Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của bài giảng là giúp sinh viên có thể mô tả được những thiết kế thường được sử dụng trong nghiên cứu khoa học y học và hạn chế của mỗi loại nghiên cứu, trình bày được từng loại nghiên cứu có ảnh hưởng gì đến tính giá trị và tính tin cậy của kết quả nghiên cứu,... Mời các bạn cùng tham khảo.
Các loại nghiên cứu Mục tiêu Mô tả thiết kế thường sử dụng nghiên cứu khoa học y học hạn chế loại nghiên cứu Trình bày loại nghiên cứu có ảnh hưởng đến tính giá trị tính tin cậy kết nghiên cứu Xác định loại nghiên cứu thích hợp cho đề cương nghiên cứu học viên Mở đầu Phụ thuộc vào biết vấn đề nghiên cứu, có câu hỏi khác cần đặt tương ứng với thiết kế nghiên cứu khác Việc chọn lựa thiết kế nghiên cứu phụ thuộc vào - Vấn đề thuộc loại gì? - Kiến thức biết vấn đề - Nguồn lực có dành cho nghiên cứu Thí dụ vấn đề quản lí y tế (thí dụ việc tải bệnh viện) cần mô tả rõ ràng vấn đề xác định yếu cố góp phần đủ cung cấp thông tin để hành động Ðối với số vấn đề quản lí y tế nhiều loại nghiên cứu khác, cần muốn biết mối liên hệ biến số (thí dụ ăn rau ung thư đại tràng) Trong trường hợp cần có nghiên cứu phân tích hay nghiên cứu thực nghiệm Một số loại nghiên cứu Có nhiều cách phân loại nghiên cứu người ta thường chia làm loại: - Các nghiên cứu khơng can thiệp: nhà nghiên cứu mơ tả phân tích tình hình khơng can thiệp - Các nghiên cứu có can thiệp: nhà nghiên cứu tác động lên tình hình đo lường kết việc tác động (thí dụ tiến hành chương trình giáo dục sức khoẻ xem có tác động lên tỉ lệ tiêm chủng) Nghiên cứu không can thiệp Nghiên cứu không can thiệp bao gồm nghiên cứu thăm dị, nghiên cứu mơ tả nghiên cứu phân tích Nghiên cứu thăm dị Nghiên cứu thăm dị nghiên cứu quy mơ nhỏ thời gian ngắn chưa rõ vấn đề hay tình hình cần phải nghiên cứu Thí dụ: Uỷ ban quốc gia phịng chống AIDS muốn xây dựng dịch vụ tham vấn cho bệnh nhân AIDS người nhiễm HIV nhu cầu bệnh nhân cần hỗ trợ Ðể thăm dò nhu cầu này, số vấn sâu tiến hành với nhiều nhóm bệnh nhân với nhân viên y tế làm lãnh vực Trong nghiên cứu thăm dò người ta thường mơ tả so sánh Thí dụ nhà nghiên cứu mơ tả nhu cầu nhóm bệnh nhân so sánh nhu cầu tham vấn bệnh nhân nam bệnh nhân nữ Nghiên cứu thăm dị có giá trị tốt nhà nghiên cứu cố gằng tiếp cận vấn đề từ nhiều hướng khác Nghiên cứu mô tả Nghiên cứu mô tả bao gồm việc thu thập trình bày có hệ thống số liệu nhằm cung cấp tranh tình cụ thể Nghiên cứu mơ tả tiến hành quy mơ lớn quy mô nhỏ Ở quy mô nhỏ nghiên cứu mô tả bao gồm việc mô tả sâu đặc tính số bệnh nhân hay trạm y tế dự án Loại hình nghiên cứu gọi nghiên cứu trường hợp (case study) hay báo cáo ca bệnh (case report, case series) Ở quy mô lớn điều tra cắt ngang nhằm xác định phân bố biến số định thời điểm Các đặc tính đặc tính thực thể, kinh tế xã hội hay hành vi cộng đồng Ðôi nhà nghiên cứu thường kết hợp mô tả dân số nghiên cứu với so sánh nhóm dân số Mặc dù nghiên