THIEU MAU TAN MAU IN r

thiếu máu tan máu Mục tiêu: 1/ Trình bày nguyên nhân thiếu máu tan máu 2/ Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thiếu máu tan máu 3/ Trình bày điều trị thiếu máu tan máu Đại cơng: - Thiếu máu tình trạng giảm lợng Hb hay khối HC đơn vị thể tích máu Hb hay số lợng HC thấp giới hạn bình thêng cđa ngêi cïng løa ti - ThiÕu m¸u tan máu loại thiếu máu hồng cầu bị vỡ nhanh nhiều mức vỡ HC sinh lý Một đặc điểm chung đời sống HC bị rút ngắn lại - Có nhiều nguyên nhân gây tan máu , phân loại nguyên nhân gây tan máu theo chế gây vỡ hồng cầu thích hợp 1.Phân loại nguyên nhân thiếu máu tan máu 1.1 Tan máu nguyên nhân hồng cầu Thiếu máu tan máu NN hồng cầu hầu hết bệnh tan máu di truyền - Bệnh màng hồng cầu: Hồng cầu nhỏ hình cầu di truyền (bệnh MinkowskiChauffard) Hồng cầu hình bầu dục di truyền Bệnh hồng cầu hình ca di truyền (Stomatocystosis) - Bệnh vỊ hemoglobin:  BƯnh thalassemia: alpha-thalassemia, beta-thalassemia  BƯnh hemoglobin bÊt thêng HbE, HbS, HbC, HbD  Hemoglobin kh«ng bền vững - Bệnh thiếu hụt enzym hồng cầu:  BÊt thêng ®êng pento - phosphat: thiÕu gluco – phosphat – dehydrogenase (G6PD)  ThiÕu enzym glycotic: thiÕu pyruvat-kinase (PK), thiÕu gluco phosphat – isomerase 1.2 Tan m¸u nguyên nhân hồng cầu Thiếu máu tan máu NN hồng cầu hầu hết bệnh tan máu mắc phải - Tan máu miễn dịch: Đồng miễn dịch, gây tan máu sơ sinh bất ®ång nhãm m¸u mĐ- hƯ ABO, Rh  ThiÕu m¸u tan m¸u tù miƠn (kh¸ng thĨ IgG hay IgM ) - NhiÔm khuÈn hay nhiÔm kÝ sinh trïng: Sèt rÐt, nhiƠm khn hut - NhiƠm ®éc thc nh sunffonamiid, thiaxzid, phenylhydrazin, thuốc sốt rét, nitrit hoá chất; nọc rắn, nấm độc - Cờng lách - Hội chứng huyết tán Urê máu cao 2.Triệu chứng 2.1 Lâm sàng - Thiếu máu tan máu xảy mäi løa ti - NghÜ tíi thiÕu m¸u tan m¸u thiÕu m¸u cã kÌm theo c¸c biĨu hiƯn cđa vỡ hồng cầu nhiều nh vàng da, đái hemoglobin - Tuỳ theo diễn biến cấp mạn mà biểu hiƯn kh¸c nhau: 2.1.1 ThiÕu m¸u tan m¸u cÊp - Thờng ngộ độc tan máu kịch phát, truyền nhầm nhóm máu - Tam chứng thiếu máu Thiếu máu xảy nhanh Vàng da rõ Lách không to to - Nớc tiểu Sẫm màu đỏ, nâu đen đái hemoglobin Có thể đái vô niệu (do hậu tắc ống thận cấp gây suy thận cấp) - Trong tan máu: Trẻ thờng sốt, rét run Đau đầu, nôn Đau bụng , đau lng 2.1.2 Thiếu máu tan máu mạn tính - Thờng gặp bệnh bẩm sinh: thalassemia - Thiếu máu mạn: Thiếu máu từ từ, đợt tăng dần Vàng da nhẹ không rõ Lách to nhiều - Níc tiĨu sÉm mµu cã urobilinogen vµ hemosiderin - Biến dạng xơng sọ: Nếu