, cô khoa Kinh tế Quản trị kinh doanh - Trường Đại học Mỏ Địa chất Hà Nội, phịng Đào tạo Sau đại học, mơn khoa cho phép tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành luận văn Tác giả xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Văn Bưởi người thầy trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn Tác giả suốt trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn Tác giả xin chân thành cảm ơn tới Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh, Cán công chức viên chức Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả giúp đỡ tạo điều kiện cho tác giả học tập hồn thành chương trình Mặc dù có nhiều cố gắng hạn chế thời gian, nguồn tư liệu kinh nghiệm nghiên cứu Tác giả mong góp ý, phê bình nhà khoa học, thầy cô bạn đồng nghiệp luận văn hoàn thiện Tác giả MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình MỞ ĐẦU .1 Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ .5 1.1 Tổng quan lý luận bảo hiểm y tế quản lý quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1 Tổng quan lý luận bảo hiểm y tế 1.1.2.Tổng quan lý luận quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.2 Tổng quan thực tiễn tình hình quản lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đơn vị y tế 21 1.2.1 Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế số nước giới 21 1.2.2 Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế số tỉnh nước 25 1.2.3 Bài học kinh nghiệm rút từ nghiên cứu thực tiễn 36 1.3 Tổng quan cơng trình nghiên cứu có liên quan đến đề tài .37 Kết luận chương 39 Chương 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CẨM PHẢ 40 2.1 Giới thiệu Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm phả .40 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả 40 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ, tổ chức Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả 41 2.2 Phân tích thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả 50 2.2.1 Thực trạng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả 50 2.2.2 Thực trạng quản lý hình thành quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm phả 52 2.2.3 Thực trạng công tác giao quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .57 2.2.4 Thực trạng công tác lập kế hoạch quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT .59 2.2.5 Thực trạng công tác tổ chức khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 65 2.2.6 Thực trạng công tác giám định, kiểm tra thực Bảo hiểm y tế 69 2.2.7 Thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .74 2.2.8 Thực trạng tạm ứng kinh phí thanh, tốn chi phí KCB BHYT .80 2.3 Đánh giá chung công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả .80 2.3.1 Đánh giá mặt đạt quản lý quỹ bảo hiểm y tế 80 2.3.2 Những mặt hạn chế 81 Kết luận chương 82 Chương 3: CÁC GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CẨM PHẢ .84 3.1 Quan điểm định hướng chung 84 3.1.1 Quan điểm, định hướng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Tỉnh Quảng Ninh .84 3.1.2 Quan điểm, định hướng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả .87 3.2 Một số giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm phả .91 3.2.1 Hoàn thiện hệ thống văn để thực quản lý quỹ BHYT .91 3.2.2 Nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ BHYT .92 3.2.3 Tăng cường cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 94 3.2.4 Tăng cường công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp nhiều thông tin sách báo bảo hiểm y tế để tăng tỷ lệ tham gia khám chữa bệnh Bệnh viện 99 3.2.5 Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ bảo hiểm y tế, nghiệp vụ tài kế tốn trình độ quản lý cho cán Bệnh viện 101 3.3 Một số kiến nghị 102 3.3.1 Đối với Đảng Nhà nước 102 3.3.2 Đối với tổ chức trị - xã hội 102 3.3.3 Đối với Ngành Y tế 103 3.3.4 Đối với BHXH