BỆNH đm CHI dưới ở BỆNH NHÂN đtđ

BỆNH ĐM CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ PGS.TS Nguyễn Thị Nhạn Đại cương Biến chứng xơ vữa động mạch (XVĐM) xuất sớm phát bệnh ĐTĐ týp 2, có giai đoạn tiền lâm sàng tiền đái tháo đường Đây nguyên nhân gây tử vong Xơ vữa động mạch lớn gồm; bệnh động mạch não, động mạch vành, hẹp động mạch thận, Bệnh động mạch ngoại biên, chí động mạch chủ bụng; bệnh động mạch chi dưới, nguy hang đầu gây cắt cụt chi Theo nghiên cứu UKDS (Diabetes Res 1990;13:1-11): sau phát ĐTĐ, có 11% có biến chứng thiếu máu chi dưới; di lặc cách hồi 3%, mạch mu bàn chân 13% Tăng glucose kéo dài gây rối loạn lipides, chế gây xơ vữa động mạch, làm nghẽn động mạch lớn ĐTĐ Ngoài tổn thương XVĐM, có vai trò cytokine (IL-6, TNF) làm tăng phản ứng viêm Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy MPO (Myoperoxidase) sản phẩm stress oxide hóa có vai trò tham gia bệnh sinh xơ vữa Trong trình mãng xơ vữa bị bào mòn phá vỡ tạo điều kiện cho đại thực bào kết dinh thêm tăng tạo MPO làm tăng thêm mãng xơ vữa động mạch vành Gọi bệnh động mạch ngoại biên (BĐMNB) có nghẽn hay hẹp động mạch chủ bụng hay động mạch chi dưới, thường nguyên nhân xơ vữa; thường phối hợp với gia tăng nguy bệnh động mạch vành (BĐMV) hay động mạch não Dịch tễ Tần suất XVĐM bn ĐTĐ cao gấp lần so không ĐTĐ Theo Framingham, ĐTĐ týp làm tăng nguy bệnh ĐMV gấp lần nam lần nữ So người không ĐTĐ, tần suất viêm tắt ĐM chi nâng tỉ lệ cắt cụt >5-10 lần Nguy tắt mạch nữ>nam, 75% ĐTĐ có biến chứng tim-mạch thứ phát xơ vữa, Cũng theo nghiên cứu Framingham, MRFIT, NHS, biến chứng tim mạch nguyên nhân gây tử vong chiếm 60 đến 70% Ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh suất tử suất tăng -3 lần nam, - nữ có tương quan HbA1c nguy tim mạch Theo USIC (2000), bn ĐTĐ có đến 20 30 % bệnh ĐM chi Theo Well, in 2007, 246 triệu người tuổi từ 20 - 79 chẩn đoán ĐTĐ chiếm 6% quần thể người lớn, có 25% có bàn chân đái tháo đường (61.5 triệu bàn chân đái tháo đường) Cơ chế bệnh sinh bệnh mạch máu lớn 3.1 Yếu tố nguy Các yếu tố nguy gồm cớ É Tăng HA É Thuốc Nicotin tăng xơ hoá mạch máu É Đái tháo đường É Tăng lipids máu É Tăng HA É Hội chứng chuyển hóa É Tuổi cao: bệnh ĐMNB gia tăng với tuổi É Tiền sử có bệnh xơ vữa khác (bệnh ĐM vành hẹp động mạch cảnh) Thật theo nghiên cứu Olijhoek JK cọng (Eur Heart J 2004) ghi nhận HCCH thường gặp bệnh nhân có bệnh động mạch chi nhiều đột quị tai biến mạch máu não NMCT 3.2 Nguyên nhân Do kiểm soát glucose máu Thường gặp BN bị tiểu đường type kiểm soát đường huyết Bệnh lý vi mạch Chủ yếu dày màng đáy mao mạch, có liên quan đến huyết động nhiều quan: mạch máu nhỏ (vaso-vasorum) nuôi MM lớn bị nghẽn, nên dễ bị tổn thương