Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị ở trẻ Lupus ban đỏ tại khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai

Hội chứng thận hư là biểu hiện lâm sàng nặng của tổn thương thận SLE gặp ở tất cả các type phân loại mô bệnh học tổn thương thận từ type II đến type IV chiếm khoảng 45-65% số bệnh nhân[r]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC

PHẠM NGUYỄN NGỌC OANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ LUPUS BAN ĐỎ TẠI

KHOA NHI - BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NĂM 2016 -2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: PHẠM NGUYỄN NGỌC OANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ LUPUS BAN ĐỎ TẠI

KHOA NHI - BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NĂM 2016 -2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

KHÓA: QH.2012.Y

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: THS NGUYỄN THÀNH NAM THS PHẠM VĂN ĐẾM

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian từ bắt đầu học tập trường đến nay, nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ q Thầy Cơ, gia đình bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc nhất, tơi xin gửi đến quý Thầy Cô Khoa Y Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội tâm huyết truyền đạt kiến thức quý báu suốt thời gian học tập Khoa Y Dược

Để hoàn thành khóa luận này, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến THS Nguyễn Thành Nam – Trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai – người nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu, đồng thời đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành khóa luận Tơi xin bày tỏ lời cảm ơn đến Nhóm nghiên cứu đề tài Khoa học Công nghệ Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện q báu cho tơi q trình thực khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến người thầy mà tơi vơ kính mến ngưỡng mộ đến THS Phạm Văn Đếm – Giảng viên Bộ môn Nhi, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Thầy tạo cho nguồn động lực lớn suốt trình học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, ĐHQGHN, Ban chủ nhiệm khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai, toàn thể thầy cô môn Nhi, nhân viên Khoa Nhi, Bệnh Viện Bạch Mai hết lòng quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho thực nghiên cứu hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến bệnh nhân, gia đình bệnh nhân tham gia đóng góp phần khơng nhỏ cho thành cơng khóa luận

Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn yêu thương đến gia đình, người thân bạn bè, người bên cổ vũ, động viên tạo điều kiện giúp đỡ thời gian học tập thực đề tài khóa luận

Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Sinh viên

Phạm Nguyễn Ngọc Oanh

BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACR

American College of Rheumatology Hội thấp khớp học Hoa Kỳ

ANA

Antinuclear Antibody Kháng thể kháng nhân

Anti-ds DNA

Anti-double stranded DNA Kháng thể kháng chuỗi kép

APS Antiphospholipid antibody syndrome Hội chứng kháng thể kháng phospholipid

CsA Cyclosporin A

ESRD

End Stage Renal Disease Bệnh thận giai đoạn cuối

HCTH Hội chứng thận hư

HLA

Human Leukocytes Antigen Kháng nguyên bạch cầu người

INF() Interferon-anpha

IL Interleukin

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes Nâng cao kết điều trị bênh thận toàn cầu

MMF Mycophenolate mofetil

MTP Methylprednisolone

SLE

Systemic SLE Erythematosus SLE ban đỏ hệ thống

SLICC/ACR Systemic SLE International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology

Những trung tâm cộng tác quốc tế SLE hệ thống

Cs Cộng

Tac Tacrolimus

UVB Ultraviolet light B

WHO

World Health Organization Tổ chức Y tế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố môi trường có liên quan đến bệnh sinh SLE

Bảng 1.2 Phác đồ điều trị SLE trẻ theo KDIGO 32

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR - 1997 32

Bảng 3.1 Triệu chứng bệnh nhân khởi phát bệnh 32

Bảng 3.2 Biểu lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm nhập viện 33

Bảng 3.3 Tổn thương quan đánh giá dựa vào số SLICC 35

Bảng 3.4 Thay đổi số thành phần nước tiểu 35

Bảng 3.5 Thay đổi số thành phần sinh hóa máu 36

Bảng 3.6 Kết sinh thiết thận 36

Bảng 3.7 Số bệnh nhân tham gia điều trị sau tháng, tháng số bệnh nhân tử vong 36

Bảng 3.8 Thay đổi protein niệu 37

Bảng 3.9 Thay đổi ure máu 37

Bảng 3.10 Thay đổi creatinin máu 37

Bảng 3.11 Thay đổi albumin máu 38

Bảng 3.12 Thay đổi số mức lọc càu thận MỨC LỌC CẦU THẬN 38

Bảng 3.13 Mức độ đáp ứng điều trị nhóm đối tượng dựa theo tiêu lâm sàng cận lâm sàng 40

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Các đường hoạt hóa bổ thể 32

Hình 1.2 Tổn thương mơ bệnh học 22

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 34

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhi phân bố theo giới 34

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương gan, thận 39

Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng không đáp ứng điều trị 39

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ SLE BAN ĐỎ HỆ THỐNG

1.1.1 Độ lưu hành đặc điểm chung bệnh nhân SLE ban đỏ hệ thống

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh SLE ban đỏ hệ thống

1.1.3 Rối loạn miễn dịch học SLE

1.2 TỔN THƯƠNG THẬN SLE 12

1.2.1 Dịch tễ tổn thương thận SLE tiên lượng điều trị 12

1.2.2 Tổn thương mô bệnh học viêm thận SLE liên quan lâm sàng 13

1.2.3 Viêm cầu thận SLE có hội chứng thận hư 19

1.2.4 Điều trị tổn thương thận SLE 21

1.2.5 Cyclophosphamide 22

1.2.6 Nhóm ức chế chuyển hóa 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 27

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 27

27

2.3.4 Cách tiến hành nghiên cứu 27

2.3.5 Các biến số nghiên cứu 28

2.3.6 Sai số cách khống chế sai số 30

2.3.7 Xử lý phân tích số liệu 31

2.4 Đạo đức nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 32

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 32

3.2.2 Đánh giá đáp ứng điều trị 38

3.2.3 Thay đổi số sinh hóa trước sau điều trị 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm chung nhóm trẻ nghiên cứu 44

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm đối tượng 45

4.3 Đánh giá đáp ứng điều trị 47

KẾT LUẬN 49

1 Về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng 49

2 Về đáp ứng điều trị 49

KHUYẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

SLE ban đỏ hệ thống (SLE: Systemic SLE Erythematosus) bệnh hệ thống tạo keo gây tổn thương nhiều quan khác Bệnh diễn tiến nhiều năm gây tử vong cao không điều trị kịp thời theo dõi chặt chẽ Tỷ lệ mắc bệnh SLE ban đỏ hệ thống (SLE: Systemic SLE Erythematosus) ước tính vào khoảng 51/100.000 người [1] Tại châu Mỹ châu Âu khoảng 2-8/100.000 dân, tỷ lệ tăng gấp ba lần 40 năm qua, tác động mơi trường tiến chẩn đốn bệnh [1] Tỉ lệ mắc bệnh nữ giới cao gấp lần so với nam giới [1, 2] Các nghiên cứu thấy 60% bệnh nhân mắc SLE ban đỏ hệ thống khởi phát độ tuổi từ 16 55 tuổi, có 20% khởi phát trẻ em [1, 2] Theo Linda cstại Mỹ năm từ 2000-2004 thống kê 2.959 trẻ từ đến 18 tuổi mắc SLE/30.420.597 trẻ em, tỷ lệ mắc vào khoảng 9,73 trẻ/100.000 trẻ sống [1, 2] Trước năm 50 tỷ lệ sống năm bệnh nhân SLE gần 0% [1, 2] Từ năm 1955, steroid bắt đầu sử dụng ngày rộng rãi, thuốc ức chế miễn dịch cyclosporin, Mycophenolat Mofetil, cyclophosphamide, chlorambucin…diễn biến tiên lượng bệnh thay đổi nhiều, tỷ lệ sống sót năm 85% tỷ lệ tử vong 10% [1, 2]

Khác với người lớn, SLE ban đỏ trẻ em biểu lâm sàng nặng nề hơn, tỉ lệ tổn thương thận thiếu máu cao (chiếm 2/3 bệnh nhân SLE) [1-3] Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu SLE nhiên chưa có nghiên cứu đặc điểm SLE trẻ em cách hệ thống vấn đề liên quan chẩn đoán điều trị điều trị SLE ban đỏ trẻ em đáp ứng điều trị trẻ mắc SLE có khác biệt

Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đáp ứng điều trị trẻ SLE ban đỏ Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017 ” nhằm mục tiêu sau:

2

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trẻ em bị SLE Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai hai năm 2016 2017

2 Đánh giá bước đầu đáp ứng điều trị bệnh nhi SLE Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai hai năm 2016 2017

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ SLE BAN ĐỎ HỆ THỐNG

1.1.1 Độ lưu hành đặc điểm chung bệnh nhân SLE ban đỏ hệ thống Tỉ lệ SLE dân số khoảng 40 đến 150 trường hợp/100.000 dân [4, 5] Do tiến chuẩn đoán khả phát bệnh giai đoạn sớm nên tỉ lệ bệnh nhân SLE tăng khoảng gấp lần vòng 40 năm qua [6] Tỉ lệ ước tính Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu châu Á dao động từ 24 (Newzeland) đến 254 (Bắc Ailen) trường hợp/100.000 dân/năm [7, 8]

Tại Hoa Kỳ, liệu từ hai bang có đơng dân cư thị dân tộc thiểu số, lưu hành 104-170 100.000 phụ nữ, với tỷ lệ mắc phụ nữ Mỹ gốc Phi cao 2,5 - lần phụ nữ da trắng [9] Các loại SLE khác xác định SLE da bán cấp SLE trẻ sơ sinh xác định có liên quan đến kháng thể kháng Ro gen HLA-DR3 [9]

* Giới: Tỷ lệ SLE nữ cao nam ảnh hưởng hormon estrogen Điều chứng minh khác biệt tỷ lệ mắc SLE so sánh nam nữ nhóm tuổi Ở trẻ em mà hormon sinh dục nữ chưa ảnh hưởng nhiều tỉ lệ mắc bệnh nữ:nam 3:1 [9] Ở người lớn tỉ lệ nữ:nam dao động từ 7-15:1[9] Ở người già, tỉ lệ mắc SLE nữ:nam khoảng 8:1[10]

Để chứng minh cho vai trò estrogen chế bệnh sinh SLE, nghiên cứu tổ chức Health Nursing cho thấy: Những phụ nữ có kinh nguyệt sớm, dùng thuốc tránh thai hay điều trị nội tiết tố thay sau mãn kinh gây tăng nguy mắc SLE rõ rệt từ 1,5 -2,1 lần [11]

* Tuổi khởi phát: 65% bệnh nhân SLE có khởi phát bệnh độ tuổi từ 16 đến 55 tuổi [12].Trong số trường hợp lại, 20 % biểu bệnh trước tuổi 16, 15 % bệnh nhân khởi phát bệnh sau tuổi 55 [12] Tuổi trung bình mắc bệnh phụ nữ da trắng 37 đến 50 tuổi đàn ông da trằng từ 50-59 tuổi Trong người da đen, phụ nữ mắc trung bình độ tuổi từ 15 – 44 đàn ông từ 45 – 64 tuổi [13]

4

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh SLE ban đỏ hệ thống

Nguyên nhân gây bệnh SLE ban đỏ hệ thống biểu tổn thương mô bệnh học (trên sinh thiết thận) nhiều yếu tố liên quan đến vai trò đen gen, hormon sinh dục yếu tố mơi trường

1.1.2.1 Vai trị yếu tố gen

Có nhiều chứng mặt dịch tễ chứng minh yếu tố gen có vai trị quan trọng chế bệnh sinh SLE Tỉ lệ bệnh SLE chủng tộc người khác có ý nghĩa tính nhạy cảm bệnh nhân khác Người vùng Địa trung hải có nguy mắc bệnh SLE cao gấp 3-6 lần so với người da trắng [14] Hơn nữa, nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy tỉ lệ trẻ mắc bệnh SLE (34%) đứa trẻ sinh đôi trứng so sánh với trẻ sinh đôi khác trứng (3%) tỉ lệ đồng dương tính kháng thể ANA trẻ sinh đơi trứng cao, khoảng 90% [15] Nguy mắc bệnh cao gấp 15-20 lần người có chị em ruột bị mắc bệnh SLE so với người bình thường cộng đồng [16] Bên cạnh đó, nhiều báo cáo dịch tễ chứng minh vai trò gen chế sinh bệnh SLE Một tỉ lệ nhỏ số bệnh nhân (5%) có liên quan đến thiếu hụt vài gen (yếu tố đơn gen), hầu hết bệnh nhân SLE hậu tương tác đa gen gây nên Người ta xác định vị trí nhiễm sắc thể có liên quan đến bệnh sinh SLE ban đỏ hệ thống 1q23-24, 1q41-42,2q37, 4p15-16, 6p11-22, 16q12-13 17p13 [14]

Vai trò HLA (human leukocytes antigen) chế bệnh sinh SLE nghiên cứu chứng minh 30 năm trước DR-B1 alen DR2 DR3 la mối liên quan chặt chẽ với bệnh SLE chủng tộc người da trắng người mang alen có nguy mắc bệnh SLE cao gấp lần với nhóm chứng [15] Các gen DR DR3 liên quan đến diện số tự kháng thể như: kháng thể kháng Sm (anti-Sm), anti-Ro, anti_La kháng thể chuỗi kép (ds DNA) [15] Tuy nhiên, gen lại khơng có mối liên quan bệnh sinh mang tính hệ thật thuyết phục bệnh nhân thuộc chủng tộc khác khơng phải người da trắng)[15] Giải thích cho hậu cân trình gắn kết vùng nhiễm sắc thể

