Mục tiêu nghiên cứu của luận án là phát hiện một số biến đổi di truyền trên bệnh nhân nhi mắc bệnh u nguyên bào thần kinh. Xác định sự liên quan giữa các biến đổi di truyền với một số yếu tố tiên lượng và định hướng điều trị UNBTK.
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN _ Vũ Đình Quang NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIẾN ĐỔI DI TRUYỀN VÀ MỐI TƢƠNG QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN U NGUYÊN BÀO THẦN KINH TẠI VIỆT NAM Chuyên ngành: Di truyền học Mã số: 62420121 DỰ THẢO TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ SINH HỌC Hà Nội - 2018 Cơng trình hồn thành trường Đại học khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia Hà Nội Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Hồng Vân TS BS Phùng Tuyết Lan Phản biện: Phản biện: Phản biện: Luận án bảo vệ trước Hội đồng cấp Đại học Quốc gia chấm luận án tiến sĩ họp vào hồi ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Trung tâm Thông tin - Thư viện, Đại học Quốc gia Hà Nội MỞ ĐẦU U nguyên bảo thần kinh (UNBTK) khối u chủ yếu xảy trẻ sơ sinh trẻ nhỏ với tỷ lệ khoảng 6% dạng ung thư nhi Đây dạng ung thư có biểu lâm sàng đa dạng phụ thuộc vào đặc điểm sinh học di truyền Có số biến đổi gen nhiễm sắc thể đặc (NST) hiệu cho UNBTK khuếch đại gen MYCN hay biến đổi NST Các thông tin di truyền bác sĩ lâm sàng sử dụng để phân nhóm bệnh nhân, lựa chọn phác đồ tối ưu (giảm lượng hóa chất, điều trị đích…), tiên lượng theo dõi sau điều trị để đạt kết điều trị tốt cho bệnh nhân Đây xu hướng cá nhân hóa điều trị ung thư đại Tại Việt Nam, việc sử dụng công cụ di truyền để phát biến đổi mức độ NST gen cho UNBTK hạn chế Do kết điều trị thành công thường không cao so với giới Xuất phát từ yêu cầu lâm sàng thực tiễn vậy, đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu số biến đổi di truyền mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, kết điều trị bệnh nhân u nguyên bào thần kinh bệnh viện nhi Trung ương” tiến hành với hai mục tiêu sau: Phát số biến đổi di truyền bệnh nhân nhi mắc bệnh u nguyên bào thần kinh Xác định liên quan biến đổi di truyền với số yếu tố tiên lượng định hướng điều trị UNBTK Nội dung nghiên cứu Nghiên cứu số biến đổi di truyền bệnh u NBTK - Phát khuếch đại gen MYCN tất bệnh nhân UNBTK kỹ thuật lai huỳnh quang chỗ - Phát biến đổi NST số NST số 17 số bệnh nhân UNBTK nguy thấp kỹ thuật MLPA - Phát biến đổi NST số bệnh nhân UNBTK nguy thấp lai so sánh hệ gen Nghiên cứu liên quan khuếch đại gen MYCN với tuổi chẩn đốn, giới tính, giai đoạn bệnh, nồng độ VMA, HVA, LDH, trạng thái biệt hóa tế bào tiên lượng mô bệnh học Sử dụng kết phân tích biến đổi di truyền định hướng điều trị bệnh UNBTK: phân nhóm nguy theo hướng dẫn tổ chức u NBTK quốc tế định hướng điều trị tối ưu cho bệnh nhân theo phác đồ SIOPEN Tính luận án - Các biến đổi di truyền có giá trị tiên lượng khối UNBTK xác định kỹ thuật di truyền đại Sự khuếch đại gen