nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em 1.Nguyên nhân yếu tố nguy 1.1.Nguyên nh©n 1.2.Ỹu tè nguy c¬ .3 2.C¬ chÕ bƯnh sinh 2.1.Cơ chế đề kháng tự nhiên thể 2.2.Đờng vào 2.3.Mối tơng quan vi khn vµ vËt chđ 3.TriƯu chøng 3.1.Lâm sàng .7 3.1.1.NhiÔm khuÈn tiÕt niƯu cã triƯu chøng .7 3.1.2.NhiƠm khn tiÕt niƯu kh«ng triƯu chøng .8 3.2.CËn lâm sàng 3.2.1.Vi khuÈn niÖu .8 3.2.2 Bạch cầu niệu Thông thờng: số lợng bạch cầu vi khuẩn tăng song hành Nhng cã thÓ: 3.2.3.XÐt nghiƯm kh¸c .10 4.Chẩn đoán 10 4.1.Chẩn đoán xác định .10 4.2.Chẩn đoán vị trí: thờng khó khăn 11 4.3.Chẩn đoán nguyên nhân .11 5.điều trị .11 5.1.Nguyên tắc điều trị .11 5.2.Điều trị cụ thể 11 5.2.1.Chèng nhiÔm khuÈn: .12 5.2.1.1.Tiêu chuẩn chọn kháng sinh: 12 5.2.1.2.Viêm bàng quang (NK nhẹ) 12 Có thể điều trị ngoại trú nhà .12 5.2.1.3.Viêm thËn-bĨ thËn (NK nỈng hc võa) 12 Điều trị bệnh viện 12 5.2.1.4.Sau đợt điều trị kháng sinh cho hai trờng hợp trên: phải xét nghiệm lại nớc tiểu 13 5.2.1.5.Điều trị phòng ngõa t¸i ph¸t 13 5.2.2 ChÕ độ ăn uống nghỉ ngơi 14 5.2.3 Theo dâi tiÕn triÓn 14 5.2.4.Điều trị nguyên nhân .14 6.Phßng bƯnh 14 5.1.1.1/ Viªm thËn-bĨ thận: phần NK nặng t Long 15 5.1.1.2/ Viêm bàng quang: phần NK nhẹ TB t.Long 15 nhiƠm khn tiÕt niƯu ë trỴ em Mơc tiêu: 1/ Tác nhân gây bệnh yếu tố nguy bệnh NKTN 2/ Chẩn đoán NKTN trẻ em 3/ Phác đồ điều trị NKTN trẻ em Đại cơng: - Nhiễm khuẩn tiết niệu tình trạng viêm nhiễm hệ thống tiết niệu, đặc trng tăng số lợng vi khuẩn bạch cầu niệu cách bất thờng - Hay gặp trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ 1.Nguyên nhân yếu tố nguy 1.1 Nguyên nhân - Vi khuẩn +Chủ yếu vi khuẩn đờng ruột đứng đầu E coli, sau Proteus +Các vi khuẩn khác nh: Klebsiella, Pseudomonas, Staphylocoque… - Ngoµi virus, nÊm, Mycoplasma - Thông thờng NKTN loại vi khuẩn gây bệnh nhng phối hợp hai ba loại - Sự phân bố tần xuất loại vi khuẩn gây bệnh thay đổi theo: tuổi, giới, địa phơng, thể bệnh - VD: theo sè liÖu viÖn Nhi (1991-1997): E.Coli Proteus 51,7% 10,5% Klebsiella 20,7% 1.2 Ỹu tè nguy c¬ - Bình thờng, nớc tiểu lấy bàng quang vô khuẩn chế tự đề kháng thể: +Nhu động đờng tiết niệu chiều +Miễn dịch chỗ, +pH niệu - Các yếu tố nguy phía ngời bệnh làm tăng khả nhiễm bệnh: + ứ đọng nớc tiểu: có vai trò quan trọng chế bệnh sinh tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn sinh sản, nớc tiểu môi trờng nuôi cấy vi khuẩn ãDị dạng bẩm sinh đờng tiết niệu ãChít hẹp bao quy đầu ãSỏi tiết niệu, u đờng tiết niệu ãLiệt bàng quang, nớc tiểu d lại sau tiểu ãPhản hồi bàng quang niệu quản +Cơ địa: ã Tuổi: trẻ < tuổi hay mắc bệnh: chế miễn dịch cha đầy đủ, có