5

Ngoài ra, số giả thuyết đề cập mối liên quan vài gen MHC III TNFa, gen TAP HSP70 gây tình trạng rối loạn gắn kết với gen khác HLA lấn át vài gen

Hệ thống bổ thể có vai trò quan trọng lắng đọng phức hợp miễn dịch tế bào chết theo chương trình Sự thiếu hụt mang tính di truyền thành phần bổ thể đường cổ điển (C1q, C2, C4) gây SLE Các kháng thể tự miễn lưu hành bệnh SLE xác định bao gồm ANA, ds DNA, kháng thể RNP, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng Clq Fcγ gắn với cổng Fc IgG hoạt hóa (FcgRI, IIa, IIIa, IIIb, IV) ức chế (FcgRIIb) liên quan đến yếu tố di truyền [17]

1.1.2.2 Vai trò yếu tố môi trường

Mặc dù yếu tố gen hormon yếu tố địa làm tăng nhạy cảm gia tăng nguy gây SLE, biểu ban đầu bệnh có lẽ hậu kích thích yếu tố môi trường yếu tố ngoại sinh

6

Bảng 1.1: Các yếu tố mơi trường có liên quan đến bệnh sinh SLE [3]

Các yếu tố hóa lý Các amin thơm

Thuốc: hydralazin, procainamid, chlorpromazin Isoniazid, penicillamine

Thuốc

Thuốc nhuộm tóc Tia cực tím

Chế độ ăn

Chế độ ăn chất béo no (mỡ động vật) L-canavanin (mầm củ)

Các yếu tố nhiễm khuẩn DNA vi khuẩn Nội độc tố Virus

Người ta gây tổn thương SLE da thực nghiệm cách chiếu liên tục liều cao tia cực tím bước sóng B (UVB-Ultraviolet light B) lên vị trí Tia UV, đặc biệt UVB liều cao làm gia tăng bệnh SLE thông qua số chế: làm thay đổi DNA chỗ thay đổi kháng nguyên nhân khác thông qua q trình chết theo chương trình (Apoptosis), giải phóng interferon-anpha (INF) từ tế bào tua gai (Dendritic cells)

Một số thuốc như: hydralazin, procainamid gây bệnh SLE thuốc Hút thuốc thành phần có chứa procainamid, số loại thức ăn có mầm chứa L-cavananin gây bệnh cảnh gống SLE (SLE-like)

7

Vai trò gây bệnh virus chưa rõ ràng đợt cấp bệnh thường có liên quan với tình trạng nhiễm virus trước bệnh nhân SLE có tỉ lệ mắc Epstein- Barr virus cao hẳn nhóm chứng khơng phải SLE [1]

1.1.2.3 Yếu tố hormon[18]

SLE xuất chủ yếu nữ với tị lệ nữ:nam = 9:1 tình trạng liên quan đến khác biệt hormon nam nữ Hơn nữa, bệnh khởi phát trước tuổi dậy sau tuổi mãn kinh bệnh nhân hội chứng Klinefelter’s, đặc trưng tình trạng cường nội tiết tố nữ giảm nội tiết tố nam có nguy cao mắc SLE Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy môi liên quan việc sử dụng estrogen ngoại sinh với việc gia tăng bệnh SLE[19] Trên thực nghiệm gây bệnh SLE cho chuột người ta thấy estrogen làm tăng sản xuất tự kháng thể Một số nghiên cứu tương tự hiệu bảo vệ testosteron bệnh SLE [20] Kanda Tamaki (1990) phát thấy estrogen làm sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể invitro bệnh nhân SLE, tăng sản xuất tự kháng thể [20]

Prolactin số hormon nghi ngờ khác thấy làm tăng nguy gây bệnh SLE nam nữ Bệnh nhân khơng phải SLE có tình trạng tăng prolactin máu dẫn đến ANA dương tính làm thay đổi tính đáp ứng IL-2, tất rối loạn trở bình thường tình trạng prolactin máu bình thường [21]

1.1.3 Rối loạn miễn dịch học SLE

SLE ban đỏ hệ thống điển hình bệnh lý tự miễn, hậu rối loạn đáp ứng miễn dịch, rối loạn trình chết tế bào theo chương trình, có hình thành dịng tế bào tự hoạt hóa sản xuất tự kháng thể gây bệnh

1.1.3.1 Các tự kháng thể[22, 23]

Rối loạn miễn dịch chủ yếu bệnh nhân SLE tình trạng sản xuất tự kháng thể Các kháng thể trực tiếp kháng lại thành phân nhân, bào tương bề mặt tế bào, ngồi cịn có thành phần hịa tan bào tương IgG,

8

yếu tố đông máu Kháng thể kháng nhân (ANAs) đặc hiệu biểu 95% bệnh nhân SLE Kháng thể kháng chuỗi kép (ds DNA) biểu đơn độc bệnh nhân SLE tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh

Biểu đáng ý dsDNA mối liên quan với tình trạng viêm cầu thận Tuy nhiên, mối liên quan chưa thực hồn tồn người ta thấy số bệnh nhân có tổn thương viêm cầu thận mà kháng thể DNA âm tính ngược lại số bệnh nhân SLE có nồng độ kháng thể DNA cao máu lại khơng có biểu tổn thương thận

Ngồi ra, người ta tìm thấy nhiều tự kháng thể khác máu bệnh nhân SLE với tổng cộng gần 100 tự kháng thể có vài tự kháng thể hay gặp kháng thể Sm, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng tiểu cầu, hồng cầu, kháng thể kháng Ro-SSA, Ro-SSB…

- Kháng thể kháng Sm (tên bệnh nhân phát đầu tiên): tỉ lệ gặp 30-40% có liên quan chặt chẽ đến tổn thương viêm cầu thận SLE

- Kháng thể kháng RNP (kháng nguyên tương ứng ribonucleo-protein): độ nhạy độ đặc hiệu cao

Hai kháng thể Sm RNP thường kèm với kháng nguyên khác RNP gặp bệnh mô liên kết hỗn hợp tổng thương thận chiếm khoảng 30%

- Kháng thể kháng SSA (kháng Ro) gặp 30% bệnh SLE ban đỏ hệ thống, 60% hội chứng Sjogren-Gougerout Các tự kháng thể có vai trị chẩn đoán SLE sơ sinh block tim bẩm sinh

- Kháng thể kháng hồng cầu: nghiệm pháp Coombs dương tính tỉ lệ gặp 60% bệnh SLE thường gây biểu thiếu máu lâm sàng

- Kháng thể kháng bạch cầu: bạch cầu ngoại vi giảm Các nghiên cứu cho thấy chủ yếu lymphocyte bị tổn thương, phần nhỏ bạch cầu đa nhân trung tính

- Kháng thể kháng tiểu cầu: kháng thể kháng lại kháng nguyên bề mặt tiểu cầu, gây biểu giảm tiểu cầu mức độ nhẹ vừa; gặp

9 xuất huyết giảm tiểu cầu

+ Kháng thể kháng phospholipid: gặp khoảng 40% bệnh nhân SLE Hội chứng antiphospholipid với lưu hành kháng thể kháng phospholipid có liên quan chặt chẽ với tình trạng viêm cầu thận SLE có tiên lượng xấu Độ lưu hành tự kháng thể kháng phosphpholipid gặp khoảng 70% aCL, 30% LA hội chứng APS viêm thận SLE 20%[24]

1.1.3.2 Rối loạn đáp ứng miễn dịch[23]

SLE đặc trưng vô số sai sót hệ miễn dịch liên quan đến tế bào B, T dòng tế bào đơn nhân gây hoạt hóa tế bào lympho B đa dịng, làm tăng số lượng tế bào sản xuất kháng thể, tăng gamagloblulin máu, tăng tự kháng thể hình thức phức hợp miễn dịch Các thành phần dư thừa với kiểm soát tế bào lympho T tạo điều kiện hoạt hóa biệt hóa tế bào B sản xuất kháng thể Đây đường phổ biến cuối tạo nhiều kháng thể máu bệnh nhân SLE

Sự hoạt hóa tế bào B T địi hỏi có kích thích kháng nguyên đặc hiệu Các kháng nguyên DNA vi khuẩn, phospholipid thành tế bào, kháng nguyên virus gây hình thành kháng thể DNA chuột Hơn nữa, tự kháng nguyên phức hợp DNA-protein gây sản xuất tự kháng thể Các yếu tố môi trường ngoại lai tự kháng nguyên trình diện thơng qua tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) gắn với kháng thể sản xuất bề mặt tế bào B Cả tế bào trình diện kháng nguyên tế bào B trình diện kháng ngun cho tế bào B thơng qua phân tử HLA bề mặt Các tế bào T hoạt hóa kích thích trở lại tế bào B để sản xuất tự kháng để gây bệnh Trong q trình kích thích, tương tác tế bào B T thuận hóa số cytokine IL-10 có hỗ trợ phân tử CD40/CD40L hệ thống B7/CD28/CTLA-4 tham gia vào tín hiệu thứ

Hoạt hóa tế bào B SLE bất thường Trong tất giai đoạn q trình hoạt hóa tế bào B tăng bệnh nhân SLE đợt cấp Các tế bào B bất thường gặp trước biểu bệnh lâm sàng Trong SLE, tế bào B hoạt hóa tăng nhạy cảm với canxi bào tương người bình thường Bên cạnh đó, người ta thấy tế bào B bệnh nhân SLE

10

cũng tăng nhạy cảm với interleukin (IL06) tế bào B bệnh nhân khơng bị SLE Vì vậy, tế bào B bệnh nhân SLE có xu hướng hoạt hóa đa dòng dị nguyên, cytokine yếu tố kích thích khác

Sự bất thường chức tế bào T ghi nhận bệnh nhân SLE Hầu hết bệnh nhân SLE, tổng số bạch cầu lympho T máu ngoại vi giảm có xuất kháng thể kháng bạch cầu máu Sự rối loạn chức tế bào T kích thích tế bào B tăng sản xuất kháng thể Có thiếu sót q trình hoạt hóa tế bào T sớm bệnh nhân SLE so với người bình thường Mặc dù tế bào T hoạt hóa máu ngoại vi đáp ứng với kích thích mitogenic tăng sinh kích thích IL-2 giảm Sự rối loạn đáp ứng Th1 bệnh nhân SLE nghiên cứu Rối loạn khả điều hòa dư thừa IL-2, khiếm khuyết trình tương tác tế bào T với tế bào APCs, rối loạn ức chế tế bào T CD8 tế bào diệt tự nhiên (NK), diện chất ức chế IL-2 suy giảm khả điều hịa thụ thể IL-2 có lẽ chế bệnh sinh bệnh SLE

1.1.3.3 Hiện tượng chết theo chương trình (Apotosis)

Quá trình thực bào để làm phức hợp miễn dịch tế bào già bị rối loạn bệnh SLE làm kéo dài tồn kháng nguyên phức hợp miễn dịch Đây trình dung nạp miễn dịch bệnh lý Các tế bào lympho B máu ln ln hoạt hóa sinh kháng thể ln ln kích thích trưởng thành để có khả sinh kháng thể BlysS (BAFF) tế bào T hỗ trợ hoạt hóa kéo dài cytokin tế bào B IL-6 IL -10 Điều làm gia tăng tự kháng thể lưu hành máu bệnh nhân SLE Sự cân khả ức chế tế bào T CD8 khả điều hòa T CD4, hậu khơng có khả làm giảm kháng thể tự miễn lưu hành máu

1.1.3.4 Vai trò bổ thể (C3, C4) SLE ban đỏ hệ thống[25]

Hệ thống bổ thể có mối liên quan mật thiết chế bệnh sinh bệnh SLE ban đỏ hệ thống Vaugal cslần đánh giá tình trạng bổ thể toàn phần CH50 bốn bệnh nhân SLE phát thấy tình trạng suy giảm bổ thể bệnh nhân SLE đặc biệt đợt cấp tiến triển Sau nghiên cứu

11

Elliott Mastheison mối liên hệ tình trạng suy giảm bổ thể albumin niệu Lange csđã phát bổ thể giảm đặc trưng cho bệnh SLE ban đỏ hệ thống liệu có liên quan đến tổn thương thận hay không? Schur Sandson thấy tình trạng suy giảm CH50 50% bệnh nhân, bình thường 46% bệnh nhân tổn thương thận 24% bệnh nhân bệnh hoạt động giảm 4% bệnh nhân bệnh không hoạt động Kết gợi ý giá trị bổ thể theo dõi đánh giá đợt cấp SLE đặc biệt viêm thận SLE

Mặt khác, tình trạng suy giảm bổ thể di truyền có liên quan đến gia tăng nguy có biểu SLE người ta cho tình trạng suy giảm bổ thể ngun nhân gây SLE đặc biệt tình trạng suy giảm bổ thể theo đường cổ điển (C1, C2 C4)

