Đánh giá kết quả bệnh nhân đái tháo đường Týp 2 ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, bệnh viện bạch mai

Phạm Thị Hồng Hoa (2009).“ Nghiên cứu kết quà kiểm soát một số ch số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ờ bệnh nhân đái tháo đường type 2 được quản lý điều trị ngoại trú”. Luận vãn bác s[r]

(1)

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

NGOẠI TRỨ TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CÀU,

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ThS Trần Thị Thanh Hòa*

Hưởng đẫn: PGS.TS Đ ễ Trung Quân** TÓ M TẲT

Việc quản lỷ bệnh nhân (BN) đái tháo đường (ĐTĐ) điều trị ngoại trá Ịà vấn đề khó kiểm sốt chung nước Irên giới Việt Nam ADF phổi hợp với Việt Nam thực chương tr nh JADE Đây ỉà chương tr nh quản lý ĐTĐ ngoại trú áp đụng có hiệu giới lần thực Việt Nam Chương tr nh thở nghiêm lâm sàng áp dụng công nghệ thông tin để tạo điều kiện cho mơ h nh chăm sóc sửc khỏe toàn điện Nghiên cứu thực 300 BN ĐTĐ týp ngoại trú Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai Mặc dù mói tổng kết tháng, cho thấy hiệu quàn lý khả quan:

Chương tr nh có hiệu quản ỉý: glucose máu, HbAIc, HA, Lipiđ máu giảm có ý nghĩa so với trước quản lý

Tăng cuờng hiểu biết BN ĐTĐ: tăng cường hoạt động thể lực tuân thủ chế độ ăn thường xuyên * Từ khóa: Đái tháo đường týp 2; Quản lý

Evaluation o f paãent m anagement o f utpatients with diabetes type a t Examination

and Treatment upon Request

,

Bachmai hospital

Summary

The management of diabetic outpatients with is a difficulttocontrol issue in many countries in the world including Vietnam ADF cooperates with Vietnam for JADE implementation which is applied in many countries with success and introduced the first time in Vietnam The program is a clinical trials applyinginformation technology to facilitate a comprehensive health care model The research is implemented in more than 300 type diabetic outpatients in Examination And Treatment upon Request, Bachmai Hospital After months, the program shows positive outcomes:

The program is effective in management: Blood glucose, HbAlc, BP, blood lipids were reduced significantly compared with the previous time

Raise patients’ understanding about diabetes: Increase physical activity and follow diet regularly * Key words: Diabetes type 2; Management

I.Đ Ặ T V Á N Đ

Đái tháo đường (ĐTĐ) ỉà bệnh rối ỉoạn chuyển hóa glucid mạn tính phổ biến nưốc giới Gũng Việt Trong số BN ĐTĐ, ĐTĐ týp chiếm tỷ lệ 85 95% Bệnh tiến triển âm thầm, phát bệnh thường muộn, kèm theo nhiều biến chứng trầm trọng, để lại chứng nặng nề, chí tử vong Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ néu quản lý tốt giảm tối thiểu biến chứng, nâng cao chất lượng sổng cho người bệnh, giảm chi phí điều trị

Việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trổ vấn đề khó kiểm sốt chung íhể giới Việt Nam Để cập nhật mô h nh quản lý ĐTĐ hiệu giới, ADF (Asia Diabetes Foundation) phối hợp với Việt Nam thực chương tr nh JADE (Joint Asia Diabetes Evaluation Program) Đây chương tr nh quản lý ĐTĐ ngoại trú áp dụng có hiệu thể giới lần thực Việt Nam Trong khuôn khổ đề tài đánh giá phần hiệu chương tr nh

(2)

Chúng tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kểt quản lý BN ĐTĐ týp ngoại trú tạỉ Khoa Khám chữa bệnh th o yêu cầu Bệnh viện Bạch M ai”nhằm mục tiêu:

-Đánh giá k ấ quản lý BN BTĐ týp ngoạỉ trú thắng tm Khoa Khám chìm bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch M

- Nhận xét sổ yểu tổ ảnh hưởng đến k ấ quản lý

II.

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

300'BN ĐTĐ týp quản lý, điều trị ngoại trú Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2012 tháng 8/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN

* BN ĐTĐ týp đến khám phòng khám Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, hướng dẫn nghiên cứu viên chương tr nh Việt Nam JẠDE, có nguyện vọng muốn theo dõi đặn

* Tuổi >18

* ĐTĐ týp chẩn đoán chẩn đoán bệnh, điều trị thay đỗi lối sống thuốc giảm đường huyết bao gồm thuốc uống kèm không kèm insulin

* Đối với BN ĐTĐ týp chần đoẩn:

Glucose huyết tương lúc đói (ít sau ăn giờ) > 7,0 mmoỉ/1 (126 mg/dl), và/hoặc:

Gỉucose huyết sau nghiêm pháp dung nạp glucose (uống nhanh phút 75g glucose hòa tan 250 ml nước) >11,1 mmol/ (200 mg/đl) và/hoặc H bA lc > 6,5%

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Đ TĐ tý p

BN có tuổi thọ đự tính giảm (< tháng) đo chẩn đoán gần ung thư tiến triển (ví dụ vịng năm qua) t nh trạng đe dọa tính mạng khác

BN t nh trạng rối loạn ý thức khiến họ hiểu chất, phạm vi kết có cùa nghiên cứu

" BN tham gia nghiên cứu khác

BN không mong muốn quay lại để theo dõi đặn 2.2 Phưong pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu quan sát theo dõi đọc, có can thiệp 2.2.2 Cỗ*m ẫu

Cỡ mẫu chương tr nh 300 BN 2.2.3 Các bước tiễn hành

Tất BN ĐTĐ týp chẩn đốn có tiền sử bệnh ĐTĐ đến khám tạỉ Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh vỉện Bạch Mai lựa chọn, chấp nhận tham gia chương tnnh

BN yêu cầu cung cấp thỏa thuận tham gia để tham gia chương ínnh cho phép nhóm nghiên cứu nhãc họ qua điện thoại email eũng thu thập liệu lâm sàng sinh hóa cho mục đích phân tích nghiên cứu

(3)

Tất BN khám toàn điện (đo số nhân trắc, đo mạch, HA, khám m bàn chân) sau dược nhóm nghiên cứu xem xét lại theo khuyến cáo phần mềm chạy web JADE, lặp lại khám toàn diện lúc 12 tháng

Làm xét nghiêm bản: glucose huyết tóc đói, HbAlc, Iipid máu, chức gan thận, công thức máu định kỳ theo khuyến cáo chương tr nh JADE

Đánh giá tuân thủ điều trị, thói quen sinh hoạt BN: tuân thủ chế độ ăn, tập luyện

Can thiệp: Bác sỹ chuyền khoa nội tiết hướng dẫn BN theo dõi điều trị, điều dưỡng đào tạo hướng

r l ỗ n p \ ĩ m u ^ f ỉ â i i / t ỉ Ầ i i f r ỉ u o t i U i í iự v u a t i i UV ú t iliuw iỉV/U u i v u ill*

Tất chi tiết khám toàn diện lần theo dõi điều dưỡng, bác sỹ nhóm nghiên cứu nhập vào mẫu bệnh án sau nhập vào phần mềm chạy trang web JADE

Tất BN tái khám theo khuyến cáo chương tr nh JADE: sau 01 tháng, sau 03 tháng, sau 06 tháng, sau 12 tháng để đánh giá

2.2.4 Phương pháp đán h giá

BN đánh giá thời điểm: Bắt đầu nghiên cứu (TO), sau tháng (T l), sau tháng (T2) BN đánh giá ch số lâm sàng (HA, vống bụng, tỷ số VB/VM, BMĨ), xét nghiệm (glucose máu, HbAlc, chi số lipiđ máu) thời điểm TO, T l, T2

Đánh giá thay đổi nhận thức BN qua thòi điểm + Tuân thủ chế độ ăn: Thường xuyên, thỉnh thoảng, không