luồng trào ngợc (ở trẻ trai dới 2T, hay gặp NKTN Phymosid) ã Giới: giai đoạn sơ sinh gái có tỉ lệ mắc bệnh cao đặc điểm giải phẫu đờng tiết niệu nữ giới ãTình trạng suy dinh dỡng nặng ãĐiều kiện vệ sinh +Bệnh lý: bệnh NK khác, đái tháo đờng +Can thiệp thủ thuật tiết niệu: đặt ống thông, soi bàng quang Vi khuẩn có điều kiện gây bệnh có toàn vẹn mặt giải phẫu vµ sinh lÝ cđa hƯ thèng tiÕt niƯu - Ỹu tố nguy phía tác nhân gây bệnh: độc lực vi khuẩn, số lợng vi khuẩn 2.Cơ chế bệnh sinh 2.1 Cơ chế đề kháng tự nhiên thể - Mặc dù nớc tiểu môI trờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển giảI phẫu, hệ thống tiết niệu lại cận kề ruột hậu môn, nhng ngời bình thờng, nớc tiểu vô khuẩn Đó nhờ chế đề kháng tự nhiên thể - Về giải phẫu: +Đờng tiểu b×nh thêng cho phÐp níc tiĨu dÉn lu níc tiĨu dễ dàng triệt để +Chiều dài đờng tiết niệu tránh xâm nhập VK vào bàng quang +Đoạn nối niệu quản-bàng quang chống lại luồng trào ngợc - Về sinh lí: +Nhờ có nhu động mà nớc tiểu đợc xuất liên tục từ bể thận tới bàng quang +Khi bàng quang đầy nớc tiểu đợc tháo qua động tác tiểu - Các yếu tố miễn dịch: +Các đáp ứng miễn dịch chỗ (các IgA tiết, đáp ứng viêm chỗ, bong tế bào biểu mô đà bị VK dính vào +Đáp ứng miễn dịch hệ thống (các globulin miễn dịch, bổ thể) - Thành phần nớc tiểu: nớc tiểu môi trờng thuận lợi cho phát triĨn cđa vi khn nhng b×nh thêng vi khn vÉn không tăng trởng đợc vì: +Trong nớc tiểu có: số yếu tố ngăn cản phát triển VK nh ã độ pH ã Nồng độ thẩm thấu thay đổi ã Các Ig A tiết +Và nớc tiểu thiếu Glucose sắt làm hạn chế tăng trởng vi khuẩn đờng tiết niệu +Protein Tamm-Horsfall Gycoprotein bảo vệ VK đờng tiểu (?) 2.2 Đờng vào - Vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống tiết niệu qua: +Đờng máu (đặc biệt trẻ sơ sinh) +Nhiễm khuẩn ngợc dòng (đờng lên) +Bạch huyết +Đờng kế cận - Trong bốn đờng này: quan trọng đờng máu đờng nhiễm khuẩn ngợc dòng +Đờng nhiễm khuẩn ngợc dòng chủ yếu: VK từ ruột qua hậu môn lên định c vùng quanh niệu đạo vào bàng quang đài bể thận có yếu tố thuận lợi +Đờng máu đờng bạch huyết: ã VK đờng ruột theo hai đờng gây tổn thơng nhu mô thận ã Loại thờng gặp trẻ sơ sinh trẻ nhỏ 2.3 Mối tơng quan vi khuẩn vật chủ để gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu, cần phải có yếu tố phía ngời bệnh yếu tố vỊ phÝa vi khn g©y bƯnh - VỊ phÝa ngêi bệnh: Vì có chế đề kháng tự nhiên nên thể không mắc bệnh Vi khuẩn có điều kiện gây bệnh khi: +Có toàn vẹn mặt giải phẫu sinh lí hệ thống tiết niệu Mà trớc hết ứ đọng nớc tiểu tạo điều kiện cho vi khuẩn sinh sản, bám dính vào niêm mạc đờng tiết niệu (thực nghiệm đà CM 99,9% VK đợc đa vào bàng