Đặc điểm lâm sàng, tính nhạy cảm kháng sinh và phân bố týp huyết thanh của streptococcus pneumoniae và haemophilus influenzae trong viêm phổi cộng đồng trẻ em tại hải dương TT

O V OT O T C Lấ THANH DUYấN ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, TíNH NHạY CảM KHáNG SINH Và PHÂN Bè TýP HUỸT THANH CđA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Vµ HAEMOPHILUS INFLUENZAE TRONG VIÊM PHổI CộNG ĐồNG TRẻ EM TạI HảI dƯƠNG h M g h : Nhi khoa : 62720135 TÓM Ắ LUẬ Á Ế SĨ - 2021 ỌC CƠ Ì ỢC HOÀN THÀNH T I TR I HỌC Y HÀ N I Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TIẾ DŨ Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Trường họp Trườ g ại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Qu c gia Việt Nam - Thư việ Trườ g ại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ Ã CƠ BỐ L Ê QUA ẾN LUẬN ÁN Lê Thanh Duyên, Nguyễn Tiế ũ g (2017), Nguyên nhân vi khuẩn phân b týp huyết Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae gây viêm phổi cộng đồng trẻ em Hải Dương, Tạp chí Y Học Việt Nam, s 01, tập 455, 153 – 156 Lê Thanh Duyên, Nguyễn Tiế ũ g (2017), ặc điểm lâm sàng tính nhạy cảm kháng sinh Streptococcus pneumoniae gây viêm phổi cộ g đồng trẻ em Hải ươ g, Tạp chí Y Học Việt Nam, s 02, tập 455, 160 – 163 Lê Thanh Duyên, Nguyễn Tiế ũ g (2019), ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tính nhạy cảm kháng sinh Haemophilus influenzae gây viêm phổi cộ g đồng trẻ em Hải ươ g, Tạp chí Y Học Việt Nam, s đặc biệt, tập 483, 335 – 341 Ấ Ề Viêm phổi cộ g đồng (VP ) viêm phổi trẻ mắc phải g i cộ g đồ g trước hi đế ệnh viện Trên toàn giới, theo UNICEF ăm 2018 có 802.000 trẻ em tuổi chết viêm phổi Tại Việt N m vi m hổi chiếm h ả g 30-34 trườ g hợ h m v tr ệ h việ , ngày có tới 11 trẻ em tuổi chết viêm phổi iể hiệ m g thườ g gặ củ vi m hổi h , t, thở nhanh, ran ẩm nhỏ hạt, rút lõm lồng ngực, trường hợp nặng trẻ tím tái, ngừng thở, T hi đặc điểm m g phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân tác nhân gây viêm phổi Vi m hổi thườ g d c c g h ch h vi h ẩ , vir v i h tr g i với vi h ẩ th S.pneumoniae v H.influenzae h i g h h g đầu g vi m hổi S.pneumoniae có 90 týp huyết thanh, c c t 4, , 9V, 14, 18 , 19 v 23 c c t thườ g gặ g ệ h H.influenzae gồm loại có vỏ v h g vỏ, ại có vỏ gồm t h ết a,b,c,d,e,f, tr g H.influenzae týp b t g ệnh nguy hiểm Từ có vắc xin phịng bệnh týp huyết gây bệnh cũ g th đổi hư tă g tỉ lệ týp huyết 19A phế cầu, H.influenzae xuất nhi hơ c c chủng týp b H.influenzae không vỏ S.pneumoniae v H.influenzae gây VP s vi khuẩ h c g c g trở h g h g i h Vi h ẩn kháng thu c m tă g chi h ch tế, g h ặ g ch gi đ h v hội ặc biệt việc sử dụ g h g i h tr cộ g đồ g hư hiệ đ g vấn đ nhức nh i không riêng ngành y tế mà toàn xã hội Tại Hải ươ g chư có ghi cứu v m g, cậ m g củ vi m hổi cộ g đồng S.pneumoniae v H.influenzae cũ g hư đặc điểm phân b týp huyết tính đ kháng với kháng sinh hai vi khuẩn VP trẻ em Chính tiến hành thực hiệ đ tài với hai mục tiêu: Mô tả i m m àng ận m àng viêm phổi cộng ồng o pn moni in n t mt tháng n t ổi Hải Dương Xá ịnh t nh nhạy ảm háng inh ph n t p h y t th nh pn moni in n ph n ập t m i m phổi Tính cấp thiết đề tài Nghiên cứu m g củ VP d S.pneumoniae v H.influenzae giúp cho chẩ đ ớm cộ g đồ g để có hướng xử trí thích hợp X c đ nh đặc điểm phân b týp huyết có vai trị quan trọ g, m cho chươ g tr h ti m chủng sản xuất vaccine Vi khuẩn kháng kháng sinh m tă g chi h ch tế, g h ặ g ch gi đ h v cộ g đồng Tính kháng kháng sinh vi khuẩ th đổi theo thời gi , đặc điểm đ a lý vùng mi n khác nhau, d việc tìm hiể đặc điểm kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi giúp cho nhân viên y tế lựa chọ h g i h u tr thích hợp, hiệu Những đóng góp luận án ghi cứu lầ thực Hải ươ g L ậ đ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng củ VP d S.pneumoniae v H.influenzae ản khơng có khác biệt so với nguyên nhân khác S.pneumoniae nhạy cảm cao với s kháng sinh nhóm Beta-lactam, kháng hồn tồn với kháng sinh nhóm Macrolid H.influenzae h g c đ i với s h g i h đường u ng thông dụng S.pneumoniae gây bệnh thường gặp týp 6A/B, 19F, 23F, 19A H.influenzae gây bệnh chủ yếu loại không vỏ Bố cục luận án Luận án có 133 trang, bao gồm: ặt vấ đ (2 trang); hươ g 1: Tổng quan (38 tr g), hươ g 2: i tượ g v hươ g h ghi cứu (22 tr g), hươ g 3: Kết nghiên cứu (31 tr g), hươ g 4: ận (38 trang), Kết luận (1 trang), Khuyến ngh (1 trang) Trong luận án có 27 bảng, 29 biể đồ, 11 h h v đồ Ngồi cịn có: 210 tài liệu tham khảo, tr g có 41 tài liệu tiếng Việt, 169 tài liệu tiếng Tiếng Anh Chương QUA 1.1 ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi cộng đồng S.pneumoniae H.influenzae 1.1.1 Viêm phổi S.pneumoniae 1.1 Đ i m lâm sàng Lâm sàng viêm phổi phế cầ mô tả i h điển viêm phổi thùy Bệnh nhân có s t cao, 40oC, mệt mỏi, tă g tiết đờm, khó thở, trẻ lớn có đ gực Một s tác giả thấy viêm phổi thùy nguyên nhân phế cầu gặp chiếm tỉ lệ nhi hơ với nguyên nhân khác S h đặc điểm lâm sàng viêm phổi phế cầu với viêm phổi nguyên nhân khác, nhi u tác giả kết luận khơng có triệu chứng lâm sàng viêm phổi đặc hiệ để phân biệt với nguyên nhân khác h cũ g hư c c triệu g để phân biệt viêm phổi vi khuẩn viêm phổi virus 1.1 Đ i m cận lâm sàng Hình ảnh X-quang viêm phổi phế cầu tổ thươ g điển hình viêm phổi thùy tổ thươ g hổi kẽ Một s tác giả nghiên cứu cho kết luận viêm phổi thùy nguyên nhân phế cầu gặp chiếm tỉ lệ nhi hơ với nguyên nhân khác, nhiên khơng có triệu chứng X-quang chắ để c đ nh viêm phổi phế cầ chấp nhận rộng rãi 1.1.2 Viêm phổi H.influenzae 1.1 Đ i m lâm sàng Triệu chứng lâm sàng viêm phổi H.influenzae nhìn chung gi ng với triệu chứng VP trẻ em nói chung Trong nghiên cứu Deraz T cộng thấy có s triệu chứng chiếm hơ với nguyên nhân h c hư r hế quản, giảm thơng khí phổi, ran ẩm, nhiên tác giả kết luận thăm h m m g h g thể phân biệt nguyên nhân viêm phổi H.influenzae Nhi u tác giả h c cũ g hận tươ g tự 1.1 2 Đ i m cận lâm sàng Chụp X-quang tổ thươ g vi m phổi H.influenzae phân thùy, thùy, khoảng kẽ lan tỏa 1.2 Phân bố týp huyết đặc điểm kháng kháng sinh Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae gây viêm phổi 1.2.1 Streptococcus pneumoniae (phế cầu) Vỏ polysaccarit yếu t bảo vệ vi khuẩ tr h thực bào từ c c đại thực bào, gi vi h ẩ h g i tế , vỏ yếu t quan trọng giúp vi khuẩn tồn phát triể để gây bệnh Vỏ polysaccharide đ h độc lực củ vi h ẩ , cho phân loại týp huyết th h iệ có 94 týp huyết phế cầu khuẩ đ nhận biết Trong su t thậ ỉ K c c t h ết th h 4, , 9V, 14, 18 , 19 v 23 c c t ch h h ậ trẻ em; c c c gi h t triể h c c c t h ết th h h gặ , 9V, 14, 19 ; từ hi có vaccine hế cầ tỉ ệ hiễm c c vi h ẩ có t h ết th h gi g tr g v ccine giảm g th v tă g ự ất hiệ c c t h ết th h h g có tr g tr h ả ất v ccine Hiện phế cầu ngày trở lên kháng kháng sinh, dòng phế cầ đ h g đ rộng nhi u khu vực giới Kháng sinh hóm f r i e trước i h g dùng trẻ em cũ g đư v để u tr viêm phổi nhi u nghiên cứu cho thấy chủng phế cầ cũ g đ kháng với kháng sinh nhóm Tại Việt N m hi ghi cũ g ch thấ tỉ ệ h g h g i h củ S.pneumoniae cũ g c Nghi củ Ng ễ Vă từ ăm 1991 đế 2000 c c điểm củ hươ g tr h gi m t Q c gi v mức độ h g th c củ vi h ẩ ch ết ả h g i h có mức độ h g c hất v gi tă g h h hất -trim e (từ 27,8 ăm 1991 73 ăm 1998) tới r thr m ci (từ 7,1 ăm 1991 47,4 ăm 2000), h r m he ic h gc g từ hữ g ăm đầ củ thậ 90 (58 ăm 1991) Nghi củ Trầ ỗ g tr ệ h hi t ổi mắc vi m hổi ệ h việ Nhi đồ g ầ Thơ th thấ S.pneumoniae có tỉ ệ đ h g c với h g i h, h g i h h g c hất Co-trimoxazole, Cefaclor, Penicillin, Amoxicillin, Erythromycin (79,2-90,5%) 1.2.2 Haemophilus influenzae H.influenzae gồm loại khơng vỏ có vỏ polysaccharide bọc ngồi, vỏ polysaccharide có tính đ nh khả ă g g ệnh vi khuẩn Tu theo cấu trúc kháng nguyên vỏ, H.influenzae có vỏ h th h t h ết th h, đặt tên theo thứ tự a,b,c,d,e,f, s t t g ệnh nguy hiểm Hib nguyên nhân gây nhiễm trùng xâm nhập chiếm tỉ lệ tới 95 đ i với cộ g đồng dân s chư có miễn d ch Trước có vaccine, i g h h g đầu nhiễm trùng xâm lấn nghiêm trọng đ i với trẻ em toàn giới Từ có vaccine phịng Hib, tỉ lệ viêm phổi nhiễm trùng khác Hib đ giảm đi, c g với ự giảm củ c c ệ h g r ởi i , c c ệ h g r ởi c c t h ết th h ,c,d,e,f v H.influenzae không vỏ đ hậ diệ thườ g hơ Ngoài vi m hổi d H.influenzae týp b, c c t h ết th h h c v H.influenzae không vỏ cũ g phát hiệ g vi m hổi nhiễm trùng xâm nhập khác Sự đ kháng kháng sinh H.influenzae g c g gi tă g, vi h ẩn kháng với nhi u loại h g i h hư: S f mide , Trimeth rimsulfamethoxazole, Erythromycin, Tetracycline, Penicillin ặc biệt đ kháng với kháng sinh Cephalosporins hệ thứ ba vấ đ đ g gại v đ nhóm kháng sinh chủ yếu hiệ để u tr nhiễm khuẩn xâm nhập H.influenzae Tại Việt N m ghi củ Trầ Th h T v Ng Th Phươ g Ng ệ h việ Nhi Tr g ươ g v vi m hổi d H.influenzae cũ g ch thấ tỉ ệ h g c với h g i h, c hất -trim e (96,3 ) tiế đế efe im (70,4 ), eft idim (59,3%), Cefuroxim (57,4%), Ampicillin (55,6%), Cefotaxim (50%) Chương 2: Ố 21 Ợ Á Ê CỨU ối tư ng nghiên cứu c trẻ mắc VP tr h Nhi ệ h việ đ h tỉ h ải ươ g v h hấ , khoa Hồi sức cấp cứu ệ h việ hi ải ươ g - Các chủ g vi h ẩ H.influenzae S.pneumoniae h ậ tr c c trẻ mắc VP v tr 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu - Bệnh nhân từ th g đến < 60 tháng tuổi nhập viện chẩ đ viêm phổi cộ g đồ g chọn vào mẫu nghiên cứu - hẩ đ vi m hổi dự v triệu g m g v hình ảnh Xq g hổi 2.1.1.1 i h n m àng Chẩ đ v h ại mức độ nặng viêm phổi theo tiêu chuẩn Bộ Y tế Việt Nam 2014 2.1.1 i h n X-quang Thuật ngữ tiêu chuẩ đ h gi tổ thươ g the Tổ chức Y tế giới 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - ệ h h h g đồng ý tham gia ghi - ệ h h có t ghiệm V dươ g t h, ệnh nhân mắc bệnh suy giảm miễn d ch đ g d g c c th c ức chế miễn d ch - Trẻ u tr c c y tế tr g vò g ≤ 14 g trước bắt đầu có triệu chứng 2.2 hời gian nghiên cứu: Từ th g ăm 2014 đế th g ăm 2016 2.3 ịa điểm nghiên cứu Bệnh việ đ h tỉnh Hải ươ g, Bệnh viện Nhi Hải ươ g, Viện Vệ sinh D ch tễ Tr g ươ g hương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu X c đ nh cỡ mẫu theo công thức ước t h tỉ ệ tr g ầ thể: ≥ (Z21-α/2 x p(1-p))/d2 Tr g đó: - : cỡ mẫ cầ ghi - Z1-α/2: Lấy Z1-α/2 = 1,96 với độ ti cậ 95 - p: Lấ = 0,5 (là cỡ mẫu t i v ớn nhất) - - d: Lấ d = 0,05 m g m tỉ ệ sai s d độ g từ 45 - 55% T h r t ≥ 384,16 Tr ệ h h vi m hổi t i thiể hục vụ ch ghi 384 ệnh nhân ội dung bước tiến hành nghiên cứu 2.5.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VPCĐ S.pneumoniae H.influenzae Đ i m m àng Các bệnh nhân nhập việ đ thăm h m m g g để phát triệu chứng viêm phổi triệu chứng có liên quan Các triệu g m g th đổi ghi bổ sung trình theo dõi bệ h h u tr Các triệu g ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu th ng 2 Đ i m cận lâm sàng - Xét nghiệm hóa sinh, huyết học, làm khoa Hóa sinh Huyết học Bệnh việ đ h tỉnh Hải ươ g v ệnh viện Nhi Hải ươ g - Chụp X-quang phổi: Thực khoa Chẩ đ h h ảnh Bệnh việ đ h tỉnh Hải ươ g v ệnh viện Nhi Hải ươ g 2.5.2 c đ nh t nh nhạ c m kh ng sinh, phân b t p hu ết S.pneumoniae H.influen ae phân lập đ c tr em viêm phổi 2.5.2.1 Quy trình ni cấy ịnh danh vi khu n Tất trẻ nhập việ chẩ đ VP dựa vào dấu hiệu lâm sàng Xg đ lấy d ch t hầ để nuôi cấy phân lập vi khuẩn sau có chẩ đ c đ nh Quy trình ni cấy d ch t hầu thực khoa Vi sinh Bệnh việ đ h tỉnh Hải ươ g 2.5.2.2 Xá ịnh t nh nhạy ảm háng inh pn moni H.influenzae ph n ập t m i m phổi ược thực khoa Vi sinh Bệnh việ đ h tỉnh Hải ươ g Các chủng vi khuẩn S.pneumoniae H.influenzae phân lậ từ mẫ ệ h hẩm d ch t hầu s ượng khuẩn lạc ≥ 106 U/m đ c đ h g độ ức chế t i thiể (MIC) ằ g ỹ thuật E test 2.5.2.3 Xá ịnh t p h y t th nh pn moni in n ph n ập t m i m phổi Kỹ thuật thực phịng Vi khn Hơ hấp - khoa Vi khuẩn - Viện Vệ sinh D ch tễ Tr g ươ g i với phế cầu sử dụng kỹ thuật P R đ mồi c đ nh týp huyết the hướng dẫn CDC H.influenzae c đ nh phản ứng gư g ết latex sử dụng kháng huyết hãng BD Difco™ - Mỹ Xử lý số liệu Xử iệ the hươ g h th g học ằ g hầ m m SPSS 16.0 đ mua quy n ạo đức nghiên cứu Nghiên đ thông qua v chấp thuận Hội đồng Khoa học Kỹ thuật Bệnh việ đ h tỉnh Hải ươ g Bệnh viện Nhi Hải ươ g Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 ặc điểm lâm sàng C S.pneumoniae H.influenzae Trong thời gian nghiên cứu, có 506 bệnh h đủ tiêu chuẩn nghiên cứu chẩ đ VP Tất đ lấy d ch t hầ để nuôi cấy c đ nh nguyên nhân gây viêm phổi Nhóm viêm phổi S.pneumoniae có 74 bệnh nhân nhóm viêm phổi H.influenzae có 120 bệnh nhân Kết nghiên thể bảng biể đồ sau: 3.1.1 Đặc điểm d ch tễ học lâm sàng B ng 3.1 Phân b theo tuổi hóm tuổi < t ổi, ( ) Từ - < t ổi, ( ) guyên nhân viêm phổi S.pneumoniae H.influenzae (n= 74) (n = 120) 33(44,6) 59(49,2) 41(55,4) 61(50,8) p 0,536 Nhận xét: Trẻ < tuổi nhóm viêm phổi S.pneumoniae H.influenzae chiếm tỉ lệ tươ g đ i cao (44,6% 49,2%) B ng 3.2 Phân b theo giới iới trẻ Trẻ tr i, ( ) Trẻ g i, ( ) guyên nhân viêm phổi S.pneumoniae H.influenzae (n= 74) (n = 120) 40(54,1) 66(55,0) 34(45,9) 54(45,0) p 0,898 Nhận xét: S trẻ trai mắc bệnh lớ hơ trẻ gái hai nhóm 10 Tỉ ệ S M ≤ µg/mL 30 25,% 22,8% 25 17,7% 20 15 7,6% 10 7,6% 7,6% 5,1% 2,5% 2,5% 1,3% 0,047 0,125 0,19 0,25 0,38 0,5 0,75 1,0 1,5 i 2,0 tr M (µg/mL) Bi 3.2 Phân b MIC c a Amoxicillin - Clavulanic (n = 79) Nhận xét: Amoxicillin – v ic cũ g hạy cảm 100% với phế cầu Giá tr MIC50 MIC90 lầ ượt 0,75 µg/ml 1,5 µg/ml Tỉ ệ S M ≤ µg/mL I < MIC < µg/mL 29,1% 30 25 21,5% 20 13,9% 15 10,1% 8,9% 10 2,5% 1,3% 8,9% 1,3% 1,3% 1,3% 2,0 3,0 0,047 0,125 0,19 0,25 0,38 0,5 0,75 1,0 1,5 i tr M (µg/mL) Bi 3.3 Phân b MIC c a Cefotaxime (n = 79) Nhận xét: Cefotaxime nhạy cảm 88,6% với phế cầu, tỉ lệ trung gian 11,4% MIC50 MIC90 lầ ượt 0,5 µg/ml 1,5 µg/ml S M Tỉ ệ % ≤ µg/mL I < MIC < µg/mL R M ≥ µg/mL 12% 12% 12% 12% 12 10 8% 8% 8% 8% 4% 4% 4% 4% 4% 0,5 1,5 12 16 24 32 i tr M 64 256 (µg/mL) Bi 3.4 Phân b MIC c a Cefaclor (n = 25) Nhận