+ Tuân thủ ché độ tập luyện: Không thường xuyên, lần/tuần, lần/tuần, > lần/tuần 2.3 Phân tích xử lý sổ liệu

Xử lý phần mềm SPSS 16.0

Xác định tỷ lệ %, trị số trang b nh, độ iệch chuẩn

So sánh khác biệt tỷ lệ % theo test b nh phương So sánh giá trị trung b nh nhóm theo ttest

2.4 Khía cạnh đạo đức đề tài

BN giải thích, trao đồi để họ tự nguyện tham gia nghiên cứu Thông tin tuyệt đối giữ bí mật

Cung cấp đầy đủ, trang thực thơng tin liên quan tới nguy xảy vói người bệnh nghiên cứu

Bảo đảm quyền lợi cùa người bệnh tham gia nghiên cứu Tôn trọng ý nguyện BN muốn dừng tham gia nghiên cứu III K ẾT QƯẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 Đ ánh giá kết giáo dục DTĐ • Phân loại BN theo t nh trạng luyện tập:

+ Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu có 74% BN tập luyện > lần/tuần Tỷ lệ BN không tập iuyện 25% Sau tháng tư vấn, giáo dục tỷ lệ tập luyện thường xuyên lên 99,4%, tỷ lệ không tập có 0,3% Kết nghiên cứu chúng tơi cao nhiều so với số nghiên cứu khác

Phân loạỉ BN tuân thủ chế độ ăn:

(4)

+ Bệnh ĐTĐ ngày gia tăng, ỉà gánh nặng cho Ngành Y té ĐTĐ khơng q khó để chẩn đốn Tuy nhiên, để đạt hiệu cao tr nh điều trị phải có phối hợp chặt chẽ nhân viên y tế BN Giáo dục BN vấn đề ĩhen chốt, đảm bảo thành công quản lý BN ĐTĐ Giáo đục BN ve chê độ ăn, che độ luyện íập yểu tố cốt lõi liệu pháp điều trị tích cực

3J2.Kết kiểm soát số lâm sàng cận lâm sàng 3.2.1,Đánh giá kết kiểm soát glucose máu

Bảng So sánh giá trị trung b nh glucose máu lúc đói thời điểm với TO GM

Thòi điểm Số lượng Glucose máu (mmol/l) p

TO (0 tháng) 300 9,99 ±3,4

TI (3 tháng) 292 7,32 ±1,766 <0,01

T2 (6 tháng) 286 ±1,28 <0,01

Nông độ glucose máu trung b nh giảm dần qua thời điểm Giảm glucose máu trung b nh thời điểm có ý nghĩa thống kê với p<0,01

Kết nghiên cứu Phạm Thị Hống Hoa cho thấy giá trị đường máu trung b nh thời điểm bắt đầu 11,2 ± 9,5 mmoỉ/1, sau tháng giảm xuông cịn 9±3,4 mmoỉ/l Trong nghiên cứu chúng tơi, giá trị trung b nh đường máu lúc đói thời điểm thấp

Tỷ lệ BN có glucose máu trung b nh lúc đói đạt mức kiểm sốt < 7,2mmÂtại thời điểm tăng so vói TO (Từ 19,3% »68,2%)

3.3.2.Đánh giá kết kiểm soát H bAlc

Bảng So sánh giá trị trung b nh H bA lc thời điểm nghiên cứu với TO

Thời điểm Số lượng (n) HbAlc TB (%) p

T0 (0 tháng) 300 8,433 ± 1,84

TI (3 tháng) 292 7,04+1,09 <0,01

T2 (6 tháng) 286 7,1±3,68 0,0Ỉ

H bA lc trung b nh thời điểm bắt đầu nghiên cứu 8,43± 1,84, sau tháng 7,1 ± 3,68 Giảm HbA lc trang b nh thịi đ em có ý nghĩa thống kê với p<0,01 Khi tham gia chương tr nh, t nh trạng sức khỏe BN đánh giá định kỳ, thuốc điều trị, chế độ dinh dưỡng tập ỉuyện tư vấn kịp thời phù hợp với BN

