22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua:. 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất:.. 36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất:.. đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở.. 47) [r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Mẫu 1: Bìa)
Họ tên khai sinh: NGUYỄN THỊ TUYẾT Họ tên thường gọi:
Đơn vị công tác: Trường THCS Bồng Lĩnh Chức vụ/chức danh: Giáo viên
Mã số hồ sơ : 40510506000369
Số hiệu công chức:
(2)BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự - Hạnh phúc
PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( Dùng sở Giáo dục & Đào tạo) 1) Họ tên: NGUYỄN THỊ TUYẾT 2) Bí danh: Khơng
3) Giới tính: Nam Nữ x 4a) Ngày sinh: 05/12/1978
4b) Nơi sinh:Đức Lạng – Đức Thọ - Hà Tĩnh 5) Tình trạng nhân: Đã kết hôn
6a) Số CMND: 183169966 6b) Nơi cấp: Công an tĩnh Hà Tĩnh
6c) Ngày cấp: 25/07/1997 7) Dân tộc: Kinh
8) Tôn giáo: Không 9) Quốc tịch: Việt Nam
10) TP xuất thân: Nơng dân 11) Diện ưu tiên gia đình: Gia đình thương binh 12) Diện ưu tiên thân : Con thương binh
13) Năng khiếu, sở trường: 14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm nhất): O
14b) Khuyết tật: Không 14c) Bệnh mãn tính: Khơng 14d) Chiều cao: 157 15) Q qn: Đức Lạng – Đức Thọ - Hà Tĩnh
16) Hộ thường trú: Đức Lạng – Đức Thọ - Hà Tĩnh 17a) Nơi nay: Đức Lạng – Đức Thọ - Hà Tĩnh
17b) Điện thoại nhà riêng: 0979684675 17c) Điện thoại Cơ quan: 0396279008
17d) Điện thoại di động:0979684675 17e) Email:
18a) Ngày hợp đồng: 01/09/2000 18b) Ngày tuyển dụng: 01/09/2000 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Trêng THCS H¬ng Thä- Vị Quang- Hµ TØnh 18d) Cơng việc giao: GVdạy THCS ,chủ nhiệm, tổ phó
19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự): 01/03/2001 20a) Ngày quan nay: 05 / 09 /2000
20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc nay: Dạy học 20d) Đang nghỉ BHXH: không 21) Ngày vào ngành GD: 01/09/2000 22a) Chức vụ quyền tại: Tổ phó chun mơn
22b) HS phụ cấp chức vụ : 0.15 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ tại: 25/10/2010 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ tại: Tổ phó chun mơn
22e) Chức vụ quyền kiêm nhiệm:
22f) Chức vụ quyền cao qua:
23a) Ngày vào Đảng CSVN: 07/06/2007 23b) Ngày thức: 07 / 06 / 2008 23c) Chức vụ Đảng tại: Đảng Viên
24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có x ; Khơng ; 25) Chức vụ Đoàn thể nay: Đảng viên
26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có x ; Không ;
27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT x THCS ; b) Học hết lớp: Hệ: … năm; 28a) Trình độ chun mơn cao nhất: Đại học
28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư Phạm Địa 28c) Nơi đào tạo: Đại học sư phạm Hà Nội
28d) Hình thức ĐT: Từ xa 28e) Năm tốt nghiệp: 2009
29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa: 30) Các Môn dạy: Địa lý
31) Các lớp dạy: 6A1,2,3,4,5 – 9A5,6 32a) Trình độ LLCT:
32b) Trình độ QLNN:
32c) Trình độ QLGD: Sơ cấp 33) TĐ Tin học: soạn thảo văn 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: 34b) Ngoại ngữ khác:
(3)36) Danh hiệu phong/tặng cao nhất: 37a) Ngạch công chức: 15a201 37b) Loi cụng chc: Viên chức loại A1
37c) Bậc lương: bậc 37d) Hệ số lương: 3.330 37e) Hưởng 85%: Kh«ng 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày: 01/02/2010 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 03 / 2013 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 38b) %PC Kiêm nhiệm: 0.15 38c) HSPC trách nhiệm: 38d) HSPC Khu vực: 0.2 38e) %PC thu hút: 70 38g) %PC ưu đãi: 70 38h) %PC đặc thù: 38i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại: 38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác 39a) Số sổ BHXH: 3002000384 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 01 /09 / 2000 39c) Số tháng đóng: 135 tháng 40) Ghi chú: 41) Diễn biến lương phụ cấp
Từ tháng/ năm đến tháng / năm
Mã ngạch công chức
Lương xếp Hệ số phụ cấp
Lý Bậ c Hệ số Ch ênh lệc h bảo lưu HS L % Vư ợt kh un g Kiê m nhiệ m Khu vực Đặc
biệ t
Thu hút Lưu
độn g Độ c hại Đặ c thù Ưu đãi Tr¸ ch nhi Ưm Chøc vụ 01/09/2000 đến 28/02/2001
15113 1.78 0.2
0.71 01/3/2001
đến 28/2/2003
15113 1.78 0.2
0.71 1/03/2003
đến 28/2/2004
15113 1.78 0.2
0.71 01/3/2004
đến 30/09/2004
15113 1.86 0.2
0.74 01/10/2004
Đến 30/06/2005
15a202 2.41 0.2 0.84 NĐ204
01/07/2005 đến
28/02/2007 15a202 2.41 0.2
0.84 01/03/2007
đến
30/06/2007 15a202 2.72 0.2
0.95 01/07/2007
đến 30/01/2010
15a202 3.03 0.2
2.1 21 2.12 CT 135 1/2/2010
Đến 15a201 3.33 0.2
2.3 31 2.33 0.49 95 Chuyể n ngạch
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo cấp tốt nghiệp) Nhập học Năm tốt
nghiệp
Số văn bằng, chứng
Ngày cấp Chuyên ngành đào tạo
Nơi đào tạo (trường, nước) Hình thức ĐT
Ghi 1997 2000 B95673 14/07/2000 Sư phạm Địa, Sinh CĐ SP Huế Chính quy
2005 2009 053025 5/11/2009 Sư phạm Địa ĐH SP I Hà Nội Từ xa
43) Q trình bồi dưỡng (chỉ ghi khố đào tạo cấp chứng hay chứng nhận)
Thời gian từ đên…
Nơi bồi dưỡng
(trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồidưỡng Chứng nhận,chứng cấp 25/8 đến
25/10/20 11
ĐH Vinh Nghiệp vụ quản lý
(4)44) Đặc điểm lịch sử thân trước tuyển dụng
Từ tháng, năm đến tháng, năm
Đã học tốt nghiệp trường nào, đâu làm cơng việc (kể hợp động lao động) quan, đơn vị, tổ chức nào, đâu (kê khai thành tích bật học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, đâu, biết) ?
1978-1984 Còn nhỏ với bố mẹ Đức Lạng –Đức thọ-Hà tỉnh
1984-1986 Học mầm non Đức Lạng –Đức Thọ-Hà tỉnh
1986-1990 Học tiểu học Đức Lạng –Đức Thọ-Hà tỉnh
1990-1997 Học cấp 2/3 Đức Thọ-Hà tỉnh
1997-2000 Học CĐSP Thừa Thiên Huế
45) Q trình cơng tác
Từ đến… Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, quyền, đoàn thể) qua? 01/9/2000 đến
01/10/2001
Giảng dạy THCS Hương Thọ - Vũ Quang - Hà Tĩnh 01/10/2001 đến
nay
Giảng dạy THCS Bồng Lĩnh - Vũ Quang - Hà Tĩnh
46) Q trình tham gia tổ chức trị - xã hội- hội nghề nghiệp
Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở
47) Khen thưởng
Năm khen Hình thức khen thưởng Số QĐ Cơ quan khen thưởng
48) Kỷ luật
Năm bị KL Hình thức
kỷ luật
Cơ quan định kỷ luật
Nguyên nhân bị kỷ luật
Ngày xóa kỷ luật
49) Tham gia lực lượng vũ trang
TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp chức vụ cao
(5)50) Nước đến
Từ đến Tên nước đến Mục đích nước ngồi
51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai thân vợ chồng con)
Quan hệ Họ tên Năm
sinh
Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú)
Chồng Nguyễn Anh Nghiêm 1973 Bộ đội biên phòng Hà Tĩnh
Con Nguyễn Khánh Huy 2004 Học sinh trường tiểu học Đức Lạng
Con Nguyễn Hà Phan 2009 Học sinh trường mầm non Đức Lạng
51b) Quan hệ gia đình thân tộc thân (ơng bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em )
Quan hệ Họ tên Năm
sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú)
Ông nội Nguyễn Cửu 1914 Đã
Bà nội Trần Thị Thiều 1922 Đã
Ông ngoại Lê Công Định 1924 Đã
Bà ngoại Trần Thị Nuôi 1934 Ở Đức H ương - Vũ Quang - Hà Tĩnh
Bố đẻ Nguyễn Thái Thiện 1950 Nghỉ chế độ 130 xã Đức Lạng - Đức Thọ - Hà Tĩnh
Mẹ đẻ Lê Thị An 1957 Nông dân xã Đức Lạng - Đức Thọ - Hà Tĩnh
Em ruột Nguyễn Thành Chương 1980 Nông dân xã Đức Lạng - Đức Thọ - Hà Tĩnh Em ruột Nguyễn Thái Cường 1983 Buôn bán xã Đức Lạng - Đứ c Thọ - Hà Tĩnh
Em ruột Nguyễn Thị Cẩm Nhung 1988 Bệnh viện Vũ Quang - Hà Tĩnh
Em ruột Nguyễn Thị Hồng Trang 1993 Sinh viên
51c) Quan hệ gia đình thân tộc vợ/chồng (ơng bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột vợ/chồng)
Quan hệ Họ tên Năm
sinh
Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú)
Ông nội Nguyễn Cơ 1921 Đã
Bà nội Nguyễn Thị Cơ 1927 Đã
Ông ngoại Nguyễn Tuyển 1932 Đã
(6)Bố chồng Nguyễn Anh Kiều 1951 Nông dân Đức H ương - Vũ Quang - Hà Tĩnh
Mẹ chồng Nguyễn Thị Tứ 1952 Nông dân Đức H ương - Vũ Quang - Hà Tĩnh
Em chồng Nguyễn Thị Hồi 1977 Cơng nhân Biên hòa –Đồng nai
Em chồng Nguyễn Thị Song 1981 Cơng nhân Biên hịa –Đồng nai
Em chồng Nguyễn Anh Trọng 1983 Nông dân Đức hương –Vũ quang
Em chồng Nguyễn Thị Nhàn 1988 GV Gia Lai
Em chồng Nguyễn Anh Khởi 1992 Sinh viên Đại học phòng cháy chữa cháy
52) Thân nhân nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cơ, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột)
Họ tên Quan hệ Năm
sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư
53) Quá trình nghiên cứu khoa học
Tõ
đến
Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh tham gia
Tên đề tài, dự án,SKKN
Ngày nghiệm
thu
Xế p loại
Nơi quản lý kết
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất)
Năm Xếp loại Các nhiệm vụ giao Nhận xét quan quản lý cán
ĐĐ CM SK Chung
2008 T XS T T Giảng dạy chủ nhiệm Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ giao
2009 T XS T T Giảng dạy chủ nhiệm Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ giao
2010 T XS T T Giảng dạy chủ nhiệm Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ giao
2011 T XS T T Giảng dạy chủ nhiệm Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ giao
55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng theo học ( chưa cấp tốt nghiệp chứng chỉ)
Từ đến
Trình độ đào tạo/Bồi
dưỡng
Hình thức ĐT/BD
Ngành đào tạo/Nội dung bồi dưỡng
Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, nước)
56) Quá trình giảng dạy giáo viên ( khai năm gần nhất) Năm
học Lớp dạy Kết giảng dạy
2008 9A 1,2,3,4; 7A 1,2,3 5% tèt, 35% kh¸, 50 % TB, 10% Ỹu
(7)2010 8A 1,2,3,4; 7A 4,5 12% tèt, 38% kh¸, 40 % TB, 10% Ỹu 2011 9A 5,6; 6A 1,2,3,4,5 10% tèt, 35% kh¸, 50 % TB, 5% YÕu
57) Quá trình kiểm tra, tra hoạt động sư phạm giáo viên Năm học Nội dung kiểm tra,
thanh tra
Kết kiểm tra, tra
Xếp loại sau kiểm tra, tra
Kiến nghị, đề nghị
2008- 2009 Thanh tra toµn diƯn Tèt Tèt
2011- 2012 Thanh tra toµn diƯn Tèt Tèt
2008-2009 Kiểm tra chun đề
địa lý Tốt Tốt
2009- 2010 Kiểm tra chuyên đề địa lý
Tèt Tèt
2010- 2011 Kiểm tra chuyên đề sử
dụng đồ t Tốt Tốt
2011-2012 Kiểm tra chuyên đề
địa lý Tốt Tốt
58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu thật, sai trái xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