tỉnh Quảng Ninh 103 3.3.5 Đối với Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả 104 KẾT LUẬN .106 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CNTT Công nghệ thông tin CNVC Công nhân viên chức ĐDV Điều dưỡng viên DVYT Dịch vụ y tế HCSN Hành nghiệp HCXN Hố chất xét nghiệm HSCC Hồi sức cấp cứu KCB Khám chữa bệnh PHCN Phục hồi chức QĐ Quyết định RHM Răng hàm mặt TMH Tai mũi họng TNLĐ Tai nạn lao động TP Thành phố TW Trung ương UBND VTYT Uỷ ban nhân dân Vật tư y tế DANH MỤC CÁC BẢNG TT Tên bảng Trang Bảng 1.1 Tình hình thu BHYT sử dụng quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Ninh qua năm (2012-2014) 34 Bảng 2.1: Tình hình thực tiêu chuyên môn từ năm 2012- 2014 .43 Bảng 2.2 Cơ cấu nguồn kinh phí từ năm 2012 - 2014 47 Bảng 2.3 Thực trạng quỹ khám chữa bệnh BHYT Bệnh viện năm 2012 2014 51 Bảng 2.4 Số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc Bệnh viện năm 2012 2014 53 Bảng 2.5 Thu bảo hiểm y tế bắt buộc Bệnh viện năm 2012 - 2014 .54 Bảng 2.6 Số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện Bệnh viện từ năm 2012 - 2014 55 Bảng 2.7 Thu bảo hiểm y tế tự nguyên Bệnh viện năm 2012 - 2014 56 Bảng 2.8 Số thẻ đăng ký quỹ định suất KCB BHYT Bệnh viện từ năm 2012 -2014 .58 Bảng 2.9 Kế hoạch xây dựng sở vật chất giai đoạn 2010-2020 60 Bảng 2.10 Kế hoạch trang thiết bị Bệnh viện đa khoa Khu vực Cẩm Phả 61 Bảng 2.11 Trình độ chun mơn cán Bệnh viện 63 Bảng 2.12: Kế hoạch thu - chi quỹ BHYT Bệnh viện 65 Bảng 2.13 Số lượt bệnh nhân có thẻ BHYT điều trị khỏi bệnh viện 69 Bảng 2.14 Chi quỹ KCB BHYT Bệnh viện từ năm 2012 đến 2014 75 Bảng 2.15 Chi phí điều trị bệnh nhân vượt tuyến .76 Bảng 2.16 Đầu thẻ BHYT giao quỹ thuộc Bệnh viện quản lý từ năm 2012-2014 77 Bảng 2.17 Thống kê lượt bệnh nhân khám điều trị BHYT từ năm 2012 đến năm 2014 77 Bảng 2.18 Chi phí điều trị bệnh nhân có chi phí, ngày điều trị cao 78 Bảng 2.19 Chi phí điều trị bệnh nhân có chi phí điều trị cao .78 Bảng 2.20 Tình hình tạm ứng tốn kinh phí KCB vượt quỹ 80 DANH MỤC CÁC HÌNH TT Tên hình Trang Hình 1.1 Quy trình giám định KCB ngoại trú 19 Hình 1.2 Quy trình giám định KCB nội trú .20 Hình 1.3 Tình hình thu sử dụng quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Ninh 36 Hình 2.1 Sơ đồ hệ thống tổ chức máy quản lý Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả 48 Hình 2.2 Sơ đồ quy trình KCB, tốn chi phí KCB BHYT 66 94 Các tiêu chí để đánh giá chất lượng khám chữa bệnh công bằng: + Mọi người dân phải tiếp cận dịch vụ y tế + Dịch vụ y tế phải cung cấp dựa theo nhu cầu theo khả chi trả + Mọi người dân từ bỏ nhu cầu thiết yếu khác (ăn, học,…) để trả cho dịch vụ y tế + Mọi cắt giảm sử dụng dịch vụ phải liên quan đến giảm “cầu không cần thiết” gánh nặng tài + Người nghèo phải nhận chất lượng dịch vụ người không nghèo d) Tăng cường công tác quản lý giá thuốc, vật tư y tế, hóa chất xét nghiệm Trong tổng chi phí điều trị cho người bệnh tiền thuốc, VTYT, HCXN chiếm tỷ trọng lớn, điều ảnh hưởng lớn đến chất lượng khám chữa bệnh quỹ BHYT Việc cần thiết phải tăng cường quản lý giá thuốc cách chặt chẽ, việc làm đòi hỏi phải có kết hợp nhiều bên liên quan, từ phía quan cơng quyền, nhà nước Hiện giá thuốc VTYT, HCXN đơn vị y tế địa phương tự tổ chức mua sắm theo hình thức định thầu theo nhiều mức giá khác nhau, có giá thuốc có chênh lệch giá cao bệnh viện Vì Sở y tế Quảng Ninh nói chung Bệnh viện nói riêng phải có biện pháp điều chỉnh giá thuốc, vật tư tiêu hao kịp thời để giá thuốc theo giá sàn khu vực Bằng cách tổ chức đấu thầu thuốc, VTYT, HCXN chung cho toàn tỉnh để đơn vị y tế tỉnh có mức giá đồng hợp lý 3.2.3 Tăng cường cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Hiện tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế diễn ngày trầm trọng, yêu cầu cấp thiết cần phải có quy trình giám định hợp lý để hạn chế tình trạng Cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế bệnh viện đa dạng phức tạp, đòi hỏi người cán giám định phải có phẩm chất định tính cẩn thận, tỉ mỉ tới công việc cụ thể 95 Đối tượng giám định người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh sở khám chữa bệnh cán y tế bệnh viện, giám định việc cung cấp dịch vụ y tế có thuốc, máu, dịch truyền cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, giám định chi phí khám chữa bệnh đồng thời xảy hai khu vực khám chữa bệnh ngoại trú điều trị nội trú Giám định chi phí khám chữa bệnh hợp lý trình khám chữa bệnh bảo vệ quyền lợi cao cho người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời đảm bảo an toàn cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Để làm tốt công việc trên, cần phải xây dựng quy trình giám định sau: a) Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú * Giám định thủ tục hành Người có thẻ bảo hiểm y tế đến phịng khám bệnh, xuất trình phiếu khám chữa bệnh, sổ y bạ giấy giới thiệu khám chữa bệnh (nếu có) để làm thủ tục khám chữa bệnh, cán giám định làm việc phòng khám bệnh phải: - Đối chiếu họ tên bệnh nhân in phiếu khám chữa bệnh với họ tên bệnh nhân giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh để khẳng định người thẻ bệnh nhân; - Xem hạn sử dụng in phiếu khám chữa bệnh hay hết hạn; - Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi phiếu khám chữa bệnh hay sai với phòng khám nơi bệnh nhân làm thủ tục khám bệnh; - Kiểm tra giấy giới thiệu, giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế (nếu có) tuyến kỹ thuật Bộ Y tế quy định hay chưa Sau kiểm tra thủ tục hành hợp lệ, cán giám định cán bệnh viện hướng dẫn bệnh nhân bảo hiểm y tế vào buồng khám bệnh chuyên khoa, đa khoa bệnh viện bố trí Nếu thủ tục không hợp lệ, cán giám định phải giải thích, hướng dẫn để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu thực quy định Trường hợp bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nơi khác, đến khám chữa bệnh tự chọn cán giám định nên tuyên truyền giải thích để bệnh nhân hiểu rõ quyền lợi bảo hiểm y tế khám chữa bệnh 96 tự chọn không đảm bảo khám chữa bệnh theo nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi phiếu khám chữa bệnh Từng bước góp phần làm giảm tỷ lệ khám chữa bệnh tự chọn toán trực tiếp Các trường hợp cấp cứu, cán giám định với cán bệnh viện khẩn trương tổ chức cho bệnh nhân khám chữa bệnh nhanh nhất, thủ tục hành giải sau Kiểm tra nhận biết đối tượng ưu đãi xã hội, hướng dẫn khám chữa bệnh chu đáo * Quy trình giám định chun mơn (các chi phí dịch vụ y tế thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân bảo hiểm y tế) Để giám định nhanh chóng chi phí q trình khám chữa bệnh bệnh nhân bảo hiểm y tế bệnh viện, công việc cán giám định cần phải làm là: - Kiểm tra bảng danh mục thuốc bệnh viện Bộ y tế, sở y tế quy định sử dụng cho bệnh nhân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật; - Kiểm tra giá thuốc ghi hố đơn tài bệnh viện mua từ công ty dược để so sánh với mặt giá chung địa bàn Tỉnh Quảng Ninh; - Kiểm tra có bảng giá thu phần viện phí Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân Thành phố ký áp dụng cho bệnh viện để đối chiếu việc áp giá thuốc dịch vụ y tế bệnh viện Sau khám bệnh xong, bệnh nhân nhận đơn cấp thuốc bảo hiểm y tế, giấy làm xét nghiệm lâm sàng, bệnh án vào điều trị nội trú Để lĩnh thuốc làm xét nghiệm lâm sàng, bệnh nhân phải quay lại bàn đăng ký ban đầu để đóng dấu phòng khám vào đơn thuốc giấy xét nghiệm Cán giám định giám sát tham khảo định thuốc, xét nghiệm thầy thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế có hợp lý với chẩn đốn ban đầu khơng Nếu định khơng phù hợp với chẩn đốn, gây lãng phí cho bệnh nhân quỹ bảo hiểm y tế cán giám định phải giải thích động viên để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu từ chối định khơng hợp lý đó, đồng thời u cầu bác sỹ khám bệnh kê đơn định điều trị hợp lý 97 Khi làm xong xét nghiệm nhận thuốc điều trị, bệnh nhân bảo hiểm y tế đến bàn thu viện phí để tốn phần viện phí chi trả bệnh nhân Tại đây, cán giám định phải kiểm tra biên lai thu viện phí, nội dung kiểm tra gồm: + Họ tên bệnh nhân + Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh (hết sức cẩn thận, tránh nhầm lẫn ảnh hưởng tới việc xác nhận bệnh nhân chi trả vượt tháng lương bản) + Chú ý đối tượng ưu đãi xã hội không thực chi trả + Tổng số tiền chi phí cho lần khám bệnh cấp thuốc + Phần 20% chi phí bệnh nhân bảo hiểm y tế chi trả + Ký xác nhận vào niên biên lai thu viện phí bệnh viện, biên lai ghi rõ tổng số tiền chi phí, tách ghi rõ phần 20% bệnh nhân chi trả, niên đỏ trả cho bệnh nhân, niên xanh đính vào phiếu khám chữa bệnh ngoại trú đơn thuốc, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát Hàng ngày cán giám định phải thu, tập hợp toàn chứng từ chi phí khám chữa bệnh ngoại trú mà bệnh viện chi phí cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, hàng tuần mang chứng từ quan bàn giao cho cán phịng tốn viện phí b) Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh điều trị nội trú * Giám định thủ tục hành chính: - Đối chiếu họ tên bệnh nhân hồ sơ bệnh án với tên phiếu khám chữa bệnh giấy tờ tuỳ thân có ảnh để phát trường hợp thuê, mượn thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh; - Kiểm tra hạn sử dụng thẻ in phiếu khám chữa bệnh hay hết hạn; - Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu in phiếu khám chữa bệnh, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu bệnh viện khác, cán giám định yêu cầu bệnh nhân phải có giấy chuyển viện tuyến Bộ y tế quy định Nếu bệnh nhân không chấp hành trường hợp xem khám chữa bệnh tự chọn theo yêu cầu riêng; - Kiểm tra giấy giới thiệu chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế, phiếu khám chữa bệnh bệnh nhân tỉnh đến khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y 98 tế, đối chiếu với giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh, yêu cầu bệnh nhân phô tô giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế phiếu khám chữa bệnh để lưu vào chứng từ toán đa tuyến Đối với trường hợp vào viện cấp cứu, hôn mê lý mà trình thẻ muộn cán giám định cho bệnh nhân bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế từ ngày trình thẻ - Kiểm tra nhận biết đối tượng ưu đãi xã hội, đối tượng không thực chi trả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, yêu cầu bệnh nhân thực quy định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; - Cán giám định ký đóng dấu thường trực bảo hiểm y tế vào bệnh án * Giám định chuyên môn (các dịch vụ y tế thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân) - Kiểm tra danh mục thuốc Bộ y tế, sở y tế quy định cho bệnh nhân bảo hiểm y tế; - Kiểm tra giá thuốc qua chứng từ, hoá đơn tài bệnh viện mua từ cơng ty dược; - Kiểm tra bảng giá thu phần viện phí Bộ y tế Uỷ ban nhân dân thành phố ký ban hành cho bệnh viện Hàng ngày cán giám định phải đến buồng bệnh tất khoa phịng có bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị để: + Kiểm tra trực tiếp bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị khoa; + Thăm hỏi, động viên bệnh nhân tham gia giám sát dịch vụ y tế thuốc khoa, phòng thực cho bệnh nhân ; + Tham khảo hồ sơ bệnh án bệnh nhân bảo hiểm y tế, xem xét đối chiếu chẩn đoán với định điều trị phù hợp hay chưa? Chú ý phát trường hợp định chưa hợp lý, dùng thuốc danh mục quy định gây lãng phí quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, yêu cầu ngăn chặn thầy thuốc không kê đơn cho bệnh nhân mua thuốc vào điều trị; + Hướng dẫn bệnh nhân kiểm tra bảng công khai thuốc số lượng, chủng loại thuốc hàng ngày bệnh nhân phục vụ; 99 + Kiểm tra việc thống kê, áp