cứu sử dụng phương pháp so sánh tương tự nghiên cứu phân tích, so sánh nhóm dân số khác nhau, chất nghiên cứu nghiên cứu mơ tả Khác với nghiên cứu phân tích nhằm tìm mối liên hệ yếu tố phơi nhiễm tình trạng bệnh tật, nghiên cứu mơ tả, Nghiên cứu mơ tả nhằm báo động, tìm hiểu số đặc điểm hay ước lượng quy mô vấn đề sức khoẻ hay tìm hiểu kiến thức, thái độ, hành vi người dân vấn đề để đề xuất giải pháp can thiệp Những nghiên cứu mô tả bao gồm: nghiên cứu ca bệnh, nghiên cứu loạt ca bệnh nghiên cứu lâm sàng nghiên cứu trường hợp nghiên cứu sức khoẻ công cộng Các nghiên cứu kiến thức, thái độ, hành vi hay điều tra cắt ngang nghiên cứu mô tả quan trọng Các nghiên cứu mô tả tương đối phổ biến y văn sau số thí dụ Một báo cáo loạt ca bệnh (case series) dựa việc mô tả bệnh sử bệnh cảnh lâm sàng người đàn ông nhập viện trung tâmY khoa Ðại học California Los Angeles (UCLA) bệnh viêm phổi Pneumocystic carinii Ðây vấn đề sức khoẻ cần phải báo động loại viêm phổi trước xuất người bị rối loạn hệ thống miễn dịch Những nhà nghiên cứu tiến hành nghiên cứu để xem vấn đề sức khoẻ trường hợp tương tự với ca bệnh viêm phổi Pneumocystic carinii phát từ trước? Vấn đề sức khoẻ có đặc điểm ? Một nghiên cứu trường hợp tiến hành dựa việc mô tả đặc điểm trạm y tế có hoạt động tương đối tốt nhằm rút học quản lí cho trạm y tế Ðây nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn tình hình có nhiều trạm y tế cịn hoạt động Ở Anh quốc nhóm chăm sóc ban đầu (primary care groups) đưa vào hoạt động từ năm 1999 có ngân quỹ thống để chi trả cho hoạt động y tế bệnh nhân bao gồm chi phí nhập viện Tuy nhiên người ta chưa rõ thông tin (baseline) sức khoẻ, kinh tế xã hội tỉ lệ nhập viện 66 nhóm chăm sóc ban đầu thành phố Luân đơn Vì nghiên cứu cắt ngang mơ tả tiến hành cho thấy khác biệt đáng kể kinh tế xã hội, y tế thực hành nhóm thơng tin sử dụng cho việc lập kế hoạch đánh giá dịch vụ y tế Như nghiên cứu mơ tả có giá trị thực tiễn to lớn hồn tồn khơng nghiên cứu phân tích giá trị khoa học Tuy nhiên số nhà nghiên cứu khơng nắm rõ mục tiêu nghiên cứu nên thay thực nghiên cứu mô tả tốt họ tiến hành nghiên cứu phân tích Thí dụ nghiên cứu cắt ngang nhằm tìm hiểu mơ hình bệnh tật cộng đồng (đây nghiên cứu có giá trị để thiết kế chương trình can thiệp y tế cho cộng đồng đó) nhà nghiên cứu khơng tập trung vào việc mô tả vấn đề sức khoẻ mà lại (thí dụ như) cố gắng tìm mối liên hệ ung thư hút thuốc làm loãng giá trị đề tài nghiên cứu phân tích chất lượng bị sai lệch Nghiên cứu so sánh hay nghiên cứu phân tích Dịch tễ học phân tích (hoặc tìm ngun nhân) có nội dung tìm nguyên nhân gây vấn đề sức khỏe dân chúng Phương pháp áp dụng phân tích yếu tố ảnh hưởng làm gia tăng tỷ lệ bệnh dân số Nguyên lí phương pháp so sánh tỉ lệ mắc bệnh hai nhóm dân số: dân số có tiếp xúc với yếu tố nguy dân số không tiếp xúc với yếu tố nguy Nếu tỉ lệ mắc bệnh khác biệt hai nhóm (nghĩa nguy tương đối khác 1) ta kết luận có mối liên hệ yếu tố tiếp xúc bệnh tật Mặc dầu nhiều lãnh vực khoa học sinh học tham gia vào khảo sát nguyên nhân bệnh tật người vai trò dịch tễ học độc đáo thay Hơn phương pháp dịch tễ học thường đầu tìm nguyên nhân Các ngành khoa học khác theo để tìm thêm chứng ủng hộ Thí dụ John Snow tìm chế lây bệnh dịch tả trước nhà vi sinh học tìm phẩy khuẩn tả – Doll Hill tìm thấy vai trò thuốc gây bệnh ung thư phổi trước nhà khoa học tìm thấy hóa chất sinh ung khói thuốc Ðể có số liệu cụ thể, dịch tễ học phân tích dùng phương pháp điều tra thu thập sau đây: Khảo sát ngun nhân cohort Có bệnh Có t iếp xúc Không bệnh t0 Không bệnh Thời gian Có bệnh Không t iếp xúc Không bệnh t0 t1 Không bệnh Thời gian t1 Nghiên cứu đồn hệ nghiên cứu nhằm tìm liên hệ yếu tố phơi nhiễm tình trạng sức khoẻ (thí dụ bệnh tật) cách quan sát so sánh nguy mắc bệnh hai nhóm quần thể có tình trạng phơi nhiễm khác Một thí dụ kinh điển nghiên cứu đoàn hệ nghiên cứu bác sĩ Anh quốc (The British Doctor's study) bắt đầu tiến hành vào năm 1951 34.440 nam bác sĩ hỏi tình trạng hút thuốc (có hay khơng) theo dõi tử vong ung thư phổi vòng 20 năm Kết cho thấy nguy tử vong hàng năm ung thư phổi người không hút thuốc 10/100.000 nguy tử vong hàng năm ung thư phổi người hút thuốc 140/100.000 Như hút thuốc làm tăng nguy ung thư phổi lên 14 lần (nguy tương đối 14) hút thuốc gọi yếu tố nguy (hay nguyên nhân) ung thư phổi Tiền đề nghiên cứu đoàn hệ phải theo dõi đầy đủ tượng sức khoẻ quần thể thời gian dài (không có theo dõi - loss from follow-up) Ðây khuyết điểm nghiên cứu đồn hệ thiết kế nghiên cứu khác (bệnh chứng cắt ngang) đề xuất để khắc phục Nếu theo dõi đầy đủ, nghiên cứu đồn hệ có ưu điểm trực quan gây sai lệch chọn lựa có tính thuyết phục cao Khảo sát ngun nhân bệnh chứng: Có t iếp xúc Có bệnh Không t iếp xúc t0 Thời gian t1 Có t iếp xúc Không bệnh Không t iếp xúc t0 Thời gian t1 Giả sử khơng có điều kiện theo dõi 34.440 bác sĩ thời gian 20 năm có điều kiện (a) biết chắn người có phải nam bác sĩ hay không (b) ghi nhận thông tin tất trường hợp ung thư phổi xảy nam bác sĩ (c) chọn mẫu đại diện cho quần thể nam bác sĩ phương diện hút thuốc Khi phép tính số học đơn giản chứng minh: số chênh hút thuốc ởngười mắc bệnh số chênh mắc bệnh ởngười hút thuốc = = OR số chênh hút thuốc ởngười không mắc bệnh số chênh mắc bệnh ởngười không hút thuốc Và ước lượng nguy tương đối mà không cần phải quan sát thời gian dài Nhằm tìm hiểu liên quan sử dụng Oestrogen tổng hợp (OCE) ung thư mội mạc tử cung, nghiên cứu bệnh chứng tiến hành có 183 người bị ung thư nội mạc tử cung (nhóm bệnh) 183 người khơng bị ung thư nội mạc tử cung (nhóm chứng) hỏi tiền sử dụng OCE4 Kết cho thấy nhóm bệnh có 55 người có tiền sử dụng OCE (số chênh sử dụng OCE nhóm 55/128=0,43) nhóm chứng có 19 người có tiền sử dụng OCE (số chênh sử dụng OCE nhóm chứng 19/164=0,12) Tỉ số hai số chênh 0,43/0,12= 3,6 Con số (3,6) số