MYCN, phát kỹ thuật lai huỳnh quang chỗ Một số bệnh nhân không khuếch đại gen MYCN lần đánh giá biến đổi NST kỹ thuật MLPA kỹ thuật lai so sánh hệ gen - Các đặc điểm di truyền khối u NBTK sử dụng vào việc định hướng điều trị cho bệnh nhân u NBTK Nhóm bệnh nhân có khuếch đại gen MYCN điều trị theo phác đồ nguy trung bình cao, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh Các bệnh nhân khơng có khuếch đại gen MYCN nguy thấp, kết phân tích NST yếu tố quan trọng việc định điều trị hóa chất hay cần theo dõi định kỳ TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tổng quan UNBTK UNBTK dạng ung thư phổ biến năm đời Tỷ lệ mắc 10,2 ca triệu trẻ em 15 tuổi với tuổi chẩn đốn trung bình khoảng 18 tháng Khoảng 8% khối UNBTK có tính chất gia đình Đó thường khối u có tuổi chẩn đốn sớm (9 tháng) có đột biến gen ALK và/hoặc PHOX2B di truyền từ bố mẹ Các biểu lâm sàng UNBTK đa dạng kịch tính phụ thuộc vào vị trí u tiên phát biểu di Một mặt, UNBTK giải thích cho trạng thái bệnh tỷ lệ tử vong không cân đối loại ung thư trẻ em; mặt khác biểu thối triển tự phát hồn tồn cao tất loại ung thư người Các khối UNBTK gồm có thành phần tế bào NBTK tế bào đệm Schwann, thành phần mơ đệm Schwann chiếm 50% tồn khối u Tùy thuộc vào trạng thái biệt hóa tế bào, UNBTK chia làm nhóm chưa biệt hóa (2-3%), biệt hóa (65-75%) biệt hóa (5%) Ngồi có 4-5% UNBTK khơng xếp loại Căn vào tuổi chẩn đoán, mức độ biệt hóa khối u, số nhân chia/nhân tan, nốt canxi hóa, Hiệp hội Giải phẫu bệnh u NBTK Quốc tế chia u NBTK thành nhóm tiên lượng mô bệnh học thuận lợi mô bệnh học không thuận lợi Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng UNBTK 2.1 Một số đặc điểm lâm sàng UNBTK dạng khối u có nguồn gốc phơi bào hệ thần kinh giao cảm Chính thế, u NBTK thường xảy trẻ nhỏ, xuất nhiều vị trí khác cổ, ngực, bụng tiểu khung Tế bào UNBTK theo đường bạch huyết di vào hạch lympho khu vực hay hạch xa, theo đường máu di vào tủy xương, xương, gan, da Một số trường hợp tế bào di vào hốc mắt/sọ gây lồi mắt khối u đầu Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh cho phép khảo sát khối u ngun phát để đánh giá khả phẫu thuật cắt bỏ; phát di xa để phân loại giai đoạn bệnh; hướng dẫn cho thủ thuật sinh thiết khối u kim nhỏ; công cụ theo dõi, đánh giá tiến triển bệnh trình điều trị Một yếu tố tiên lượng UNBK tuổi chẩn đoán Trong bệnh nhân tuổi có tiên lượng tốt, bệnh nhân có tuổi chẩn đốn lớn lại có nhiều đặc điểm sinh học khơng thuận lợi, làm cho bệnh có tiên lượng xấu Các khối UNBTK chia thành nhóm lớn giai đoạn khu trú giai đoạn di Theo hệ thống phân loại giai đoạn UNBTK theo nhóm nguy cơ, giai đoạn khu trú L1 L2, giai đoạn di M Ms Giai đoạn Ms gặp bệnh nhân bệnh nhân nhỏ 12 tháng, có khối u di đến gan, tủy xương da Điểm đặc biệt khả thoái triển ngẫu nhiên dù khối u tiên phát có kích thước lớn 2.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng Các tế bào UNBTK có rối loạn chuyển hóa catecholamine, làm tăng nồng độ chất VMA HVA nước tiểu Chính vậy, xét nghiệm VMA, HVA niệu xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán theo dõi tiến triển bệnh UNBTK Phần lớn bệnh nhân nhi có khối UNBTK khu trú có nồng độ LDH bình thường chẩn đốn; nồng độ LDH lại tăng cao bệnh nhân giai đoạn di căn, phản ánh tế bào u phát triển nhanh khối u nhiều tế bào ác tính, dấu ấn phân loại bệnh nhân nguy cao Các đặc điểm di truyền bệnh UNBTK Nhiều đặc điểm di truyền u NBTK khuếch đại gen MYCN hay bất thường số lượng, cấu trúc NST, xác định có liên quan với biểu lâm sàng tiên lượng bệnh 3.1 Bất thường số lượng NST Bất thường số lượng NST dấu ấn di truyền có ý nghĩa tiên lượng nhóm bệnh nhân tuổi Ở đó, khối u có NST gần lưỡng bội có tiên lượng thuận lợi so với khối u gần tam bội Việc xác định thể bội khối u xác định gián tiếp thông qua số DNA hệ thống đo đạc tế bào theo dòng chảy 3.2 Bất thường cấu trúc NST Các bất thường cấu trúc UNBTK có nhiều ý nghĩa thường tiên lượng xấu cho bệnh nhân Thêm đoạn NST số 17 bất thường cấu trúc NST nhiều tìm thấy bệnh nhân UNBTK (70-90% số ca) Các nghiên cứu cho thấy có mặt vùng vật chất di truyền 25Mb thêm vào cánh dài nhiễm sắc thể 17 vị trí 17q21-qter, kết chuyển đoạn tương hỗ không cân Đột biến thêm cánh dài NST số 17 có quan hệ chặt chẽ với khối u nguy xấu giai đoạn bệnh muộn, tuổi chẩn đoán tuổi, với đoạn 1p, khuếch đại gen MYCN có kết điều trị Giống thêm đoạn 17q, đoạn NST số 1, từ vị trí 1p22 đến 1p36, có tỷ lệ cao bệnh UNBTK khối u phẫu thuật di căn, kết điều trị Hơn nữa, đoạn cánh ngắn NST số thường kèm với khuếch đại gen MYCN (62%) Trạng thái vùng 1p36 có ý nghĩa tiên lượng tiến triển bệnh nhóm nguy thấp Mất đoạn 1p hay gặp bệnh nhân tiên lượng xấu vài gen ức chế khối u nằm vùng Mất đoạn NST số 11 tìm thấy khoảng 41% khối u NBTK, vị trí 11q23.3 Biến đổi di truyền xuất dấu ấn xấu bệnh (tuổi chẩn đoán tuổi, giai đoạn 4, mô bệnh học không thuận lợi), gần không kèm với khuếch đại gen MYCN Về ý nghĩa lâm sàng, đoạn cánh dài NST số 11 đoạn phổ biến khối UNBTK tiên phát, dấu ấn cho tiên lượng xấu bệnh độc lập với khuếch đại gen MYCN Mất đoạn cánh dài NST số 14 bất thường hay gặp khối UNBTK Khoảng 22% số ca có đoạn vị trí 14q23-qter Mất đoạn 14q cho thấy liên hệ chặt chẽ với đoạn 11q ca bệnh khơng có khuếch đại gen MYCN tất nhóm nguy 3.3 Khuếch đại gen MYCN Một số khối UNBTK có đặc trưng mặt di truyền tế bào xuất khuếch đại gen MYCN dạng nhiều đoạn kép ngắn chất nhiễm sắc (DM) nằm NST vùng bắt màu đồng (HSR) NST Trạng thái biểu MYCN đặc điểm ổn định hệ gen UNBTK, số lượng gen không thay đổi trình phát triển khối u, vùng khác khối u, khối u tiên phát khối di MYCN gen tiền ung thư nằm cánh ngắn nhiễm sắc thể số 2, vị trí 2p24 Gen MYCN biểu giai đoạn tiền làm tổ giữ vai trị thiết yếu phát triển hồn toàn hệ thống thần kinh Trong bệnh UNBTK, khuếch đại gen MYCN thường kèm với khối u giai đoạn muộn, ác tính cao Trong mơi trường nuôi cấy, tế bào ung thư mang khuếch đại gen có khả phát triển khơng kiểm sốt di cao, thông qua tăng cường tổng hợp DNA ngăn chặn khỏi chu trình tế bào biệt hóa tế bào thần kinh Chỉ 5% bệnh nhân UNBTK có khuếch đại gen MYCN có thời gian sống khơng bệnh 18 tháng, số bệnh nhân không khuếch đại gen 70% Mặt khác, khuếch đại gen cho thấy khả điều trị không thành công giai đoạn sớm Có vùng hệ gen khuếch đại ca UNBTK có khuếch đại MYCN MDM2 nhiễm sắc thể 12q13 MYCL nhiễm sắc thể 1p32 Sự khuếch đại gen không xảy độc lập, góp phần vào ác tính khối u 3.4 UNBTK di truyền Một nhóm nhỏ bệnh nhân UNBTK có khuynh hướng hình thành khối u gia đình Con gia đình thường có tuổi chẩn đốn sớm (khoảng tháng) khối u nguyên phát bên tuyến thượng thận nhiều vị trí khác Phần lớn ca UNBTK di truyền đột biến gen ALK, chiếm tỷ lệ khoảng 7% số ca Người mang đột biến gen ALK có khoảng 50-60% nguy hình thành khối u [68] Đột biến PHOX2B gặp thường xuất bệnh nhân có rối loạn phát triển mào thần kinh 3.5 Mơ hình biến đổi di truyền bệnh UNBTK Sự khởi tạo khối u NBTK riêng lẻ, thường liên quan đến bất hoạt gen ức chế khối u Mức độ biệt hóa NBTK biến đổi định biểu thụ thể neutrophin Các khối u nhóm chiếm khoảng 1/3 khối u có đặc điểm biểu VẬT LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 141 bệnh nhân UNBTK sau khám điều trị Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 06 năm 2017 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân đến khám chẩn đoán xác định mắc u nguyên bào thần kinh xét nghiệm giải phẫu bệnh - Có mẫu bệnh phẩm đủ tiêu chuẩn cho xét nghiệm di truyền - Gia đình đồng ý tham gia vào nghiên cứu 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Khơng có mẫu bệnh phẩm mẫu bệnh phẩm không đủ tiêu chuẩn cho xét nghiệm di truyền - Gia đình từ chối tham gia vào nghiên cứu 1.3 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu cắt ngang mô tả Nghiên cứu trạng thái gen MYCN số biến đổi di truyền bệnh nhân UNBTK Nghiên cứu liên quan số biến đổi di truyền với số yếu tố lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng - Nghiên cứu tiến cứu Các bệnh nhân nghi ngờ UNBTK thu thập mẫu bệnh phẩm Sau có kết chẩn đốn xác định mô bệnh học, tiến hành nghiên cứu biến đổi di truyền khối UNBTK Phƣơng pháp nghiên cứu 2.1 Thu thập bảo quản mẫu bệnh phẩm 12 - Mẫu u tươi: thu thập sau mổ hay sinh thiết Bảo quản -80oC trước làm tiêu cắt lạnh - Mẫu u nến: thu thập sau khối u cố định nển Bảo quản nhiệt độ phòng trước làm tiêu u nến 2.2 Kỹ thuật lai huỳnh quang chỗ Đầu dò huỳnh quang sử dụng là “LSI N-MYC (2p24) SpectrumGreen/CEP SpectrumOrange Probe” hãng Vysis (Abbott), đánh dấu màu xanh đánh dấu vào vùng gen MYCN; màu đỏ đánh dấu vào tâm động nhiễm sắc thể số Mảnh u tươi cắt lát M cố định lên tiêu dung dịch Carnoy Mảnh u nến cắt lát M trải qua trình tẩy nến kit SPOT-Light Tissue Pretreatment Kit (Life Sciences) Tiêu u lai qua đêm 37oC sau biến tính 75oC phút (u tươi) 80oC phút (u nến) Sau rửa với SSC 2X, tiêu nhuộm với DAPI phân tích kính hiển vi huỳnh quang 2.3 Kỹ thuật MLPA Bộ kit MLPA dùng cho nghiên cứu P252-B1 gồm đầu dò cho nhiễm sắc thể số 17 DNA biến tính 98oC lai với đầu dò 16 tiếng 60oC Hỗn hợp tiến hành ghép nối 54oC, tiến hành phản ứng PCR Tiếp đến, mẫu chạy máy giải trình tự 3130 Genetic Analyser (ABI) phân tích phần mềm Coffalyser 2.4 Kỹ thuật lai so sánh hệ gen (CGH) DNA chip sử dụng SurePrint G3 Human CGH Microarray Kit, 2x400K (Agilent) với độ phân giải 400000 đoạn oligo nucleotide phủ 13 toàn hệ gen DNA lai với thuốc nhuộm huỳnh quang (Cy5 cho DNA nghiên cứu, Cy3 cho DNA chứng), nhỏ lên DNA chip lai 67oC 40 Kết phân tích phần mềm CytoGenomics (Agilent) Kỹ thuật thực hệ thống hãng Agilent phịng Cơng nghệ gen – Protein, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec 2.5 Xử lý số liệu Các số liệu xử lý phần mềm thống kê SPSS 23.0 Mối liên quan số biến đổi di truyền với yếu tố tiên lượng khác xác định kiểm định 2, Fisher Đạo đức nghiên cứu - Lợi ích người bệnh: bệnh nhân có phác đồ điều trị phù hợp nhất, giảm tối đa đau đớn tốn cho bệnh nhân, có tiên lượng điều trị tái phát tốt - Lợi ích khoa học: bước đầu việc xác định biến đổi di truyền cho bệnh nhân nhi mắc UNBTK - Lợi ích lâm sàng: bác sĩ lâm sàng phân giai đoạn bệnh xác, lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp, làm tăng tỷ lệ điều trị thành công cho bệnh nhân - Sự chấp thuận: Nghiên cứu thông qua Hội đồng Y đức Hội đồng Khoa học Bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh nhân, gia đình hay người bảo trợ cho bệnh nhân giải thích trước đưa vào nghiên cứu Trong trường hợp đồng ý, đối tượng thu thập thông tin cần thiết, thu thập mẫu bệnh 14 phẩm ký vào cam kết thực xét nghiệm với điều khoản soạn thảo Đảm bảo tính bí mật cho đối tượng nghiên cứu Sơ đồ nghiên cứu 15 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phát số bất thƣờng di truyền bệnh nhân nhi mắc UNBTK 1.1 Xác định trạng thái khuếch gen MYCN kỹ thuật FISH Trong số 141 bệnh nhân UNBTK nghiên cứu này, có 21 trường hợp phát khuếch đại gen MYCN, chiếm tỷ lệ 14,89% Tỷ lệ thấp tỷ lệ chung giới nhiều bệnh nhân giai đoạn muộn, có tiên lượng xấu Bệnh viện Nhi Trung ương thường từ chối điều trị, không tiếp tục làm xét nghiệm chẩn đoán sau khám lâm sàng ban đầu Có 92 mẫu bệnh phẩm u tươi 49 mẫu bệnh phẩm u nến Ở đó, mẫu bệnh phẩm u tươi cho thấy số ưu điểm so với u nến dễ dàng tiến hành xét nghiệm, tín hiệu rõ ràng sử dụng cho xét nghiệm chuyên sâu 1.2 Xác định biến đổi NST kỹ thuật MLPA CGH Một số bệnh nhân u nguyên bảo thần kinh nguy thấp định làm thêm xét nghiệm di truyền để đánh giá biến đổi nhiễm sắc thể để lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp 1.2.1 Phát biến đổi NST kỹ thuật MLPA Có 10 bệnh nhân u NBTK tiến hành đánh giá NST số 17 kỹ thuật MLPA Kết cho thấy có bệnh nhân khơng phát bất thường NST, bệnh nhân phát thêm đoạn cánh dài NST số 17 bệnh nhân phát đoạn cánh ngắn NST số 17 Đây dạng