Tỷ lệ BN kiểm soát H bA lc đạt mục tiêu tăng đần từ TO (20,7%) đến T2 (65 7)

Kết nghiên cứu thấp số nghiên cứu nước Việc quản lý HbA lc chưa tót làm tăng biến chứng tỷ ỉệ tử vong đo ĐTĐ Nhiều nghiên cứu neu kiểm soát HbA lc mức 1% th giảm đáng kể biến chứng so với t kiểm soát H bA lc mức 9%: giâm 10% tử vong liên quan đến bệnh ĐTĐ, 12% biển chứng liên quan đến bệnh ĐTĐ Nêu HbA ic mưc 10 11 %, tăng nguy bệnh lý thận bệnh lý võng mạc từ 20 ỉần

3.3.3 Đánh giá kết kiểm soát sổ huyết áp

Bàng So sánh giá trị trung b nh ch số huyết áp thời điểm đánh giá so với TO HA

Thòi gian n

HATT (mniHg) HATTr (ininlĩg)

x +

p

T0

300

T í 292 115,79 ±7,015

<0,01

(5)

Giá trị trung b nh HA tâm thu HA tâm trương thời điểm bắt đầu nghiên cửu sau tháng thấp nghiên cứu khác Tại thời điểm bắt đầu, HA tâm thu trung b nh 119 ± 12,704, HA tầm trương 75,4±6,505 Sau tháng, HA tâm thu 114,48 ± 7,126, HA tâm trương 72,96 ± 6,339

Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tỷ lệ BN kiểm soát HA đạt mục tiêu 49%, sau tháng tăng lên 66,8% Nghiên cứu thực Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, đa số BN có điều kiện tài chính, có điều kiện khám sức khỏe định kỳ, nên bệnh thường phát sớm biến chứng Đồng thời tham gia chương tr nh BN tư vấn chế độ ăn, luyện tập, uống thuốc huyết áp đặn giờ, không bỏ thuốc trước lẩn khám để đảm bảo huyết áp ổn định Việc điều trị HA phải đồng thời với kiểm soát đường máu, kiểm soát chế độ ăn, thuốc tập luyện Trong nghiên cứu, tỷ lệ BN tụân thủ thường xuyên chế độ ăn thời điểm TO ỉà 75,3% sau tháng tăng lên 96,9%, tập luyện lần/tuần tăng từ 73% lên 98,3% Điều cho thấý vai trò quan trọng giáo đục kiểm soát HA

3.3.4 Kểt kiểm soát BMI

Bảng So sánh giá trị trung b nh BMI BN thời điểm đánh giá với TO

Thòi điểm Số ỉưọtig (n) BMI (kg/m2) p

T0 (0 tháng) 300 23,25 ±2,88

TI (3 tháng) 292 23,18 ±2,82 < 0,01

T2 (6 tháng) 286 23,1 ±2,8 <0,01

Theo đánh giá Hiệp hội ĐTĐ châu Á Thái B nh Dương, BMI > 23,0 lẩ thừa cân, > 25 béo ph , từ 23 24,9 có nguy Theo kết nghiên cứu, BMI trung b nh thòi điểm bắt đầu nghiên cứu 23,25 + 2,88, sau tháng giảm xuống 23,1 ± 2,8 Kết tương tự với số nghiên cứu nước, thấp số nghiên cứu nước

3.3.5 Đánh glá kết kiểm soát sổ llpid máu

Bảng So sánh giá trị trung b nh TP lipid máu thòi điểm nghiên cứu với TO

Thời điểm Số lượng (n) Cholesterol TP (mmol/1) HDLC (rnmol/I) LDLC (mmol/I) Trigỉycerid