bệnh diễn biến nhiều năm, đặc biệt bệnh Thalassemia Làm mặt thay đổi: đầu to, trán dô, bớu đỉnh, sống mũi tẹt Chụp X-quang thấy xợng sọ dày, có hình "chân tóc", xơng dài có hình loÃng xơng - Ngoài ra, bệnh nhân biểu Chậm phát triển thể chất, chậm dậy Có thể có biểu nhiễm sắt: sạm da, gan to, suy tim 2.2 Cận lâm sàng * Những XN chứng tỏ HC vỡ nhanh, có tăng giáng hoá hemoglobin - CTM: HC, Hb giảm - Sắt huyết bình thờng tăng tan máu mạn tính - Bilirubin tự máu tăng 0,6 mg/ dl - Nớc tiểu: nhiều Urobilinogen Nếu tan máu mạch có hemoglobin hemosiderin nớc tiểu - Đời sống hồng cầu giảm: đo kĩ thuật phóng xạ thấy thời gian bán huỷ HC ngắn lại: - 15 ngày * XN chứng tỏ có tăng phản ứng tạo hồng cầu: - Máu ngoại biên (huyết đồ): Hồng cầu lới tăng Có nhiều HC cầu non (rất đa dạng) máu ngoại vi - Trong tuỷ (tuỷ đồ): Giàu tế bào Dòng hồng cầu tuỷ tăng Tỉ lệ hồng cầu lới tuỷ tăng * Các xét nghiệm khác giúp chẩn đoán nguyên nhân: - Tìm kháng thể kháng HC: test Coombs - Điện di Hb - XN enzym hồng cầu - Tìm KST sốt rét 3.Điều trị (theo SGK) 3.1 Xử trí ban đầu cha rõ nguyên nhân tan máu - Loại bỏ nguyên nhân nghi gây tan máu nh ngừng thuốc, loại trừ độc tố, điều trị sốt rét - Truyền máu thiếu máu nặng, nhanh Tốt truyền khối HC - Nếu có đái vô niệu: cho thuốc lợi tiểu, truyền dd glucose 10% 3.2 Điều trị theo nguyên nhân Sau biết đợc nguyên nhân gây tan máu, phải điều trị theo nguyên nhân Một số bệnh tan máu thờng gặp: 3.1.1 Thiếu máu tan máu bất đồng nhóm máu mẹ - - Cần điều trị sớm để hạ nhanh bilirubin tự do, tránh bị vàng da nhân nÃo - ¸nh s¸ng trÞ liƯu:  T¸c dơng chun bilirubin tù thành dạng dễ tan nớc, dễ thải Đặt trẻ lồng ấp, bỏ hết quần áo, tà lót, che mắt cho trẻ, dùng đèn ống xanh 240 - 320 wat, bớc sóng 4.000 Angstron, đặt cách 20 cm, chiếu liên tục để giảm bilirubin tự díi 10 mg/100ml m¸u - Trun thay m¸u:  Nếu bất đồng hệ ABO mẹ - nên chọn hồng cầu rủa nhóm O, huyết tơng nhóm AB Nếu bất đồng Rh mẹ - nên chọn hồng cầu rửa nhóm Rh (-), huyết tơng nhóm theo hƯ ABO gièng  Sè lỵng 200ml/ kg - TruyÒn glucose 10% x 50-100 ml/ kg/ 24h - Trun plasma t¬i, alvesion 20 ml/ kg/ 24h cung cÊp albumin để gan kết hợp albumin - bilirubin không ngấm vào nÃo - Thuốc ức chế tan máu: Immunoglobulin liều cao cho trẻ tan máu bất đồng nhóm máu Rh - Gardenal - 10 mg/ kg/ 24h 3.1.2 ThiÕu m¸u tan m¸u tù miƠn - Corticoid:  LiỊu ban đầu có tan máu cấp: Prednison 4- mg/ kg/ 24h Khi có đáp ứng: cho liỊu mg/ kg/ 24h tn  Nếu tốt lên: Hemoglobin tăng dần giảm liều prednison 1mg/kg/ngày ngừng thuốc  Hồng cầu lới giảm dần Nghiệm pháp Coombs (-) Nếu bệnh tái phát, nghiệm pháp Coombs (+), cần điều trị prednison kéo dài - Truyền máu: nên hạn chế có nguy tan máu mạnh Nếu thiếu máu nặng phải truyền khối hồng cầu hồng cầu rửa theo dõi chặt chẽ - Cắt lách, định cắt lách tan máu tái phát mạnh nhiều lần, liệu pháp corticoid tháng kết - Các thuốc ức chế miễn dịch khác nh imuran, purinethol, cloraminophen biện pháp kết 3.1.3 Thiếu máu tan máu bƯnh Thalasemia - Thalasemia lµ mét bƯnh di trun, hiƯn cha có phơng pháp điều trị đặc hiệu - Đối với thể nhẹ điều trị, song thể nặng, thể có tan máu mạn tính cần phải điều trị tích cực 1/ Chống thiếu máu - Trun khèi hång cÇu 10 - 20 ml/ kg trì lợng Hb trẻ giới hạn 80 - 110 g/ l - Lu ý: nhu cầu phải truyền máu nhiều nên làm tăng nguy gây nhiễm sắt 2/ Thải sắt - Mục tiêu: trì cân Fe mức bình thờng, nồng độ Ferritin giới hạn bình thờng - Thuốc: Desferal (Deferioxamin) 500 mg trun nhá giät díi da giờ/ngày hay tiêm bắp, theo dõi sắt huyết để điều chỉnh liều điều trị Hoặc: Kelfer 75 mg/ kg/ ngµy uèng hµng ngµy 3/ Acid folic: mg/ngày để điều trị đợt tăng nguyên hồng cầu khổng lồ tan máu 4/ Cắt lách - Chỉ định khi: Có cờng lách thứ phát Tăng nhu cầu truyền máu Hội chứng dày nhỏ" lách to - Lu ý: sau cắt lách dễ có nguy nhiễm khuẩn nặng nên cần có biện pháp phòng ngừa 3.1.4 Thiếu máu tan máu bệnh hồng cầu nhỏ hình cầu di truyền - Truyền máu có đợt tan máu mạnh - Cắt lách: Là biện pháp có hiệu thể nặng kéo dài Sau cắt lách tan máu giảm nhẹ rõ rệt, nhng bất thờng hồng cầu 3.1.5 Thiếu máu tan máu thiếu Enzym hồng cầu - Đặc điểm bệnh: thiếu máu tan máu thờng xảy nhanh, thờng xảy sau dïng thc, hc sau nhiƠm virus cóm - Loại bỏ thuốc tác nhân gây tan máu - Truyền máu cấp cứu thiếu máu nặng Trờng hợp tan máu nặng, kéo dài nồng độ thuốc máu nhiều, thiếu enzym nặng nề phải định truyền thay máu beta thalassemia Mục tiêu: 1/ Trình bày chẩn đoán bệnh beta thalassemia 2/ Điều trị bệnh Beta thalassemia Đại cơng: - Thalassemia là: bệnh di truyền RL tổng hợp chuỗi polypeptide phân tử hemoglobin hồng cầu Tuỳ theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi hay mà gọi lµ bƯnh α Thalassemia hay bƯnh β Thalassemia - β Thalassemia bệnh di truyền đột biến điểm gen -globin dẫn đến rối loạn tổng hợp số lợng chuỗi phân tử hồng cầu: không tổng hợp giảm tổng hợp - Phân loại: Về mặt di truyền:0 Thalassemia: không tổng hợp đợc chuỗi + Thalassemia: giảm tổng hợp chuỗi Thalassemia/HbE: thể phối hợp Về