quang sễ đợc thải sau tiểu) +Một số ngời có kháng nguyên có nhóm máu P1 có thụ thể với Pfimbria VK kháng nguyên nhóm máu Lewis (a+bhoặc a-b-) thờng dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu - Về phía vi khuẩn gây bệnh: +Không phải tất chủng E.Coli trực khuẩn đờng ruột khác có khả gây bệnh +Chỉ chủng có yếu tố độc lực cao gây bệnh +E.Coli +Là vi khuẩn gây bệnh chủ yếu có nhung mao gọi pili hay fimbriae có khả gắn vào thụ thể tế bào biểu mô đờng tiểu +Những yếu tố độc lực E.coli bao gồm: ã Các kháng nguyên thân (O), kháng nguyên vỏ (K), kháng nguyên lông (H) nội độc tố ã Nhung mao (fimbriae hay pili), đặc biệt P-Fimbriae ã Khả đề kháng với yếu tố diệt khuẩn huyết ã Hoạt tính dung huyết ã Khả giữ sắt ã Các typ huyết E.Coli gây NKTN trẻ em thờng gặp O1, O2, O4, O6, O7, O25, O58, O78 • Nhê yếu tố độc lực mà VK bám dính vào niêm mạc hệ thống tiết niệu chống lại chế đề kháng thể Sơ đồ bệnh sinh NKTN (vở ghi - thầy Long) Tổn thơng chỗ Yếu tố nội tiết Nhiễm trùng Dị dạng Cản trở dòng nớc tiểu Vi khuẩn NK đờng niệu Biến đổi nhu mô thận RL tuần hoàn máu cầu thận Bẩm sinh Sốt Mắc phải Mất nớc Thiếu máu Nhiễm toan 3.Triệu chứng 3.1 Lâm sàng - Tuổi hay gặp: trẻ dới tuổi, trẻ gái gặp nhiều trẻ trai - Bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu thay đổi theo vị trí mắc, løa ti m¾c bƯnh 3.1.1 NhiƠm khn tiÕt niƯu cã triệu chứng a/ Viêm bàng quang (NK tiết niệu dới) - Nhiễm trùng nhẹ: sốt vừa không sốt - Dấu hiệu viêm bàng quang: đái khó, đái rắt, đái buốt: +ở trẻ nhỏ dấu nhỏ dấu hiệu không rõ, biểu trẻ khóc đái, trẻ bứt rứt khó chịu +ở trẻ lớn có dấu hiệu bàn tay khai trẻ trai tiểu trẻ bị đau buốt b/ Viêm thận bể thận cấp (NK tiÕt niƯu trªn) - NhiƠm trïng râ: sèt cao, rÐt run, bé mỈt nhiƠm trïng - T theo ti mà biểu khác nhau: +Trẻ sơ sinh đến tháng tuổi biểu nh: ã Bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết Sốt cao hạ nhiệt Quấy khóc kích thích lờ đờ Da tái, vàng da, gan lách to Hoặc: ã Bệnh cảnh shock nhiễm khn (thêng vi khn Gr (-)) +TrỴ bó mĐ: sèt cao, rÐt run, m«i kh« lìi bÈn; qy khãc kích thích; da tái, khóc đái, ỡn ngời +Trẻ lớn: sốt cao rét run, môi khô; kêu đau đái, đau vùng thắt lng - Nớc tiểu đục (thay tà cho trẻ thấy chỗ nớc tiểu có gợn trắng, nớc tiểu thấy màu đục) - Dấu hiệu chỗ: sng đau vùng thận, vùng thắt lng đau bụng - Rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt): thờng thấy - Dấu hiệu không đặc hiệu: nôn, ỉa chảy nớc thờng gặp trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh c/ Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu: - Một số trờng hợp NK đờng tiểu xếp loại a/ hay b/ không đủ kiện lâm sàng xét nghiệm thờng qui để chẩn đoán - Thờng gặp trẻ nhỏ d/ Nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính: HCNK không rõ, toàn trạng gầy xanh, thiếu máu, đái nhiều, huyết áp tăng 3.1.