chênh mắc ung thư mội mạc tử cung nhóm sử dụng OCE so với nhóm khơng sử dụng OCE mức tăng nguy ung thư nội mạc tử cung sử dụng OCE Nghiên cứu bệnh chứng tốt đòi hỏi phải thoả mãn điều kiện nêu có điều kiện phải có thơng tin tất trường hợp bệnh nghiên cứu thích hợp cho bệnh nghiêm trọng tất trường hợp bệnh phải nhập viện Bệnh ung thư thí dụ kinh điển loại bệnh thích hợp cho nghiên cứu bệnh chứng Nếu nghiên cứu bệnh chứng không thoả mãn điều kiện bị sai lệch (biased) Hơn nữa, tiến hành nghiên cứu bệnh chứng, nhà nghiên cứu phải chuẩn bị chu đáo mặt kĩ thuật không dễ dàng thuyết phục cộng đồng khoa học đồng ý nhóm chứng thực đại diện cho quần thể không mắc bệnh Tuy nhiên nghiên cứu bệnh chứng có ưu điểm tiến hành nhanh, tốn đặc biệt nghiên cứu bệnh có thời gian tiềm tàng kéo dài Nghiên cứu cắt ngang Trở thí dụ nghiên cứu liên hệ hút thuốc ung thư phổi, khơng cần thời gian theo dõi suốt thời gian từ 1951 đến 1971 mà cần tiến hành điều tra thời điểm 1971, ghi nhận thông tin hút thuốc ung thư phổi có kết luận tương tự nghiên cứu đoàn hệ giả định (a) Tất trường hợp ung thư phổi chẩn đốn giai đoạn 1951 đến 1971 cịn sống năm 1971 (b) Việc mắc ung thư phổi khơng làm thay đổi thói quen hút thuốc bác sĩ mắc bệnh (nghĩa họ hút thuốc bị ung thư phổi họ tiếp tục hút thuốc họ không hút thuốc sau ung thư phổi tiếp tục không hút thuốc lá) Như vậy, nghiên cứu cắt ngang thường sử dụng cho bệnh nghiêm trọng ung thư, bệnh nhiễm trùng, tai nạn Những bệnh thích hợp cho nghiên cứu cắt ngang bao gồm rối loạn có tính chất định lượng gây tử vong (béo phì, suy dinh dưỡng, bất dung nạp đường huyết, tăng huyết áp thể nhẹ hay trung bình) Một nghiên cứu cắt ngang tiến hành Bavaria, cộng hoà liên bang Ðức nhằm đánh giá tác động bú sữa mẹ (trong thời kì nhũ nhi) lên nguy béo phì (vào cuối tuổi nhà trẻ) cách sử dụng số liệu chiều cao, cân nặng câu hỏi dinh dưỡng 9357 trẻ từ 5-6 tuổi khám sức khoẻ trước nhập học Ở trẻ không bú mẹ, tỉ lệ béo phì 4,5% trẻ bú mẹ tỉ lệ béo phì 2,8% Tác giả kết luận bú sữa mẹ làm giảm nguy béo phì cuối tuổi nhà trẻ Mặc dù nghiên cứu cắt ngang có tính giá trị tốt thoả mãn hai giả định nghiên cứu cắt ngang (a) đứa trẻ bị béo phì khơng bị tăng nguy tử vong (b) việc trẻ bị béo phì khơng ảnh hưởng đến việc bú sữa mẹ giai đoạn nhũ nhi Tóm lại nghiên cứu cắt ngang có ưu điểm đơn giản tốn Tuy nhiên áp dụng cho bệnh tật có tính chất định lượng, phổ biến, gây tử vong yếu tố nguy biến động Nghiên cứu can thiệp Trong nghiên cứu can thiệp nhà nghiên cứu tác động lên tình hình đo lường kết việc tác động Thơng thường có hai nhóm so sánh,nhóm can thiệp (thí dụ điều trị với loại thuốc) nhóm khơng can thiệp (nhóm sử dụng giả dược) Nghiên cứu can thiệp chia thành nghiên cứu thực nghiệm nghiên cứu bán thực nghiệm Trong nghiên cứu thực nghiệm, cá nhân chia ngẫu nhiên thành (ít nhất) hai nhóm Một nhóm nhận can thiệp (nhóm thử nghiệm) nhóm khơng nhận can thiệp (nhóm