giá dịch vụ y tế thuốc bệnh viện phục vụ bệnh nhân bảo hiểm y tế phiếu điều trị nội trú Yêu cầu kế tốn tốn viện phí áp bảng giá thu phần viện phí Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân thành phố ban hành, áp giá loại thuốc theo giá hố đơn tài bệnh viện mua từ công ty dược, sau ký vào phiếu điều trị nội trú Cán giám định ký xác nhận vào biên lai thu viện phí, trước ký phải kiểm tra: + Họ tên bệnh nhân; + Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; + Tổng số tiền chi phí cho đợt điều trị; + Phần 20% người bệnh chi trả Để tránh lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ người có thẻ bảo hiểm y tế, sau kế toán bệnh viện viết xong biên lai, cán giám định phải ký xác nhận trước với bệnh nhân vào biên lai thu viện phí Ký xác nhận vào niên biên lai thu viện phí bệnh viện, niên ghi rõ tổng số tiền chi phí, phần 20% bệnh nhân chi trả Niên đỏ trả cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, niên xanh đính vào phiếu điều trị nội trú, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát Hàng tuần cán giám định thu phiếu điều trị nội trú chuyển quan, bàn giao cho cán phịng tốn viện phí 3.2.4 Tăng cường công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp nhiều thông tin sách báo bảo hiểm y tế để tăng tỷ lệ tham gia khám chữa bệnh Bệnh viện Nhìn chung nước ta nay, trình độ dân trí phần nâng cao, khả nắm bắt thông tin mới, tiến khoa học cơng nghệ người dân có nhiều tiến Đây điều kiện thuận lợi cho công tác tuyên truyền quảng cáo bảo hiểm y tế đạt hiệu Tuyên truyền quảng cáo phải ngắn gọn dễ hiểu, gây ý người, đồng thời phải đảm bảo tính văn hố dân tộc Nếu quảng cáo khơng phù hợp khơng khơng có hiệu mà ngược lại 100 phản tác dụng Quảng cáo phải phù hợp với đối tượng xã hội, phải có tính thuyết phục người có tính tị mị phải gợi mở nhu cầu cho người chưa tham gia bảo hiểm y tế để họ tham gia Cơ quan bảo hiểm y tế, Bệnh viện nên phối hợp chặt chẽ với quan truyền thông đại chúng, với tổ chức Đảng, đồn thể nhằm đa dạng hố hình thức tuyên truyền quảng cáo để người hiểu tích cực tham gia bảo hiểm y tế Cần phải có mục quảng cáo bảo hiểm y tế, thực số chương trình bảo hiểm y tế ti vi, đài, báo để người dân miền tổ quốc đặc biệt vùng sâu, vùng xa hiểu tham gia bảo hiểm y tế Chúng ta chưa có chương trình quảng cáo bảo hiểm y tế đài phát truyền hình mà cách tốt để thu hút ý tầng lớp nhân dân đất nước Một vấn đề tài liệu sách báo bảo hiểm y tế cịn ít, khơng đáp ứng nhu cầu muốn tìm hiểu nhân dân Khắc phục vấn đề đòi hỏi bảo hiểm y tế Việt Nam nói chung quan bảo hiểm y tế nói riêng phải tập trung đầu tư cơng sức, trí tuệ, đóng góp viết tin, bài, tài liệu lý luận thực tiễn để đẩy nhanh kỳ hạn xuất bản, nâng cao chất lượng thông tin để đáp ứng nhu cầu bạn đọc Thông qua báo chí, người dân hiểu biết nhận thức bảo hiểm y tế, họ sẵn sàng lòng tham gia bảo hiểm y tế thực yên tâm khám chữa bệnh Cần phải mở rộng phạm vi phát hành thông tin Bảo hiểm y tế Việt Nam, sớm nâng cấp thành tạp chí bảo hiểm y tế Việt Nam Qua mục hỏi đáp cần giải đáp làm rõ vấn đề mà công luận quan tâm, thường xuyên củng cố niềm tin với quần chúng Các quan bảo hiểm y tế nên phối hợp với nhà xuất bản, với cộng tác viên, nhà báo để xuất kịp thời, thường xuyên với số lượng ngày nhiều để thơng tin báo chí đến tận tay người có nhu cầu Muốn làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo quan bảo hiểm y tế phải tính đến hiệu tuyên truyền quảng cáo để có biện pháp thực tốt Có thể xây dựng mạng lưới cộng tác viên rộng khắp sở, nên có đợt tuyên truyền, vận động cử cán bảo hiểm y tế phối hợp với cộng tác viên 101 xuống sở để giải thích, vận động bảo hiểm y tế, trực tiếp giải đáp thắc mắc từ phía nhân dân Mỗi cán bảo hiểm y tế tuyên truyền viên tin cậy nhiệt tình hết họ người hiểu biết rõ công tác Đây vừa nhiệm vụ, vừa trách nhiệm cán bảo hiểm