T0 (0 tháng) 300 5,53 ± 1,9 IẬ1±4,71 2,82 ±1,6 3,26 ±2,8

TI (3 tháng) 292 5,13 ±3,03 1,2 ±0,67 2,6 ± 1,03 2,76 ± 2,22

T2 (6 tháng) 286 4,71 ± 1,076 2,65 ± 1,97 2,41 ±0,99 2,65 ± 1,97 Cholesterol TP trung b nh thời điểm bắt đầu nghiên cứu 5,53 ± 1,9 Sau tháng điều trị ,đã giảm xuống 4,71 ± 1,076 Thành phần HĐLC trung b nh thời điểm bắt đầu nghiên cứu 1,47±4,71, thời điểm T2 tăng lên 2,65 ± 1,97 Thành phần LDLC trung b nh thời điểm bắt đầu nghiên cứu 2,81 ±

1,6, sau tháng giảm xuống 2,41±0,99

Ở BN ĐTĐ týp 2, LDLC cao HĐLC thấp dự đoán biến cố tim mạch, tăng mmol/i HDLC làm giảm 41% nguy bệnh tim mạch Giảm mmol/l LDLC giảm 20% nguy tim mạch

Triglyceriđ trung b nh thời điểm bắt đầu nghiên cứu 3,26± 2,8, sau tháng 2,65± 1,97 Tỷ lệ kiểm soát chưa đạt giam từ 49,3% xuống 37,4%

(6)

3.3.6.Tỷ lệ BN kiểm soát đ ạt mục tiêu: H bA lc, HA, LDLC

Bảng So sánh tỷ lệ BN kiểm soát đạt yếu tố H bA lc, HA, LDLC thời điểm so với TO ^ \ Đ ặ c điểm

Thòi gian

Tỷ lệ BN kiểm soát đạt mục tiêu Tỷ lệ BN kiểm soáỉ ko đạt mục tiêu

n % n %

T0 23 7,7 277 92,3

TI 53 18,15 239 81,85

T2 88 30,77 198 69,23

Theo nghiên cứu Steno 2, can thiệp đa yếu tố giảm tỷ lệ biến chứng so với quản lý glucose máu Trong nghiên cứu chúng tơi, thời điểm ban đầu có 7,7% BN kiểm soát mục tiêu HbA lc <1%,HA < 130/80 mmHg, LDLC < 2,6 mmol/l Sau tháng tỷ lệ tăng lên 30,77%

3.3 M ột số yếu tố ản h hưởng đến kết điều trị - Thòi gian bị bệnh

Thời gian mắc bệnh đài, kiểm soát glucose máu BN bị mắc ĐTĐ týp > 10 năm, tế bào p khơng cịn khả tiết insulin khả tiết không đáng kể Thời gian mắc bệnh lâu, kiểm soát glucose máu phải phối hợp thuốc điều trị theo bậc thang Đồng thời mắc bệnh lâu thường có nhiều biến chứng, BN chán nản không tuân thủ điều trị Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian bị bệnh < năm kiểm soát glucose máu H bA lc tốt

Chế độ ăn luyện tập

Điều trị chế độ ăn, luyện tập hai

biện

Hoạt động thể lực đóng vai trị quan trọng điều trị ĐTĐ týp Hoạt động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin, nhờ cải thiện kiểm sốt đường máu

Tuổi, giới, tr nh độ học vấn cao nhất, nghề nghiệp: Khơng có khác mức độ kiểm soát glucose máu, H bA lc nhóm với p>0,05

V K É T LUẬN

5.1 Kết quản lýBNĐTĐ týp theo chưong trình

Đây chương tr nh quản lý ĐTĐ cơng nghệ thơng tin có hiệu quả, đáp ứng nhu cầu người bệnh Chương tr nh tăng cường kết nối giao lưu BN với thầy thuốc nhóm tư vấn chuyên khoa, nhờ đạt kết quà cao quản lý Mặc đù tổng kết tháng cho thấy kết quản lý khả quan

Chương tr nh có hiệu quản lý: Glucose máu, HbA lc, HA, lipid máu giảm có ý nghĩa so với trước quản lý