chứng) Kết can thiệp tính từ việc so sánh kết hai nhóm Nghiên cứu thực nghiệm có đặc tính: - Thao tác - Có nhóm chứng - Chia nhóm ngẫu nhiên: sức mạnh nghiên cứu thực nghiệm việc chia nhóm ngẫu nhiên giúp loại bỏ yếu tố gây nhiễu Nghiên cứu bán thực nghiệm nghiên cứu có thao tác nhà nghiên cứu thiếu hai đặc tính cịn lại nghiên cứu thực nghiệm (thí dụ khơng có nhóm chứng hay khơng chia nhóm ngẫu nhiên Nghiên cứu thực nghiệm chia làm loại: 1- Thử nghiệm lâm sàng: nghiên cứu đối tượng bệnh nhân Loại nghiên cứu bao gồm việc thử nghiệm điều trị hay biện pháp dự phòng di chứng bệnh nhân nhằm đánh giá hiệu việc điều trị hay dự phòng kể 2- Thử nghiệm thực địa việc can thiệp người chưa có bệnh Loại nghiên cứu chủ yếu đánh giá biện pháp dự phịng.Để nghiên cứu có tính xác hợp người ta thường sử dụng thử nghiệm thực địa để đánh giá giải pháp can thiệp dự phòng cho bệnh bệnh phổ biến hay trầm trọng Các thử nghiệm vaccine loại thử nghiệm thực địa phổ biến 3- Can thiệp cộng đồng tương tự thử nghiệm thực địa có đặc điểm biện pháp can thiệp áp dụng cho cộng đồng khơng phải có cá nhân đơn lẻ Can thiệp cộng đồng áp dụng biện pháp can thiệp áp dụng cho quy mơ cộng đồng thí dụ việc đánh giá hiệu việc cải tạo vệ sinh môi trường việc phòng chống sốt rét Nghiên cứu can thiệp thống có đặc điểm quan trọng: có việc can thiệp chủ động đặc hiệu cho nghiên cứu, có nhóm đối chứng sử dụng việc phân nhóm ngẫu nhiên để đưa đối tượng vào nhóm can thiệp hay nhóm đối chứng đối chứng Nghiên cứu can thiệp khơng có đủ đặc tính gọi nghiên cứu bán can thiệp (quasi experiment) Việc sai lệch thông tin nghiên cứu can thiệp giảm thiểu với phương pháp mù đơn (có nghĩa cho đối tượng khơng biết loại điều trị cá nhân mình) mù đôi (cả đối tượng điều trị nhà nghiên cứu loại điều trị thực cá nhân) Tuy nhiên tính chất mù nghiên cứu can thiệp yêu cầu tuyệt đối Do nghiên cứu thực nghiệm có chia làm nhóm can thiệp nhóm chứng phương pháp chia nhóm ngẫu nhiên, phân bố yếu tố gây nhiễu nhóm hạn chế vai trị yếu tố gây nhiễu, đặc biệt khí cỡ mẫu đủ lớn Đó lí chứng từ nghiên cứu thực nghiệm đánh giá cao Tính giá trị tính tin cậy kết nghiên cứu Tính giá trị nghĩa kết luận nghiên cứu Tính tin cậy sử dụng phương pháp nghiên cứu hoàn cảnh có kết luận tương tự Giá trị - không tin cậy Giá trị xác Không giá trị - không tin cậy ... can thiệp Những nghiên cứu mô tả bao gồm: nghiên cứu ca bệnh, nghiên cứu loạt ca bệnh nghiên cứu lâm sàng nghiên cứu trường hợp nghiên cứu sức khoẻ công cộng Các nghiên cứu kiến thức, thái độ,... khơng nghiên cứu phân tích giá trị khoa học Tuy nhiên số nhà nghiên cứu khơng nắm rõ mục tiêu nghiên cứu nên thay thực nghiên cứu mơ tả tốt họ tiến hành nghiên cứu phân tích Thí dụ nghiên cứu cắt... tương tự nghiên cứu phân tích, so sánh nhóm dân số khác nhau, chất nghiên cứu nghiên cứu mô tả Khác với nghiên cứu phân tích nhằm tìm mối liên hệ yếu tố phơi nhiễm tình trạng bệnh tật, nghiên cứu