§øc LÜnh, ngày tháng năm 2012
NGƯỜI KHAI (ký ghi rõ họ tên)
NGUYỄN THỊ TUYẾT
XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN
(8)Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
_ Độc lập - Tự - Hạnh phúc
PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ
Ngành Giáo dục & Đào tạo
( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thơng tin thay đổi cịn thiếu Cơ sở liệu mỗi năm lần vào thời điểm 1/6 31/12 hàng năm )
Họ tên : Đơn vị công tác:
Các mục phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :
10) Địa chỉ thường trú:
14) GĐ thuộc diện ưu tiên: 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng:
16a) Ngày quan nay: 16b) Thuộc loại cán bộ:
16c) Công việc hiện nay:
16d) Đang nghỉ BHXH: 17) Ngày vào ngành GD:
18a) Chức vụ tại: 18b) HS phụ cấp chức vụ:
18c) Ngày bổ nhiệm: 19) CVCQ cao qua:
20a) Ngày vào Đảng CSVN: 20b) Ngày thức:
20c) Chức vụ Đảng hiện tại:
(9)21) Đồn viên TNCS HCM: Có ; Khơng ; 22) Chức vụ Đồn thể tại:
23) Đang theo học: 24) Bản thân thuộc diện UT:
26a) TĐ chuyên môn cao nhất: 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT
26c) Chuyên ngành (môn):
26d) Nơi đào tạo: 26e) Hình thức ĐT:
26g) Năm tốt nghiệp: 27) TĐ lý luận trị:
28) TĐ quản lý NN: 29) TĐ quản lý GD:
30) TĐ Tin học: 31) NN thành thạo nhất:
32)TĐ ngoại ngữ khác: 33a) Học hàm cao nhất:
33b)Năm phong học hàm: 34) Danh Hiệu phong CN: 35a) Ngạch công chức: 35b) Bậc lương:
35c) Hệ số lương:
35d) Hưởng từ ngày: 35e) Mốc tính nâng lương lần sau:
Các thay đổi khác về lương và phụ
cấp:
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo cấp tốt nghiệp) Nhập
học
Năm tốt nghiệp
Số hiệu Ngày
cấp
Chuyên ngành đào tạo
Nơi đào tạo (trường, nước)
Hình thức ĐT
Nhập học
43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi khoá đào tạo cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian
từ đên…
Nơi bồi dưỡng (trường, nước)
Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi dưỡng
Chứng nhận,
chứng cấp
45) Q trình cơng tác Từ
đến…
Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, quyền, đồn thể) qua?
47) Khen thưởng
Năm khen Hình thức khen thưởng quan khen thưởng
48) Kỷ luật Năm bị
KL Hình thứckỷ luật Cơ quan định kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày đượcxóa kỷ luật
51a) Quan hệ gia đình: Khai theo thay đổi + Bản thân vợ chồng
(10)+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột vợ/chồng
Quan hệ Họ tên Năm
sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú)
52) Thân nhân nước ngồi (chỉ khai bố mẹ, vợ, cơ, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột)
Họ tên Quan hệ Năm
sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch NămĐ cư
49) Tham gia lực lượng vũ trang T
T Ngày nhậpngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp chức vụ cao LLVT
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất)
Năm Xếp loại Các nhiệm vụ
giao
Nhận xét quan quản lý cán ĐĐ CM SK Chung
Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu thật, sai trái xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
, ngày tháng năm 200 NGƯỜI KHAI
(ký ghi rõ họ tên)
Lưu ý: Nếu cán bộ, cơng chức có biến động thông tin nội dung mẫu yêu cầu bổ sung phiếu này, mục khơng có thay đổi khì cắt bỏ mục Nếu khơng có thay đổi khơng phải kê khai phiếu bổ sung cá nhân phải chịu trách nhiệm./