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng - Chỉ phát đợc làm xét nghiệm, hay gặp trẻ gái 3.2 Cận lâm sàng - Chẩn đoán (+) NKTN phải dựa vào XN nớc tiểu mặt: tế bào vi sinh - Trong cấy định lợng vi khn níc tiĨu lµ quan träng nhÊt vµ phải làm lần (vì phụ thuộc vào cách lấy bệnh phẩm, kĩ thuật xét nghiệm) - Phải đa nớc tiểu tới phòng xét nghiệm bảo quản 4C vòng 3.2.1 Vi khuẩn niệu - Lấy nớc tiểu cấy - Cách đánh gi¸ vi khn niƯu theo c¸ch lÊy níc tiĨu: C¸ch lấy nớc tiểu Số lợng khuẩn lạc/ 1ml nớc tiểu Không nhiễm Nghi ngờ khuẩn Chọc dò bàng quang NhiƠm khn ≥ 10 < 10 Sonde bµng quang < 103 103 - 104 ≥ 104 Níc tiểu dòng < 104 104 - 105 105 Tói níc tiĨu < 104 104 - 105 ≥ 105 - trẻ lớn thờng lấy nớc tiểu dòng Trẻ nhỏ trai lấy chọc xơng mu, trẻ nhá g¸i thêng lÊy qua sonde - NÕu nghi ngê cần cho xét nghiệm lại với cách lấy bệnh phẩm xác 3.2.2 Bạch cầu niệu - Định tính: BC (++) - Định lợng: tiêu chuẩn bạch cầu niệu có giá trị chẩn đoán khác phơng pháp XN khác nhau: Phơng pháp xét Số lợng bạch cầu nghiệm Xét nghiệm thông th- 10 bạch cầu/vi trờng (độ phóng đại x ờng Cặn Addiss Soi tơi Stansfeld) 400lần) 10.000 bạch cầu/ 1phút (Webb- 30 bạch cầu/mm3 nớc tiểu, không ly tâm (nữ) 10 bạch cầu/mm3 nớc tiểu, không ly tâm (nam) Thông thờng: số lợng bạch cầu vi khuẩn tăng song hành Nhng có thể: - Bạch cầu niệu tăng nhng vi khuẩn âm tính: +Bệnh nhân đà điều trị kháng sinh sử dụng dung dịch sát khuẩn trớc lấy nớc tiểu +Trong trờng hợp này: lâm sàng gợi ý đến chẩn đoán NKTN có yếu tố nguy điều trị NKTN - Vi khuẩn niệu (+) nhng lâm sàng không biểu bạch cầu niệu nên cấy nớc tiểu lại lần kết quả: chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu 3.2.3 Xét nghiệm khác - Chẩn đoán hình ảnh: giá trị chẩn đoán bệnh mà chủ yếu: giúp chẩn đoán nguyên nhân (NKTN thứ phát dị dạng đờng tiểu) +CĐ: Viêm thận - bể thận cấp, NKTN hay tái phát ; vi khuẩn niệu trẻ < 1T +Phơng pháp: ã Siêu âm Nếu thấy bất thờng : ã Chụp BQ - niệu đạo tiểu: phát trào ngợc bàng quang niệu quản Nếu bất thờng: ã UIV: chụp bàng quang chụp thận với thuốc cản quang tiªm TM - XÐt nghiƯm Protein niƯu, pH niƯu (thêng kiềm): ý nghĩa - Xét nghiệm máu +Công thức máu: BC tăng cao đa số bạch cầu đa nhân trung bình +Tốc độ lắng máu tăng cao +Tăng CRP (C reactive protein) +Tăng fibrin máu 4g/l +Ure, Creatinin, điện giải đồ: nghi ngờ có viêm thận-bể thận +Cấy máu dơng tính viêm thận - bể thận cấp 4.Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định - Triệu chứng lâm sàng gợi ý: HCNK, đái đục, đái đau - Xét nghiệm: bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu 10 4.2 Chẩn đoán vị trí: thờng khó khăn - Không có chứng cho phép phân biệt chắn - Nhìn chung phân biệt dựa vào +Một số dấu hiệu lâm sàng: dấu hiệu NK, tiểu buốt, dắt +Cận lâm sàng: biến đổi nớc tiểu, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết thận; máu lắng, CRP 4.3 Chẩn đoán nguyên nhân - Chủ yếu dựa vào cấy nớc tiểu (để chẩn đoán VK gây bệnh) chẩn đoán hình ảnh để xác định dị dạng bẩm sinh - NKTN tiên phát (NKTN không kèm theo bệnh tiết niệu): +Thờng gặp trẻ gái với triệu chứng viêm bàng quang hoặ vi khuẩn niệu không triệu chứng +Khi kèm với bệnh khác triệu chứng hầu nh bị che lấp (VD bệnh SDD nặng, HCTH tiên phátniệu bệnh đờng tiết ) - NKTN thứ phát (NKTN kết hợp với bệnh tiết niệu) +Thờng gặp NKTN kèm theo trào ngợc bàng quang - niệu quản (bệnh thận có luồng trào ngợc) gây viêm thận bể thận mạn tính, tạo nên sẹo nhu mô thận +Các dị dạng tiết niệu gặp (hẹp chỗ nối thận - niệu quản, dị dạng thận - niệu quản đôi) gây ứ đọng nớc tiểu tạo điều kiện thuận lợi NKTN 5.điều trị 5.1 Nguyên tắc điều trị - Điều trị triệt để nhiễm khuẩn - Điều trị phòng ngừa tái phát - Chẩn đoán điều trị bất thờng bẩm sinh hay mắc phải hệ thống tiết niệu 5.2 Điều trị cụ thể 11 5.2.1 Chống nhiễm khuẩn: 5.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn kháng sinh: - Không độc với thận; tác dụng phụ - Bài tiết qua thận - Còn nhạy cảm với vi khuẩn tốt dựa vào KS đồ - Liều cao kéo dài (đạt đợc nồng độ cao kéo dài nớc tiểu) - Có thể uống mà không gây rối loạn tiêu hoá 5.2.1.2 Viêm bàng quang (NK nhẹ) Có thể điều trị ngoại trú nhà - Cho trẻ uống nớc nhiều - Kháng sinh: cần loại uống có nồng độ cao nớc tiểu - Chọn loại sau đây: + Amoxicilin 30-50 mg/kg/ngày uèng chia lÇn + Co-trimoxazol (Bactrim, Biseptol ) 40 mg/kg/ngày uống chia lần + Cefaclor (Alfatil) 20-40 mg/kg/ngày chia lần + Nitrofurantoin (furadantin) 3-5 mg/kg/ngày chia lần - Thời gian điều trị 7- 10 ngày 5.2.1.3 Viêm thận-bể thận (NK nặng vừa) Điều trị bệnh viện - Khi có sốt có dấu hiệu viêm thận-bể thận phải dùng phối hợp loại kháng sinh đờng tiêm để đạt đợc nồng độ cao mô + Ampiciline 100 mg/kg/ngày chia - lần, Cephalosporin III nh: ã Claforan 50-100 mg/kg/ngày, chia lần ã Ceftriaxone 50-100 mg/kg/ngày, - lần/ngày + Phối hợp với nhóm Aminoside nh: ã Gentamycin -5 mg/kg/ngày, chia lần 12 ã Amiklin Amikacin 15 mg/kg/ngày, chia lần - Thời gian điều trị tối thiểu 10 ngày - Điều chỉnh kháng sinh sau có kháng sinh đồ Lựa chọn kháng sinh tối u theo chủng vi khuẩn gây bƯnh nhiƠm