xét: Phế cầu kháng với Cefaclor 76% MIC50 MIC90 lần ượt 12 µg/ml 256 µg/ml 11 Tỉ ệ 90 80 70 60 50 40 30 20 10 R M 1,3% 1,3% 1,3% 16 1,3% 32 ≥ µg/mL 2,5% 48 84,8% 2,5% 2,5% 64 1,3% 96 128 1,3% 192 i tr M 256 (µg/mL) Bi 3.5 Phân b MIC c a Azithromycin (n = 79) Nhận xét: Phế cầu kháng 100% với Azithromycin MIC50, MIC90 đ u c , đạt giá tr t i đ tr th g g độ (256 µg/ml) Tỉ ệ S M 25 I < M IC < µg/mL ≤ µg/mL 21,8% 20,5% R M ≥ µg/mL 20 15 10,3% 9% 10 7,7% 5,1% 5,1% 5,1% 6,4% 3,8% 3,8% 1,3% 0,75 1,5 12 16 24 i 32 tr M 48 (µg/mL) Bi 3.6 Phân b MIC c a Chloramphenicol (n = 78) Nhận xét: Chloramphenicol nhạy cảm 64,1% với phế cầu, tỉ lệ trung gian 10,3%, kháng 25,6% % Giá tr MIC50 MIC90 lầ ượt µg/ml 16 µg/ml 3.3.1.2 Tính nhạy cảm kháng sinh c a H.influenzae ng 3.6 Tính nhạ c m kh ng sinh H.influenzae(n=124) Tên kháng sinh Ampicillin (n = 124) Ampicillin-Sulbactam (n = 124) Amoxicillin-Clavulanic (n = 124) Cefotaxime (n = 124) Cefuroxime (n = 124) Cefaclor (n = 51) Cefixime (n = 76) Imipenem (n = 112) Clarithromycin (n = 76) Azithromycin (n = 124) Co-trimoxazole (n = 120) Chloramphenicol (n = 124) S n(%) 1(0,8) 18(14,5) 36(29) 106(85,5) 10(8,1) 0(0) 6(7,9) 86(76,8) 42(55,3) 81(65,3) 8(6,7) 89(71,8) I n(%) 19(15,3) 9(7,3) 11(8,9) 0(0) 0(0) 2(3,9) 0(0) 0(0) 28(36,8) 0(0) 3(2,5) 6(4,8) R n(%) 104(83,9) 97(78,2) 77(62,1) 18(14,5) 114(91,9) 49(96,1) 70(92,1) 26(23,2) 6(7,9) 43(34,7) 109(90,8) 29(23,4) 12 Nhận xét: Cefotaxime kháng sinh nhạy cảm cao đ i với H.influenzae (85,5%), tiế đến Imipenem (76,8%) Cefaclor kháng sinh b kháng nhi u (96,1%), kháng sinh khác có tỉ lệ kháng cao Cefixime, Cefuroxime, Co-trimoxazole, Ampicillin S M Tỉ ệ ≤ µg/mL I 4< M IC < µg/mL 14 12 10 7,3% 8,1% 8,9% R M 8,% 6,5% 6,5% 4% 3,2% 0,8% 0,8% 0,8% 12,9% 9,7% ≥ µg/mL 12,9% 4% 2,4% 1,6% 0,8% 0,8% i tr M (µg/mL) Bi 3.7 Phân b MIC c a Amoxicillin–Clavulanic (n = 124) Nhận xét: Amoxicillin-Clavulanic có tỉ lệ nhạy cảm 29%, tỉ lệ kháng 62,1% MIC50 MIC90 lầ ượt 12 µg/ml 256 µg/ml S M Tỉ ệ ≤ µg/mL R MIC > µg/mL 23,4% 25 20,2% 20 15,3% 15 12,1% 10 7,3% 5,6% 4% 4,8% , 0.8% 0,8% 0,8% 0,8% 1,6% 0,8% 0,8% i tr M (µg/mL) Bi 3.8 Phân b MIC c a Cefotaxime (n = 124) Nhận xét: Cefotaxime có tỉ lệ nhạy cảm cao (85,5%), tỉ lệ kháng 14,5% MIC50 MIC90 lầ ượt 1,5 µg/ml µg/ml Tỉ ệ R M I < MIC < 32 µg/mL ≥ 32 µg/mL 82,4% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 2% 16 2% 24 7,8% 32 2% 48 2% 64 2% 198 i 256 tr M (µg/mL) Bi 3.9 Phân b MIC c a Cefaclor (n = 51) Nhận xét: Cefaclor khơng có chủng nhạy, tỉ lệ kháng (96,1%) Giá tr M cũ g cao, MIC50 256 µg/ml 13 Tỉ ệ S M R M ≤ µg/mL 23,4% 25 ≥ 32 µg/mL 18,5% 20 13,7% 15 10,5% 8,9% 8,1% 10 5,6% 4% 1,6% 0,8% 0,8% 0,8% 0,8% 1,6% 0,8% i tr M (µg/mL) Bi u 3.10 Phân b MIC c a Azithromycin (n =124) Nhận xét: Azithromycin có tỉ lệ nhạy cảm 65,3% Giá tr MIC50 MIC90 lầ ượt µg/ml 12 µg/ml Tỉ ệ S M ≤ µg/mL I < M IC < µg/mL R M ≥ µg/mL 29% 30 25 18,5% 20 15 8,1% 10 6,5% 6,5% 6,5% 6,5% 3,2% 4% 4% 3,2% 0,8% 0,8% 0,8% 0,8% 0,8% 0,19 0,25 0,36 0,38 0,5 0,75 1,5 12 i tr M 16 24 (µg/mL) Bi 3.11 Phân b MIC c a Chloramphenicol (n = 124) Nhận xét: Chloramphenicol có tỉ lệ nhạy cảm cao (71,8%), tỉ lệ kháng 23,4% Giá tr MIC50 MIC90 lầ ượt 1,5 µg/ml 16 µg/ml 3.3.2 Phân b t p hu ết S.pneumoniae H.influenzae ng 3.7 Phân b t p hu ết S.pneumoniae (n = 79) ýp huyết 6A/B 19F 23F 19A 14 17F 11A/D Kh g c đ nh týp Tổng n 18 14 3 24 79 Tỉ lệ % 22,8 17,7 11,4 7,6 3,8 3,8 2,5 30,4 100 Nhận xét: Týp 6A/B chiếm tỉ lệ cao (22,8%), tiế đến 19F (17,7%), 23F (11,4%), 30,4% chủng phế cầu nghiên chư c đ h týp huyết 14 ng 3.8 Phân b t p hu ết H.influenzae (n = 124) ýp huyết Týp b Không vỏ Tổng n 11 113 124 Tỉ lệ % 8,9 91,1 100 Nhận xét: H.influenzae chủ yếu loại không vỏ, chiếm tỉ lệ 91,1% 3.3.2.4 M i liên quan týp huy t ề kháng kháng sinh B ng 3.9 Tỉ lệ kháng kháng sinh S.pneumonie theo týp huyết ỉ lệ kháng theo týp huyết thanh, n(%) Kháng sinh 6A/B (n=18) 19F (n=14) 23F (n=9) Peni Amox AmoCla Cefo Ceft Cefu Cefa Cefp Imip Vanc Eryt Clar Azit Co-trim Chlo 0/18(0) 0/18(0) 0/18(0) 0/18(0) 0/18(0) 4/18(22,2) 2/3(66,7) 2/4(50) 0/14(0) 0/18(0) 18/18(100) 4/4(100) 18/18(100) 14/15(93,3) 10/18(55,6) 0/14(0) 0/14(0) 0/14(0) 0/14(0) 0/14(0) 3/14(21,4) 3/7(42,9) 2/7(28,6) 0/12(0) 0/13(0) 14/14(100) 7/7(100) 14/14(100) 10/12(83,3) 1/13(7,7) 0/9(0) 0/9(0) 0/9(0) 0/9(0) 0/9(0) 5/9(55,6) 5/5(100) 4/5(80) 0/9(0) 1/9(11,1) 9/9(100) 6/6(100) 9/9(100) 8/9(88,9) 6/9(66,7) 19A (n=6) 14 (n=3) 17F (n=3) 11A/D (n=2) 0/6(0) 0/6(0) 0/6(0) 0/6(0) 0/6(0) 3/6(50) 1/1(100) 1/1(100) 0/2(0) 0/6(0) 6/6(100) 2/2(100) 6/6(100) 1/4(25) 0/6(0) 0/3(0) 0/3(0) 0/3(0) 