+ Nồng độ glucose m áu trung b nh trưởc quản lý giảm có ý nghĩa từ 9,99 ± ,4 xuổng 7,0 ± 1,28 mmol/1 sau tháng

+ H bA lc trang b nh trước quản lý giảm có ý nghĩa từ 8,4 ± 1,84 xuống cịn 7,1±3,68 .+ Tỷ lệ kiểm sốt HA < 130/80 mmHg tăng từ 49% > 66,8%

+ Lipid máu: G iá trị trung b nh LDLC giảm từ 2,8 ± 1,6 > 2,41 ±0,99 mmoỉ/1

(7)

5.2 Một số yếu tố ảnh hư ng tới kết quản lý Thời gian bị bệnh: Nhóm bị bệnh < năm kiểm sốt tổt hon

Nhóm tuân thủ chế độ ăn thường xuyên kiểm soát glucose máu H bA lc tốt nhóm tn thù nhóm khơng tuân thủ

Nhóm luyện tập thường xuyên > ỉần/tuần kiểm soát glucose máu H bA lc tốt nhóm khác VI KIẾN NGHỊ

Đây chương tr nh quản lý ĐTĐ hiệu quả, dễ áp dụng thời đại công nghệ thông tin phát ưiển Việt Nam

Có thể mở rộng chương tr nh nhiều bệnh viện sở y tế khác

Qua nghiên cứu cho thấy hiệu mang lại việc giáo dục, nâng cao hiểu biết BN ĐTĐ Do cần tăng cường vai trị cùa Hội chuyên ngành đào tạo nhân lực đào tạo làm việc nhóm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Chan J, So W,Ko G, Tong p, Yang X, Ma R, Kong A, Wong R, Le Coguiee F,et al (2009): The Joint Asia Diabetes Evaluation (JADE) Program: a webbased program to translate evidence to clinical practice in Typ diabetes Diabet Med 26:693699

2 Ko GT, So WY, Tong PC, Le Coguiec F, Kerr D, Lyubómirsky G, Tamesis B, Wolthers T, Nan J, Chan J (2010):From design to implementationth Joint Asia Diabetes Evaluation (JADE) program: a descriptive report of an electrolic webbased diabetes management program BMC Med Inform Decis Mak 10:26

3 So WY, Yang X, Ma RC, Kong AP, Lam cw , Ho c s , Cockram c s, Ko GT, Chow cc, et al (2008) “Risk factors in V shaped rish associations with all cause mortality in type diabetes The Hong Kong Diabetes Registry Diabetes Metab Res Rev, 24(3):238246

4 Yang X, So WY, Ma RC, Ko GT, Kong AP, Zhao H, Lam CH, Ho c s, et al (2009) “Low LDL cholesterol, albuminuria and statins for the risk of cancer in type diabetes The Hong Kong diabetes registry Diabetes Care;32(10):1826" 1832

5 International Diabetes Federation (201Ị) Clinical Guidelines Task Force Global Guideline for type Diabetes http://www.idf.org/

6 Wing Yee So, Raboca J, SobrepenaL, Yoon KH, Deerochanawong c, Ho LT, Himathongkam TTong P.Luybomirsky G, KoG, Nan H, Chan J (2011): Comprehensive risk assessments of diabetic patiens from seven Asian countries: The Joint Asia Diabetes Evaluation (JADE) program J Diabete 3:109118

7 Phạm Thị Hồng Hoa (2009).“ Nghiên cứu kết quà kiểm soát số ch số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng bệnh nhân đái tháo đường type quản lý điều trị ngoại trú” Luận án tiến sỹ Y học, Học viện quân y

8 Nguyễn Thị Lạc (2011) “Đặc điểm bệnh đái tháo đường type vặ sổ biến chứng thường gặp bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm (2005 2009)” Luận vãn bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học y Hà Nội

9 Trẩn Thị Thanh Huyền (2011) “Nhận xét t nh h nh kiềm soát đường huyết số yếu tố nguy bệnh nhân

đái tháo đường týp điều trị ngoại trú bệnh viện lão khoa Trung ương” Luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội