VT CT đm chi

Chuyên đề: VẾT THƯƠNG VÀ CHẤN THƯƠNG ĐM CHI Thương tổn GPB, CĐ, ĐT VT CT ĐM chi I Đại cương:  Trong TT mạch máu TT ĐM mang t/c cấp tính nhiều so với TT TM TT mạch chi chiếm 85%, cao nhiều so với mạch cảnh, mạch trung tâm mạch tạng  Biểu LS đa dạng, nặng tỷ lệ TV cao  VT CT ĐM chi 1cấp cứu ngoại khoa thường gặp Bệnh cần đc điều trị sớm 6h đầu sau bị thương, nên cần đc ưu tiên số chẩn đốn, vận chuyển xử trí Để muộn  DC chi, cắt cụt, TV II GPB: 1.Trong VT ĐM: 1.1 Nguyên nhân:  Thường vật nhọn, đạn bắn,  Hầu hết lỗ vào nằm đường mạch máu lớn 1.2 Thương tổn ĐM: Có thể đứt rời VT bên Mép sắc nhọn, đụng dập đầu trừ đạn bắn  Vết thương đứt rời: đầu co lại, tụt vào phần mềm hình thành huyết khối đầu  dễ cầm máu băng ép khó tìm phẫu thuật  VT bên: o VT > 1/2 chu vi mạch ( hay gặp)  Sớm tạo huýêt khối  tắc mạch  Coi VT đứt rời mặt cấp máu  Đặc điểm: Chảy máu nhiều, khó cầm sơ cứu mạch vùng nơng.Nhưng dễ tìm kiểm sốt mổ o VT < 1/3 chu vi ( hiếm): tiến triển theo hướng  Tạm thời cịn lưu thơng đầu ( mạch yếu)  Sau hình thành hêt khối  dễ bỏ sót  hoại tử => Coi mạch yếu dấu hiệu chẩn đoán VTĐM từ đầu o Mạch lưu thơng ko hình thành hêt khối Nhưng máu tiếp tục thơng với ngồi lịng mạch  hình thành khối giả phồng 1.3 Tổn thương phần mềm: thường => Tùân hồn phụ đuợc bảo tồn Trong CTĐM 2.1 Nguyên nhân:  Gián tiếp( hay gặp ): đầu xương gãy chọc vào giằng xé  Trực tiếp ( hiếm): dị vật tù rơi vào vùng ĐM 2.2 Tổn thương ĐM: từ hay gặp đến gặp Dập nát hay đụng dập + huyết khối bên Dập nát + đứt rời đoạn mạch Đụng dập nhỏ lớp bên thành mạch ( lúc đầu thông, sau tạo HK) Đm bị căng giãn  co thắt Còn lưu thông lưu lượng giảm  TM cấp tính tiến triển chậm, dễ bỏ sót  ứng dụng: - Gẫy TLC xương cánh tay + mạch  thử nắn xương bắt lại mạch Nếu mạch rõ trở lại, ko cần can thiệp mạch máu - Dấu hiệu mạch hay mạch yếu ln có quan trọng để chẩn đoán sớm  Đụng dập nhỏ lớp - Tạo huýêt khối muộn  dễ bị bị sót - Khắc phục: thấy mạch ýêu + vị trí tổn thương vùng hay có tổn thương ĐM => Cho chụp ĐM cấp cứu Doppler để chẩn đoán sớm     2.3 Tổn thương phần mềm  Thường nhiều  phá huỷ tuần hoàn phụ  Thiếu máu cấp xảy nhanh 2.4 Các xương gẫy hay gây tổn thương ĐM  Chi trên: Gẫy TLC xương cánh tay  Chi dưới: Gẫy 1/3 xương đùi LCĐ - Trật khớp gối - Gẫy mâm chày, 1/3 xương chày => Khi gẫy xương vùng tìm HCTM cấp phía ngoại vi 3.Tổn thương phối hợp:  Tổn thương TM tùy hành ĐM  Tổn thương thần kinh kèm theo  Các quan khác III Sinh lý bệnh  Tổn thương ĐM  ngừng cấp máu chi đột ngột  HCTM cấp tính phía ngoại vi - Lúc đầu tạm thời ni dưỡng tuần hồn phụ: TM có hồi phục - Sau nặng dần lên  giai đoạn TM ko phục hồi Thời gian ngắn hay dài tùy thuộc:  