0/3 0) 0/3(0) 0/3(0) 0/3(0) 0/3(0) 0/3(0) 0/3(0) 0/3(0) 0/3(0) 1/2(50) 0/2(0) 0/3(0) 0/2(0) 0/3(0) 0/3(0) 3/3(100) 3/3(100) 2/2(100) 3/3(100) 3/3(100) 1/3(33,3) 2/3(66,7) 0/3(0) 0/3(0) 0/2(0) 0/2(0) 0/2(0) 0/2(0) 0/2(0) 0/2(0) 1/1(100) 1/1(100) 0/2(0) 0/2(0) 2/2(100) 1/1(100) 2/2(100) 2/2(100) 0/2(0) Không xác định týp (n=24) 0/24(0) 0/24(0) 0/24(0) 0/24(0) 0/24(0) 10/24(41,7) 6/6(100) 4/9(44,4) 0/16(0) 1/24(4,2) 24/24(100) 10/10(100) 24/24(100) 14/20(70) 3/23(12,5) Nhận xét: Týp 23F có tỉ lệ kháng cao nhất, tiế đến týp 6A/B B ng 3.10 Tỉ lệ kháng kháng sinh S.pneumonie theo nhóm týp huyết Kháng sinh Cefuroxime Cefaclor Cefpodoxime Vancomycin Erythromycin Clarithromycin Azithromycin Co-trimoxazole Chloramphenicol Tổng Tỉ lệ kháng theo nhóm týp huyết thanh, n(%) 6A/B 23F Týp khác 9/27(33,3) 16/52(30,8) 7/8(87,5) 12/17(70,1) 6/9(66,7) 8/20(40,5) 1/27(3,7) 1/51(1,9) 27/27(100) 52/52(100) 10/10(100) 22/22(100) 27/27(100) 52/52(100) 22/24(91,7) 30/44(68,2) 16/27(59,3) 4/51(7,8) 125/186(67,2) 197/361(54,6) p 0,816 0,624 0,245 1,000 1,000 1,000 1,000 0,037 0,000 0,004 Nhận xét: Nhóm týp 6A/B 23F có tỉ lệ h g h g i h c týp khác, khác biệt có ghĩ th ng kê với p = 0,004 hơ 15 B ng 3.11 Tỉ lệ kháng kháng sinh H.influenzae theo týp huyết ỉ lệ kháng kháng sinh, n(%) Ampicillin Ampicillin-Sulbactam Amoxicillin-Clavulanic Cefotaxime Cefuroxime Imipenem Azithromycin Co-trimoxazole Chloramphenicol Tổ g ýp huyết Týp b Loại không vỏ (n=11) (n=113) 9/11(81,8) 95/113(84,1) 8/11(72,7) 89/113(78,8) 5/11(45,5) 72/113(63,7) 0/11(0) 18/113(15,9) 6/11(54,5) 108/113(95,6) 1/11(9,1) 25/101(24,8) 2/11(18,2) 41/113(36,3) 8/11(72,7) 101/109(92,7) 2/11(18,2) 27/113(23,9) 41/99(41,4) 576/888(64,9) p 1,000 0,703 0,233 0,364 0,000 0,452 0,327 0,063 1,000 0,000 Nhận xét: H.influenzae khơng vỏ có tỉ lệ kháng kháng sinh cao hơ H.influenzae týp b, khác biệt có ý ghĩ th ng kê với p = 0,000 Chương 4: B LUẬ ặc điểm lâm sàng viêm phổi cộng đồng S.pneumoniae viêm phổi H.influenzae trẻ em 4.1.1 Phân bố theo tuổi, giới Kết nghiên cho thấy trẻ viêm phổi < tuổi viêm phổi S.pneumoniae H.influenzae chiếm tỉ lệ tươ g đ i cao (44,6% 49,2%), chiếm gần 50% trẻ viêm phổi tr g độ tuổi nghiên cứu, khơng có khác biệt v phân b theo tuổi giữ VP d S.pneumoniae viêm phổi H.influenzae Trong viêm phổi nói chung, có nhi g m tă g tỉ lệ trẻ viêm phổi tr g trẻ nhỏ tuổi yếu t Theo Hassan MK, trẻ nhỏ (2-6 tháng) s yếu t khác yếu t g với viêm phổi nặng trẻ em Trong nghiên cứu gặp s trẻ trai viêm phổi nhi u hơ trẻ gái hai nhóm viêm phổi S.pneumoniae H.influenzae Kết phù hợp với nhi u nghiên cứu v giới viêm phổi trẻ em nói chung viêm phổi nguyên nhân khác nhau, nghiên đ u th ng tỉ lệ trẻ trai lớ hơ trẻ gái: Tại Hoa K trẻ viêm phổi phế cầu, tỉ lệ trẻ trai gặp 56%; nghiên cứu Trung Qu c, tỉ lệ tỉ lệ trẻ trai viêm phổi phế cầu 55,6%; nghiên cứu 16 Ai Cập cho kết tỉ lệ trẻ trai 60% viêm phổi H.influenzae; nghiên cứu Bệnh việ Nhi Tr g ươ g tỉ lệ trẻ trai/gái viêm phổi H.influenzae 2,6/1 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi cộng đồng S.pneumoniae viêm phổi H.influenzae Trong nghiên cứu này, s t chiếm tỉ lệ 75,7% nhóm viêm phổi S.pneumoniae 62,5% nhóm H.influenzae, kết nghiên cứu không thấy có khác biệt hai nhóm viêm phổi So sánh triệu chứng s t với VP ói ch g: The Sh h SN v cộng tổng hợp nghiên cứu Bắc Mỹ thấy s t gặp tỉ lệ 80% trẻ viêm phổi; Việt Nam, nghiên cứu Quách Ngọc Ngân cộng Bệnh viện Nhi đồng Cầ Thơ tr c c trẻ từ th g đến tuổi mắc viêm phổi, triệu chứng s t 72,9% i với viêm phổi S.pneumoniae H.influenzae, s tác giả thấy s t chiếm tỉ lệ cao: Một nghiên cứu Hoa K , s t gặp 90% viêm phổi phế cầu Triệu g ă m (17,6 v 29,2 ) tươ g ứng với hai nhóm viêm phổi S.pneumoniae H.influenzae, khơng có khác biệt so sánh hai nhóm Triệu chứng tím tái v 5,8 tươ g ứng với hai nhóm, khác biệt có ghĩ th g i với viêm phổi nói chung, triệu g ă m th đổi từ 25 đến 30,8% theo s nghiên cứu; cò đ i với phế cầu tỉ lệ củ ch g t i tươ g đươ g với nghiên cứu Toikka P cộng Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng tím tái thấ hơ với s tác giả khác:Nghiên cứu Quách Ngọc Ngân Bệnh việ Nhi đồng Cầ Thơ, triệu chứng tím tái chiếm tỉ lệ 7,1% Triệu chứng tím tái thường gặp tă g theo mức độ nặng viêm phổi, nghiên cứu tỉ lệ viêm phổi nặng nhóm viêm phổi H.influenzae c hơ hóm d hế cầu, có khác biệt v tỉ lệ triệu chứng kết nghiên cứu Triệu chứng ho chiếm tỉ lệ 98,6 v 100 tươ g ứng với hai nhóm viêm phổi S.pneumoniae H.influenzae nghiên cứu, khác biệt giữ h i hóm h g có ghĩ th ng kê Kết tươ g tự với nhi u tác giả khác nghiên cứu viêm phổi nói chung viêm phổi S.pneumoniae H.influenzae nói riêng, tác gải đ u thấy ho chiếm tỉ lệ cao: 17 Nghiên cứu Xue-FW Trung Qu c, ho chiếm tỉ lệ từ 98,6-99,3%; Việt Nam, nghiên cũ g ch thấy ho chiếm tỉ lệ tất cao d động từ 82,8 đến 97,8%; đ i với viêm phổi S.pneumoniae tỉ lệ ho th đổi từ 64,6 đến 70%; viêm phổi H.influenzae, s tác giả ghi nhân tỉ lệ ho lên tới 100% Trong nghiên cứu nh p thở nhanh chiếm tỉ lệ 58,1% nhóm viêm phổi S.pneumoniae 53,3% nhóm H.influenzae, khác biệt h g có ghĩ th ng kê Kết nghiên cứu gầ tươ g tự với nghiên cứu s tác giả khác: Sh m ’ Jordan tỉ lệ thở nhanh 65% viêm phổi nói chung; Tan TQ cộng Hoa K , viêm phổi S.pneumoniae thở nhanh chiếm 50% Rân ẩm/nổ chiếm tỉ lệ 68,9% % nhóm S.pneumoniae 69,2% nhóm H.influenzae, khác biệt h g có ghĩ th ng kê hai nhóm Theo nhi u nghiên cứu giới, đ i với viêm phổi nói chung, tỉ lệ ran gặp viêm phổi th đổi từ 33 đến 90% Tỉ lệ ran ẩm/nổ gặp 14 đến 93,% viêm phổi S.pneumoniae từ 64,5 đến 92,6% viêm phổi H.influenzae Triệu chứng rút lõm lồng ngực chiếm tỉ lệ 9,5% nhóm viêm phổi S.pneumoniae 14,2% nhóm H.influenzae, khác biệt h g có ghĩ th ng kê Kết thấ hơ với s tác giả khác nghiên cứu viêm phổi nói chung: Tác giả Ki u Th Kim ươ g v cộng Bệnh việ Nhi đồng (17%); Quách Ngọc Ngân nghiên cứu Bệnh việ Nhi đồng Cầ Thơ (37,2 ); Bệnh viện Nhi Thái Bình (25,7%); Tan TQ cộng sự, viêm phổi S.pneumoniae rút lõm lồng ngực chiếm 30% Tỉ lệ rút lõm lồng ngực gặ đ i với trẻ viêm phổi nặng, d hươ g h chọn mẫu nghiên cứu đ loại nhi trường hợp viêm phổi nặng từ c c y tế khác chuyển đế đẫ đến tỉ lệ giảm Các triệu chứng ran ngáy, ran rít nghiên cứu gặp tỉ lệ tươ g ứng hai nhóm (62,2% 58,3%), (31,1% 13,3%), tỉ lệ ran rít có khác biệt hai nhóm i với viêm phổi nói chung, theo nghiên cứu, khị khè, ran rít có giá tr chẩ đ viêm phổi, trẻ b vi m đường hô hấ có hị hè thường khơng b 18 viêm phổi; Việt Nam, nghiên cứu ệ h việ Nhi Tr g ươ g, với vi m hổi d H.influenzae , tỉ lệ hị hè gặp 85,2% Chúng tơi cũ g chư giải nghiên cứu tỉ lệ ran rít lại gặp nhi u trẻ viêm phổi S.pneumoniae hơ trẻ viêm phổi H.influenzae, cần nghiên cứu khác chi tiết hơ v triệu chứng theo nguyên nhân tìm hiểu yếu t i để có kết luận chắn Tóm lại, qua kết nghiên cứu v lâm sàng củ VP d S.pneumoniae v VP d H.influenzae, qua so sánh triệu chứng với viêm phổi nói chung so sánh triệu chứng lâm sàng hai nhóm ngun nhân viêm phổi, chúng tơi thấy v ản triệu chứng lâm sàng viêm phổi S.pneumoniae H.influenzae gi ng v tươ g tự hư c c g h h c Nhi u tác giả h c cũ g ch kết luận khơng có triệu chứng lâm sàng viêm phổi đặc hiệ để phân biệt với nhữ g g h h c h cũ g hư c c triệu g để phân biệt viêm phổi vi khuẩn viêm phổi virus 42 ặc điểm cận lâm sàng viêm phổi cộng đồng S.pneumoniae viêm phổi H.influenzae Triệu chứng X-quang viêm phổi S.pneumoniae H.influenzae theo thứ tự thường gặp là: Mờ quanh r n phổi (50% 50%); n t mờ rải r c h i trường phổi (23% 25%); tổ thươ g hổi kẽ (17,6% 20,8%); thâm nhiễm thùy phổi (3,6 v 1,6 ) Như vậ đ trẻ viêm phổi S.pneumoniae H.influenzae viêm phế quản phổi, kết phù hợp với hình ảnh viêm phổi trẻ em nói chung: Nghiên cứu Quách Ngọc Ngân cộng Bệnh việ Nhi đồng Cầ Thơ, dựa hình ảnh X-quang, tỉ lệ viêm phế quản phổi 99%, viêm phổi thùy 1% ; Nghiên cứu Nguyễn Th Thanh Nhàn Bệnh việ Nhi đồng cho kết hình ảnh tổ thươ g gặp nhi u thâm nhiễm phế nang chiếm 75,3 , đ g đặc phổi chiếm 21,9% So sánh hình ả h Xg củ vi m hổi d H.influenzae S.pneumoniae, chúng tơi thấy khơng có khác biệt v hình ảnh tổ thươ g X-quang hai nhóm ngun nhân gây viêm phổi V hình ảnh X-quang chẩ đ g h g vi m hổi, nhi u nghiên cứu th ng 19 triệu chứng X-quang có giá tr phân biệt ngun nhân viêm phổi cũ g hư h iệt viêm phổi vi khuẩn hay virus 4.3 T nh nhạy cảm kháng sinh H.influenzae S.pneumoniae gây viêm phổi cộng đồng trẻ em 4.3.1 T nh nhạ c m kh ng sinh S.pneumoniae 4.3.1.1 Penicillin penicillin bán tổng h p Trong nghiên cứu chúng tôi, phế cầu nhạy cảm 100 đ i với kháng sinh Penicillin, Amoxicillin, Amoxicillin – Clavulanic, giá tr MIC50 0,5 – 0,75 µg/ml, MIC90 đ u 1,5 µg/ml Giá tr M tươ g đươ g với kết nghiên cứu Nguyễn Th Hi n Anh cộng Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng trẻ viêm phổi viêm màng não Penicillin MIC50 MIC90 lầ ượt 1µg/ml µg/ml, AmoxicillinClavulanic MIC50 MIC90 lầ ượt 0,5 µg/ml µg/ml Một báo cáo Ser i cũ g thấy Amoxicillin nhạy cảm 100% với phế cầu, giá tr MIC thấp, MIC50 MIC90 lầ ượt 0,5 µg/ml µg/ml Theo tổng hợp nhi u tác giả, Amoxicillin-Clavulanic loại nhạy cảm cao với phế cầu Penicillin đ đ kháng cao Penicillin nghiên cứu lại có tỉ lệ nhạy cảm c đ i với phế cầu Chúng nhận thấy thời