lâm sàng: thể nặng, trung bình nhẹ Về chế tan máu: không đợc tổng hợp giảm tổng hợp chuỗi d thừa globin không hoà tan kết tụ HC gây tan máu ngoại biên tăng sinh HC tuỷ nhng HC chất lợng Thể ẩn - Lâm sàng: triệu chứng thiếu máu, tan máu - Cận lâm sàng: Các số Hb, MCV, MCH: bình thờng Sức bền HC bình thờng Điện di: thành phần Hb bình thờng - Nghiên cứu phả hệ giúp hớng chẩn đoán - Chẩn đoán xác định: phân tích ADN tìm đột biến gen Thể nhẹ (thể dị hợp tử) - Lâm sàng: Chỉ có thiếu máu nhẹ (2/3 trờng hợp) Không có vàng da, lách to Phát triển thể chất bình thờng - Cận lâm sàng: Hb giảm nhẹ, HC nhỏ nhợc sắc (MCV giảm, MCHC giảm) Tỷ lệ HC lới tăng nhẹ Sức bền thẩm thấu HC tăng Điện di: thành phần Hb thay đổi: HbA2 tăng: 3,5 - 9,5% HbF tăng nhẹ: 1-5% (50% trờng hợp) HbA1 giảm nhẹ - Gần nh triệu chứng lâm sàng mà đợc chẩn đoán XN huyết học di truyền phả hệ Thể nặng (đồng hợp tử Thalassemia: không tổng hợp đợc chuỗi ) 3.1 Lâm sàng - Biểu lâm sàng sớm, thờng đợc chẩn đoán lúc tháng - tuổi - Biểu đầy đủ triệu chứng của thiếu máu tan máu mạn tính nặng Thiếu máu nặng: Xuất sớm, từ từ, tăng dần Thiếu máu nhợc sắc: da xanh nhiều niêm mạc nhợt Thiếu máu trung bình nặng, ngày nặng Đáp ứng với truyền máu Vàng da mức độ nhĐ  L¸ch to, gan to  L¸ch to: cã thể to tới độ IV, có tợng cờng lách Gan to, chắc, xơ gan, suy gan Nớc tiểu thờng xuyên sẫm màu, có Urobilinogen Chậm phát triển thể: Trẻ nhỏ: suy dinh dỡng Trẻ lớn: chậm dậy RL nội tiết: ĐTĐ Triệu chứng nhiễm Fe: da màu đồng, gan to, tim to, cã thÓ suy tim  BiÕn dạng xơng mặt: đầu to, gò má cao, trán dô, bớu đỉnh, mũi tẹt, cửa hàm vẩu LoÃng xơng xơng dài 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Các biến đổi huyết học: đặc hiệu - Thiếu máu nặng (Hb giảm nhiều) - Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhợc sắc: MCV < 80 fl MCH < 27 pg  MCHC < 30 g/dl - Hình dáng HC bị biến đổi nặng nề: 10 HC to, nhỏ không đều; xuất hình dạng bất thờng: nhẫn, bia, giọt nớc HC bắt màu không đều: chỗ sẫm, chỗ nhạt - Đời sống HC: thời gian bán huỷ 7-15 ngày - Sức bền thẩm thấu HC tăng - HC lới tăng, có HC non máu ngoại vi - Điện di Hb: thay đổi thành phần Hb điện di đặc hiệu cho chẩn đoán bệnh - Thalassemia nặng: HbA2 tăng dới 10% HbF tăng cao > 11-99% HbA1 giảm nặng không 3.2.2 Các biến đổi hoá sinh - Sắt huyết tăng, Transferin tăng, Feritin tăng - Bilirubin tự máu tăng 0,6 mg/ dl - Urobilinogen cã nhiỊu níc tiĨu NÕu tan m¸u mạch có hemoglobin hemosiderin nớc tiểu - Đo đời sống hồng cầu kỹ thuật phóng