nuôi dưỡng Bệnh lý thần kinh Bệnh thần kinh tự động gây rối loạn điều hoà lưu lượng máu, rối loạn trương lực mạch máu Rối loạn chuyển hóa Lipid Bất thường lipides (2007 The McGraw-Hill Companies) đưa đến bệnh tim-mạch Lipids lắng đọng vào thành động mạch lớn vừa, nguy gây chết người cao Rối loạn lipids bao gồm tăng TG, giảm HDL-C, tăng cholesterol máu, tăng tỷ lệ LDL/HDL-C LDL-C cao nguy bệnh xơ vữa tim mạch cao LDL mang cholesterol vào thành ĐM, HDL lấy mang Sự oxy hóa LDL sinh xơ vữa LDL-C (oxy hóa) xuyên qua vào lớp áo Tế bào đơn nhân, đại thực bào bắt giữ LDL-C thành tế bào bọt, vỡ phóng thích cholesterol, lõi lipide, che phủ bên màng mỏng nắp sợi collagen elastil Mảng xơ vữa gây hẹp >40% lòng mạch; tác dụng hoá, cơ, sinh học, mãng xơ vỡ, lõi lipid tiếp xúc với thành phần máu (hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu ) tạo thành cục huyết khối Quá trình lành sẹo sau vỡ mãng xơ chế làm tổn thương xơ vữa tiến triển Thụ thể bề mặt đại thực bào với mãng xơ vữa kết tụ LDL bị oxyde hóa, thành lập kháng thể kháng LDL bị oxyde hóa quan trọng thành lập mãng xơ vữa; kích thước phân tử LDL ảnh hưởng đến bệnh sinh xơ vữa, số lượng lớn lipoprotein có tỉ trọng nhỏ có nguy cao bệnh động mạch vành VLDL HDL có tương quan nghịch Bất thường tổng hợp lipid bất thường sản xuất lipoprotein tăng apoprotein B, giảm apoprotein A2 nhiều lipoprotein (a), đột biến khác xảy lipoprotein lipase Lipoprotein lipase (LPL) enzyme giúp mô ngoại biên bắt giữ triglyceride từ chylomicrons VLDL, bất thường gây tăng TG với viêm tụy cấp, có gan lách lớn từ nhỏ Trong HT đói, cholesterol tải ưu tiên loại lipoproteins khác nhau, VLDL, LDL, HDL Rối loạn miễn dịch bệnh sinh xơ vữa Xơ vữa liên quan đến hoạt hóa hệ thống miễn dịch, phát triển mãng xơ vữa tẩm nhuận đại thực bào lympho Th (CD4) lympho Ts (CD8), điều gợi ý có đáp ứng miễn dịch đặc hiệu CD4 (Th1) sản xuất cytokin, TNF-α, interferon, IL-6, tất yếu tố tiền viêm, hoạt hóa đại thực bào, gây phản ứng mẫn chậm CD4 (Th2) tạo IL-4, IL-5, IL-10 IL-13: phân tử kháng viêm, làm gia tăng đáp ứng kháng thể, ức chế mạnh hoạt động đại thực bào Do cân Th1 Th2 làm giảm tiến triển thoái triển mãng xơ vữa; Statin đóng vai trò quan trọng trọng điều hòa hoạt động miễn dịch này; sphingomyelinase chất trung gian MD sản xuất đại thực bào tế bào nội mạc chúng bị kích thích cytokins gây viêm Do sphingomyelinase chất liên quan đến oxyde hóa lipoprotein, thành lập tế bào bọt biến chứng thành lập mãng xơ vữa Tăng HA HA tăng cao làm tăng sinh tế bào trơn làm dày trung mạc ĐM, làm gia tăng chất elastin, chất keo glucosaminoglycan HA cao tạo áp lực lớp nội mạc làm mảng vữa dễ vỡ làm gia tăng tính thấm nội mạc cholesterol HA cao làm thay đổi tính thấm nội mô làm tăng rõ rệt hoạt tính enzym thể tiêu bào THA thực nghiệm làm tăng độ dày lớp trơn nội mạc thành ĐM làm tăng phần tử mô liên kết THA yếu tố nguy cao bệnh ĐM chi dưới.Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh THA bệnh nhân viêm tắc ĐM chi 51,9%, tỷ lệ mắc bệnh THA người bình thường 9,8% Nghiên cứu Framingham 26 năm cho thấy nguy tương đối bệnh ĐM chi người THA 2,5 nam 3,9 nữ Nghiên cứu Danmark 10 năm cho thấy THA tâm thu lẫn tâm trương làm tăng tỷ lệ bệnh phát bệnh ĐM chi Hút thuốc Thuốc làm kích hoạt tiểu cầu đưa đến biến đổi trình hình thành prostaglandin, giảm HDL làm tổn thương trực tiếp thành ĐM Khi hút thuốc có kết hợp với nồng độ cao carboxy hemoglobin làm giảm oxy máu, kích thích tăng sinh tế bào trơn ĐM cung cấp oxy đến mô Hút thuốc kéo dài dẫn đến tổn thương nhiễm độc liên tiếp tới tế bào nội mô, làm tăng nhanh trình XVĐM XVĐM thuốc thường xảy mạch máu lớn, đối xứng bên ĐM chậu ĐM đùi Do chế: tăng xơ vữa, giảm dòng chảy, tăng đông máu Nghiên cứu Framingham, 78% trường hợp khập khiễng cách hồi qui cho hút thuốc Theo Bakis R., thuốc làm tăng nguy gấp 15 lần nam lần nữ Nghiên cứu Beach (1988), bệnh nhân ĐTĐ gia tăng viêm tắc ĐM chi phối hợp thêm yếu tố thuốc Các nguyên nhân khác Béo phì tĩnh tại, tăng nguy béo bụng nơi tích nhiều mô mỡ có hại tiết nhiều hormone, nhiều cytokin gây tăng đề kháng insulin, tăng HA, tăng glucose máu Tăng insulin máu Tăng oxy hoá gốc tự do: làm tổn thương mạch máu, cần bổ sung vitamin C E, glutation peroxydase Bất thường huyết học: Trong bệnh đái tháo đường thường có bất thường huyết học tăng hoạt tiểu cầu, giảm tiêu sợi huyết với tăng đông máu, tăng Fibrinogen, tăng yếu tố VIII, giảm tiết prostaglandin, tất rối loạn dễ gây nghẽn mạch 3.3 Hậu xơ vữa động mạch Có tượng xảy mãng xơ vữa: É Xuất huyết mãng xơ vữa É Vỡ mãng xơ vữa tạo cục máu đông (thrombus) bề mặt mãng xơ vữa, mãng xơ vữa thường động mạch có kích thước vừa lớn Mãng xơ vữa thành lập từ tổn thương thành động mạch tăng cholesterol, tăng TG, tăng HA hút thuốc Các mãnh vụn tế bào kết dính vào mãng xơ vữa (tiểu cầu bạch cầu, cholesterol ) Lớp nội mạc mạch máu trở nên dày đường kính lòng mạch hẹp lại Như hậu là: É Nhồi máu tim: giảm cung cấp máu cho tim É Đột quỵ (Nhồi máu não, xuất huyết não): giảm tưới máu cho não É Hoại tử bàn chân, cẳng chân: giảm tưới máu cho chi Triệu chứng lâm sàng Bệnh lý động mạch ngoại biên phát sớm cách khám đơn giản hỏi triệu chứng năng, nhìn sờ da mu bàn chân, đánh giá sơ tưới máu chỗ, như: lạnh, tím tái, bắt mạch mu chân mạch cổ chân yếu 4.1 Dấu Rối loạn cảm giác, tương ứng với động mạch bị tổn thương tê, lạnh, nặng, trì trệ chân Đi mau mỏi chân khả hoạt động