gian gầ đ tr đ a bàn tỉnh Hải ươ g Penicillin sử dụng tr g u tr viêm phổi, đ lý làm cho phế cầu nhạy cảm trở lại đ i với kháng sinh 4.3.1.2 Các Cephalosporin Cefotaxime nghiên cứu nhạy cảm 88,6%, MIC50 MIC90 tươ g ứng 0,5 µg/ml 1,5 µg/ml; Ceftriaxone nhạy cảm 65,8%, khơng có chủng kháng, MIC50 MIC90 tươ g ứng 1,0 µg/ml 2,0 µg/ml Nhi u nghiên cũ g thấy phế cầu nhạy cảm cao với kháng sinh này: Nghiên cứu Nguyễn Th Hi n Anh cộng cho thấy phế cầu nhạy cảm cao với Cefotaxime Ceftriaxone (MIC50, MIC90 theo thứ tự 0,5 µg/ml 1µg/ml); Theo Lê Thanh Hải cộng Bệnh viện Việt Nam – ồng Hới, tỉ lệ nhạy cảm Ceftriaxone 97,7% Cefotaxime 94,9%, Ceftazidime 80% 20 c h g i h đường u ng Cefaclor Cefpodoxime nghiên cứu nhạy cảm 8% 3,4%, tỉ lệ kháng với Cefaclor 76% (MIC50, MIC90 tươ g ứng 12 µg/ml 256 µg/ml) Một s nghiên h c cũ g ch thấy tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh thấp: Nghiên cứu củ T Vă ải cộng Khoa Nhi Bệnh viện Thanh Nhàn Cefaclor kháng 66,7%, chủng nhạy cảm 4.3.1.3 Kháng sinh nhóm Macrolid Trong nghiên cứu chúng tôi, phế cầu kháng 100% với Macrolid (Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin), MIC50, MIC90 cao (256 µg/ml) Kết phù hợp với nghiên cứu s tác giả khác: Nghiên cứu Ki u Th Kim ươ g Bệnh viện Nhi đồng thấy khơng có chủng nhạy cảm với Macrolid; Nghiên cứu Lê Xuân Ngọc Bệnh việ Nhi Tr g ươ g v Lươ g Th Hồng Nhung Bệnh việ Tr g ươ g Th i Ng cũ g thấy phế cầ đ kháng 100% với nhóm Macrolid (Erythromycin,Clarithromycin, Azithromycin) 4.3.1.4 Chloramphenicol Chloramphenicol nhạy cảm 64,1% với phế cầu, MIC50 MIC90 lần ượt µg/ml 16 µg/ml Nghiên cứu cho kết gần tươ g tự tác giả khác: Tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng Viện Nhi Tr g ươ g, MIC50, MIC90 theo thứ tự µg/ml µg/ml Nghiên cứu Lê Thanh Hải Bệnh viện Việt Nam – ồng Hới tỉ lệ nhạy cảm 68,2% 4.3.2 T nh nhạ c m kh ng sinh H.influen ae 4.3.2.1 Các Penicillin bán tổng h p H.influenzae kháng cao với kháng sinh Ampicillin, AmpicillinSulbactam, Amoxicillin–Clavulanic, tỉ lệ h g th đổi từ 61,2% tới 83,9%, MIC50 từ 12 - 64 µg/ml MIC90 từ 48 – 256 µg/ml Amoxicillin–Clavulanic thu c nhạy cảm cao (29%) Các nghiên cứu khác Việt Nam cho thấy H.influenzae kháng với kháng sinh có hướng ngày tă g Nghi cứu Phạm Vă cộng đồng H.influenzae kháng với Am ici i tă g từ 4,1 ăm 1991 đến 49 ăm 2000 Báo cáo củ ặ g ức Anh nghiên cứu trẻ viêm 21 đường hô hấp H.influenzae nhạy cảm cao với Amoxicillin–Clavulanic, MIC50 MIC90 có 0,5 µg/ml 4.3.2.2 Các Cephalosporin Trong kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin thực làm kháng i h đồ, Cefotaxime có tỉ lệ nhạy cảm cao (85%), kháng 14,5%, MIC50 MIC90 lầ ượt 1,5 µg/ml µg/ml Cefuroxime, Cefaclor, Cefixime có tỉ lệ kháng cao (> 90%), riêng Cefaclor khơng có chủng nhạy cảm, MIC50 MIC90 Cefuroxime Cefaclor 256 µg/ml Tỉ lệ nhạy cảm cao Cefotaxime nghiên cứu củ ch g t i tươ g tự với s tác giả khác Nghiên cứu ặ g ức Anh trẻ nhiễm khuẩn hô hấp, MIC50 MIC90 có 0,032 µg/ml Tỉ lệ nhạy cảm th đổi từ 71,4 đến 100% theo nghiên cứu Nghiên cứu củ T Vă ải (2003) Cefuroxime kháng 25%, Cefaclor kháng 20% Trầ ỗ Hùng (2008), Cefaclor kháng 90,5% Nghiên cứu gầ đ hất Ki u Th Kim ươ g (2018) Bệnh việ Nhi đồng 2, Cefuroxime nhạy cảm 7,1% 4.3.2.3 Các kháng sinh nhóm Macrolid Nghiên cứu chúng tơi cho kết Clarithromycin có tỉ lệ kháng thấp (7,9%), nhiên tỉ lệ nhạy cảm cũ g mức trung bình (55,3%), giá tr MIC50 MIC90 lầ ượt µg/ml 24 µg/ml, Azithromycin có tỉ lệ nhạy cảm cao (65,3%), giá tr MIC50 MIC90 lầ ượt µg/ml 12 µg/ml Nghiên cứu củ ch g t i tươ g tự Lươ g Th Hồng Nhung Bệnh việ Tr g ươ g Th i Ng , tỉ lệ nhạy cảm với Clarithromycin 58,9%, Azithromycin 53,4% 4.3.2.4 Chloramphenicol Chloramphenicol có tỉ lệ nhạy cảm cao với H.influenzae (71,8%), tỉ lệ kháng 23,4% Giá tr MIC50 MIC90 lầ ượt 1,5 µg/ml 16 µg/ml Nghiên cứu củ ặ g ức Anh, MIC50 MIC90 tươ g ứng kết 4µg/ml µg/ml Nhi u nghiên cứu khác cho kết th đổi khác nhau, tỉ lệ nhạy cảm d động từ 41,8% đến 67,3% tỉ lệ h g th đổi từ 35% đến 62,2% 22 4.4 Phân b t p hu ết S.pneumoniae H.influenzae 4.4.1 Phân b t p hu ết S.pneumoniae Kết c đ nh týp huyết cho thấy týp 6A/B phế cầu gây viêm phổi chiếm tỉ lệ cao (22,8%), tiế đến 19F (17,7%), 23F (11,4%), 19A (7,6%), 14 (3,8%), 17F (3,8%), 11A/D (2,5%), có 30,4% chủng phế cầu nghiên chư c đ nh týp huyết th h Như týp huyết gây viêm phổi chiếm 6A/B, 19F, 23F, 19A, 14 Nghiên cứu phù hợp với s tác giả khác: Nghiên cứu củ ặ g ức Anh cộng bệnh nhi tuổi Khoa Hô hấp Bệnh viện Saint Paul 6B (12%), 14 (12%), 19F (27 ), 23 (24 ), h g c đ h týp 18%; Một nghiên cứu Bệnh việ Nhi Tr g ươ g tr