xạ: thời gian bán huỷ hồng cầu ngắn: - 15 ngày - RL chức gan, thận - RL nội tiết Thể Thalassemia/HbE (thể dị hợp tử kép) 4.1 Lâm sàng: đầy đủ triệu chứng thiếu máu tan máu mạn tính nặng 4.2 CLS: - Thiếu máu nặng (Hb giảm nhiều) - Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhợc sắc: MCV < 80 fl  MCH < 27 pg  MCHC < 30 g% - Hình dáng HC bị biến đổi nặng nề: HC to, nhỏ không 11 giống thể nặng Xuất hình dạng bất thờng: nhẫn, bia, giọt nớc HC bắt màu không đều: chỗ sẫm, chỗ nhạt - Sức bền thẩm thấu HC tăng - HC lới tăng, có HC non máu ngoại vi - Điện di Hb thấy (khác thể nặng): HbE tăng cao > 10% HbE, Hb F tăng cao HbA1 giảm nặng Điều trị 1/ Chống thiếu máu - Truyền khối hồng cầu 10 - 20 ml/ kg trì lợng Hb trẻ giới hạn 80 - 110 g/ l - Lu ý: nhu cầu phải truyền máu nhiều nên làm tăng nguy gây nhiễm sắt 2/ Thải sắt - Mục tiêu: trì cân Fe mức bình thờng, nồng độ Ferritin giới hạn bình thờng - Thuèc:  Desferal (Deferioxamin) 500 mg truyÒn nhá giät dới da giờ/ngày hay tiêm bắp, theo dõi sắt huyết để điều chỉnh liều điều trị Hoặc:  Kelfer 75 mg/ kg/ ngµy uèng hµng ngµy 3/ Acid folic: mg/ngày để điều trị đợt tăng nguyên hồng cầu khổng lồ tan máu 4/ Cắt lách - Chỉ định khi: Có cờng lách thứ phát Tăng nhu cầu truyền máu Hội chứng dày nhỏ" lách to 12 - Lu ý: sau cắt lách dễ có nguy nhiễm khuẩn nặng nên cần có biện pháp phòng ngừa 3.1.6 Thiếu máu tan máu bệnh hồng cầu nhỏ hình cầu di truyền - Truyền máu có đợt tan máu mạnh - Cắt lách: Là biện pháp có hiệu thể nặng kéo dài Sau cắt lách tan máu giảm nhẹ rõ rệt, nhng bất thờng hồng cầu 3.1.7 Thiếu máu tan máu thiếu Enzym hồng cầu - Đặc điểm bệnh: thiếu máu tan máu thờng xảy nhanh, thờng xảy sau dùng thuốc, sau nhiễm virus cúm - Loại bỏ thuốc tác nhân gây tan máu - Truyền máu cấp cứu thiếu máu nặng Trờng hợp tan máu nặng, kéo dài nồng độ thuốc máu nhiều, thiếu enzym nặng nề phải định truyền thay máu 13 ... Các biến đổi hoá sinh - Sắt huyết tăng, Transferin tăng, Feritin tăng - Bilirubin tự máu tăng 0,6 mg/ dl - Urobilinogen cã nhiỊu níc tiĨu NÕu tan m¸u mạch có hemoglobin hemosiderin nớc tiểu - Đo... albumin để gan kết hợp albumin - bilirubin không ngấm vào nÃo - Thuốc ức chế tan máu: Immunoglobulin liều cao cho trẻ tan máu bất đồng nhóm máu Rh - Gardenal - 10 mg/ kg/ 24h 3.1.2 ThiÕu m¸u tan. .. hoá hemoglobin - CTM: HC, Hb giảm - Sắt huyết bình thờng tăng tan máu mạn tính - Bilirubin tự máu tăng 0,6 mg/ dl - Nớc tiểu: nhiều Urobilinogen Nếu tan máu mạch có hemoglobin hemosiderin nớc tiểu