khn tiÕt niƯu Vi khn E coli Klebsila Kháng sinh Cefotaxime + Netilmicine Cefotaxime + Netilmicine Proteus Liên cầu khuẩn nhóm Amikacine Cefotaxime + Netilmicine Ampiciline + Gentamycine D Tụ cầu khuẩn Pseudononas Amikacine Vancomycine + Amikacine Ticarciline + Amikacine aeruginosa Ceftazidime 5.2.1.4 Sau đợt điều trị kháng sinh cho hai trờng hợp trên: phải xét nghiệm lại nớc tiểu - Nớc tiểu vô khuẩn: cho uống thêm + Nitrofurantoin 3-5 mg/kg/ngày ngày (đối với trẻ > tuổi) + Axít Nalidixic 30 - 40 mg/kg/ngày ngày - Nếu nớc tiểu vi khuẩn: chụp X-quang đờng tiết niệu để phát bệnh tiết niệu nh dị dạng, sỏi 5.2.1.5 Điều trị phòng ngừa tái phát - Trẻ bị NKTN tái phát: loại VK loại VK khác - Chỉ định: + Bệnh tắc nghẽn đờng tiết niệu + Trào ngợc bàng quang-niệu quản + Bàng quang trởng thành + Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp tái phát - Thuốc Bactrim 10mg/kg/ngày uống lần kèm với: Nitrofurantoin 1mg/ kg/ngày chia lần x 3-4 tháng tới năm 13 5.2.2 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi - Chế độ ăn: + Có nhiều chất dinh dỡng vitamin + Thức ăn loÃng, mềm, dƠ tiªu - Toan hãa níc tiĨu: + Cho ng nhiều nớc, nớc râu ngô, mà đề + Uống hoa tơi: cam, chanh + VTM C 4-6 viên/ngày - Nghỉ ngơi giờng giai đoạn cấp 5.2.3 Theo dõi tiến triển - Lâm sàng: giảm sốt, thể trạng tốt hơn, đỡ rối loạn tiểu tiện, tiểu h¬n - CLS: xÐt nghiƯm níc tiĨu 5.2.4 Điều trị nguyên nhân Điều trị bất thờng hệ tiết niệu nh dị dạng, hẹp bao qui đầu 6.Phòng bệnh 1/ Hớng dẫn cho gia đình biết cách đề phòng: - Giữ vệ sinh phận sinh dục ngoài, ý lau rửa kỹ thuật trẻ trẻ nữ - Không nên để trẻ bị táo bón - Cho trẻ uống nớc, không nên nhịn đái 2/ Nâng cao thể trạng 3/ Dinh dỡng tốt 4/ Tiêm chủng đầy đủ, tránh bệnh nhiễm trùng, lây nhiễm 5/ Điều trị kịp thời bệnh có khả đa đến nhiễm khuẩn tiết niệu nh viêm nhiễm phận sinh dục ngoài, hẹp khít bao quy đầu, dị dạng đờng tiết niệu, sỏi, bệnh nhiễm khuẩn da toàn thân 14 6/ Phải điều trị tích cực kịp thời trờng hợp nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính 7/ Hạn chế can thiệp dụng cụ đờng tiết niệu nh thông bàng quang, soi bàng quang, chụp bể thận ngợc dòng Khi cần thiết tiến hành phải bảo đảm triệt để nguyên tắc vô khuẩn 8/ Cần điều trị dự phòng cho trẻ có dị dạng tiết niệu Lu ý: Phần lâm sàng: làm theo DA SGK, cô Yến A Nhng: Theo học thầy Long: Lâm sàng chia: NKTN trẻ sơ sinh NKTN trẻ bú mẹ không giống DA, cô Yến Nhng ý đủ ý thầy Long Cận lâm sàng giống Điều trị: làm giống tài liệu phát tay Nhng đà có đủ phần thầy Long: 5.1.1.1/ Viêm thận-bể thận: phần NK nặng t Long 5.1.1.2/ Viêm bàng quang: phần NK nhẹ TB cña t.Long 15