Sự hoạt hóa bổ thể gây tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch hình thành từ phản ứng kháng nguyên kháng thể (tự kháng nguyên với tự kháng thể) Kết gây hình thành phức hợp cơng màng theo ba đường hoạt hóa khác bao gồm đường cổ điển, đường thay đường Lectin gây tình trạng viêm tổn thương quan (sơ đồ minh họa đường hoạt hóa bổ thể) Sự trái ngược mối liên quan hệ thống bổ thể bệnh SLE chỗ số nghiên cứu hệ thống bổ thể có vai trị trì dung nạp miễn dịch để tránh tiến triển bệnh SLE mặt khác tham gia q trình viêm gây tổn thương mô, tế bào làm biểu rõ tình trạng bệnh

Hệ thống bổ thể thể gồm 30 protein huyết gắn màng Sự hoạt hóa hệ thống bổ thể trình gồm giai đoạn Trong giai đoạn đầu tiên, ba đường hoạt hóa, thành phần bổ thể sớm kích hoạt hình thành C3 covertases Trong giai đoạn thứ 2, ba đường hợp để tạo thành phức hợp ly giải có tham gia đầu tận thành phần bổ thể

Trong khuyến cáo điều trị SLE gầy cho đánh giá tình trạng bổ thể cần thiết để theo dõi đánh giá đợt cấp, bổ thể cịn có vai trị dự báo sớm đợt cấp thường giảm trước có biểu lâm sàng đặc

12

biệt đợt cấp tổn thương thận Trong nghiên cứu Birmingham cstrên 71 bệnh nhân đánh giá C3, C4 hai tháng lần kéo dài 36 tháng đánh giá tổng cộng 70 đợt cấp tổn thương thận Kết cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu C3 C4 75%/71% 48/71% [26]

Hình 1.1 Các đường hoạt hóa bổ thể [12]

1.2 TỔN THƯƠNG THẬN SLE

1.2.1 Dịch tễ tổn thương thận SLE tiên lượng điều trị

Tỉ lệ viêm thận SLE phụ thuộc vào chủng tộc tiêu chuẩn chẩn đoán SLE Tỉ lệ viêm thận SLE cộng dồn cao chủng tộc chấu Á khoảng 55% - 70%, châu Phi (51%) người vùng Địa trung hải (43%), tỉ lệ thấp người Caucasians (14%) Mức độ viêm thận SLE thay đổi theo chủng tộc mang tính thể chủ yếu người da đen, người vùng Địa trung hải người dân châu Á Hơn nữa, tình trạng viêm thận SLE nặng hay gặp lứa tuổi trẻ gặp người lớn tuổi[18]

13

Nhìn chung, tổn thương thận type III, IV type V hỗn hợp type III tuýp IV thường type tiến triển nặng tiên lượng xấu viêm thận SLE nguyên nhân chủ yếu gây hội chứng thận hư Tổn thương viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa (Type IV) khoảng 70 tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) sau năm khởi phát bệnh Tuy nhiên, năm gần đây, tỉ lệ sống sót bệnh nhân viêm thận SLE type IV có cải thiện đáng kể Tỉ lệ sống sót nhóm bệnh nhân viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa khoảng 30% năm đầu thập kỷ 70, tăng đến 50% năm thập kỷ 70 20 năm gần đây, tỉ lệ tăng lên đến 80% Có kết tiến nhờ có tiến hiểu biết áp dụng có hiệu thuốc ức chế miễn dịch điều trị bệnh nhân SLE nói chung bệnh nhân viêm thận SLE nói riêng Ngồi ra, nhờ việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật lọc máu chu kỳ tiến ghép thận góp phần quan trọng làm gia tăng có ý nghĩa tỉ lệ sống cho bệnh nhân viêm thận SLE type IV

1.2.2 Tổn thương mô bệnh học viêm thận SLE liên quan lâm sàng Hầu hết tổn thương thận bệnh nhân SLE biểu sớm sau chuẩn đốn vịng 6-36 tháng Mặc dù có đến 30% bệnh nhân tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối chứng tình trạng suy giảm chức thận năm chuẩn đốn thường khơng phổ biến

1.2.2.1 Viêm thận SLE câm (Silent SLE nephritis)[27, 28]

Nghiên cứu, sinh thiết thận thực bệnh nhân mà khơng có chứng lâm sàng bệnh thận SLE phát thấy tổn thương viêm cầu thận gian mạch, viêm cầu thận ổ, lan toả nhiều bệnh nhân Trong trường hợp bệnh nhân khơng có tình trạng lâm sàng kéo dài yếu tố tiên lượng tốt Một nghiên cứu 213 trường hợp viêm thận câm (một nửa số bệnh nhân điều trị corticoid có phối hợp với cyclophosphamide không) tỷ lệ sống sau năm 98%[28] Bệnh tiến triển liên quan đến tình trạng biểu lâm sàng viêm cầu thận[27]

14

1.2.2.2 Viêm cầu thận SLE

Hầu hết bệnh nhân viêm thận SLE biểu bệnh cầu thận liên quan đến phức hợp miễn dịch[29] Trong hai thập kỉ vừa qua, nhờ có nỗ lực nhiều hiệp hội khoa học đặc biệt tổ chức y tế giới việc đưa phân loại tổn thương cầu thận SLE Dựa mối tương quan lâm sàng mô bệnh học, hệ thống phân loại viêm cầu thận SLE xây dựng xuất năm 2004[30] nhờ nhà giải phẫu bệnh, thận học, nhà khớp học Phân loại kế thừa phân loại WHO 1995 sửa đổi[30, 31]

Viêm cầu thận SLE màng tổn thương tối thiểu (Minimal mesangial SLE nephritis - type I): Bệnh nhân có tổn thương cầu thận type I có lắng đọng phức hợp miễn dịch vùng gian mạch Tổn thương thấy kích hiển vi huỳnh quang đơn kích hiển vi điện tử Khơng thấy tổn thương kích hiển vi quang học Viêm thận SLE type I tổn thương biểu sớm nhẹ dạng viêm cầu thận

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch (Mesangial proliferative SLE nephritis - type II): Trên kính hiển vi quang học tổn thương quan sát thấy tình trạng tăng sinh tế bào gian mạch ( mức độ) phát triển mạng lưới gian mạch Có tình trạng lắng đọng nội mạch hình ảnh sẹo cầu thận thành dải ổ nguyên nhân tình trạng tăng sinh nội mao mạch trước tổn thương hình liềm khơng tương xứng với chẩn đoán

Biểu tổn thương type II lâm sàng tình trạng đái máu protein niệu vi thể, tăng huyết áp gặp Hội chứng thận hư suy thận khơng gặp Bệnh nhân tiên lượng tốt không cần điều trị đặc hiệu trừ bệnh thận tiến triển nặng lâm sàng

Viêm cầu thận tăng sinh ổ (Focal SLE nephritis - type III): Tổn thương < 50% cầu thận kính hiển vi quang học với tình trạng tổn thương thành đoạn hoạt động không hoạt động tổn thương viêm cầu thận nội mao mạch mao mạch Tổn thương thường hình ảnh lắng đọng phức hợp miễn dịch nội mạc Tổn thương gian mạch thấy tổn thương mơ bệnh học[32] Các nhóm viêm cầu thận tăng sinh ổ (Type III)

15

➢ Type III (A), Tổn thương dạng hoạt động Dưới nhóm gọi viêm thận SLE tăng sinh ổ

➢ Type III (A/C), Tổn thương dạng hoạt động khơng hoạt động Dưới nhóm gọi viêm cầu thận SLE xơ hoá tăng sinh ổ

➢ Type III (C), Tổn thương loại không hoạt động xơ hố Dưới nhóm gọi viêm thận SLE xơ hoá ổ

Hơn tổn thương mơ bệnh học cịn bao gồm tỉ lệ cầu thận bị hoại tử xơ tổn thương hình liềm Có khơng có tổn thương ống thận kẽ hay bất thường mạch máu Trên kình hiển vi điện tử thấy hình ảnh lắng đọng phức hợp miễn dịch lớp nội mô thành mao mạch cầu thận phần gian mạch Mặc dù kình hiển vi quang học <50% cầu thận bị tổn thương kính hiển vi hùynh quang thấy hầu hết cầu thận lắng đọng C3 IgG cách đồng dạng[32] Tiên lượng type III thay đổi khơng xác định xác tỉ lệ cầu thận bị tổn thương

Type III bệnh xuất 10-20 phần trăm trường hợp Đái máu protein niệu thấy hầu hết bệnh nhân, số người có hội chứng thận hư, tăng huyết áp, nồng độ creatinine huyết tăng cao Rối loạn chức thận tiến triển viêm thận SLE tăng sinh ổ xuất ( năm năm đầu mắc bệnh) <25% số cầu thận bị tổn thương kích hiển vi quang học hầu hết cầu thận tổn thương tăng sinh thành dải[32] Nếu tổn thương lan rộng nặng (40-50% cầu thận bị tổn thương có vùng hoại tử có tăng sinh hình liềm thường xuất hội chứng thận hư kèm tăng huyết áp Điều liên quan với tiên lượng xa xấu giống tổn thương cầu thận tăng sinh lan toả type IV[33]

Viêm cầu thận SLE tăng sinh lan toả (Diffuse SLE nephritis - type IV): Tổn thương 50% cầu thận biểu tình trạng viêm cầu thận mao mạch mao mạch; tổn thương gian mạch xuất hiện[29] SLE lan toả liên quan với tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch, pha hoạt động Nếu tổn thương lắng đọng phức hợp miễn dịch

16

ở ống thận vùng quai mà khơng có cầu thận tổn thương tăng sinh coi type IV

➢ Type IV-S (A), lớp IV-S với tổn thương hoạt động Điều gọi viêm thận SLE tăng sinh thành dải lan toả

➢ Type IV-G (A), lớp IV-G tổn thương kết hợp với tổn thương hoạt động Tổn thương gọi viêm thận tăng sinh toàn lan toả

➢ Type IV-S (A / C), liên quan đến tổn thương hoạt động mạn tính Dạng gọi viêm thận SLE xơ hoá tăng sinh thành dải lan toả

➢ Type IV-G (A/C), lớp IV-G với tổ thương hoạt động mạn tính Tổn thương dạng gọi viêm thận xơ hố tăng sinh tồn lan toả

➢ Type IV-S (C), tổn thương gồm tổn thương mãn tính khơng hoạt động với vết sẹo Dạng gọi viêm thận SLE xơ hoá dải lan toả

➢ Type IV-G (C), lớp IV-G với tổn thương mãn tính khơng hoạt động với vết sẹo gọi viêm thận SLE xơ hố tồn lan toả

Khi bệnh hoạt động, tổn thương tăng sinh, hoại tử tổn thương hình liềm thấy sinh thiết thận, tổn thương 50% cầu thận kính hiển vi quang học[32, 34] Lắng đọng phức hợp miễn dịch bổ thể dày đặc thành mao mạch cầu thận giống tổn thương viêm cầu thận tăng sinh màng Những tổn thương đặc trưng xâm nhập dòng tế bào tiền viêm (mono, tế bào T gây độc/ức chế), đơi gây hình ảnh liềm tế bào[35, 36]

Type IV viêm thận SLE phổ biến nghiêm trọng viêm thận SLE [8] Trong nghiên cứu 135 bệnh nhân tổn thương thận lớp IV sinh thiết, 65% tăng sinh toàn 35% tăng sinh thành dải lan toả quan sát thấy [29]

Đái máu protein niệu gần xuất tất cảc trường hợp, hội chứng thận hư, tăng huyết áp, suy thận thường gặp Bệnh nhân tăng nồng độ kháng thể dsDNA giảm bổ thể máu rõ ràng đặc biệt

17 đợt cấp bệnh[37]

Mặc dù hiệu thuốc ức chế miễn dịch, trình sẹo hố xuất vài năm sau trình viêm hồi phục Quá trình suy giảm chức thận muộn thường liên quan với biểu xét nghiệm nước tiểu, sinh thiết thận có dấu hiệu sẹo hố có khơng có tình trạng viêm cấp tính

Viêm thận SLE màng (Membranous SLE nephritis - type V): Type IV liên quan đến lắng đọng miễn dịch nội mơ ( thành dải toàn bộ)[48] Màng đáy cầu thận dày lan toả thấy kính hiển vi quang học[20, 38] Tổn thương gian mạch xuất Tổn thương type V kết hợp với lớp III type IV

Khoảng 10-15% bệnh nhân tổn thương viêm cầu thận màng viêm thận SLE Biểu lâm sàng tổn thương thận lớp hội chứng thận hư giống hình thái tổn thương màng cầu thận vô căn[20, 38-40]

Viêm cầu thận màng SLE khơng có dấu hiệu khác SLE lâm sàng rối loạn huyết bổ thể khơng giảm kháng thể dsDNA âm tính [38, 41] Tuy nhiên có tổn thương sinh thiết thận kèm theo rối loạn miễn dịch thường SLE ban đỏ hệ thống tổn thương thận màng vô căn[20, 41] Bệnh nhân SLE tổn thương cầu thận màng chức thận bình thường gần bình thường kéo dài khoảng năm mà không cần điều trị liệu pháp miễn dịch