y tế Ở nước ta cịn tiềm lớn gần 90% dân số chưa tham gia bảo hiểm y tế Nếu huy động tỷ lệ dân số cao tham gia bảo hiểm y tế tạo nguồn tài khổng lồ phục vụ cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân phát triển nghiệp y tế Mục tiêu phải nâng cao tỷ lệ lên 50% dân số tham gia bảo hiểm y tế, cơng tác tun truyền, quảng cáo có vai trị định Bởi cần phải nghiên cứu, thực biện pháp quảng cáo cho có hiệu 3.2.5 Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ bảo hiểm y tế, nghiệp vụ tài kế tốn trình độ quản lý cho cán Bệnh viện Đối với cán chưa có kiến thức chuyên sâu quản lý quỹ bảo hiểm y tế, hiểu biết kiến thức BHYT, kinh tế xã hội phải tiến hành bồi dưỡng thông qua lớp bồi dưỡng ngắn hạn, dài hạn; nên mời chuyên gia có kinh nghiệm, đặc biệt chuyên gia nước giảng dạy Các cán kế tốn tài chưa thành thạo nghiệp vụ phải theo học lớp nâng cao nghiệp vụ để làm tốt nhiệm vụ Để phục vụ cho mục tiêu xã hội hoá bảo hiểm y tế đồng chí cán Bệnh viện phải trang bị đầy đủ kiến thức tin học ngoại ngữ để bước đưa tin học vào quản lý, có khả nắm bắt thơng tin quốc tế học hỏi kinh nghiệm nước giới Đồng thời phải có tiêu chuẩn đạo đức cán nội bệnh viện để hạn chế hành vi sai phạm tài Cần tạo chế khuyến khích thoả đáng cá nhân làm tốt, dùng đòn bẩy kinh tế để thúc đẩy trình chọn lọc nội Bệnh viện Nếu sử dụng có hiệu đội ngũ cán bộ, sử dụng người, việc để phát huy khả cá nhân đem lại lợi ích cho tập thể, khuyến khích cán nhân viên tham gia học tập, nghiên cứu, viết để nâng cao tay nghề 102 Một nhược điểm lớn đội ngũ cán quản lý bảo hiểm y tế Bệnh viện họ không đào tạo chuyên ngành bảo hiểm Do hàng năm Bệnh viện phải tiến hành sàng lọc để lựa chọn người có khả thích ứng với công việc, loại bỏ người không làm việc đồng thời có kế hoạch tuyển dụng cán công nhân viên từ trường đại học đào tạo chuyên ngành bảo hiểm Chúng ta khơng thể để tình trạng nơi thừa, nơi thiếu vấn đề sử dụng nguồn nhân lực 3.3 Một số kiến nghị 3.3.1 Đối với Đảng Nhà nước Cần tăng cường lãnh đạo Đảng, quản lý Nhà nước, huy động sức mạnh hệ thống trị tồn xã hội việc thực sách BHYT để sách phát huy cao hiệu quả, góp phần ổn định trật tự an tồn xã hội phát triển kinh tế - xã hội nông thôn, thực công xã hội khám chữa bệnh, đóng góp tích cực cho cơng cơng nghiệp hóa, đại hóa đất nước - Đời sống kinh tế nhân dân gặp nhiều khó khăn, họ có nhu cầu tham gia BHYT lại phải đắn đo, cân nhắc Nhà nước cần có sách hỗ trợ tài để nhân dân tham gia BHYT với tỷ lệ cao, hướng tới lộ trình BHYT tồn dân vào năm 2015, góp phần đảm bảo cơng khám chữa bệnh - Nhà nước sớm ban hành chế tài xử phạt hành vi vi phạm, tiêu cực lĩnh vực khám chữa bệnh BHYT 3.3.2 Đối với tổ chức trị - xã hội - Một đẩy mạnh hoạt động phát triển đối tượng tham gia BHYT Đến nay, có 60% dân số tham gia BHYT, kết khả quan Bởi lẽ, 30% người dân chưa tham gia BHYT tập trung vào nhóm đối tượng cận nghèo, người dân vùng nông thôn Hiện nay, đối tượng cận nghèo ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% mức phí đóng BHYT 50% mức phí cịn lại gia đình có 103 khoảng - người, khơng có nguồn thu ổn định, khó khăn Đối với người dân vùng nơng thơn, người lao động tự việc tham gia BHYT hạn chế họ khơng có thu nhập ổn định, Luật BHYT chưa quy định việc hỗ trợ nhân dân tham gia BHYT Do đó, nhiều năm nay, số đối tượng tham gia BHYT xấp xỉ triệu người/tổng số khoảng 30 triệu Còn đối tượng khác trẻ em tuổi, người dân tộc thiểu số, học sinh, sinh viên… Luật BHYT quy định đối tượng bắt buộc đến chưa đạt 100% tham gia - Đẩy mạnh công tác tuyên truyền sách pháp luật BHYT, BHYT Đổi hình thức, nội dung tuyên truyền Bên cạnh việc tuyên truyền trách nhiệm quyền lợi người tham gia BHYT, cần tuyên truyền sâu hơn, rõ tính chất nhân văn, nhân đạo, tính cộng đồng chia sẻ sách BHYT, thực làm chuyển biến nhận thức người tham gia BHYT việc đóng góp