bất thường NST thường gặp bệnh nhân u NBTK 16 Mặt khác, kỹ thuật MLPA cho thấy hạn chế đánh giá toàn NST lần chạy Điều gây khó khăn việc phân định bệnh nhân thuộc nhóm biến đổi số lượng NST (NCA) hay nhóm biến đổi cấu trúc NST (SCA) 1.2.2 Phát biến đổi di truyền kỹ thuật CGH Có bệnh nhân UNBTK tiến hành đánh giá NST kỹ thuật CGH Kết cho thấy có bệnh nhân thuộc nhóm NCA bệnh nhân thuộc nhóm SCA Các dạng thay đổi số lượng hay cấu trúc NST phát dạng hay gặp khối UNBTK Đó thêm đoạn 17q, đoạn 1p, đoạn 11q, thêm NST số 3, thêm NST số 4, NST số 21… Có bệnh nhân làm kỹ thuật MLPA CGH Kết cho thấy kỹ thuật CGH có độ nhạy độ xác cao so với kỹ thuật MLPA, trở thành kỹ thuật đầu bảng việc đánh giá biến đổi NST bệnh nhân UNBTK Xác định liên quan biến đổi di truyền với số yếu tố tiên lƣợng định hƣớng điều trị UNBTK 2.1 Sự liên quan trạng thái gen MYCN với tuổi chẩn đoán Tuổi chẩn đoán yếu tố tiên lượng có ý nghĩa Các bệnh nhân nhỏ 12 tháng có tiên lượng tốt so với nhóm tuổi khác 48,2% bệnh nhân nghiên cứu tuổi Khuếch đại gen MYCN gặp bệnh nhân nhỏ 48 tháng tập trung nhóm từ 12 đến 24 tháng (9/21 bệnh nhân) Điều cho thấy khuếch đại gen MYCN thúc đẩy tế bào phát triển nhanh ác tính nên thường gặp bệnh nhân nhỏ tuổi Các khối UNBTK 17 ác tính trẻ lớn phát khuếch đại gen MYCN Kiểm định χ2 cho thấy yếu tố khơng có liên quan với (với mức độ tin cậy 95%) 2.2 Sự liên quan trạng thái gen MYCN với giới tính Khối UNBTK gặp trẻ trai nhiều trẻ gái Trong nghiên cứu tỷ lệ trẻ trai/gái = 1,56 Khuếch đại gen MYCN gặp trẻ trai nhiều trẻ trai Tuy nhiên, khác biệt nhiều khả đến từ chênh lệch giới tính nói chung bệnh u NBTK Kiểm định Fisher củng cố giả thuyết cho thấy trạng thái gen MYCN tuổi chẩn đốn khơng có liên quan với (với mức độ tin cậy 95%) 2.3 Sự liên quan trạng thái gen MYCN với giai đoạn Khối UNBTK phân loại theo hệ thống INRG, khối u khu trú phân loại thành giai đoạn L1 L2 phân biệt xâm lấn vào quan khác; khối u di gồm giai đoạn M Ms phân biệt tuổi vị trí di Trong nghiên cứu này, 19,86% bệnh nhân giai đoạn L1, 66,67% giai đoạn L2, 8,51% giai đoạn M 4,96% giai đoạn Ms Do khối u có độ ác tính cao, tỷ lệ khuếch đại gen MYCN trội bệnh nhân giai đoạn di căn, 66,67% bệnh nhân giai đoạn M 28,57% bệnh nhân giai đoạn Ms Ngược lại, bệnh nhân giai đoạn khu trú có tỷ lệ khuếch đại gen thấp, 3,57% 10,64% giai đoạn L1 L2 Kiểm định χ2 cho thấy yếu tố độc lập với (với mức độ tin cậy 95%) 2.3 Sự liên quan trạng thái gen MYCN với số VMA/HVA 18 Phần lớn bệnh nhân UNBTK có rối loạn chuyển hoá catecholamie, dẫn đến nồng độ chất VMA HVA tăng cao (trên 2,5 lần so với mức bình thường), đặc biệt nước tiểu Theo nghiên cứu Strenger V (2006), có 91,2% bệnh nhân có tăng chất nói 50,4% bệnh nhân tăng HVA 61,5% bệnh nhân tăng VMA nghiên cứu Sự khác biệt bệnh nhân thu thập phần lớn giai đoạn khu trú có tiên lượng tốt Giá trị sử dụng độc lập số tranh cãi Thay vào đó, tỷ lệ VMA/HVA sử dụng tiên lượng bệnh nhân, tỷ lệ VMA/HVA