Viêm cầu thận SLE xơ hoá lan toả (Advanced sclerosing SLE nephritis - type VI): Type VI đặc trưng tình trạng xơ hoá cầu thận >90% cầu thận kết trình lành tổn thương viêm trước q trình tiến triển lớp tổn thương thận mạn tính type III, IV V Nghiên cứu hồi cứu 169 bệnh nhân tổn thương thận lớp IV phát thấy có 4% tiến triển thành type VI [42] Bệnh nhân SLE viêm cầu thận xơ hố thường biểu q trình suy thận diễn chậm liên quan với rối loạn nước tiểu Xác định tổn thương dựa sinh thiết quan để định liệu pháp sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trường hợp tổn thương không hoạt động

18

1.2.2.3 Tổn thương khác

Trong viêm thận SLE, tổn thương cầu thận chủ yếu cịn có dạng tổn thương thận SLE khác viêm thận kẽ, viêm mạch viêm thận SLE thuốc[29, 31]

- Bệnh thận kẽ (thâm nhiễm khoảng kẽ tổn thương ống thận) có khơng kèm theo lắng đọng phức hợp miễn dịch dọc ống thận Nghi ngờ bệnh thận kẽ mà bệnh nhân SLE có gia tăng nhanh nồng độ creatinin máu mà biểu nước tiểu tối thiểu gặp mộ vài hồng cầu, bạch cầu bình thường [43, 44]

- Bệnh mạch máu tổn thương thận SLE khơng hay gặp thường liên quan đến tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch viêm mạch [42, 45] Những trường hợp thường liên quan với hội chứng kháng phospholipid Biểu lâm sàng đặc trưng hội chứng thận hư

- SLE thuốc: Rất nhiều loại thuốc gây hội chứng giống SLE (SLE –like syndrome) procainamid, hydralazin Tổn thương thận gặp viêm cầu thận tăng sinh hội chứng thận hư gặp

A B C

Hình 1.2 Tổn thương mơ bệnh học [3]

A: Viêm cầu thận SLE tăng sinh gian mạch B: viêm cầu thận SLE tăng sinh

C: Viêm cầu thận SLE màng

19

1.2.3 Viêm cầu thận SLE có hội chứng thận hư

Biểu lâm sàng viêm thận SLE bao gồm: protein niệu, hội chứng thận hư, trụ hạt, trụ hồng cầu, đái máu vi thể, đại thể, suy giảm chức thận, suy thận tiến triển nhanh, suy thận cấp, tăng huyết áp, tăng kali máu tổn thương ống thận

Hội chứng thận hư biểu lâm sàng nặng tổn thương thận SLE gặp tất type phân loại mô bệnh học tổn thương thận từ type II đến type IV chiếm khoảng 45-65% số bệnh nhân viêm thận SLE[46] chủ yếu tổn thương thận tăng sinh (type III IV)[47] 75% số bệnh nhân tổn thương cầu thận màng tiến triển đến hội chứng thận hư[48] Bệnh nhân viêm cầu thận SLE 100% có protein niệu sau dần tiến triển đến hội chứng thận hư không điều trị Nghiên cứu tác giả Trần Văn Vũ, Nguyễn Thị Lệ, Đặng Vạn Phước mối tương quan lâm sàng mô bệnh học bệnh nhân SLE Bệnh viện Chợ Rẫy cho kết hội chứng thận hư gặp 15/34 bệnh nhân sinh thiết thận có tổn thương mô bệnh học type III type IV[49] Hội chứng thận hư SLE thường tiến triển sau 3-4 năm khởi phát bệnh với tình trạng viêm thận

Biểu lâm sàng hội chứng thận hư SLE giống hội chứng thân hư nguyên phát với đặc trưng:

1.2.3.1 Biểu lâm sàng[50]

Phù: Trọng lượng thể tăng, phù tồn thân, phù mềm, ấn lõm Có thể có triệu chứng dịch màng phổi, màng bụng, màng tim, màng tinh hoàn (ở nam giới)

Protein niệu ≥ 50mg/kg/24 số protein/creatinin niệu ≥ 200mg/mmol Trong nước tiểu có mỡ chiết quang, trụ trong, hồng cầu

Giảm biến đổi thành phần protid huyết tương: - Protid < 56 g/l

- Albumin < 25 g/l - A/G <

20

- α2 tăng, β tăng Trong SLE bệnh hệ thống khác gây hội chứng thận hư thường có tăng gama (γ)

- Điện di protein miễn dịch: IgG giảm, IgM tăng, IgA giảm - Xét nghiệm C3, C4 giảm

Tăng cholesterol, triglycerid huyết tương:

Do tình trạng giảm áp lực keo albumin qua màng lọc cầu thận gây tình trạng bù đắp việc tăng nồng độ cholesterol triglycerid

1.2.3.2 Các biến chứng hội chứng thận hư[50]

Nhiễm khuẩn: Do sức đề kháng giảm IgM giảm C3PA làm giảm khả thực bào Có thể gặp:

- Nhiễm khuẩn huyết - Viêm mô, viêm tế bào

- Viêm màng bụng tiên phát phế cầu vi khuẩn khác - Viêm phế quản, viêm phổi

- Zona

Rối loạn nước, điện giải:

Đặc biệt Na+ huyết tương giảm pha loãng; giảm Ca++ máu nên có triệu chứng tetani; kali máu giảm gây liệt ruột

Biến chứng tiêu hóa:

Đau bụng viêm loét dày tá tràng Cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng bụng tiên phát, tắc động mạch mạc treo

Thiểu dưỡng đái nhiều protein Tắc mạch máu:

Do tăng động, tăng ngưng tập tiểu cầu, antithrombin giảm, plasminogen giảm Có thể gặp:

21 - Tắc động mạch phổi

- Tắc động mạch mạc treo - Tắc động mạch tứ chi - Tắc động mạch não - Tắc động mạch thận

Trong hội chứng thận hư SLE bên cạnh tình trạng tăng đơng hội chứng thận hư ngun phát cịn có nguyên nhân thứ hai gây tăng nguy tắc mạch thường gặp bệnh nhân SLE nói chung viêm thận SLE nói riêng hội chứng APS Trên 25% bệnh nhân viêm thận SLE có liên quan đến hội chứng APS Trên sinh thiết cầu thận cho thấy hình ảnh tắc vi mạch cầu thận mạch cầu thận nguyên nhân chủ yếu gây biểu suy thận cấp bệnh nhân SLE có tiên lượng xấu[24]

1.2.3.3 Các biểu thận

SLE bệnh tự miễn tổn thương nhiều quan Do bên cạnh tổn thương thận có hội chứng thận hư, bệnh nhân biểu tổn thương thận rối loạn huyết học, xương khớp, hô hấp, tim mạch đặc biệt quan nặng tổn thương thần kinh SLE[46]

Áp dụng số SLICC/ACR để đánh giá tổn thương quan bệnh nhân SLE

1.2.4 Điều trị tổn thương thận SLE

Trong 40 năm qua, nhiều thử nghiệm lâm sàng tiến hành với nhiều thuốc liệu pháp áp dụng để điều trị cho tổn thương thận SLE tổn thương thận yếu tố tiên lượng xấu hay gặp bệnh SLE[51, 52] Điều trị viêm cầu thận SLE gồm giai đoạn điều trị cơng điều trị trì tương ứng với pha cấp tính mạn tính tương ứng

1.2.4.1 Mục tiêu điều trị liệu pháp ức chế miễn dịch

Hiệu liệu pháp ức chế miễn dịch phải cân độc tính Để ngăn chặn việc sử dụng liệu pháp điều trị ức chế miễn dịch

22

không cần thiết, điều quan trọng đánh giá mục tiêu điều trị

Mục tiêu liệu pháp ức chế miễn dịch làm giảm biểu viêm SLE, kiểm soát triệu chứng thận, thận, biểu huyết SLE[53] Trong số bệnh nhân bị viêm cầu thận (như trái ngược với SLE màng), điều trị tình trạng viêm đáp ứng đặc trưng giảm tế bào hồng cầu nước tiểu, bạch cầu đa nhân, tế bào trụ niệu, giảm ổn định creatinine huyết Ở số bệnh nhân nồng độ creatinin không trở bình thường tình trạng viêm xơ hố cầu thận tổn thương khơng hồi phục đánh giá đáp ứng điều trị đợt lui bệnh việc giảm dấu hiệu viêm [54, 55]

1.2.4.3 Corticosteroid điều trị công

Corticosteroid thuốc điều trị quan trọng thuốc điều trị SLE Corticosteroid điều trị cho tất thể lâm sàng SLE Trong tổn thương thận SLE, có nhiều nghiên cứu chứng minh liệu pháp điều trị corticoid đơn không hiệu kiểm soát bệnh so sánh với phác đồ phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch khác

Cơ chế tác dụng corticoid lên hệ miễn dịch[56]:

➢ Làm giảm tế bào lympho, bạch cầu đa nhân trung tính tế bào đơn nhân

➢ Làm giảm khả đáp ứng tế bào T với IL-1

➢ Giảm trình tăng sinh tế bào lympho B

➢ Làm giảm sản xuất tông lượng IgG máu

➢ Làm giảm q trình hố ứng động tế bào đơn nhân

➢ Giảm sản xuất TNF- , INF- , INF-γ, IL-2, IL-37[57, 58] 1.2.5 Cyclophosphamide

Cyclosphosphamide định cho bệnh nhân bị SLE mà có HCTH trường hợp chức thận xấu (suy thận tiến triển) Liều điều trị thường 500mg/m2 da, tháng lần tháng sau giảm dần tháng

23

lần Tác dụng phụ khác thuốc thường nhắc đến tăng huyết áp, tăng kali máu, rậm lơng, phì đại lợi, u nhú da, hạt cơm hạ magie máu, tăng mỡ máu, dị cảm đầu chi liên quan đến tổn thương thần kinh ngoại biên, khó thở, tăng acid uric gây bệnh gout, nhiễm nấm, nhiễm trùng hội virus, nhiễm khuẩn, rối loạn dày ruột đặc biệt gây vơ sinh 1.2.6 Nhóm ức chế chuyển hóa

Mycophenolate mofetil bên cạnh cyclosporin số thử nghiệm dùng Mycophenolate mofetil, loại thuốc ức chế chuyển hoá tế bào áp dụng điều trị HCTH kháng corticoid Mycophenolate mofetil có tên hóa học ester 2-morpholinoéthylique de l'acide mycophenolique (MMF) MMF chất ức chế chọn lọc men ionosine monophosphate dehydrogenase (IMPDH), ức chế tổng hợp nhân nucleotide guanosine mà không cần thâm nhập vào ADN Do tổng hợp nhân purin cần thiết cho tạo tế bào lympho B T, loại tế bào khác tận dụng chế tái sử dụng nhân purine, MMF có hiệu lực kìm tế bào tế bào lympho hẳn tế bào khác Mycophenolate mofetil định điều trị bệnh nhân bị HCTH kháng corticosteroid Mycophenolate mofetil dùng với liều 1200 mg/1,73m2/ngày, uống ngày chia lần, dùng - tháng có hiệu (protein niệu âm tính) trì - 12 tháng Mycophenolate mofetil điều trị phối hợp với corticosteroid với liều mg/kg/cách nhật, hiệu giảm liều từ từ với thời gian kéo dài 6-12 tháng Tác dụng phụ đường tiêu hóa gây đau bụng, nơn, ỉa lỏng, ảnh hưởng hệ máu gây giảm bạch cầu thiếu máu [41],[42]

Một số điều trị giai đoạn nghiên cứu rituximab IL2 chưa áp dụng rộng rãi liệu nghiên cứu cịn ít, số lượng nghiên cứu chưa nhiều, giá thành đắt, nghiên cứu thử nghiệm ban đầu có hiệu định cho bệnh nhân kháng tất thuốc ức chế miễn dịch Ghép tế bào gốc giai đoạn thử nghiệm

Một số thuốc điều trị triệu chứng tổn thương da, khớp thò dung Hydroxyl cloroquin

24

Bảng 1.2 Phác đồ điều trị SLE trẻ theo KDIGO [59] Nhóm I Khơng điều trị đặc hiệu, điều trị triệu chứng ngồi thận

Nhóm II

- Pro niệu < g/24h: điều trị TC thận

- Pro niêu >3g/24h: Corticoid có khơng kết hợp cyclosporin - Pred: 0,5mg – 1mg/kg/24h, tối đa 60mg, x 1-3 tháng Tiếp theo tùy đáp ứng: + tiếp tục trì liều 5-10mg x 2-2,5 năm

+ Cyclosporin: 3-5mg/kg/24h x 1-2 năm

Nhóm III Nhóm IV

- Corticoid: MTP (methylprednisolone) 1000mg/1,73m2da/24h x ngày x tháng, sau tiếp tục với liều 1mg/kg/24h (không 60mg) tháng sau tùy đáp ứng, giảm dần liều đến liều 5-10mg/24h Có thể chuyển cách nhật pro niệu <0,3g/24h/1,73m2 C3, C4 bình thường

- Nếu khơng đáp ứng; Biểu ngộ độc corticoid; CN thận xấu đi; sinh thiêt thận tăng sinh, xơ thận Kết hợp thuốc sau: Mycophenolat mofetil(Cellcept,Myfortic): 1200mg/m2da/24h (theo dõi công thức máu, men gan, dừng thuốc bạch cầu trung tính < 1,5G/L