trẻ tuổi nhiễm tr g đường hô hấ týp huyết phổ biến chiếm tỉ lệ cao 19F 23F Trong nghiên cứu chúng tôi, trẻ viêm phổi chư tiêm phòng phế cầu Các nghiên cứu khác cho thấy, từ hi có vaccine, t h ết th h gi g tr g vaccine giảm g th v tă g ự ất hiệ c c t h ết th h h g có tr g tr h ả ất vaccine Tỉ lệ bao phủ vaccine có th trường hiệ đ i với týp huyết phế cầu nghiên cứu củ ch g t i trình bày bảng sau: B ng 4.1 Tỉ lệ bao phủ vaccine phòng phế cầu Loại Vaccine týp týp 10 týp 11 týp 13 týp 15 týp Các týp vaccine 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 4, 5, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1,4,5,6B,7F,9V,14,18C, 19F,23F 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,19A, 19F, 22F, 23F, 33F ỉ lệ bao phủ (%) 32,9 - 55,7 32,9 - 55,7 32,9 - 55,7 32,9 - 55,7 63,3 63,3 Qua bảng thấ , tr đ a bàn tỉnh Hải ươ g, để đạt hiệu phòng viêm phổi phế cầu, trẻ em nên tiêm loại vaccine phịng phế cầu có 13,15 týp huyết 23 4.4.2 Phân b t p hu ết H.influen ae Trong nghiên cứu chúng tôi, týp huyết gây viêm phổi H.influenzae chủ yếu loại không vỏ, chiếm tỉ lệ 91,1%, týp b chiếm tỉ lệ thấ hơ (8,9 ) Nghi cứu chúng tơi có kết tươ g tự nghiên cứu s tác giả khác: Theo Morozumi M cộng Nhật Bản, trẻ viêm phổi H.influenzae hầu hết loại không vỏ, týp huyết gây bệnh khác chiếm tỉ lệ thấp (týp b 6,5%, týp e 0,8%, týp f 0,8%) Tại Việt N m từ 01/7/2009 đ đư vaccine ph i hợ tr g (tr g có i ) v chươ g tr h ti m chủ g mở rộ g h g t i cũ g cho rằ g đ d dẫ đến giảm tỉ lệ viêm phổi d i v tă g tỉ lệ gây bệnh H.influenzae không vỏ 4.4.3 Đặc điểm m i liên quan phân b t p hu ết đề kháng kháng sinh Kết nghiên cứu cho thấ , đ i với S.pneumoniae týp huyết 23F có tỉ lệ kháng kháng sinh cao nhất, týp 6A/B Týp 6A/B 23F có tỉ lệ h g h g i h c hơ c c t cò ại, khác biệt cao ý ghĩ th ng kê Tại thời điểm nghiên cứu, Hải ươ g chư có v cci e cộng hợp phòng phế cầu cho trẻ em Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên trước đ tr giới vaccine phòng phế cầ chư phổ biến chư dụng trẻ em Sự r đời vaccine cộng hợp phòng phế cầu trẻ em dẫ đến có tỉ lệ giảm đ g ể đ kháng với kháng sinh týp này, nhiên lại có tă g đ kháng với týp huyết th h h g có tr g v cci e, đặc biệt đ h g h g i h týp 19A theo nghiên cứu giới Trong nghiên cứu loại không vỏ đ kháng với kháng i h c hơ H.influenzae týp b, qua nghiên cứu cũ g ch thấy viêm phổi H.influenzae chủ yếu loại không vỏ, vi khuẩn kháng kháng sinh c hơ phế cầu đ i với c c h g i h đường u g th g thường cũ g nguyên nhân Hải ươ g tỉ lệ viêm phổi nhập viện H.influenzae c hơ vi m hổi S.pneumoniae 24 KẾ LUẬ ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi cộng đồng S.pneumoniae H.influenzae - Trẻ trai gặp nhi hơ trẻ gái - Hầu hết triệu chứng lâm sàng khơng có khác biệt VP S.pneumoniae H.influenzae với VP nói chung - Khơng có khác biệt v hình ảnh tổ thươ g X-quang VP S.pneumoniae H.influenzae với VP ói ch g nh nhạy cảm kháng sinh phân bố typ huyết H.influenzae S.pneumoniae gây viêm phổi 2.1 Tính nhạy cảm kháng sinh - S.pneumoniae cịn nhạy > 80% với kháng sinh: Penicillin; Amoxicillin; Amoxicillin-Clavulanic; Vancomycin; Cefotaxime Kháng sinh nhóm Macrolid b kháng hồn tồn - H.influenzae nhạy > 60% với kháng sinh: Cefotaxime; Imipenem; Chloramphenicol; Azithromycin kháng > 90% với kháng sinh: Cefaclor; Cefixime; Cefuroxime; Co-trimoxazole 2.2 Phân bố týp huyết - S.pneumoniae g VP hay gặp týp 6A/B, 19F, 23F (> 10%), tr g t 23 6A/B đ kháng với kháng sinh cao - H.influenzae gây bệnh gặp chủ yếu loại không vỏ đ kháng với h g i h cũ g c hơ KẾ Ị Cân nhắc sử dụng khơng sử dụng kháng sinh nhóm e h ri đường u g để u tr VP Hải ươ g, c c kháng sinh hiệ đ g thơng dụng, có nhi u chế phẩm h c h v nhi c ĩ d g Sử dụng trở lại h g i h Pe ici i tr g trường hợp nghi ngờ VP d hế cầu Khơng lạm dụng kháng sinh nhóm Macrolid cho trẻ tuổi mắc VP cũ g hư mắc nhiễm khuẩ đường hô hấp khác Nên dùng loại vaccine cộng hợp phòng phế cầu cho trẻ em loại 13 15 týp huyết th h để đạt hiệu phòng bệnh cao ... lâm sàng Chụp X-quang tổ thươ g vi m phổi H .influenzae phân thùy, thùy, khoảng kẽ lan tỏa 1.2 Phân bố týp huyết đặc điểm kháng kháng sinh Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae gây viêm. .. triệu g để phân biệt viêm phổi vi khuẩn viêm phổi virus 42 ặc điểm cận lâm sàng viêm phổi cộng đồng S .pneumoniae viêm phổi H .influenzae Triệu chứng X-quang viêm phổi S .pneumoniae H .influenzae. .. g với viêm phổi nặng trẻ em Trong nghiên cứu gặp s trẻ trai viêm phổi nhi u hơ trẻ gái hai nhóm viêm phổi S .pneumoniae H .influenzae Kết phù hợp với nhi u nghiên cứu v giới viêm phổi trẻ em nói