Vị trí tổn thương ĐM  Tổn thương phần mềm p/h ( làm giảm tuần hoàn phụ )  Cấp cứu ban đầu  Thường lấy mốc: - Dưới 6h: TM có phục hồi - Sau 6h: bắt đầu sang TM ko hồi phục Mức độ nặng dần theo thời gian Thường sau 24h  ko phục hồi hồn tồn  ko có khả phục hồi chi IV Chẩn Đoán: Chủ yếu dựa vào dấu hiệu HCTM cấp phía tổn thương Cận LS dùng số trường hợp khó Lâm sàng: 1.1 Vết thương ĐM: Cơ năng:     Bị đâm, chọc vật nhọn Chảy máu nhiều qua VT, có thành tia Tê bì, giảm hay cảm giác chi Giảm vận động chủ động chi Tồn thân: thay đổi ngày đầu  Trường hợp máu nhiều  shock  Hoặc để muộn ( sau 24h-48h ), hoại tử chi  nhiễm độc: lo mơ, vật vã, mạch nhanh, HA tụt, da niêm mạc nhợt, đái Tại chỗ VT:  VT nằm đường mạch máu lớn ( mặt trước – cánh tay, mặt trước – đùi )  Khám VT: tình  VT chảy máu phun thành tia (ít gặp) sơ cứu  VT cầm máu nhưng: thấy khối máu tụ da, bao quanh VT, điển hình thấy đập theo nhịp tim Chi phía dưới:        Biểu hiện: HCTM cấp tính chi Khi khám cần đối chiếu với chi lành Da nhợt, tím tổn thương TM Chi lạnh Mạch ngoại vi: giảm Vận mạch đầu ngón giảm RL cảm giác: cảm giác nông giảm dần hẳn, từ đến gốc chi RL vận động: vđ chủ động giảm dần hoàn toàn, từ đến gốc Phù nề đau bắp cơ:  Bắp sưng nề: điển hình bắp chân  Đau thực thể, bóp làm đau tăng thêm  Thường xuất bắt đầu gđ TM ko hồi phục, TM nặng gây phù nề bắp tổ chức  Dấu hiệu TM ko hồi phục hoàn tồn  Mảng tím đen da  Cả đoạn phía chi tím đen hoại tử  Nổi nốt nước  Cứng khớp tử thi  Có hoại tử nhiễm trùng ( hoại tử ướt ): chảy nước thối gây nhiễm độc tồn thân nặng Trước 6h Mất mạch, lạnh Giảm cảm giác Giảm vận động Sau 6h Phù nề + đau Mất cảm giác Mất vận động Sau 24h Cứng khớp tử thi Phỏng nước Tím đen, hoại tử 1.2 Chấn thương ĐM: Lưu ý: Triệu chứng có số thay đổi sang chấn xương gẫy gây Rất dễ bỏ sót thương tổn mạch máu tập trung vào dấu hiệu rầm rộ gẫy xương tổn thương nơi khác Tuy nhiên nghĩ đến khám cẩn thận dễ dàng phát CTĐM Cơ năng: - Thường sau sang chấn mạnh trực tíêp vào đường mạch máu sang chấn mạnh làm gẫy xương - Dấu hiệu gẫy xương đụng dập phần mềm nặng:  Rất đau  Giảm chi  Hỏi kĩ dấu hiệu: tê bì, giảm cảm giác chi Toàn thân: dấu hiệu gẫy xương sang chấn khác - Có thể shock đau, máu - Đến muộn: gặp HC NT- NĐ hoại tử chi Tại chỗ - Hoặc đụng dập – phần mềm + tụ máu nằm đường ĐM - Hoặc dấu hiệu gẫy xương: o Sưng nề, biến dạng, lệch trục, ngắn chi o Lạo xạo xương, cử động bất thường o Hay gặp gẫy xương kín vị trí như:  Gẫy TLC xương cánh tay  Gẫy 1/3 xương đùi LCĐ  Trật khớp gối  Gẫy 1/3 cẳng chân, vỡ mâm chày Phía dưới: - HC TM cấp tính ( phần VT ĐM) - Tuy nhiên khó khám đánh giá thân CT làm chi sưng nề, bắp căng, giảm vận động  Khám cẩn thận Cận lâm sàng: 2.1 XQ: phát xương gãy 2.2 SA Doppler mạch  Tiện lợi có giá trị chẩn đốn cao  Thấy giảm dịng chảy phía 2.3 Chụp ĐM  Giá trị cao  Tuy cần hạn chế thăm dị ch/m  Hình ảnh:  Thuốc trào ngồi long mạch  Cắt cụt  Lòng mạch nham nhở huyết khối bám thành  Hình hẹp lịng mạch đặn co thắt mạch  Thuốc sang TM ( thông Đ-TM )  Túi phồng V Điều trị: Nguyên tắc chung: - Phục hồi lưu thơng dịng máu sớm tốt - Bảo tồn chi, bảo vệ tính mạng bệnh nhân VT ĐM: 1.1 Sơ cứu sau bị thương: a) Cầm máu VT: VT đứt rời dễ cầm máu VT bên ĐM  Băng ép cầm máu: hiệu đa số trường hợp Khi thất bại dùng bp khác  Mổ thắt ĐM cầm máu: o Hiệu có nhiều hạn chế:  Phải có dụng cụ  Tìm đầu ĐM khó TH đứt rời  Người mổ ko chuyên khoa, làm lâu -> làm kéo dài thời gian máu cấp o Chú ý: Thắt mạch kĩ thuật:  Phẫu tích, bộc lộ rõ đầu ĐM tới tổ chức lành  Cắt rời ĐM sau thắt đầu  Chèn gạc vào VT khâu kín da bên ngồi cầm máu:  Khá hiệu  Dễ làm giảm bớt hạn chế thắt mạch  Garo: định hạn chế  Cần thực KT tuân thủ đầy đủ quy trình Garo  Chỉ garo trường hợp sau  Mỏm cụt  Chi dập nát ko khả bảo tồn  Băng ép ko kết thời gian vận chuyển bn tới nơi điều trị thực thụ < 4h  Trong chờ mổ b) Cho thuốc chống đông:  Đảm bảo cầm máu chắn trước dùng thuốc  Chỉ dùng thuốc sau: o Heparin TM: lọ 5ml, 5000đv/1ml  Liều 100- 200 đv/ kg / 24h  Pha tổng liều / 24h + huýêt (mặn ngọt) vào bơm tiêm 20-50ml Tiêm TM chia thành liều nhỏ, cách 2-4h / lần  Hoặc pha tổng liều / 24h 500 ml huýêt thanh, truyền TM chậm / 24h  Hoặc dùng bơm tiêm điện o Calciparin ( thay ko có Heparin)  Tổng liều tương tự Heparin  Tiêm da bụng  Chia lần ( 6h / lần) c) Cho kháng sinh d) Phòng uốn ván: SAT e) Hồi sức - chống choáng, truyền dịch, máu cần f) Chuyển lên tuýên có khẳ điều trị thực thụ 1.2 Điều trị thực thụ:  Vô cảm: nên gây mê NKQ, gây tê vùng  Thắt ĐM: CĐ hạn chế o Chỉ nên thực TH đến muộn chưa có dấu hiệu hoại tử chi ( tuần hồn phụ cịn tốt) VT bị nhiễm trùng o Chấp nhận tỉ lệ định bị hoại tử chi sau thắt mạch  Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM Thường khâu trực tiếp, phải ghép mạch ( dùng TM hiển đảo chiều )  Khâu nối tổn thương TM TK phối hợp  Rất hạn chế khâu kín da  Mở cân phía ( cẳng chân, cẳng tay ) Nếu có dấu hiệu sưng nề, đau bắp 1.3 Sau mổ:  Chống đông: o Thông thường dùng Heparin trì 24h – 48h o Sau thay Aspergic: 250- 500 mg/ ngày x 15-30 ngày o Trường hợp đến muộn, thiếu máu nặng kéo dài điều trị chống đơng Heparin nhiều ngày, với liều cao ( 200-300 đv/ ngày )  Bíên chứng: o NT VT: thường phần mềm bị dập nát nặng ko xử lý tốt  Cần mở rộng VT, thay băng săn sóc tốt  Nguy bục miệng nối ĐM cao  Khi bục miệng nối nguyên tắc chung là: thắt mạch + điều