- Ức chế Calcineurin ( Cyclosporine, Tarcolimus): Uống thêm CsA Tac Protein niệu > 1g /1,73m2da/24h sau tháng (Chức thận bình thường)

25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2017 Địa điểm nghiên cứu: Khoa nhi – Bệnh Viện Bạch Mai 2.2 Đối tượng nghiên cứu

45 trẻ chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống từ 01 tháng 01 năm 2016 đến 30 tháng 12 năm 2017 khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân nhập viện khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đốn xác định bệnh nhân có 4/11 tiêu chuẩn theo ACR (American College of Rheumatology: Hội thấp khớp học Hoa Kỳ) năm 1997 Bộ triệu chứng bao gồm:

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR – 1997[2] Ban đỏ hình cánh bướm mặt

Ban đỏ dạng đĩa mặt thân Nhạy cảm với ánh sáng

Loét miệng mũi họng

Viêm khớp đau khớp khơng có phá hủy khớp Viêm đa màng: màng phổi, màng tim

Tổn thương thận: protein niệu > 500mg/24 3+ (10 thông số nước tiểu) có trụ tế bào (hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hỗn hợp)

26

Tổn thương thần kinh: co giật rối loạn tâm thần không thuốc nguyên nhân khác rối loạn điện giải, tăng urê máu, nhiễm toan ceton…

Rối loạn máu: (a) Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới, ( b) Giảm bạch cầu < 4.000/mm3, (c) Giảm bạch cầu lympho <

1.500/mm3, (d) Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 không thuốc Rối loạn miễn dịch:

+ Kháng thể kháng Ds-DNA (+), + Kháng thể kháng Sm (+),

+ Kháng thể kháng phospholipids (+) vào: tăng kháng thể kháng cardiolipin loại IgM IgG, SLE anticoagulant (+), test huyết giang mai dương tính giả > tháng có kiểm chứng test cố định Treponema Pallidum

Kháng thể kháng nhân: hiệu giá cao theo tiêu chuẩn phịng xét nghiệm khơng sử dụng thuốc danh mục gây hội chứng giả SLE

• Chẩn đốn xác định có từ yếu tố trở lên

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng khơng có đủ số tiêu chuẩn lựa chọn nêu - Bệnh nhân gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

27 2.3.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện: Bao gồm toàn bệnh nhân chẩn đoán SLE theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1997 từ tháng 1/2016 đến 31/12/2017 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nêu

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.3.4 Cách tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân thu thập thông tin qua bệnh án nghiên cứu thống riêng Các số nghiên cứu bao gồm:

Khám lâm sàng Điều trị theo

phác đồ Cận lâm sàng

Thu thập mẫu qua bệnh án nghiên cứu

Phân tích xử lý Bệnh nhi SLE đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

Không đồng ý Đồng ý

Đưa vào nghiên cứu Loại trừ

28

Các biểu lâm sàng, cận lâm sàng theo bảng đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán, biến đầu vào tuổi, giới, tiền sử bệnh kèm theo; thông số lâm sàng: sốt (sốt kéo dài bệnh nhân sốt liên tục tuần), tổn thương da (ban cánh bướm, ban dạng đĩa, ban nhạy cảm ánh sáng), rụng tóc, đau khớp đau đầu, ngủ, rối loạn tâm lý, hành vi, co giật, hôn mê Đánh giá biểu lâm sàng quan như: tổn thương thận (tổn thương thận ngưỡng thận hư protein/creatinin niệu > 200mg/mmol); tăng huyết áp (khi huyết áp tâm thu tâm trương 99 bách phân vị); suy thận mức lọc cầu thận ≤ 90ml/phút/1,73 m2 da; Tổn thương thần kinh (đau đầu, ngủ, rối loạn tâm lý, hành vi, co giật, hôn mê); Tổn thương quan tạo máu ( thiếu máu huyết sắc tố giảm < 11 g/l, hồng cầu <3,9 T/L, giảm bạch cầu bạch cầu máu ngoại vi < 4G/L, giảm tiểu cầu tiểu cầu máu ngoại vi <150G/L); tổn thương gan (khi GOT, GPT tăng > lần so với giá trị bình thường) Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học: cơng thức máu, D-Dimer, Fibrinogen, ATTP, AT3, ure, creatinin, protid, albumin, cholesterol, tryglycerid, LDL, HDL, GOT, GPT, cấy máu; C3, C4, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng chuỗi kép Xét nghiệm sinh hóa, vi sinh nước tiểu (tổn thương thận khi: protein niệu ≥ 0,3 gam/24 giờ, đái máu hồng cầu niệu ≥ 10 hồng cầu/vi trường cặn Addis nước tiểu tươi, creatinin niệu, cấy nước tiểu) Các xét nghiệm làm khoa Sinh hóa Huyết học bệnh viện Bạch Mai

2.3.5 Các biến số nghiên cứu

- Đặc điểm chung:

1 Giới: nam/nữ Tuổi bệnh nhi Tiền sử

- Thông số lâm sàng:

Sốt (sốt kéo dài bệnh nhân sốt liên tục tuần), tổn thương da (ban cánh bướm, ban dạng đĩa, ban nhạy cảm ánh sáng), rụng tóc, đau khớp đau đầu, ngủ, rối loạn tâm lý, hành vi, co giật, hôn mê Đánh giá biểu lâm sàng quan như: tổn thương thận (tổn thương thận ngưỡng

29

thận hư protein/creatinin niệu > 200mg/mmol); tăng huyết áp (khi huyết áp tâm thu tâm trương 99 bách phân vị); suy thận mức lọc cầu thận ≤ 90ml/phút/1,73 m2 da; Tổn thương thần kinh (đau đầu, ngủ, rối loạn tâm lý, hành vi, co giật, hôn mê); Tổn thương quan tạo máu ( thiếu máu huyết sắc tố giảm < 11 g/l, hồng cầu <3,9 T/L, giảm bạch cầu bạch cầu máu ngoại vi < 4G/L, giảm tiểu cầu tiểu cầu máu ngoại vi <150G/L); tổn thương gan (khi GOT, GPT tăng > lần so với giá trị bình thường)

-Thông số cận lâm sàng:

Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học: cơng thức máu, D-Dimer, Fibrinogen, ATTP, AT3, ure, creatinin, protid, albumin, cholesterol, tryglycerid, LDL, HDL, GOT, GPT, cấy máu; C3, C4, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng chuỗi kép Xét nghiệm sinh hóa, vi sinh nước tiểu (tổn thương thận khi: protein niệu ≥ 0,3 gam/24 giờ, đái máu hồng cầu niệu ≥ 10 hồng cầu/vi trường cặn Addis nước tiểu tươi, creatinin niệu, cấy nước tiểu) Mức lọc cầu thận, tính theo cơng thức Swcharzt cải tiến[40]

Mức lọc cầu thận = h(cm)*k (ml/phút/1,73m2 da) Cre máu(µmol/l)

Với hệ số k: Trẻ sơ sinh < 2,5 kg: k =29,1 Trẻ sơ sinh ≥ 2,5 kg: k = 39,7 Trẻ < tuổi: 40 Trẻ từ nữ 2-21 tuổi : k = 48,6 Trẻ nam 2-12 tuổi: k =48,6 Trẻ nam 12-21 tuổi: k = 61,7

Chẩn đoán suy thận mạn: mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1,73m2 da kéo dài ≥ tháng Phân chia giai đoạn suy thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo KDIGO-2013[40, 41]

Các xét nghiệm làm khoa Sinh hóa Huyết học bệnh viện Bạch Mai

- Đánh giá kết điều trị:

Bệnh nhân điều trị theo phác đồ thống nhất, theo hướng dẫn điều trị KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes: Nâng cao kết

30

quả điều trị bênh thận toàn cầu) Hui-Kim Yap cho bệnh nhân SLE viêm thận SLE Bệnh nhân khơng có tổn thương thận điều trị uống prednisonlon liều 1mg/kg/ngày Nếu bệnh nhân có tổn thương thận mức thận hư điều trị theo phác đồ truyền methylprednisonlon 1000mg/1,732da/24 x ngày tháng lần tháng, sau truyền methyprednisonlon bệnh nhân uống prednisonlon liều 1mg/kg/ngày kết hợp thuốc ức chế miễn dịch mycophenolate mofetil (MMF) liều 1200mg/m2 da/24 x 6-12 tháng theo mức độ đáp ứng bệnh nhân Các bệnh nhân theo dõi sau tháng, tháng

Các bệnh nhân phân loại thành hai nhóm: Đáp ứng khơng đáp ứng Bệnh nhân cho đáp ứng với điều trị mức lọc cầu thận tăng tối thiểu 25% (trong trường hợp mức lọc cầu thận < 75 ml/phút) bệnh nhân có chức thận trở lại bình thường (mức lọc cầu thận > 90ml/phút), số protein/creatinin < 200 mg/mmol khơng có cặn nước tiểu (hồng cầu < tế bào/ vi trường, bạch cầu<5 tế bào/vi trường, trụ tế bào) Bệnh nhân cho khơng đáp ứng với điều trị mức lọc cầu thận giảm 25%, tiến triển sang bệnh thận giai đoạn cuối, có xuất cặn nước tiểu (hồng cầu >5 tế bào/ vi trường, bạch cầu >5 tế bào/vi trường, có trụ tế bào)

2.3.6 Sai số cách khống chế sai số

❖ Sai số: Sai số gặp q trình thu thập số liệu, nhập xử lý số liệu

❖ Cách khắc phục:

- Hướng dẫn cẩn thận đầy đủ cách điền phiếu khảo sát cho điều tra viên, nói cho đối tượng hiểu mục đích sử dụng thơng tin

- Người giám sát có mặt thường xuyên nơi tiến hành nghiên cứu để giám sát hỗ trợ nhóm nghiên cứu Các phiếu điều tra nhóm nghiên cứu kiểm tra sau hoàn thành vấn thu nhận phiếu, với phiếu thông tin thu thập chưa đầy đủ không hợp lý phải yêu cầu nhóm nghiên cứu bổ sung trước nộp lại cho người giám sát

31 2.3.7 Xử lý phân tích số liệu

Số liệu xử lý phần mềm Statistical Package for Social Sciences (SPSS20.0)

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Chúng tiến hành nghiên cứu thông qua Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu tiến hành quan sát quy trình khám điều trị bệnh nhi chẩn đoán SLE từ 1/1/2016 tới 31/12/2017, cha mẹ đồng ý điều trị

Bệnh nhân theo dõi sát làm xét nghiệm cần thiết theo quy trình

Kết nghiên cứu sử dụng mục đích sức khỏe bệnh nhân, khơng nhằm mục đích khác

Thông tin bệnh nhân cha mẹ bảo mật

32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu thực 45 trẻ mắc SLE, có trẻ trai chiếm 11,1%, 40 trẻ gái chiếm 88,9% Tuổi mắc bệnh trung bình bệnh nhi 10,2 ± 1,5 tuổi, nhỏ 22 tháng, bệnh nhân lớn tuổi 15 tuổi Số ngày nằm viện trung bình 18,8 ± 11,1, dài 51 ngày, ngắn ngày

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhi phân bố theo giới

Nhận xét: trẻ gái chiếm tỷ lệ 88,9%, cao trẻ trai (chiếm 11,1%), tỷ lệ trẻ gái/trẻ trai: 8/1

3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng

Nam

Nữ 88,9%

11,1%

33

Bảng 3.1 Triệu chứng năng, bệnh nhân khởi phát bệnh

Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Phù mặt + chân tay 35 77,8

Ban cánh bướm 14 31,1

Sốt kéo dài 11 24,4

Nổi hạch 6,7

Đau khớp 8,9

Đau 6,7

Nhức xương 4,4

Ban da 8,9

Nhận xét: Triệu chứng phù triệu chứng gặp nhiều

bệnh nhân khởi phát bệnh, có 77,8 % bệnh nhân khởi phát bệnh với triệu chứng này, triệu chứng gặp nhiều thứ hai ban cánh bướm, xuất 31,1% tổng số 45 bệnh nhi tham gia nghiên cứu Nhức xương triệu chứng xuất nhất, có 4,4% bệnh nhân có triệu chứng

34

Bảng 3.2 Biểu lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm nhập viện

Biểu lâm sàng, cận lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Kháng thể kháng nhân dương tính 40 88,9

Kháng thể kháng chuỗi kép dương

tính 37 82,2

Bổ thể giảm (C3, C4) 35 77,8

Protein niệu 36 80

Đái máu (đại thể +vi thể) 30 66,7

Tràn dịch màng 22 48,9

Tổn thương da 18 40

Thiều máu tan máu 15 33,3

Sưng đau khớp 10 22,2

Giảm bạch cầu, tiểu cầu 15 33,3

Co giật 13,3

Tăng huyết áp 13,3

Tổn thương gan 8,9

Rối loạn tâm thần kinh 8,9

Loét miệng 6,7

Nhận xét: Tại thời điểm vào viện, bệnh nhi đánh giá triệu chứng thực thể, cho làm thêm xét nghiệm Kết nghiên cứu thu

35

thập 88,9% mắc SLE có kháng thể kháng nhân (+), biểu bất thường cận lâm sàng gặp nhiều nhất, kháng thể kháng chuỗi kép (+) gặp 82,2%, bố thể giảm gặp 77,8% Bệnh nhân mắc SLE có tổn thương thận (protein niệu đái máu) chiếm tỷ lệ cao (75,6%)

Bảng 3.3 Tổn thương quan đánh giá dựa vào số SLICC

Loại tổn thương Số lượng Tỷ lệ %

Thị giác 13,3

Tâm – thần kinh 6,7

Thận 35 77,8

Hô hấp 2,2

Tim mạch 4,4

Mạch ngoại biên 0

Đường tiêu hóa 2,2

Cơ – xương – khớp 6,7

Da 11,1

Sinh dục 2,2

Đái tháo đường 8,9

U ác 0

Nhận xét: 77,8% bệnh nhân đánh giá có tổn thương thận dựa

theo số đánh giá tổn thương SLICC, quan tổn thương chiếm tỷ lệ cao Đứng thứ hai tổn thương thị giác, 13,3% bệnh nhân có tổn thương này, chủ yếu đục thủy tinh thể

36

Bảng 3.4 Thay đổi số số sinh hóa, huyết học nước tiểu

Chỉ số

Kết

Protein>

0,5g/24h Hồng cầu Bạch cầu Trụ (cặn)

N % N % n % n %

Âm tính 9 20 15 3,3 5 33,3 27 60

Dương tính 36 80 30 6,7 30 66,7 18 40

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi bất thường nước tiểu chiếm tỷ lệ cao, cao protein > 0,5g/24h gặp 82,2% bệnh nhân, hồng cầu niệu bạch cầu niệu gặp 66,7% bệnh nhân Cuối trụ tế bào niệu gặp 40% bệnh nhân

Bảng 3.5 Thay đổi số số sinh hóa máu

Thành phần

Kết

Ure (mmol/l)

Creatinin máu (µmol/l)

Protein máu (g/l)

< 60

Albumin (g/l)<30

SGOT (U/l)

SGPT (U/l)

n % n % n % n % n % n %

Bình

thường 11,1 32 71,1 13,3 20 41 91,1 42 93,3 Tăng 40 88,9 13 28,9 0 0 8,9 6,7

Giảm 0 0 39 86,7 36 80 0 0

Trung

bình 9.43±7,2 82.2±64,7 48,8±20,6 22,9±4,6 84±54,5 33,2±14,4

Nhận xét: Có 40 bệnh nhi có ure huyết tăng, chiếm 88,9% 86,7%

bệnh nhi có protein máu <60g/l, 36 bệnh nhi có albumin<30g/l, chiếm 80%

37

Nhận xét: Với biểu lâm sàng tổ hợp kết xét nghiệm cho thấy có 27 bệnh nhân có hội chứng thận hư chiếm 60%, 18 bệnh nhân có suy thận (mức lọc cầu thận <90) (40%), bệnh nhân có biểu viêm gan, chiếm 8,9%

Bảng 3.6 Kết sinh thiết thận

Phân loại theo WHO Số lượng Tỷ lệ %

(n=11)

Class III 54,5

Class IV 27,2

Class V 9,1

Class VI 9,1

Nhận xét: Có 11 bệnh nhân sinh thiết thận, có bệnh

nhân có kết sinh thiết class III – viêm thận SLE có tổn thương khu trú (54,5%), bệnh nhân có kết sinh thiết class IV – viêm thận SLE có tổn thương lan tỏa (27,2%), bệnh nhân có kết sinh thiết class V – viêm thận

18 27 4 40% 60% 8.90% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 10 15 20 25 30

Suy thận Hội chứng thận hư Viêm gan

Hình 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương gan, thận

Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm

38

SLE có chấn thương màng class VI – viêm thận SLE có tổn thương xơ hóa tiến triển có tỷ lệ ngang 9,1%

3.2.2 Đánh giá đáp ứng điều trị

Số ngày nằm viện điều trị trung bình 21,6 ± 13,7 ngày, bệnh nhân nằm viện ngày, dài 51 ngày

Bảng 3.7 Số bệnh nhân tham gia điều trị sau tháng, tháng số bệnh nhân tử vong

Số bệnh nhân tiếp tục điều trị Số bệnh nhân tử vong

Sau tháng 44

Sau tháng 41

Nhận xét: Sau tháng, 44 bệnh nhân tham gia điều trị, bệnh nhân

tử vong bị tràn dịch màng tim suy tim Sau tháng 41 bệnh nhân tham gia điều trị, bệnh nhân tử vong có bệnh nhân tốn thương thận bỏ điều trị, bệnh nhân tổn thương thần kinh trung ương

Có 30 bệnh nhân tổn thương thận ngưỡng thận hư điều trị theo phác đồ tháng truyền methylprednisonlon 1000mg/1,732da/24 x ngày tháng lần tháng uống prednisonlon liều 1mg/kg/ngày kết hợp thuốc ức chế miễn dịch mycophenolate mofetil (MMF) liều 1200mg/m2 da/24 bệnh nhân chức thận xấu phải sử dụng phác đồ kết hợp thêm thuốc ức chế miễn dịch khác cyclophosphamide với liều 500mg/ m2 da/24 lần/tháng tháng Chúng sinh thiết 11 bệnh nhân viêm thận SLE, kết cho thấy bệnh nhân phân loại tổn thương class III, bệnh nhân phân loại class IV, có bệnh nhân class V bệnh nhân class VI bệnh nhân viêm thận không đạt thuyên giảm tiến triển thành bệnh mạn thận giai đoạn cuối

Để phân tích, bệnh nhân phân loại thành hai nhóm: Đáp ứng không đáp ứng Bệnh nhân cho đáp ứng với điều trị mức lọc cầu thận (MỨC LỌC CẦU THẬN, tính theo cơng thức Cockcroft) tăng tối thiểu

39

25% (trong trường hợp mức lọc cầu thận < 75 ml/phút) bệnh nhân có chức thận trở lại bình thường (MỨC LỌC CẦU THẬN > 90ml/phút), số protein/creatinin < 0,2-2, khơng có cặn nước tiểu (hồng cầu < tế bào/ vi trường, bạch cầu<5 tế bào/vi trường, trụ tế bào) Bệnh nhân cho khơng đáp ứng với điều trị mức lọc cầu thận giảm 25%, tiến triển sang bệnh thận giai đoạn cuối, có xuất cặn nước tiểu (hồng cầu >5 tế bào/ vi trường, bạch cầu >5 tế bào/vi trường, có trụ tế bào)

Hình 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng không đáp ứng điều trị Nhận xét: Sau điều trị, dựa vào số cận lâm sàng thu

thập được, xác định sau điều trị tháng, có 44 bệnh nhân tiếp tục điều trị, có 21 bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, chiếm tỷ lệ 47,73% Sau tháng điều trị, có 41 bệnh nhân tiếp tục điều trị, có 29 bệnh nhân đáp ứng, chiếm 70,73%

47.73%

70.73%

52.27%

29.27%

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00%

Sau tháng Sau tháng

Đáp ứng Không đáp ứng

40

3.2.3 Thay đổi số sinh hóa trước sau điều trị

Bảng 3.8 Thay đổi protein niệu

Protein niệu (g/24h)

Trước điều trị (n=45)

Sau điều trị tháng (n1= 44)

Sau điều trị tháng (n3= 41)

N0 % N1 % N3 %

<0,5 13,3 11 25 15 36,6

0,5-3 12 26,7 20 45,5 15 36,6

>3 27 60 13 29,5 11 26,8

X ± SD 7,66 ± 4,97 3,52 ± 2,58 2,87 ± 2,12

P P1/0 < 0,01

P3/0 < 0,01 P3/1 > 0,05

Nhận xét: Trước điều trị 60% bệnh nhân có protein niệu tăng cao

>3g/24h, sau tháng điều trị số bệnh nhân có protein niệu>3g/24h giảm cịn 11 bệnh nhân tương ứng với 26,8% Giá trị trung bình protein niệu 24 giảm có ý nghĩa thống kê sau tháng, tháng điều trị với p<0,01

41

Bảng 3.9 Thay đổi ure máu

Ure máu (mmol/l)

Trước điều trị (n=45)

Sau điều trị tháng (n1=44)

Sau điều trị tháng (n3=)

N0 % N1 % N3 %

1,7-8,3 11,1 21 47,7 26 40,6

>8,3 40 88,9 23 52,3 15 59,4

X ± SD 9,43 ± 7,2 8,12 ± 3,76 6,34±3,13

P P1/0 < 0,01 P3/0 < 0,01

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có ure máu tăng giảm từ 40 bệnh nhân (88,9%) xuống 23 bệnh nhân (52,3%) sau tháng điều trị 15 bệnh nhân (59,4%) sau tháng điều trị Giá trị trung bình ure máu giảm sau điều trị tháng sau tháng có ý nghĩa thống kê với p<0,01

Bảng 3.10 Thay đổi creatinin máu

Creatinin máu (µmol/l)

Trước điều trị (n=45)

Sau điều trị tháng (n1=44)

Sau điều trị tháng (n3=)

N0 % N1 % N3 %

<120 32 71,1 36 81,8 36 87,8

>120 13 28,9 18,2 12,2

X ± SD 82,21 ± 64,73 78,41 ± 66,31 81,34 ± 65,32

P P1/0 > 0,05 P3/0 > 0,05

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có creatinin máu tăng giảm từ 28,9% xuống

còn 18,2% sau tháng điều trị Tuy nhiên, giá trị trung bình creatinin máu thay đổi sau tháng điều trị khơng có ý nghĩa thống kê p>0,05

42

Bảng 3.11 Thay đổi albumin máu

Albumin máu (g/l)

Trước điều trị (n=45)

Sau điều trị tháng (n1=44)

Sau điều trị tháng (n3=)

N0 % N1 % N3 %

<30 36 80 20 45,5 15 36,6

>30 20 24 54,5 26 63,4

X ± SD 22,87 ± 4,55 30,13 ± 7,5 36,06 ± 5,5

P P1/0 > 0,05 P3/0 < 0,01

Nhận xét: Trước điều trị, 80% bệnh nhân giảm albumin máu < 30 g/l, sau tháng 45,5% bệnh nhân bị giảm albumin máu Giá trị trung bình albumin máu tăng từ 22,87 ± 4,55 lên tới 36,06 ± 5,5 sau tháng điều trị, khác biệt có có ý nghĩa thống kê với p<0,01

Bảng 3.12 Thay đổi số mức lọc cầu thận

Mức lọc cầu thận (ml/phút)

Trước điều trị (n=45)

Sau điều trị tháng (n1=44)

Sau điều trị tháng (n3=41)

N0 % N1 % N3 %

>90 27 60 28 63,6 30 73,2

60-89 15,5 13,6 7,3

30-59 8,9 6,8 7,3

15-29 8,9 9,2 9,8

<15 6,7 6,8 2,4

X ± SD 49,6 ± 30,6 71,3 ± 40,8 69,6 ± 39,9

P P1/0 < 0,05 P3/0 < 0,01

P3/1 > 0,05

Nhận xét: Trước điều trị có 18 bệnh nhân suy thận, đó, có bệnh nhân (6,7%) suy thận giai đoạn cuối Sau điều trị tháng, số bệnh nhân suy thận giảm xuống 16 bệnh nhân Sau tháng điều trị, 11 bệnh nhân bị suy giảm chức thận, có bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối

43

Bảng 3.13 Mức độ đáp ứng điều trị nhóm đối tượng dựa theo tiêu lâm sàng cận lâm sàng

Thời gian Chỉ số 1 tháng n1=44 3 tháng n3=41 Đáp ứng (n,%) Không đáp ứng (n,%) Đáp ứng (n,%) Không đáp ứng (n,%) Creatinin máu>120

µmol/L (23,8%) (13,1%) (20,6%) (5,8%) Mức lọc cầu thận ≤

30ml/phút (9,5%) (21,7%) (6,9%) (4,2%) Protein niệu >1g/24h 20

(95,2%)

11

(48,8%) 25 (86,2%) (75%)

Đái máu 19

(90,4%)

10

(43,5%) 23 (79,3%) (58,3%) Bổ thể C3, C4 giảm 19

(90,4%)

11

(48,8%) 22 (75,9%) (58,3%) Kháng thể kháng nhân

dương tính (100%) 21

10

(43,5%) 25 (86,2%) (58,3%) Kháng thể kháng chuỗi

kép dương tính (95,2%) 20

11

(48,8%) 24 (82,8%) (58,3%)

Nhận xét: Trong nghiên cứu này, so sánh nhóm có đáp ứng với điều

trị nhóm khơng đáp ứng điều trị, thống kê hai nhóm số bệnh nhân chia theo tiêu lâm sàng cận lâm sàng Qua nhận thấy, bệnh nhân có Protein niệu>1g/24h, đái máu, bổ thể C3, C4 giảm, kháng thể kháng nhân kháng thể kháng chuỗi kép dương tính có đáp ứng tốt với điều trị (tỷ lệ thuyên giảm cao hơn) Ngược lại bệnh nhân có creatinin máu >120 µmol/l, mức lọc cầu thận ≤ 30ml/phút có tỷ lệ khơng đáp ứng với điều trị cao

44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm trẻ nghiên cứu

Tuổi phát bệnh trung bình nghiên cứu chúng tơi gặp 10,2 ± 1,5 tuổi, đặc biệt gặp bệnh nhân nhỏ tuổi 22 tháng Theo nghiên cứu nước Ảrập-Xê út năm 2017 tác giả Sulaiman cstrên 152 trẻ mắc SLE thấy tuổi trung bình 8,8 ± 2,6 tuổi [4-18 tuổi], [5] Năm 2016, Chagas Medeiros cs nghiên cứu Brazil 60 trẻ mắc SLE ban đỏ hệ thống cho thấy tuổi mắc trung bình 10.2 ± 6.6 tuổi [5-18], [6] Tại Việt Nam, thống kê năm 2011 bệnh viện Nhi Trung ương tác giả Thái Thiên Nam 28 bệnh nhân thấy tuổi mắc trung bình 10,63 ± 2,2 tuổi [6,5-14,8], [7] Tại bệnh viện Nhi Đồng I, tác giả Trần Hữu Minh Quân thống kê trẻ mắc SLE ban đỏ có tổn thương thận từ năm 2012 đến 2014 cho thấy tuổi mắc trung bình 10,5 ± 3,4 tuổi [8] Như tuổi mắc trung bình nghiên cứu chúng tơi khơng có nhiều khác biệt với nghiên cứu giới Việt Nam, nhiên, nghiên cứu gặp trường hợp khởi phát bệnh từ 22 tháng bệnh nhân nhỏ tuổi so với y văn công bố (trừ bệnh nhân SLE bẩm sinh phát bệnh sau đẻ)

Kết nghiên cứu giới biểu đồ cho thấy: trẻ gái chiếm tỷ lệ 88,9%, cao trẻ trai (chiếm 11,1%), tỷ lệ trẻ gái/trẻ trai: 8/1 Theo thống kê tất nghiên cứu công bố y văn, SLE gặp chủ yếu trẻ gái Tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái nghiên cứu tác giả Sulaiman cstrên 152 trẻ mắc SLE Mỹ thấy tỷ lệ trẻ gái/trẻ trai 5,6/1, kết tác giả Chagas Medeiros Brazil thấy 95,3% trẻ gái Tại Việt Nam Nam thống kê năm 2011 bệnh viện Nhi Trung ương tác giả Thái Thiên Nam tỷ lệ trẻ gái/trẻ trai 8,3/1, bệnh viện Nhi Đồng I, tác giả Trần Hữu Minh Quân thống kê trẻ mắc SLE ban đỏ có tổn thương thận từ năm 2012 đến 2014 cho thấy tất trẻ gái Như nghiên cứu thấy tỷ lệ trẻ gái/trai tương đồng với nghiên cứu khác Việt Nam cao so với nghiên cứu nước [5, 6, 7, 8]

45

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm đối tượng

Kết thống kê bảng 3.1, biểu lâm sàng khởi phát thấy triệu chứng bật phù mặt chân tay chiếm 77,8%, theo sau ban cánh bướm (31,1%) Sốt kéo dài gặp 24,4% Kết thống kê tác giả Bahar Artim-Esen Thổ Nhĩ Kỳ so sánh 216 bệnh nhân mắc SLE trẻ vị thành niên 719 bệnh nhân SLE người lớn thấy ban nhạy cảm ánh sáng trẻ cao người lớn (71,6 % 56,5%, p<0,001), ban cánh bướm trẻ gặp cao so người lớn (73,6% 445,8%, p<0,001) [9] Kết nghiên cứu Thái Thiên Nam thấy triệu chứng lâm sàng khởi phát phù 96,6%, ban cánh bướm 82%, sốt kéo dài 71% [3] Nghiên cứu Trần Hữu Minh Quân ban nhạy cảm ban cánh bướm gặp 75% [3] Như biểu lâm sàng lúc phát bệnh nghiên cứu gặp chủ yếu triệu chứng liên quan đến tổn thương thận phù tương tự kết tác giá Thái Thiên Nam, triệu chứng da ban nhay cảm ánh sáng, ban cánh bướm gặp với tỷ lệ thấp

Kết biều lâm sàng cận lâm sàng bảng 3.2 cho thấy xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) kháng thể kháng chuỗi kép (anti-dsDNA) dương tính gặp với tỷ lệ cao, 88,9% 82,2%; bổ thể giảm 77,8%, protein niệu ngưỡng thận hư gặp 90,1% Nghiên cứu tác giả Bahar Artim-Esen Thổ Nhĩ Kỳ so sánh 216 bệnh nhân mắc SLE trẻ vị thành niên 719 bệnh nhân SLE người lớn thấy hai xét nghiệm kháng thể kháng nhân kháng chuỗi kép dương tính gặp với tỷ lệ tương ứng 98 % 78,7% trẻ em, người lớn 97% 69,5% [9] Kết nghiên cứu Thái Thiên Nam thấy kháng thể kháng nhân dương tính gặp 96,4%, bố thể giảm gặp 89%, Trần Hữu Minh Quân xét nghiệm kháng thể kháng nhân dương tính gặp 42,86% kháng chuỗi kép dương tính gặp với tỷ lệ 50% [7, 8] Đây hai xét nghiệm có độ nhạy đặc hiệu cao (96% 98% cho SLE) xét nghiệm có tính định cho chẩn đốn chưa có sinh thiết thận [2] Kết thống kê nghiên cứu gặp tỷ lệ cao tương đương nghiên cứu trước Kết protein nước tiểu bảng cho thấy 80% bệnh nhân có tổn thương thận, đái máu đại thể vi thể gặp 66,7% bệnh nhân Kết phù hợp với lâm sàng bệnh nhân đến khám

46

77,8% bệnh nhân có biểu biện lâm sàng bệnh thận phù Trong protein niệu ngưỡng thận hư nghiên cứu Trần Hữu Minh Quân gặp 37,5% không gặp biểu phù Theo kết chung nghiên cứu công bố thống nhất, trẻ mắc SLE có tỷ lệ tổn thương thận cao so với người lớn giao động 50-80% tùy nghiên cứu [2, 9]

Chỉ số SLICC/ACR cơng cụ có giá trị, thiết kế để đánh giá mức độ tổn thương không hồi phục 12 hệ quan hoạt động SLE ban đỏ hệ thống Sự tăng tổn thương quan nguyên nhân bệnh hoạt động, thời gian điều trị độ tuổi khởi phát bệnh Trong số quan tổn thương, thận quan có tỷ lệ bị tổn thương cao với 35 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 77,8% Kết nghiên cứu tương tự so với nghiên cứu khác giới [28, 60, 61] Tổn thương thận nguyên nhân dẫn tới tử vong, hay làm nặng thêm bệnh bệnh nhân SLE, có tới 10% - 60% bệnh nhân có tổn thương thận tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối [28, 60, 61] Trong số 35 bệnh nhân có tổn thương thận nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, chiếm 6,7%

Về thay đổi số thành phần nước tiểu, theo bảng ta nhận thấy, thay đổi chủ yếu thành phần nước tiểu protein niệu cao 0,5g/24h, chiếm tỷ lệ 80% Như nói trên, SLE bệnh tự miễn, tổn thương nhiều phủ tạng khác nhau, tổn thương thận tổn thương gặp nhiều Điều đề cập nhiều nghiên cứu nước [3, 28, 60, 61]

Đối với thay đổi số thành phần sinh hóa máu, theo bảng 3.5, số bệnh nhân có ure huyết tăng chiếm 88,9%, creatinin máu tăng chiếm 28,9%, protein máu giảm nhỏ 60g/l chiếm 86,7% albumin máu nhỏ 30g/l chiếm 80%, SGOT tăng chiếm 8,9% SGPT tăng chiếm 6,7% Trong kết quan tâm nhiều tới ure máu, creatinin máu, protein albumin máu Kết chứng tỏ bệnh nhân có viêm cầu thận mạn tính hội chứng thận hư dẫn tới suy giảm chức thận Với biểu lâm sàng kết xét nghiệm nhận thấy bệnh nhân có hội chứng thận hư chiếm 60%, 18 bệnh nhân có suy thận (mức lọc cầu thận <90 ml/phút) (40%), bệnh nhân có

47

biểu viêm gan, chiếm 8,9% Kết phù hợp với kết công bố bệnh nhân SLE ban đỏ hệ thống có tỷ lệ tổn thương thận từ 50-70% [21] Về tổn thương gan nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ thấp so với nghiên cứu trước người lớn [24, 27]

Theo bảng 3.6, số bệnh nhân tiến hành sinh thiết thận 11, có 54,5% bệnh nhân có kết sinh thiết class III – viêm thận SLE có tổn thương khu trú, 27,2% bệnh nhân có kết sinh thiết class IV – viêm thận SLE có tổn thương lan tỏa, bệnh nhân có kết sinh thiết class V – viêm thận SLE có chấn thương màng class VI – viêm thận SLE có tổn thương xơ hóa tiến triển có tỷ lệ ngang 9,1% Nghiên cứu có tỷ lệ bệnh nhân có kết sinh thiết class III với tỷ lệ cao so với nghiên cứu khác giới Trong nghiên cứu Hela Jebali Tunisia sinh thiết 43 bệnh nhi mắc SLE, số bệnh nhân sinh thiết thận cho kết class III 30,2% class IV 48,8% [32] Trong nghiên cứu Hari P cộng nghiên cứu 54 trẻ em mắc SLE Ấn Độ cho kết sinh thiết 48,1% bệnh nhân có tổn thương thận class IV; 13,0% có class V, class I, II III nephritis 5.6%, 18.5% 11.1% [34]

4.3 Đánh giá đáp ứng điều trị

Bệnh nhân mắc SLE ban đỏ hệ thống phải nằm viện điều trị trung bình lần đầu nhập viện 21,6 ± 13,7 ngày, bệnh nhân nằm viện ngày, dài 51 ngày Kết ban đầu đánh giá đáp ứng điều trị thuốc biều đồ cho thấy, 68,6% bệnh nhân thuyên giảm sau tháng điều trị, nhiên có bệnh nhân tử vong tràn dịch màng tim suy tim Sau tháng điều trị có 41 bệnh nhân tiếp tục điều trị, có 29 bệnh nhân đáp ứng, chiếm 70,73% bệnh nhân tử vong có bệnh nhân tốn thương thận bỏ điều trị, bệnh nhân tổn thương thần kinh trung ương Theo y văn thống kê thấy tỷ lệ tử vong bệnh nhân SLE trước chưa có thuốc ức chế miễn dịch steroid vào khoảng 90%, điều trị thuốc ức chế miễn dịch steroid cho bệnh nhân, tiên lượng bệnh nhân cải thiện nhiều, nhiên tỷ lệ tử vong mức cao khoảng 10% ca Bahar Artim-Esen cs Thổ Nhĩ Kỳ theo dõi 216 bệnh nhân mắc SLE trẻ năm

48

thấy 53,2 % bệnh nhân trẻ em có tổn thương thận, tỷ lệ người lớn gặp 38,2% Tỷ lệ tử vong sau năm 7% nhóm trẻ có tốn thương thận, nước Ảrập-Xê út 6% Kết công bố năm 2017 tác giả Fatemi cs Iran theo dõi dọc 118 trẻ mắc SLE 394 bệnh nhân SLE người lớn 23 năm cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ 11.1% người lớn 8.9% Ước tính tỷ lệ sống sau 5, 10, 15 20 năm tương ứng 91, 87, 85 78% SLE trẻ em, người lớn 93, 90, 90 83% Về nguyên nhân tử vong hàng đầu trẻ suy thận (50%) tiếp sau nhiễm trùng (40%), người lớn nguyên hàng đầu liên quan đến tổn thương hệ tim mạch (40%) [10]

Các bảng 3.8, 3.9, 3.10, 3.11 cho thấy, số sinh hóa sau điều trị có chuyển biến tích cực Bảng 3.13 cho thấy mức độ đáp ứng điều trị nhóm đối tượng dựa theo tiêu lâm sàng cận lâm sàng, từ rút bệnh nhân có protein niệu>1g/24h, đái máu, bổ thể C3, C4 giảm, kháng thể kháng nhân kháng thể kháng chuỗi kép dương tính có tỷ lệ đáp ứng tốt với điều trị cao Ngược lại bệnh nhân có creatinin máu>120 µmol/L, mức lọc cầu thận ≤ 30ml/phút có tỷ lệ không đáp ứng với điều trị cao Trong nghiên cứu Miranda cs tiến hành Mexico 168 bệnh nhi, tác giả tìm mối liên hệ đặc điểm đái máu vi thể bệnh nhân có đáp ứng tốt với điều trị, giống nghiên cứu chúng tôi, tác giả nhận thấy bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 30ml/phút đáp ứng với điều trị

49 KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng 45 bệnh nhân SLE ban đỏ chẩn đoán, theo dõi điều trị Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai năm 2016 – 2017 đưa kết luận sau:

1 Về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng

Tuổi phát bệnh trung bình 10,2 ± 1,5 tuổi nghiên cứu gặp bệnh nhân nhỏ tuổi 22 tháng Trẻ gái cao gấp lần trẻ gái

Biểu lâm sàng lúc khởi phát bệnh chủ yếu liên quan đến tổn thương thận (phù mặt tay chân xuất 77,8 %) Tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể kháng nhân dương tính, kháng thể kháng chuỗi kép dương tính, bổ thể giảm tỉ lệ tổn thương thận nghiên cứu gặp cao so với nghiên cứu trước giới Việt Nam Trong số 35 bệnh nhân có tổn thương thận, có bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối nghiên cứu gặp cao (6,7%)

11 bệnh nhân có tổn thương thận tiến hành sinh thiết thận, có 54,5% bệnh nhân có kết sinh thiết class III – viêm thận SLE có tổn thương khu trú, 27,2% bệnh nhân có kết sinh thiết class IV – viêm thận SLE có tổn thương lan tỏa, bệnh nhân có kết sinh thiết class V – viêm thận SLE có chấn thương màng class VI – viêm thận SLE có tổn thương xơ hóa tiến triển có tỷ lệ ngang 9,1% Cao so với nghiên cứu trước 2 Về đáp ứng điều trị

Bệnh nhân mắc SLE ban đỏ hệ thống phải nằm viện dài Tỷ lệ tử vong nghiên cứu cao (8,9%)

Kết điều trị ban đầu đạt nhiều khả quan đáng khích lệ (70,73% đáp ứng tốt sau tháng), số sinh hóa có chuyển biến tích cực Bệnh nhân có creatinin máu>120 µmol/L, mức lọc cầu thận ≤ 30ml/phút đáp ứng với điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Linda T Hiraki, C.H.F., Jun Liu, et al, Prevalence, Incidence, and Demographics of Systemic SLE Erythematosus and SLE Nephritis From 2000 to 2004 Among Children in the US Medicaid Beneficiary Population ARTHRITIS & RHEUMATISM, 2012 64(8): p 2669-2676

2 Edworthy, S.M., Zatarain, E., McShane, D J, et al, Analysis of the 1982 ARA SLE criteria data set by recursive partitioning methodology: new insights into the relative merit of individual criteria J Rheumatol, 1988 15(10): p 1493-1498

3 Nam, T.T., Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học đánh giá kết điều trị ban đầu bệnh SLE ban đỏ hệ thống trẻ em Bệnh viện Nhi trung ương Tạp chí Nhi khoa, 2011 4(2): p 57-67

4 Chakravarty, E.F., Bush, T M., Manzi, S et al, Prevalence of adult systemic SLE erythematosus in California and Pennsylvania in 2000: estimates obtained using hospitalization data Arthritis Rheum, 2007 56(6): p 2092-2094

5 Lawrence, R.C., Helmick, C G., Arnett, F C., Deyo, R A., Felson, D T., Giannini, E H., et al, Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States Arthritis Rheum, 1998 41(5): p 778-799

6 Uramoto, K.M., et al., Trends in the incidence and mortality of systemic SLE erythematosus, 1950-1992 Arthritis Rheum, 1999 42(1): p 46-50

7 Danchenko, N., Satia, J A., Anthony, M S , Epidemiology of systemic SLE erythematosus: a comparison of worldwide disease burden SLE, 2006 15(5): p 308-318

8 Hahn., D.W.a.B.E., Dubois' SLE Erythematosus Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2002: p 1026

9 Chakravarty, E.F., et al., Prevalence of adult systemic SLE

erythematosus in California and Pennsylvania in 2000: estimates obtained using hospitalization data Arthritis Rheum, 2007 56(6): p 2092-4

10 Lahita, R.G., The role of sex hormones in systemic SLE erythematosus Curr Opin Rheumatol, 1999 11(5): p 352-356

11 Costenbader, K.H., et al., Reproductive and menopausal factors and risk of systemic SLE erythematosus in women Arthritis Rheum, 2007 56(4): p 1251-62

12 Fritzler, M., P Ryan, and T.D Kinsella, Clinical features of systemic SLE erythematosus patients with antihistone antibodies J Rheumatol, 1982 9(1): p 46-51

13 Rus, V., E Maury, and M Hochberg, eds The epidemiology of systemic SLE erythematosus Dubois' SLE Erythematosus, ed D Wallace and B Hahn 2002, Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia

14 Reveille JD, M.J., Ahn C, Friedman AW, Baethge B, Roseman J, Straaton KV, Alarcón GS., Systemic SLE erythematosus in three ethnic groups: I The effects of HLA class II, C4, and CR1 alleles,

socioeconomic factors, and ethnicity at disease onset LUMINA Study Group SLE in minority populations, nature versus nurture Arthritis Rheum, 1998

15 Wakeland, E.K., et al., Delineating the genetic basis of systemic SLE erythematosus Immunity 2001 Sep;15(3):397-408

16 Block, S.R., et al., Studies of twins with systemic SLE erythematosus A review of the literature and presentation of 12 additional sets Am J Med 1975 Oct;59(4):533-52

17 Nimmerjahn, F., Activating and inhibitory FcgammaRs in autoimmune disorders Springer Semin Immunopathol 2006 Dec;28(4):305-19 Epub 2006 Oct

18 Asherson, R.A., ed The Kidney in Systemic Autoimmune Diseases in Handbook of Systemic Autoimmune Diseases First ed Vol 2008, ELSEVIER: Radarweg 29, PO Box 211, 1000 AE Amsterdam, The Netherlands 311-332

19 Sanchez-Guerrero, J., et al., Past use of oral contraceptives and the risk of developing systemic SLE erythematosus Arthritis Rheum 1997 May;40(5):804-8

20 Jennette, J.C., S.S Iskandar, and F.G Dalldorf, Pathologic

differentiation between SLE and nonSLE membranous glomerulopathy Kidney Int, 1983 24(3): p 377-85

21 Asherson, R.A.E., The Kidney in Systemic Autoimmune Diseases in Handbook of Systemic Autoimmune Diseases ELSEVIER, Radarweg 29, PO Box 211, 1000 AE Amsterdam, The Netherlands, 2008 First ed Vol

22 Conrad, K and W Schöbler, eds Autoantibodies in Systemic Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference second ed Vol 2007, PABST SCIENCE PUBLISHER, 49525 Lengerich 281 23 Pollard, K.M., ed Autoantibodies and Autoimmunity: Molecular

Mechanisms in Health and Disease 2006, WILEY-VCH Verlag GmbH & Co KGaA,Weinheim, Germany

24 Molino, C., F Fabbian, and C Longhini, Clinical approach to SLE nephritis: recent advances Eur J Intern Med, 2009 20(5): p 447-53

25 Tsokos, G.C., C Gordon, and J Smolen, Systemic SLE erythematosus 2007, Mosby Elsevier: Philadelphia, PA 19103-2899 p 596

26 Birmingham, D.J., et al., The complex nature of serum C3 and C4 as biomarkers of SLE renal flare SLE 2010 Oct;19(11):1272-80 Epub 2010 Jul

27 Leehey, D.J., et al., Silent diffuse SLE nephritis: long-term follow-up Am J Kidney Dis, 1982 2(1 Suppl 1): p 188-96

28 Gonzalez-Crespo, M.R., et al., Outcome of silent SLE nephritis Semin Arthritis Rheum, 1996 26(1): p 468-76

29 Weening, J.J., et al., The classification of glomerulonephritis in

systemic SLE erythematosus revisited J Am Soc Nephrol, 2004 15(2): p 241-50

30 Furness, P.N and N Taub, Interobserver reproducibility and

application of the ISN/RPS classification of SLE nephritis-a UK-wide study Am J Surg Pathol, 2006 30(8): p 1030-5

31 Weening, J.J., et al., The classification of glomerulonephritis in

systemic SLE erythematosus revisited Kidney Int, 2004 65(2): p 521-30

32 Hela Jebali, et al., The prognosis of segmental glomerulonephritis in systemic SLE erythematosus Kidney Int, 1987 32(2): p 274-9

33 Appel, G.B., et al., Long-term follow-up of patients with SLE nephritis A study based on the classification of the World Health Organization Am J Med, 1987 83(5): p 877-85

34 Hari P., et al., Clinical outcome of three discrete histologic patterns of injury in severe SLE glomerulonephritis Am J Kidney Dis, 1989 13(4): p 273-83

35 Davis, J.C., I.O Tassiulas, and D.T Boumpas, SLE nephritis Curr Opin Rheumatol, 1996 8(5): p 415-23

36 Akashi, Y., et al., [Identification and analysis of immune cells infiltrating into the glomerulus and interstitium in SLE nephritis] Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 1995 Oct;18(5):545-51

37 Lloyd, W and P.H Schur, Immune complexes, complement, and anti-DNA in exacerbations of systemic SLE erythematosus (SLE) Medicine (Baltimore), 1981 60(3): p 208-17

38 Donadio, J.V., Jr., J.H Burgess, and K.E Holley, Membranous SLE nephropathy: a clinicopathologic study Medicine (Baltimore), 1977 56(6): p 527-36

39 Appel, G.B., et al., Renal involvement in systemic lupud erythematosus (SLE): a study of 56 patients emphasizing histologic classification Medicine (Baltimore), 1978 57(5): p 371-410

40 Kashgarian, M., SLE nephritis: lessons from the path lab Kidney Int, 1994 45(3): p 928-38

41 Adu, D., et al., Late onset systemic SLE erythematosus and SLE-like disease in patients with apparent idiopathic glomerulonephritis Q J Med, 1983 52(208): p 471-87

42 Descombes, E., et al., Renal vascular lesions in SLE nephritis Medicine (Baltimore), 1997 76(5): p 355-68

43 Tron, F., D Ganeval, and D Droz, Immunologically-mediated acute renal failure of nonglomerular origin in the course of systemic SLE erythematosus [SLE] Report of two cases Am J Med, 1979 67(3): p 529-32

44 Singh, A.K., A Ucci, and N.E Madias, Predominant tubulointerstitial SLE nephritis Am J Kidney Dis, 1996 27(2): p 273-8

45 Kapoulas, S., et al., Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with rapidly progressive SLE nephritis: report of two cases Clin Nephrol, 2005 63(4): p 297-301

46 Cameron, J.S., SLE nephritis J Am Soc Nephrol 1999 Feb;10(2):413-24

47 Baldwin, D.S., Clinical usefulness of the morphological classification of SLE nephritis Am J Kidney Dis, 1982 2(1 Suppl 1): p 142-9 48 Chan, T.M., et al., Treatment of membranous SLE nephritis with

nephrotic syndrome by sequential immunosuppression SLE 1999;8(7):545-51

49 Vũ, T.V., N.T Lệ, and Đ.V Phước, Tương quan lâm sàng giải phẫu bệnh viêm thận SLE Tạp Chí Y Học, 2008 Vol 12 : (No - 2008): p 153 - 160

50 Hương, N.T., Hội chứng thận hư, in Giáo trình nhi khoa, P.T Kiên, Editor 2016, Nhà xuất Đại học Quốc gia Hà Nội: Hà Nội p 304-316

51 Euler, H.H., et al., A randomized trial of plasmapheresis and

subsequent pulse cyclophosphamide in severe SLE: design of the LPSG trial Int J Artif Organs, 1991 14(10): p 639-46

52 Lewis, E.J., et al., A controlled trial of plasmapheresis therapy in severe SLE nephritis The SLE Nephritis Collaborative Study Group N Engl J Med, 1992 326(21): p 1373-9

53 McCune, W.J., et al., Clinical and immunologic effects of monthly administration of intravenous cyclophosphamide in severe systemic SLE erythematosus N Engl J Med, 1988 318(22): p 1423-31 54 Boumpas, D.T., et al., Controlled trial of pulse methylprednisolone

versus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe SLE nephritis Lancet, 1992 340(8822): p 741-5

55 Chagnac, A., et al., Outcome of the acute glomerular injury in proliferative SLE nephritis J Clin Invest, 1989 84(3): p 922-30

56 Parker, B.J and I.N Bruce, High dose methylprednisolone therapy for the treatment of severe systemic SLE erythematosus SLE, 2007 16(6): p 387-93

57 van Vollenhoven, R.F., Corticosteroids in rheumatic disease

Understanding their effects is key to their use Postgrad Med, 1998 103(2): p 137-42

58 Chung, S., et al., Systemic sclerosis sine scleroderma sine hypertension presenting as nephrotic syndrome Clin Nephrol, 2010 73(6): p 492-4 59 Robecca M Lombel, E.M.H., Debbie S Gipson Treatment of SLE

nephritis syndrome in children: new guidelaines from KDIGO Pediatr Nephrol, 2012 2304(8): p 221-223

60 Chan, T.M., Tse, K C., Tang, C S., Lai, K N., Li, F K., Long-term outcome of patients with diffuse proliferative SLE nephritis treated with prednisolone and oral cyclophosphamide followed by azathioprine SLE, 2005 14(4): p 265-272

61 Chagnac, A., Kiberd, B A., Farinas, M C., Strober, S., Sibley, R K., Hoppe, R., et al., Outcome of the acute glomerular injury in

proliferative SLE nephritis J Clin Invest, 1989 84(3): p 922-930

PHỤ LỤC

GIẢI THƯỞNG KHOA HỌC VÀ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Đề tài Khóa luận tốt nghiệp đạt Giải Nhì, Hội nghị Khoa học Sinh viên năm 2017 Khoa Y Dược, ĐH QGHN, Tiểu ban Y học Bài báo khoa học đăng Kỷ yếu Hội nghị