chi bị giảm thiếu máu nuôi dưỡng Đau “khập khiễng cách hồi”: Đau đột ngột dội bắp chân, cảm giác co rút bắp chân Thường xuất lại, phải dừng lại vài phút hết đau lại được, sau đó, tiếp tục đoạn đau lại tái phát, gọi “khập khiễng cách hồi” Tiến triển nặng dần, đau xảy nhiều hơn, đặc biệt nhanh, lên dốc lên cầu thang đau xảy thường xuyên nghỉ ngơi Vị trí đau giúp đánh giá vị trí ĐM tổn thương: É Đau cách hồi vùng bàn chân (tổn thương động mạch chày sau, ĐM mu chân) É Đau cách hồi vùng bắp chân (tổn thương ĐM khoeo, ĐM đùi) É Đau cách hồi vùng đùi bẹn (tổn thương ĐM chậu) É Đau bên, nhiên thường xảy bên Tuy nhiên,chỉ có 1/10 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình BĐMNB khập khiễng cách hồi Phân biệt khập khiễng cách hồi thật giả khập khiễng Tiêu chí đánh giá Đau khập khiễng cách hồi Giả cách hồi Đặc tính Chuột rút tê Giống Vị trí Giảm tập luyện Mông/Buttocks, háng/hips,cẳng chân/ calves, đùi/thighs, ngón chân Giống Có không Lập lại nhiều lần Thay đổi Đau đứng Không Có Giảm đau Ngừng Thay đổi tư Khoảng cách đau 4.2 Dấu thực thể Tổn thương chỗ: sờ da lạnh tái nhợt (do giảm tưới máu), nhìn thấy phần toàn thể bàn ngón chân có tượng thiếu máu hoại tử (da đỏ, tím, đen) Bắt mạch mu bàn chân hay động mạch mắc cá yếu, Nghe: quan trọng, phát âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM bẹn, Nhìn: ngón chân hoại thư thường đen, có mùi hôi chết mô, nguy cắt cụt cao Dấu chứng gợi ý tắt mạch chi dưới, có đặc điểm sau: É Gặp sớm tưới máu kém, làm da tái lạnh É Tắt mạch ngón chân, gây hoại tử khô É Tắt mạch bàn chân; cẳng chân, É Thứ phát nhiễm trùng, viêm xương phải cắt cụt chi Loét: xuất đầu chi nghẽn mạch máu nuôi ngón chân Nên khám sờ ĐM nhiều vị trí như: sờ ĐM đùi cung đùi, ĐM khoeo hõm khoeo, ĐM chày sau, ĐM mu chân, ĐM mác trước; đánh giá mạch yếu hay mạch Khám tay, tốt Doppler cầm tay; mạch khẳng định tắc hoàn toàn, mạch giảm hẹp phía thượng lưu Một số nghiệm pháp để xác định biến đổi màu sắc da É Nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân: Bệnh nhân nằm sấp, gấp khớp cổ chân vài lần, vài giây đồng hồ, bàn chân tái nhợt Bảo bệnh nhân đứng dậy, sau 10 giây, màu sắc bàn chân không trở lại bình thường chứng tỏ có rối loạn tuần hoàn rõ rệt chi É Nghiệm pháp Oppel Buerger: Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân đưa chân lên cao, sau vài giây màu da chân tái nhợt Dấu hiệu xuất sớm bao nhiêu, chứng tỏ rối loạn tuần hoàn chi nặng lên nhiêu É Dấu hiệu ép ngón cái: Dùng ngón ấn vào da để đẩy máu đi, sau thả tay màu sắc vùng da trở lại chậm, để chân thấp Xác định vị trí động mạch bị tổn thương: tùy vị trí động mạch bị hẹp, mà biểu lâm sàng khác nhau, tổn thương vị trí chia đôi động mạch chủ bụng mạch máu phân bố cho bàn chân, ngón chân: É Tổn thương chỗ chia đôi ĐM chủ bụng: Hội chứng Leriche, bao gồm: đau cách hồi vùng đùi mông bên, mạch mu chân bên, liệt dương É Tổn thương ĐM chậu ngoài: Đau cách hồi vùng đùi mông kèm mạch phía bên É Tổn thương ĐM đùi nông: Thường gặp, đau cách hồi vùng khoeo kèm mạch mu chân É Tổn thương ĐM khoeo: Đau cách hồi cẳng chân, loạn dưỡng chi, mạch mu chân É Tổn thương ĐM nuôi bàn chân, ngón chân: nhẹ giảm tưới máu biểu hiệu da lạnh, tím thiếu máu hoại tử ngón chân, làm ngón chân bị đen khô, teo lại hay phối hợp nhiễm trùng gây loét Hậu bàn chân đái tháo đường Các phương tiện thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng Có nhiều phương pháp phương tiện đánh giá tổn thương động mạch chi dưới: É Bắt mạch É Đo HA chi É Tính ABI (Ankle Brachial Index – số HA tâm thu cổ chân/cánh tay) É Siêu âm Doppler mạch máu É Chụp nhuộm ĐM É Ghi biến thiên thể tích (plethysmography) É Ghi thể tích mạch/ Pulse Volume Recording 5.1 Bắt mạch Bắt mạch mu chân mạch chày sau để đánh giá hẹp hay tắt hoàn toàn (mạch yếu hay không bắt được) Khám mạch mu bàn chân Khám mạch xương chày sau 5.2 ABI Chỉ số HA tâm thu cổ chân/cánh tay (Ankle Brachial Index hay Ankle Brachial Pressure): Index/Highest pressure in foot (ankle) Brachial systolic pressure Chỉ định ABI: É Kinh điển: · Tiền sử có di lặc cách hồi điển hình hay không điển hình · Tiền sử có thiếu mắu chi nặng (CLI: critical limb ischemia (đau nghĩ, hoại thư, vết thương không lành) É Theo ADA: · Tất bệnh nhân ĐTĐ >50 tuổi · Bệnh nhân ĐTĐ 70 tuổi · Tất bệnh nhân >50 tuổi có hút thuốc hay bị đái tháo đường Cách đo ABI (Ankle Brachial Index) Xác định số cổ chân – cánh tay (ABI) Xác định huyết áp tâm thu cổ chân (ĐM vùng cổ chân: ĐM mu chân, Đm chày sau) = mmHg Chỉ số cổ chân – cánh tay = HA tâm thu cổ chân/ cánh tay Đánh giá mức độ tổn thương ĐM chi Bình thường HATT cổ chân vượt HATT cánh tay 12 – 24 mmHg Giá trị bình thường ABI = đến 1,2, tức HA cổ chân lớn hay HA cánh tay, có nghĩa ĐM chi hẹp dòng chảy máu không bị nghẽn Bất thường ABI bình thường, chứng tỏ nhiều mạch máu cẳng chân bị nghẽn Kết bất thường có đặc điểm sau: É ABI < 0,95: xác định có hẹp nhiều động mạch chi É ABI < 0,8: đau bàn chân, cẳng chân, mông, xảy suốt thời gian tập luyện É ABI < 0,4: triệu chứng xảy nghỉ ngơi É ABI < 0,3 hay HATT cổ chân 50mmHg, có kèm đau nghỉ ngơi hay tổn thương mô, chứng tỏ thiếu máu chi É ABI < 0,25 hay thấp hơn: nặng, đe dọa bệnh ĐM ngoại biên xảy Trong suốt thời gian theo dõi, ABI giảm 0,15, gợi ý có hẹp, cần định chụp ĐM chi Nếu ABI tăng tự phát, cần nghỉ đến có tuần hoàn nối (tuần hoàn phụ) Các triệu chứng xuất tùy theo ABI Triệu chứng lâm sàng ABI