trị NT Sau chi cịn sống xét nối lại mạch sau o Tắc miệng nối:  Rất gặp KT khâu nối tốt  TD tình trạng lưu thông máu hàng ngày: chi hồng, ấm, mạch rõ, vận động, cảm giác, o Suy thận cấp: híêm gặp VT ĐM  Gặp đến muộn, chi TM nặng cố nối mạch để điều trị bảo tồn  LS: Lơ mơ, đái  XN: ure, creatinin tăng cao, CPK tăng cao  Cần cắt cụt chi sớm CT ĐM: 2.1 Sơ cứu:  Cố định xương gẫy nẹp  Hồi sức chống choáng, truỳên dịch, máu cần  Cho thuốc chống đông: ko dùng nguy chảy máu ( VT dập nát phần mềm rộng, có CT chảy máu quan khác ) ( Thuốc liều dùng trên)  Kháng sinh  Phòng uốn ván: SAT  Chuyển lên tuýên có khả điều trị thực thụ 2.2 Điều trị thực thụ:         Vơ cảm: gây mê NKQ, gây tê vùng Mổ cố định xương trước nối mạch Phẫu tích mạch, cắt bỏ đoạn ĐM bị CT tận phần mạch lành Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM Thường phải ghép mạch TM hiển lớn đảo chiều Khâu nối tổn thương TM TK phối hợp Rất hạn chế khâu kín da Mở cân phía có dấu hiệu sưng nề - đau bắp Nếu thấy cố định xương chưa thật vững, tăng cường thêm máng bột để cố định tư năng: gấp nhẹ để tránh làm căng vào miệng nối 2.3 Sau mổ:  Chống đông:  Thông thường dùng Heparin trì 24h – 48h  Sau thay Aspergic: 250- 500 mg/ ngày x 15-30 ngày  Trường hợp đến muộn, TM nặng kéo dài điều trị chống đông Heparin nhiều ngày, với liều cao ( 200-300 đv/ ngày )  Bíên chứng:  NT:  Thường cắt lọc tổn thương phần mềm không tốt bị dập nát phần mềm nặng bị hoại tử số nhóm TM nặng  Mở rộng VT, thay băng, săn sóc tốt  Nguy bục miệng nối ĐM cao  Nếu thấy hoại tử nhóm -> mổ cắt lọc hoại tử  Khi bục miệng nối nguyên tắc chung là: thắt mạch + điều trị NT Sau chi cịn sống xét nối lại mạch sau Nếu TM nặng -> hoại tử cắt cụt  ST cấp: hay gặp CTĐM  Do chẩn đoán muộn gđ TM chi nặng cố khâu nối để bảo tồn  LS: lơ mơ, tiểu  XN: ure, creatinin, CPK tăng cao  Cần cắt cụt chi sớm  Tắc miệng nối:  Rất gặp KT khâu nối tốt  TD tình trạng lưu thơng máu hàng ngày: chi hồng, ấm, mạch rõ, vận động, cảm giác,  Chuyển điều trị triệt để tổn thương gẫy xương cần thíêt sau ổn định mạch máu ( thường sau 5-10 ngày ) ... tồn chi, bảo vệ tính mạng bệnh nhân VT ĐM: 1.1 Sơ cứu sau bị thương: a) Cầm máu VT: VT đứt rời dễ cầm máu VT bên ĐM  Băng ép cầm máu: hiệu đa số trường hợp Khi thất bại dùng bp khác  Mổ thắt ĐM. .. VT, điển hình thấy đập theo nhịp tim Chi phía dưới:        Biểu hiện: HCTM cấp tính chi Khi khám cần đối chi? ??u với chi lành Da nhợt, tím tổn thương TM Chi lạnh Mạch ngoại vi: giảm Vận mạch... chỗ VT:  VT nằm đường mạch máu lớn ( mặt trước – cánh tay, mặt trước – đùi )  Khám VT: tình  VT chảy máu phun thành tia (ít gặp) sơ cứu  VT cầm máu nhưng: thấy khối máu tụ da, bao quanh VT,