bảo vệ quỹ - Các quan thông tin đại chúng từ TW đến tỉnh, huyện, xã phối hợp với quan Bảo hiểm xã hội cấp để xây dựng chuyên mục, phóng nhằm biểu dương cá nhân, tập thể điển hình tiên tiến công tác quản lý quỹ BHYT 3.3.3 Đối với Ngành Y tế Ngành Y tế đạo sở khám chữa bệnh nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho đối tượng có thẻ BHYT, thái độ phục vụ đội ngũ y, bác sỹ, đầu tư xây dựng sở vật chất; bước đại hóa trang thiết bị y tế để phục vụ tốt nhu cầu khám chữa bệnh cho người dân, đặc biệt quan tâm đến mạng lưới y tế sở 3.3.4 Đối với BHXH tỉnh Quảng Ninh - Cơ quan BHXH phải tính tốn lại mức khoán định suất cho sở y tế phù hợp với tình hình thực tế sở KCB Khi thực hợp đồng khoán quỹ định suất với sở KCB cần xem xét yếu tố như: xác định mức khoán, dịch vụ khoán, số lượng thẻ BHYT đăng ký điều chỉnh tăng mức khốn cho sở KCB có số người có nguy chi phí KCB cao 104 - Có sách phù hợp để hạn chế việc bệnh nhân tự chuyển tuyến khám chữa bệnh - Tăng cường công tác kiểm tra, giám định BHYT sở y tế, có chế tài hành vi lạm dụng quỹ KCB BHYT - Tạm ứng kinh phí cho đơn vị y tế phần vượt quỹ 60% theo quy định 3.3.5 Đối với Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả - Cần phải có tổng kết thực tiễn định kỳ hàng năm Bệnh viện để rút học kinh nghiệm, kiến nghị Nhà nước bổ sung, sửa đổi kịp thời vấn đề khơng phù hợp, nâng cao vai trị cơng tác quản lý quỹ BHYT - Phối hợp ngành y tế nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, việc tăng cường chất lượng khám chữa bệnh Bệnh viện Tranh thủ dự án quốc tế để hỗ trợ y tế tuyến sở, đưa nhân rộng mơ hình thí điểm tăng cường lực khám chữa bệnh Bệnh viện đạt hiệu Mục đích huy động người dân đến Bệnh viện tham gia khám chữa bệnh nhiều hơn, tạo “sức hút” mạnh Trong 200 nghìn lượt khám chữa bệnh thẻ BHYT năm 2014, nhu cầu khám chữa bệnh Bệnh viện khoảng 70 - 80%, Bệnh viện đáp ứng 30% nhu cầu khám chữa bệnh, 70% số người dân có nhu cầu đành bỏ dịch vụ, xa để lên khám bệnh sở y tế khác như: tỉnh, trung ương Vậy sau thực giải pháp mà tác giả đề xuất Bệnh viện đáp ứng 50% nhu cầu khám chữa bệnh Cùng ngành y tế nghiên cứu xây dựng chuẩn mực chẩn đoán điều trị bệnh viện, qua nâng cao chất lượng dịch vụ, giảm thời gian điều trị, giảm tải bệnh viện nâng cao hiệu kinh tế cho quỹ BHYT - Bệnh viện phối hợp với Cơ quan, Ban, Ngành địa bàn tăng cường công tác tuyên truyền sách BHYT để nhân dân hiểu ý nghĩa, vai trò tầm quan trọng việc tham gia BHYT thơng qua hình thức như: Đài, báo, tivi, panơ, áp phích, tờ rơi, hội nghị - Thực cải cách hành chính, tạo điều kiện thuận tiện cho người tham gia BHYT Cải tiến quy trình, quy định thủ tục tham gia, thủ tục 105 khám chữa bệnh, phối hợp quan BHYT Bệnh viện xây dựng mối quan hệ bên (cơ quan BHYT - Bệnh viện - bệnh nhân BHYT) công khai, minh bạch, rõ ràng Đồng thời, tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động quan BHYT nói chung cơng tác BHYT nói riêng Ứng dụng CNTT công tác quản lý đối tượng, quản lý quỹ BHYT, giải chế độ cho người có thẻ 106 KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế sách lớn liên quan đến quyền lợi trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công văn minh Qua kết nghiên cứu công tác quản lý quỹ BHYT Bệnh viện Đa khoa Khu vực Cẩm Phả, đề tài thu số kết sau: - Nghiên cứu hệ thống hóa sở lý luận thực tiễn quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế… Trên sở nghiên cứu thực tiễn công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nước giới số tỉnh nước thời gian qua, rút số học kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Nghiên cứu đánh giá thực trạng lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa Khu vực Cẩm Phả, đề tài có số kết luận sau: + Về nguồn thu quỹ khám chữa bệnh Bệnh viện năm gần liên tục có gia tăng với tốc độ phát triển cao thu hút đóng góp nhiều nhóm đối tượng tham gia; đóng góp từ loại hình bảo hiểm y tế bắt buộc + Về tình trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh năm gần Bệnh viện có chiều hướng gia tăng, mức tăng nhanh mức thu quỹ nên mức chi cho công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt ngân khoản quỹ khám chữa bệnh + Người tham gia bảo hiểm y tế nhóm đối tượng khác có mức sẵn lịng chi trả mức độ hài lòng mức hưởng lợi khám chữa bệnh Bệnh viện khác + Đang có nhiều yếu tố bên bên ngoài, yếu tố khách quan chủ quan ảnh hưởng đến quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện gây tình trạng cân đối thu - chi sử dụng quỹ - Nghiên cứu có đề xuất số nhóm giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao hiệu quản lý quỹ khám chữa bệnh y tế Bệnh viện đa khoa Khu vực Cẩm Phả thời gian tới TÀI LIỆU THAM KHẢO Ban Bí thư Trung ương Đảng (2009), Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 7/9/2009 " Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế tình hình mới" Ban Bí thư Trung ương Đảng khóa VIII (2002), Chỉ thị 06/CT-TƯ ngày 20/01/2002 củng cố hoàn thiện mạng lưới y tế sở Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả (2010 - 2014), Báo cáo tổng hợp, Phòng KHTH Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả (2010-2014), Báo cáo tốn tài chính, Phịng TCKT BHXH tỉnh Quảng Ninh (2014), Báo cáo tình hình thực nhiệm vụ BHXH tỉnh Quảng Ninh, tỉnh Quảng Ninh Bộ Tài (2006), Thơng tư số 71/2006/TT-BTC ngày tháng năm 2006 hướng dẫn thực Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 Bộ Y tế - Bộ Tài (2003), Thơng tư số 77/2003/TTLT-BYT-BTC ngày 7/8/2003 Liên Bộ tài chính- Bộ y tế Bộ Y tê - Bộ Tài (2009), Thơng tư số 09/2009/TTLT –BYT-BTC ngày 14/8/2009 hướng dẫn thực Nghị định 62/2009 Chính phủ Chính phủ (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ban hành điều lệ BHYT 10 Chính phủ (2005), Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ban hành điều lệ BHYT 11 Chính phủ (2006), Nghị định số 62/2006/NĐ-CP ngày 27/7/2009 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 12 Nguyễn Văn Định (2005), Giáo trình bảo hiểm - Trường Đại học Kinh tế Quốc dân, NXB Thống kê Hà Nội 13 Đỗ Thúy Hằng (2007), Hướng tới mục tiêu BHYT tồn dân, Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 107 tháng 11/2007 14 Nguyễn Minh Hải (2007), Đề xuất tổng hợp tiến tới BHYT tồn dân, Tạp chí BHXH số 107 tháng 11/2007 15 Hội đồng Bộ trưởng (1992), Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay phủ) sách BHYT 16 Lê Huy (2013), Quản lý quỹ BHYT tự nguyện Bảo hiểm xã hội Huyện Nam Sách Tỉnh Hải Dương, luận văn Thạc sĩ, Trường Đại học Nông nghiệp Hà Nội 17 Nhữ Văn Phương (2012), Quản lý quỹ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh theo phương thức khốn định suất huyện Bình Giang Tỉnh Hải Dương, luận văn Thạc sĩ, Trường Đại học Nông nghiệp Hà Nội 18 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008), Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 19 Tạp chí BHXH năm 2010-2014 20 Phạm Thị Thanh Thuỷ (2011), Giải pháp hoàn thiện tổ chức quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bệnh viên đa khoa tỉnh Hà Nam, luận văn Thạc sĩ, Trường Đại học Nông nghiệp Hà Nội 21 Trường Đại học Lao động Cơng đồn (2006), Giáo trình BHXH, NXB Lao động, Hà Nội 22 Website: htpp//www.baohiemxahoivietnam.org.vn ... Tổng quan nghiên cứu bảo hiểm y tế quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả từ năm 2012 đến... chữa bệnh bảo hiểm y tế quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến dòng tiền vào quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý mức cân đối tiền quỹ khám chữa 12 bệnh bảo hiểm y tế V? ?y, ... hồn thiện cơng tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả 5 CHƯƠNG TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Tổng quan lý luận bảo