Bình thường 0.96 Đi cách hồi 0.50-0.95 Đau nghỉ ngơi 0.21-0.49 Mất mô 0.20 Thiếu máu chỗ rõ < 0.15 Bảng phân độ lâm sàng theo ABI Cristol Robert ABI Ý nghĩa ≥ 1,10 Xơ cứng ĐM 1,00 – 1,09 Bình thường 0,9 – 0,99 Thiếu máu chi mức độ nhẹ 0,7 – 0,89 Thiếu máu chi mức độ vừa < 0,50 – 0,69 Thiếu máu chi rõ ràng < 0,50 Thiếu máu chi mức độ trầm trọng Khuyến cáo sàng lọc BĐMNB ABPI bênh nhân ĐTĐ – ADA 2003 BN>50 tuổi: BN 55 nữ >65 tuổi, tăng lipid máu; tiền sử có bệnh tim mạch Đánh giá triệu chứng chân: khập khiễng cách hồi, hay thiếu máu nặng chi Bước Nếu nghi ngờ BĐMNB, đo số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (ABI) 6.2 Biến chứng ĐM chi BN ĐTĐ Bệnh ĐM ngoại biên chi yếu tố phát triển bệnh lý bàn chân ĐTĐ, yếu tố gây cắt cụt chi Tỉ lệ cắt cụt chi bn ĐTĐ cao gấp 15 lần so với quần thể không ĐTĐ; 50% chi đối bên bị cắt cụt sau năm đợt cắt cụt Nếu có biến chứng thần kinh xa gốc đối xứng thường dễ bị loét ổ gà Các động mạch chi thường bị tổn thương là: động mạch chày trước chày sau (Tibia), động mạch mác (peroneal), động mạch bàn chân, đặc biệt mu bàn chân Nếu nặng tử vong cao 6.3 Chẩn đoán hoại tử thiếu máu bàn chân ĐTĐ Chẩn đoán thiếu máu cấp:: É Bàn chân lạnh É Khởi phát nhanh É Đau É Da tái É Không có mạch É Tê không Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu hoại tử: É Có yếu tố sau · Đau liên tục nghĩ ngơi, kéo dài >2 tuần, dùng thuốc giảm đau không đỡ · HA mắt cá [...]... cho bệnh nhân: hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng HA, Tuổi: nam >55 và nữ >65 tuổi, tăng lipid máu; tiền sử có bệnh tim mạch Đánh giá triệu chứng ở chân: khập khiễng cách hồi, hay thiếu máu nặng ở chi dưới Bước 2 Nếu nghi ngờ BĐMNB, đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (ABI) 6.2 Biến chứng ĐM chi dưới ở BN ĐTĐ Bệnh ĐM ngoại biên chi dưới là yếu tố chính trong sự phát triển bệnh lý bàn chân ĐTĐ, ... chính trong sự phát triển bệnh lý bàn chân ĐTĐ, và cũng là yếu tố chính gây cắt cụt chi dưới Tỉ lệ cắt cụt chi dưới ở bn ĐTĐ cao gấp 15 lần so với quần thể không ĐTĐ; và 50% chi đối bên cũng bị cắt cụt sau 4 năm đợt cắt cụt đầu tiên Nếu đã có biến chứng thần kinh xa gốc đối xứng thì thường dễ bị loét ổ gà Các động mạch chi dưới thường bị tổn thương là: động mạch chày trước và chày sau (Tibia), động mạch... 8 Kết luận Chú ý rằng chỉ có 1/10 bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên là có triệu chứng khập khiễng cách hồi, do đó cần phải thăm khám và xét nghiệm thăm dò kỹ nếu thấy có các yếu tố nguy cơ đã nêu trên Điều quan trọng là ngăn ngừa BĐMNB không xuất hiện, bằng cách điều trị, quản lý sớm các yếu tố làm tăng nguy cơ ở bệnh nhân chưa có triệu chứng, cụ thể bệnh nhân ĐTĐ trên 50 tuổi, và